PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP ... Cristina Reis... · A equipe Comunicare que tanto me apoio e deu todo suporte para caminhar, em especial as fonoaudiólogas

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO

PAULO PUC-SP

Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Apraxia de fala em crianças de 4 a 7 anos diagnosticadas no Transtorno do

Espectro Autista: avaliação de quatro pacientes

Mestrado em Fonoaudiologia

SÃO PAULO

2018

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO

PAULO PUC-SP

Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Apraxia de fala em crianças de 4 a 7 anos diagnosticadas no Transtorno do

Espectro Autista: avaliação de quatro pacientes

Dissertação apresentada à Banca

Examinadora da Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo, como exigência

parcial para obtenção do título de

MESTRE em Fonoaudiologia, sob a

orientação da Profa. Dra Ruth Ramalho

Ruivo Palladino

Mestrado em Fonoaudiologia

SÃO PAULO

2018

Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:

Avaliação de quatro pacientes

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“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”

Arthur Schopenhauer



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À CNPQ pela bolsa concedida, permitindo que esta pesquisa se

realizasse.



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AGRADECIMENTOS

Não tenho como mensurar todos os sentimentos maravilhosos neste

momento, ao qual, um longo percurso foi percorrido, muitas lágrimas

derramadas e, ao escrever estas páginas, escrevo, também, o fim deste

percurso.

Em primeiro lugar preciso agradecer a Deus que foi meu sustento,

auxílio bem presente, meu guia.

À minha família biológica e “adotiva” (ao qual fui adotada no dia em que

me casei). Pai (Edson), mãe (Irany) que tanto me ensinaram e caminharam

comigo, aos meus irmãos (Lucio, Vanessa e Neila), cunhados (Daniella, André,

Marielaine, Wagner, João Gilberto, Sonia) que tanto torceram e vibraram com

minhas conquistas, aos meus sobrinhos (Nicole, Isabela, Giulia, Sofia,

Manuela, Maria Carolina, Gabriel, Heitor) que me ensinaram sobre a beleza e

pureza do olhar de uma criança, aos meus sogros (João Gilberto e Odete) por

sorrirem e se disponibilizarem, sempre! Minha eterna gratidão, essa conquista

é de todos nós!

A equipe Comunicare que tanto me apoio e deu todo suporte para

caminhar, em especial as fonoaudiólogas Margarida (Magui) e Jaqueline,

terapeuta ocupacional Luiz, neuropsicóloga Bruna, fisioterapeuta Aline com os

quais muitas vezes estudei, pesquisei, questionei e eles buscaram respostas

junto comigo.

Em especial destaco o suporte da Marielaine e Patricia que revisaram o

texto, o conteúdo e dividiram os conhecimentos comigo.

Aos meus caros amigos do mestrado, aos quais espero carregar pela

vida, aos quais trilharam esta longa jornada comigo.

Às famílias participantes por em muitos momentos se deslocarem para

buscar respostas junto a mim.

A minha orientadora que não me deixou desistir, me levantou e me

reorganizou. Ruth, os seus muitos títulos não te fizeram desistir de ser esta

pessoa com um coração gigante e ao mesmo tempo firme. Esta conquista,

dedico a você, por me colocar sempre nos trilhos, minha cara Professora,

mestre.

E, por fim, em um lugar de destaque e importância, agradeço ao meu

parceiro, João Roberto, por trilhar ao meu lado, me auxiliando, torcendo,

orando, caminhando, me alimentando, cedendo a minha ausência em muitas

noites e cuidando dos pequenos. Eu te amo! Minha eterna gratidão!



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Ao Bernardo e ao Henrique, meus príncipes, não se esqueçam que

estudar fará vocês grandes homens, não se esqueçam que nunca é tarde para

lutar e que é preciso procurar ser melhor, sempre. O olhar de vocês me disse

muito além do que as palavras podem dizer. A mamãe é louca por vocês,

vocês são a minha força, a energia vital, meu “motor de arranque” para seguir.

Amo pra além do universo vocês dois.



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RESUMO

Objetivos: Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças de 4 a 7

anos de idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista. Método:

Esta pesquisa é um estudo exploratório sobre a avaliação de praxias em quatro

crianças autistas. Praxias Orais: Em primeiro lugar são observadas as

respostas apresentadas a comandos verbais, sendo que, no caso de não

resposta, tenta-se a realização do movimento por imitação. Para as praxias

verbais, foi criada uma situação de interação lúdica com a criança para a

gravação. Resultados: Avaliação das Praxias Orais: Avaliação das praxias

sonorizadas, O pior desempenho, apresentado foi da criança menor, sendo

que a ausência de realização se localiza em dois atos motores. A avaliação

das praxias orofaciais apresentou o pior desempenho para a criança menor. A

avaliação de praxias com movimentos em sequência a dificuldade tem um

incremento, sendo a imitação a maneira privilegiada por todos na realização

das crianças. A avaliação de praxias envolvendo movimentos paralelos, a

criança um apresenta o pior desempenho, realizando apenas um movimento, o

mais simples da série. A criança três utiliza imitação para maior parte das

realizações e por fim, a criança quatro não realiza dois movimentos e

exatamente os que envolvem sonorização. Avaliação das Praxias Verbais: De

um modo geral as características principais apresentadas foram voz soprosa e

monótona, pitch agudizado e fala entrecortada, alterando o ritmo. Todos os

participantes envolvidos na pesquisa apresentam uma forte tendência a

centralizar os sons em sua emissão. A prosódia está alterada em dois casos, a

menor de todas as crianças se utiliza de uma prosódia ainda muito infantil, a

criança dois, em sua vez, altera a tonicidade vocabular. Conclusão: A

condição práxica verificada em cada paciente, aponta para desordens que

parecem ligadas a processos superiores de planejamento do ato motor, o que

se denomina dispraxia. Esta pesquisa permitiu apresentar dados que

comprovam que nestas crianças há uma co-ocorrência de alterações: autismo

e dispraxia. Entretanto, estes achados não permitem apostar que tal co-

ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA.



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ABSTRACT

Apraxia of Speech in 4 to 7-year-old children diagnosed with Autistic Spectrum

Disorder: Assessment of four patients

Objectives: Assessment of oral and verbal praxias in four 4 to 7-year-old

children diagnosed in Autistic Spectrum Disorder. Method: This research is an

exploratory study on the evaluation of praxias in four autistic children. Oral

Praxias: First, the responses presented to verbal commands are observed, and,

in case of no response, performance of movement by imitation is tried. For the

verbal praxias, a situation of playful interaction with the child for the recording

was developed.Results: Evaluation of Oral Praxias: the assesment of praxias

voiced had its worst performance presented by the youngest child, and the

absence of achievement lies on two motor acts. The assessment of oral-facial

praxias presented the worst performance for the youngest child. Praxias

assessment with increased difficulty action being imitation the privileged way

recognized by everyone in the children’s achievement. In praxias assessment

involving parallel movements, Child One presents the worst result, performing

one movement only, the simplest in the series. Child Three uses imitation for

most achievements and finally, Child Four does not perform two movements,

precisely those involving sounds. Verbal Praxias Assessments: In general the

main features presented were breathy and monotonous voice, heightened pitch

and intersected speech with alternations in rhythm. Every participant involved in

the research showed a strong tendency to centralize the sounds in their

emission. The prosody is altered in two cases, the youngest child still uses a

very childish prosody, Child Two, in its turn, alters the vocal tone. Conclusion:

The praxic configuration condition verified in each patient points to disorders

that seem to be linked to superior processes of motor planning, called apraxia.

This research has made it possible to present data that show that these

children present a co-occurrence of alterations: autism and apraxia. However,

these findings do not confirm a direct connection of such co-occurrence in all

children with ASD.



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10

SUMÁRIO

Resumo 8

Abstract 9

Lista de Quadros 11

Lista de Abreviaturas 12

Lista de Anexos 13

Introdução e Justificativa 15

1.

Revisão de Literatura 18

2.

3.

Objetivo 28

4.

Método 30

4.1

Natureza da Pesquisa 30

4.2

Casuística 30

4.3

Caracterização dos Pacientes 32

4.4

Local de Estudo 33

4.5

Período de Coleta 33

4.6

Coleta de Dados 33

4.7

Análise de Dados 34

5.

Resultados 37

5.1

Praxias Orais 37

5.2

Praxias verbais 45

6.

Discussão 51

7.

Conclusão 60

8.

Referencias Bibliográficas 62

9.

Anexos 71



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11

LISTA DE QUADROS

Quadro I Praxias Sonorizadas 39

Quadro II Praxias Orofaciais 41

Quadro III Sequência de Movimento 43

Quadro IV Movimentos Paralelos 45

Quadro V Praxias Verbais: Análise de Voz 47

Quadro VI Praxias Verbais: Análise de Fala 49

Quadro VII Praxias Verbais: Análise de Prosódia 51



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12

LISTA DE ABREVIATURAS

ADOS Autism Diagnostic Observation Scale

ADL Avaliação de Desenvolvimento de Linguagem

AFI Apraxia de Fala da Infancia

APA American Psiquiatric Association

ASHA American Speech-Language-Hearing Association

CAS Children apraxia speech

CID Classificação Internacional de Doenças

DEMSS Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders

KSPT Kaufman Speech Praxis Test for Childreen

MSAP Madison Speech Assessment Protocol

PEP R Perfil Psicoeducacional Revisado

QI Quociente de Inteligencia

SCQ Social Communication Questionaire

SIPT Sensory Integration and Praxis Test

TDAH Transtorno de Deficit de Atenção e HIperatividade

TEA Transtorno do Espectro Autista

VMPAC Verbal Motor Production Assessment for childreen

WISC Wechsler Inteligence Scale children



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LISTA DE ANEXOS

ANEXO I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 71

ANEXO II Termo de Assentimento para a Participação na Pesquisa 72

ANEXO III Caracterização do Score Estimado: QI 73

ANEXO IV Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário 75

ANEXO V Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de Vineland 77

ANEXO VI Caracterização da Comunicação Social: Quest. Avaliação Autismo 78

ANEXO VII Quadro Resumo das Praxias Globais 79

ANEXO VIII Quadros de Avaliação de Linguagem 82



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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

Ao longo dos anos, na prática clínica, venho me deparando com

crianças diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA), que

apresentam dificuldades na fala semelhantes a alterações práxicas. Isto

porque, muitas vezes, essas crianças, que começam a falar tardiamente,

quando o fazem, no momento da fala, além de uma imprecisão na articulação,

muitas vezes encenam movimentos com a boca, sem sonorização alguma,

como se estivessem buscando o padrão práxico, o que parece indicar certa

dificuldade a nível de planejamento motor.

Esta observação me levou a empreender uma busca na literatura, para

poder compreendê-la melhor. Foi possível, então, verificar que a literatura

recente da área está pondo, sim, essa questão em cena, isto é, ela vem sendo

tratada pelos estudiosos que preconizam uma conexão possível entre apraxia

e TEA (Aziz et al, 2010; Shriberg, 2011; Tierney et al, 2015; ONGs Apraxia

Brasil e Autism Speaks- EUA.)

A ideia de tal conexão nasceu de inúmeras e diferentes observações

clínicas, que acabaram por demandar pesquisas e discussões (Dewey, 1988;

Page & Boucher, 1998; Mostofsky et al, 2006)Note-se que, desde o começo, a

maior parte dos estudos se posicionaram a favor da suposição de ambos os

quadros - autismo e apraxia - compartilharem uma origem genética, o que

justifica a hipótese de uma comorbidade. (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978;

Goodgold-Edwards et al, 1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007;

Tierney et al, 2015; ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks.)

As observações, clínicas, que redundaram na suposição de um quadro

de apraxia associado ao de autismo, são de cunho geral, tais como: posturas

motoras corporais para a marcha e para a corrida, bem como para ações

motoras mais específicas e finas, como, por exemplo, aquelas que envolvem o

traquejo das mãos, habilidade e coordenação. (Lee, 1980; Ayres 1975 e 1985;

Goodgolds-Edwards et all, 1990) Portanto, as alterações sempre são remetidas

ao campo da motricidade, geral e específica, sem menções relativas ao

comprometimento simbólico que os pacientes com TEA exibem

(Kupfer,Pinto,2010; Coriat,1997; Jerusalinky, 2004),.



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Essas observações, entretanto, não são acompanhadas por alguns

instrumentos de verificação objetiva de sinais e sintomas da alteração práxica

suposta. Este fato compõe um problema para a clínica, no sentido de que a

ideia de uma comorbidade vem sendo preconizada, mas a forma de identificá-

la e de tratar ambos os problemas, ou melhor, de detectar e tratar os

problemas práxicos em casos de TEA, não ganha valor, ficando opacizada na

discussão.

Distinguem-se desta condição dois estudiosos do tema, Shriberg

(2011) que trata em sua pesquisa, das apraxias verbais em autistas e crianças

com outras desordens e Bearzotti et al (2007) que se remete em sua pesquisa

às apraxias orais em crianças com Desordens de Fala. Estes estudos são,

portanto, importantes para este trabalho.

Esta pesquisa se propõe a replicar os procedimentos por eles sugeridos

em quatro crianças brasileiras com diagnóstico em TEA, por mim atendidas em

minha clínica, realizando sobre esta temática, que há muito me inquieta. Neste

momento, especificamente discutindo sobre a avaliação das praxias orais e

verbais, principalmente no que se refere à sua execução com pacientes

autistas.



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2. REVISÃO DE LITERATURA

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2. REVISÃO DA LITERATURA

O transtorno do espectro autista: uma história de nomeação, sinais e sintomas

O termo autismo foi utilizado pela primeira vez em 1911, pelo médico

psiquiatra suíço Eugene Bleuler, para referir a perda de contato com a

realidade em pacientes com esquizofrenia e dificuldade intensa ou

impossibilidade de se comunicar (apud Ajuriaguerra, 1977).

Algumas décadas depois, em 1943, o psiquiatra austríaco, Leo Kanner,

estudou onze crianças com comportamentos obsessivos, estereotipias,

isolamento social extremo e ecolalias, as quais também denominou autistas.

Nesse mesmo ano, outro psiquiatra e pesquisador austríaco, Hans

Asperger, observou crianças com dificuldade de integração sensorial, de

interação, mas que apresentavam um nível adequado de inteligência e

linguagem, sendo que os principais sintomas se apresentavam após o terceiro

ano de vida. A esse conjunto de sinais, ele denominou Psicopatia Autística

Infantil (Asperger, 1991).

Ao longo do tempo, o quadro passou por uma extensa modificação em

termos dos sinais e sintomas elencados, recebendo diferentes denominações,

culminando com a nomenclatura atual de Transtorno do Espectro do Autismo

(TEA).

Na primeira edição do DSM1,1952, o quadro vem descrito como um

sintoma da “Reação Esquizofrênica, tipo infantil”, categoria na qual são

classificadas as reações psicóticas em crianças com manifestações autísticas.

(APA, 1952). Já em sua segunda edição, 1982, esta categoria recebe outra

denominação, “Esquizofrenia Infantil”, caracterizada por isolamento, falha ao

desenvolver uma identidade separada de suas mães, imaturidade e

inadequação em desenvolvimento, resultando em atraso mental.

1 O Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM), é um manual de

Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais escrito pela Associação Americana de Psiquiatria e teve sua primeira edição datada em 1952



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O manual, a partir deste ponto, em suas novas versões, DSM III e DSM

III - TR (APA, 1980 e 1987) passa a tratar o autismo como entidade

nosográfica. Na versão DSM-III, a denominação é novamente modificada para

“Transtornos Globais do Desenvolvimento” em que o Autismo Infantil é uma

subcategoria. Em sua revisão, DSM-III-TR, fica acordada uma outra

nomenclatura, passando a se chamar “Transtorno Autístico”. Os sintomas

principais são: alteração na capacidade de resposta a outras pessoas; déficits

importantes no desenvolvimento de linguagem; padrões de fala peculiares;

respostas bizarras a aspectos ambientais, e, por fim, ausência de delírios,

alucinações e associações, tais como ocorre na esquizofrenia.

Em sua 4ª edição,1994, descreve-se nova denominação: “Transtornos

Invasivos do Desenvolvimento”, englobando Autismo, Síndrome de Rett,

Síndrome de Asperger e Transtorno Desintegrativo da Infância sem outra

especificação (APA, 1994), sendo que os sintomas e sinais principais não se

modificam substancialmente.

No DSM-V, elaborado em 2013, o termo Transtorno do Espectro Autista

(TEA) passou a ser a nomenclatura oficial para designar autismo, Síndrome de

Asperger e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sem outra

especificação, considerado um transtorno do neuro-desenvolvimento. As

manifestações comportamentais que definem o TEA incluem: alterações

qualitativas no desenvolvimento da linguagem, padrões restritos e repetitivos

de comportamento e dificuldade na interação social. (Gadia, Carlos A;

Tuchman, Roberto e Rotta, Newra T. 2004; )

As modificações no elenco dos sinais e sintomas principais

apresentadas ao longo do tempo, não foram, contudo, acompanhadas por um

êxito na busca de uma etiologia para o quadro do autismo. Ainda nos dias

atuais, não foi plenamente determinada, apesar dos esforços científicos para

tal.

Leboyer (1935) em suas discussões sobre a questão diagnóstica e os

modelos etiológicos e conclui em sua principal publicação que o autismo é um

distúrbio que afeta o desenvolvimento em consequência de múltiplos fatores,



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genéticos e ambientais, que afetam, em sua vez, a maturação do sistema

nervoso central.

Na mesma linha, Rutter e colls, 1994; Keller e Persico, 2003, em seus

estudos, tratam dos aspectos biológicos envolvidos no TEA, apontando que

esta é uma questão bastante complexa, com etiologias múltiplas e níveis

variáveis de gravidade de acometimento.

Fombone (2003) aponta que aproximadamente 10% dos casos de TEA

são secundários a fatores como anomalias cromossômicas, transtorno genético

ou condição neurológica grave.

Atualmente, o diagnóstico clinico de Transtorno do Espectro Autista é

feito por uma equipe multidisciplinar e baseado na observação e avaliação

clínica. A precocidade diagnóstica está em relação direta com maiores chances

de recuperação (Dawson & Zanoli 2003;Correia, 2005) e, por essa razão, os

procedimentos de rastreamento de sinais de risco passaram a ser privilegiados

na elaboração de instrumentais específicos (Steiner et al, 1999).

A questão comunicativa sempre foi considerada básica na definição dos

quadros de TEA. Via de regra, o fato da criança não se comunicar de modo

adequado através da fala esteve, inicialmente, relacionado com a dificuldade

nas habilidades cognitivas ou receptivas. Mas, na década de 90, houve um

incremento nos estudos direcionado-os para a dificuldade de planejamento

motor da fala destas crianças.

E, a partir de então, vários autores (Tracy Vail,2000; Nancy Kaufman;

Prizant, 1996) passaram a relatar a associação do TEA também com a apraxia

de fala. Note-se que distúrbios práxicos não participam da descrição

sintomatológica do quadro nos diferentes manuais clínicos disponíveis. eles

são tratados enquanto comorbidade.

A busca de um marcador biológico foi iniciada por Vernes et al (2008)

que discutem a origem genética de ambas as desordens, apraxia e autismo, no

gene FOXP2, sugerindo que as alterações são hereditárias e envolvem

alterações cognitivas-linguísticas, sugerindo a possibilidade de genes comuns

em ambos os distúrbios.



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As (dis) praxias motoras

Apesar da forma de manifestação ser variada, as crianças com dispraxia

motora do desenvolvimento têm questões em comum (Goodgold-Edwards et al,

1990), a saber: habilidade prejudicada sobre regras ou classes de ações

motoras; dificuldade de utilizar a percepção apropriada em um contexto

ambiental, como localização espacial, velocidade e trajetória de um objeto

lançado; dificuldade de organizar e integrar informações dos sentidos

corporais; dificuldade de adaptar o comportamento a novas/inesperadas

demandas situacionais; dificuldade de analisar requisitos e componentes de

tarefas; habilidade prejudicada e usar de forma efetiva o conhecimento do

desemprenho para as próximas ações. Em outros termos, dificuldades

psicomotoras, perceptuais e, em parte, cognitivas.

Em seus textos, Ayres (1972 e 1985) mostra que as crianças com

dispraxia do desenvolvimento são capazes de compreender o objetivo das

ações motoras, mas não são capazes de planejar e executar novas ações

motoras aprendidas em situações novas, principalmente quando é preciso

adaptação em situações motoras semelhantes. Em relação ao ambiente, tais

crianças costumam ser descoordenadas, com respostas lentas ou

desproporcionais.

Lee (1980) aponta para a dificuldade da criança dispráxica em organizar

o pré-movimento. Este termo é utilizado para explicar a organização que é

realizada antes do movimento, com uma polarização postural dos músculos

envolvidos especificamente na ação e os músculos secundários, como por

exemplo antes de se lançar uma bola em que os músculos do tronco são

ativados. Quando a criança não está pronta para as próximas ações motoras

associadas, as respostas posturais podem ser atrasadas ou excessivas.

Esposito & Pasca, 2013 relatam uma vasta gama de alterações ou

disfunções, incluindo déficits de controle motor, na motricidade fina e grossa,

dificuldade de realização de sequências motoras complexas por imitação,

movimentos oculares anormais e dificuldade de aprendizagem motora.

Estudos comparativos dos marcadores de desenvolvimento em crianças

posteriormente diagnosticadas com TEA e crianças típicas (Esposito & Venuti,



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2009; Esposito, Venuti, Maestro & Muratori, 2009) e estudos de análise de

vídeos caseiros de crianças com TEA (Teitelbaum et al., 2004; Teitelbaum,

Teitelbaum, Nye, Fryman, & Maurer, 1998) relatam uma série de dificuldades

motoras, alterações nos marcos de desenvolvimento motor, tônus muscular

alterado, respostas reflexas anormais e assimetrias motoras. Ao longo do

segundo e terceiro ano de vida foram observadas alterações na marcha, falta

de coordenação dos braços em simultâneo e marcha mais instável se

comparada a uma criança de desenvolvimento típico. (Esposito & Venuti, 2008;

Landa & Garrett-Mayer, 2006).

Lourenção, 2014, realizou estudo com crianças, sendo 20 crianças de

até 24 meses sem evidências de transtornos do desenvolvimento, 20 crianças

com até 6 anos de idade sem evidências de transtornos do desenvolvimento e

10 crianças com diagnóstico de TEA e idade média de 5 anos de idade.

Totalizando 50 crianças entre os três grupos, que realizaram uma bateria de

imitação.

O referido estudo mostra a diferença de imitação entre os grupos: o

grupo dos mais jovens obteve dificuldade motora ou de interesse nas

atividades, já o grupo com TEA obteve menor índice de imitação nas tarefas

complexas. Tal estudo também diz que nas tarefas de imitação as crianças

típicas e as com TEA até 24 meses apresentam pequena diferença entre si,

mas que a partir deste momento, as diferenças tornando-se marcantes,

principalmente para as tarefas que envolvam coordenação motora e imitação

da construção de um padrão simples, o que pode demonstrar que as crianças

com TEA apresenta dificuldade de se atentar a detalhes.

Autismo e apraxia: uma questão

O primeiro a descrever a “Apraxia de Fala” foi Darley (1969), em um

encontro da American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), no qual

o estudioso mostrou alterações características apresentadas por pacientes

apráxicos adultos, ligadas às operações de planejamento de atos motores

orais. No ano de 1978, este mesmo autor trabalha a ideia de que o apráxico

demonstra ter a intenção de comunicar-se verbalmente e que tem clara em sua

mente a palavra a qual deseja utilizar, mas que é incapaz ou pouco capaz de



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realizar a programação das posturas especificas dos lábios, língua e bochecha

em momento de fonação. Deste modo, este tipo de dificuldade é inserido

especificamente no campo do planejamento motor, habilidade de natureza

cerebral. (Kemmerer, 2014)

Na apraxia de fala o paciente apresenta uma dificuldade na

capacidade de programar de forma voluntária a posição da musculatura dos

órgãos fonoarticulatórios, principalmente no que se refere a sequência de

movimentos musculares para a produção de fonemas e palavras. (Metter EJ,

1991; Syder D. 1997; Odell KH, Shriberg LD, 2001)

Foi com base nestas descrições que os clínicos, após extensas

observações das condutas motoras dos autistas, inclusive condutas orais e

verbais, passaram a considerar a possibilidade deles apresentarem também

um quadro de apraxia. (Dziuk et al, 2007; Esposito et al, 2009; Shriberg, 2011;

Tierney et al, 2015)

A American Speech Language Hearing Association adotou em 2007 o

termo em inglês Childhood Apraxia of Speech (CAS) ou, em português, Apraxia

de Fala da Infância (AFI), utilizado para a dispraxia verbal.

Uma série de estudos foram realizados, visando identificar e caracterizar

esta comorbidade tanto em crianças com TEA quanto em crianças com atraso

de linguagem.

Shriberg LD et al (2003) em estudo com amostras de fala em momento

de conversação, com 30 crianças de 3 a 6 anos de idade com aquisição típica

e 30 crianças de 3 a 6 anos de idade com atraso de fala, de moderado a grave

e de origem desconhecida, descrevem a presença de sinais da apraxia tais

como: redução no ritmo de fala, com separação de sílaba, associado a prejuízo

na acentuação.

Shriberg et al, 2011 discutem a hipótese de que a apraxia de fala

contribui para características inapropriadas do discurso, prosódia e voz da

criança com autismo. Neste estudo também são discutidas as dificuldades que

algumas crianças com autismo possuem de comunicação, mesmo tendo

capacidade cognitiva e intenção comunicativa adequadas. Os autores levantam

a possibilidade de crianças com discurso, prosódia ou voz atípicos, poderem



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apresentar uma versão ”fraca” de apraxia e as crianças que não adquirem a

fala, poderem apresentar uma versão “forte” da apraxia.

Neste mesmo estudo (Shriberg et al, 2011) o autor comenta sobre a

dificuldade de avaliação de sinais de apraxia de fala (CAS) em crianças com

TEA. Nesse seu estudo, a amostra é composta por 46 crianças na faixa etária

de 4 a 7 anos de idade, sendo a maioria meninos, todos diagnosticados com

TEA. A metodologia propõe avaliação por amostras de fala contínua, mesmo

que o ideal proposto para este estudo fossem avaliações motoras, isto é, de

repetições de silabas ou palavras, por exemplo. Apesar das dificuldades, foi

possível observar sinais diagnósticos de CAS, tais como: taxas de lentificação

de fala e articulação, alongamentos ou reduções de vogais e distorções das

consoantes.

Em outro estudo, Vernes (2008) procura fazer um paralelo com adultos

apráxicos. Neste caso, os sinais observados são as taxas de fala que se

apresentam significativamente lentas ou alongadas. Ao se realizar o paralelo

para CAS e TEA e de desordem motora de fala sem outra especificação, o

estudo não se mostra consistente na comprovação da coexistência.

Tierney Cheryl et al (2015) se propõem a estudar a possibilidade de

comorbidade de CAS e TEA em uma população de 30 crianças na faixa etária

de 24 a 55 meses de idade, que apresentam queixas de linguagem e sinais de

CAS e/ou TEA. Nesta população 63,6% de crianças com diagnostico de TEA,

também apresentavam CAS. A análise realizada neste estudo mostra a

importância de avaliação para ambos os acometimentos em crianças que

tragam queixas de dificuldade de linguagem. Os pesquisadores, ainda,

ressaltam a importância de avaliação também em crianças com queixa ou

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), já

que muitas crianças autistas inicialmente são diagnosticadas com TDAH ou

possuem diagnósticos comórbidos.

Enfim, os estudos apontam para uma possibilidade relevante de uma

comorbidade entre TEA e apraxia, sugerem atenção neste diagnóstico, apesar

de reconhecerem uma dificuldade importante na execução da avaliação de

praxias em pacientes autistas (Crary,1993).



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25

Avaliação de Apraxias Verbais – (CAS)

Crary (1993) relata, no caso dos autistas, a necessidade de avaliação 1)

do sistema sensório motor oral em função de alterações na deglutição que

podem causar, inclusive, a restrição alimentar que estes pacientes costumam

ter; 2) das praxias orais e verbais, mesmo sendo de difícil avaliação. O autor

menciona que tais crianças apresentam dificuldade em responder a protocolos

padronizados para apraxia oral e de fala que se utilizam da imitação para a

avaliação, exatamente pela falta de consciência em sua propriocepção e hiper

ou hiposensibilidade na região oral, além, é claro, da dificuldade em perceber o

movimento que o outro realizou e que deve ser imitado.

Atualmente não há protocolos de avaliação validados e randomizados

para o português brasileiro. Há, contudo, diferentes métodos de avaliação de

praxias orais e verbais em protocolos elaborados em outras línguas como os

descritos abaixo:

• Verbal Motor Production Assessment for childreen

(VMPAC): é um protocolo australiano que avalia crianças de 3 anos a 12

anos para as habilidades orais e função motora da fala;

• Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill (DEMSS): avalia

crianças de 3 anos a 6 anos e 7 meses para a função motora da fala e

prosódia;

• Scaffolding Scale of Stimulability: teste para uma avaliação

dinâmica de mudanças fonológicas em diversos níveis, a começar por

instrução verbal até a imitação de modelos, sob apoio tátil se for

necessário.

• Kaufman Speech Praxis Test for Childreen (KSPT): avalia

crianças de 2 anos a 5 anos e 11 meses para as estruturas faciais e

função motora da fala, através de mensuração da resposta das crianças

por meio de imitação do examinador. Este teste apresenta 4 fases com

graus de dificuldade crescente. Na primeira parte são realizadas tarefas

com movimentos orais amplos; na segunda fase por movimentos orais

simples, como por exemplo vogais isoladas, vogal+vogal, consoantes

simples, consoante+vogal+consoante+vogal; na terceira fase,



_____________________________________________________________________________

26

consoantes complexas e palavras complexas; e, por fim, na quarta fase,

avalia-se a fala espontânea.

• Madison Speech Assessment Protocol (MSAP):

instrumento, de avaliação para indivíduos em idade pré-escolar,

escolar, adolescente e adulto para as estruturas orais, função motora da

fala e prosódia. As medidas do MSAP foram reunidas para auxiliar no

diagnóstico de fatores de risco para atraso na fala, alterações motoras

da fala (apraxia da fala, disartria e outras alterações não especificadas)

e alterações fonológicas, a partir da quantificação e precisão da

estabilidade de produção da fala dos avaliados. São filmadas amostras

de fala tanto de forma espontânea, quanto de forma imitativa,

observando-se os sons, silabas, palavras e expressões em contextos

fonológicos simples e complexos.

• The Orofacial Praxis Test: que avalia crianças de 4 anos a

8 anos. O estudo de base mostra que a faixa etária interfere diretamente

no desempenho das tarefas de praxias e que as tarefas de praxias após

imitação demonstram resultados melhores do que após pedido verbal.O

teste consiste em trinta e seis tarefas, divididas em doze tarefas sonoras

e de praxia orofacial e seis de sequência de movimentos e movimentos

paralelos.

Diante do cenário descrito e diante das questões clínicas por mim

vivenciadas, a proposta deste trabalho pretende-se concernir a questão das

praxias em crianças diagnosticadas no espectro do autismo. Desta forma, o

meu objetivo neste estudo é o de avaliar quatro crianças entre 4 a 7anos de

idade seguindo os protocolos propostos por Shriberg (2011) para as praxias

verbais e Bearzotti et al (2007) para as praxias motoras, visando discutir a

avaliação, sua abrangência e exequibilidade.



_____________________________________________________________________________

27

3. OBJETIVO

__________________________________________



_____________________________________________________________________________

28

3. OBJETIVO

Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças entre 4 a 7 anos de

idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista.

Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro

pacientes

29

4. MÉTODO

_____________________________________________________

Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de

quatro pacientes

30

4.MÉTODO

4.1. Natureza de Pesquisa

Esta pesquisa é um estudo exploratório sobre a avaliação de praxias em quatro

crianças autistas, que seguiu as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96 (Ministério

da Saúde, 2013) e obteve parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa da PUC de São

Paulo, processo número 2.525.338, Foi inscrito na Plataforma Brasil 80457117.4.0000.5482,

contou com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos

responsáveis das crianças (Anexo I) e com a assinatura do Termo de Assentimento para a

Participação na Pesquisa pela instituição envolvida .(Anexo II) .

4.2. Casuística

Foram avaliadas quatro crianças neste estudo, sendo três meninas, de 6,6

anos(MLSS), 5,2 anos (PAB) e 4,1 anos (ABGOC), e um menino, de 7,9 anos (MACV),

diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tais crianças estão na faixa etária

abordada pelos procedimentos selecionados para esta pesquisa, como especificado adiante.

Foram estas quatro crianças que principalmente trouxeram à cena a questão que interrogou

a pesquisadora na atividade clínica e demandou este estudo, qual seja: a comorbidade entre

Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia de Fala na Infância (CAS) e a possibilidade

de avaliação objetiva dos desvios práxicos nestes pacientes.

Procedimentos para caracterização dos pacientes

Para a caracterização dos casos, foram utilizados os mesmos procedimentos

propostos por Shriberg (2011) e Bearzotti et al (2007), a saber:

a) idades entre 4 e 7 anos

b) diagnóstico médico de Transtorno do Espectro Autista: neste estudo, o

diagnóstico foi realizado com todas as crianças por um mesmo neuropediatra, voluntário, a

fim de confirmação do diagnóstico realizado anteriormente (CID-10 F.84 e DSM-V 299.0);


quatro pacientes

31

c) avaliação neuropsicológica: neste estudo, a avaliação foi realizada com

todas as crianças pela mesma profissional, voluntária, para aferição de escore estimado de

QI, demonstrando resultado ≥ 70; utilizando os protocolos WISC, SON R, PEP-R. (Anexo III)

d) informes sobre audição e visão (ou com óculos para correção) e dados

clínicos diversos: dados recentes, obtidos na análise de prontuários clínicos disponibilizados.

(Anexo IV)

e) avaliação de comportamento adaptativo: utilizando-se a escala Vineland

(Sparrow et al, 1984) (Anexo V)

f) avaliação de comunicação social através do uso do instrumento

Questionário de Comunicação Social (Paula,CS et al 2008), (com permissão para uso em

pesquisa) (Anexo VI) em substituição ao Protocolo ADOS, indicado por Shriberg (2011),

porém não traduzido/adaptado para o português brasileiro. O Questionário de Comunicação

Social ou Questionário para Avaliação do Autismo Infantil, uma adaptação do SCQ (Social

Communication Questionaire, Rutter et all, 2003) permite a identificação de características

semelhantes e equivalentes às levantadas pelo ADOS e se refere a três domínios:

reciprocidade e interação social; comunicação e linguagem e padrões de comportamento. O

Protocolo ADOS é um instrumento de observação de situações lúdicas entre criança e pais e

o Questionário de Comunicação Social é uma entrevista feita com pais, uma diferença que,

entretanto, pode não comprometer a natureza do dado levantado.

Além destes aspectos, decidiu-se, neste estudo, avaliar outros itens que a

literatura indica também (Tiemey Cheryl et all, 2015; Armonia, 2018), como forma de

eliminação de variáveis, visando melhor qualidade nos dados obtidos, ou seja, uma

caracterização mais detalhada, sem qualquer ônus para o procedimento escolhido.

Assim, também foram avaliados: o desempenho nas praxias globais e o nível de

desenvolvimento da linguagem, como se segue:

g) avaliação de praxias globais: realizada por um mesmo terapeuta ocupacional,

voluntário, com todas as crianças, em sessão única, nos moldes da integração

sensorial, baseado no protocolo SIPT. (Anexo VII)


quatro pacientes

32

h) avaliação do desenvolvimento da linguagem: realizada pela pesquisadora,

utilizando-se do protocolo ABFW2, no ítem de avaliação de vocabulário e ADL3 ,

para avaliação do nível de desenvolvimento da linguagem. (Anexo VIII)

Caracterização dos pacientes:

A análise dos prontuários clínicos das crianças, apontou uma grande semelhança

entre elas em todos os aspectos destacados: idade, condições de nascimento, tipo de parto,

peso, APGAR, doenças de infância, desenvolvimento motor, atividades de vida diária

restrição alimentar, audição, visão (Anexo IV) 4

A avaliação neuropsicológica indicou a ausência de um quadro cruzado de

Retardo Mental, estando todas as crianças em escore estimado ≥ 70 (Anexo III)

A avaliação do Comportamento Adaptativo,mostrou que para o domínio

comunicacional, todas apresentam melhor desempenho na habilidade receptiva; para o

domínio das atividades da vida cotidiana, todas apresentam certa autonomia pessoal e duas

delas autonomia também para atividades domésticas; Para o domínio da socialização,

apresentam razoável desempenho em jogos e lazer, tendo apenas uma criança com bom

desempenho, e por fim, no domínio das habilidades motoras, apresentam melhor

desempenho em motricidade fina (Anexo V).

Os resultados da avaliação da Comunicação Social, indicam que todas as

crianças têm características de autismo, como se pode observar no escore final. Mas, o

importante é apontar alguns aspectos levantados nos ítens Interação Social e Linguagem e

Comunicação (resultados Anexo VI).

No ítem Interação Social observa-se uma dificuldade em todas as crianças em:

interação visual, atenção compartilhada, convocação atencional (reagir e provocar),

expressões faciais e jogo social. Nota-se a ausência de empatia, situação de maior

complexidade interacional.

2 ABFW é um teste de linguagem infantil que aborda as áreas de: Fluência, Vocabulário, Pragmática e Fonologia.

Para esta pesquisa foi usado apenas para avaliar o vocabulário dos participantes. 3 ADL é uma Avaliação de Desenvolvimento de Linguagem, produzido por Menezes, 2004. O teste avalia crianças

na faixa etária de 1 ano e 6 meses a 6 anos e 11 meses nos domínios de linguagem receptiva e linguagem expressiva. 4os quadros a serem apresentados foram elaborados para simples visualização do conjunto de dados.


quatro pacientes

33

No ítem Linguagem e Comunicação, observa-se dificuldade em todas as crianças

em: inserção em contextos dialógicos e alguma restrição expressiva, o que impede,

inclusive, a identificação de construções sintáticas impróprias ou inusitadas ou mesmo de

usos pragmáticos inadequados.

Na avaliação das praxias globais, verificou-se que todos as crianças tiveram o

desempenho melhor quando sob imitação do que por solicitação, apresentando maior

dificuldade nos equilíbrios estático e dinâmico, práxis postural e, por fim, na precisão motora

(Anexo VIII).

E, finalmente, a avaliação do vocabulário e do nível de desempenho em

linguagem receptiva/expressiva (Anexo VIII) mostrou que todas as crianças apresentam

melhor desempenho nas funções de linguagem receptiva. Na avaliação de vocabulário, a

criança menor apresentou maior número de não designações (erro ou ausência de

nomeação) do que designações usuais, sendo que as outras, apresentaram todas, em

grande parte do teste, designações usuais e apenas, a maior, apresentou substituições em

campos semânticos semelhantes.

4.3 Local do Estudo:

Clínica Particular conveniada à Secretaria de Estado da Saúde da cidade de

Guarulhos, São Paulo (processo SS 63). Tal clinica atende atualmente cerca de 200

famílias, sendo em sua maioria com crianças diagnosticadas dentro do TEA. A clinica foi

escolhida por ser o local de trabalho da pesquisadora.

4.4 Período de Coleta de Dados:

Outubro e novembro de 2017

4.5 Coleta de Dados:

As sessões de avaliação das praxias foram gravadas e seguiram os

procedimentos indicados por Shriberg (2011) e Bearzotti et al (2007), respeitando o sigilo e

sob autorização dos responsáveis.


quatro pacientes

34

Praxias Orais – Bearzotti (opcit) indica a avaliação de movimentos motores que

envolvem graduação em complexidade: movimentos de praxias sonorizadas, praxias

orofaciais, sequência de movimentos e movimentos paralelos. Em primeiro lugar são

observadas as respostas apresentadas a comandos verbais, sendo que, no caso de não

resposta, tenta-se a realização do movimento por imitação de modelo dado aos estímulos

verbais, caso o paciente não realize o movimento apenas por este tipo de solicitação é

apresentado um modelo para ser realizado por imitação. O paciente deve estar sentado

junto ao examinador e não deve haver auxílio de espelho. (The Orofacial Praxis Test)

Para as praxias verbais, Shriberg (2011) sugere um recorte de 3 a 5 minutos de

interação com a criança a ser transcrito por meio do uso de um software para análise de

itens específicos. Este recorte é aleatório, feito da gravação da sessão de aplicação de um

protocolo (ADOS) para levantamento do desempenho da criança em comunicação social.

Como aqui foi feita uma substituição de instrumentos, com o uso do questionário para

levantamento da comunicação social, como anteriormente descrito, não houve a

oportunidade de realização da gravação. Foi, então, criada uma situação de interação lúdica

com a criança para a gravação.

4.6 Análise dos Dados:

Para a análise dos dados coletados por meio da avaliação das praxias orais foram

utilizados os parâmetros seguidos por Bearzotti et al (2007) e que envolvem: movimentos

realizados por solicitação, movimentos realizados por imitação, movimentos não realizados.

Os movimentos realizados sob comando representam um adequado desempenho

a nível práxico; aqueles realizados por imitação representam uma indicação da necessidade

de apoio extra para o planejamento e execução motora e, os movimentos não realizados

podem indicar uma dificuldade práxica importante.

A análise das Praxias Verbais se aplica em três sub itens:

a. Avaliação de voz: observação de sete domínios: segmentação, velocidade,

stress, loudness, pitch, qualidade de voz e ressonância.

b. Avaliação de fala: identificação de omissões, substituições e/ou distorções,

bem como identificação de alterações fonológicas.


quatro pacientes

35

c. Avaliação de prosódia: identificação de alterações da tonicidade vocabular

e entonação; e avaliação da fluência por meio da identificação de repetições, hesitações

e/ou bloqueios.

Os itens b e c foram selecionados a partir das categorias listadas pelo autor

Shriberg (2011), mesmo sem o uso do software indicado, visto que não há um software

equivalente no Brasil para o português brasileiro.

Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro

pacientes

36

5. RESULTADOS

_____________________________________________________



37

5. RESULTADOS

5.1. Praxias Orais

A fim de que se tenha melhor visualização dos resultados da avaliação das

praxias orais, os resultados foram colocados nos quadros que se seguem:

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39

A avaliação das praxias sonorizadas, como o próprio nome indica, implica

movimentos orais com produção sonora do tipo: onomatopeias (ex. som da vaca

“mooô”), interjeições (ex. pedido de silêncio shhh) e/ou vocalizações (ex. dizendo “a”

com a boca aberta).

ABGOC responde fundamentalmente por imitação, não realiza sons como

“assobio”, “bufar” e “pigarro”.

PAB responde fundamentalmente por solicitação, apresenta um desempenho

mais adequado, pois realiza cinco movimentos por solicitação e apenas um não

realiza (assobio).

MLSS responde fundamentalmente por solicitação, não realiza “bufando”.

MACV responde fundamentalmente por solicitação, não realiza “assobio”.

O pior desempenho, portanto, apresentado foi da criança 1 (ABGOC), sendo

que a ausência de realização, por parte de todas as crianças, seja por solicitação

seja por imitação, se localiza em dois atos motores: assobiar e bufar, que envolvem

os lábios.

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41

A avaliação das praxias orofaciais envolve movimentos orais, sem produção

sonora, que demandam diferentes posturas de lábios, língua, bochechas, mandíbula

e músculos faciais.

ABGOC: responde fundamentalmente por imitação, não realiza movimentos

de ranger os dentes, tocar a bochecha com a língua e realizar bocejo.

PAB: responde de forma mais equilibrada, sendo seis movimentos realizados

por solicitação e cinco movimentos por imitação, não realiza movimentos de ranger

os dentes.

MLSS: responde fundamentalmente por solicitação e realiza todos os

movimentos avaliados.

MACV: responde de forma equilibrada, não realiza movimentos de ranger os

dentes, bocejo e levantar a sobrancelha.

O pior desempenho foi da criança 1 (ABGOC) e a maior dificuldade dos

participantes foi na realização de movimentos de ranger os dentes e bocejar.

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43

A avaliação de praxias com movimentos em sequência não envolve

produção sonora, apenas posturas de lábios, língua, bochechas, mandíbula e

músculos faciais. Porém, são mais difíceis pois envolvem a coordenação de

movimentos, sequencialmente perfilados.

ABGOC: Realiza apenas dois movimentos sob imitação e não realiza as

demais posturas, como: “Mostrando a língua e fechando a boca”, “Mostrando

os dentes, abrindo a boca e fechando os olhos”, “Soprando, mordendo o lábio

inferior e enchendo as bochechas”, “Mostrando a língua, tocando a bochecha

com o dente e atirando um beijo”.

PAB: Responde de forma mais equilibrada, sendo três sequências de

movimentos realizada por solicitação e duas sequências por imitação, não

realiza a sequência de movimentos “Soprando, mordendo o lábio inferior e

enchendo as bochechas”.

MLSS: Realiza todas as sequências de movimentos por imitação e não

deixa de realizar nenhum dos movimentos.

MACV: Realiza apenas uma sequência de movimentos por solicitação e

os demais por imitação.

Neste ítem, a dificuldade tem um incremento, sendo a imitação a

maneira privilegiada por todos na realização das crianças, mas de um modo

geral, a criança 1 (ABGOC) é a que apresenta pior desempenho.

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45

A avaliação de praxias envolvendo movimentos paralelos, implica

algumas sequências de movimentos com produção sonora e concomitantes.

ABGOC: Realiza apenas uma sequência de movimentos paralelos por

solicitação, os demais movimentos não realiza, como “Fechando os dentes e

elevando as sobrancelhas”, “Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo

“Mm-mm””, “Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh””, “Fechando os

olhos, fechando a boca e respirando através do nariz”

PAB: Realiza todas as sequências de movimentos paralelos por

solicitação.

MLSS: Realiza de forma equilibrada duas sequências de movimentos

paralelos por solicitação e três por imitação, sobretudo as sequências de

movimentos que envolvem sonorização.

MACV: Realiza de forma equilibrada três sequências de movimentos

paralelos por solicitação e duas não realiza, que são constituídas por

sonorização: “Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo “Mm-mm”” e

“Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh”.

ABGOC apresenta o pior desempenho, realizando apenas um

movimento, o mais simples da série. MLSS utiliza imitação para maior parte

das realizações e por fim, MACV não realiza dois movimentos, exatamente os

que envolvem sonorização.

5.2. Praxias verbais

A fim de que se tenha melhor visualização dos resultados das praxias

verbais, os resultados foram colocados em quadros.

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47

Três dos quatro participantes apresentam voz soprosa e monótona.

Nenhum dos participantes apresenta alteração de ressonância, loudness e

velocidades. Apenas uma criança (MACV) apresenta tensão por vezes. Todos

os participantes apresentam pitch agudizado e fala entrecortada.

De um modo geral as características principais apresentadas foram voz

soprosa e monótona, pitch agudizado e fala entrecortada, alterando o ritmo.

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49

ABGOC: A paciente apresenta fala sobretudo vocálica, o que acarreta

muitas distorções vocabulares, tais como: “aáne” para “Ariane”, “omínu” para

“beijinho”. Também apresenta troca de fricativas por plosivas (v-p), troca de

plosivas anteriores por posteriores (p-k), troca de orais por nasais (t-n), troca de

laterais por nasais (l-n), além de omissão de consoantes iniciais, redução de

grupos consonantais e omissão de arquifonemas.

PAB: A paciente apresenta contaminação de sons nasais, além de

apresentar troca de sons velares por dentais (k-t), fricativo por nasal (∫-n),

sonoro por surdo (∫-s), velar por lateral (k-l), oral por nasal (l-n), além de

distorções com produções inusitadas como (solunáti) para (chocolate), (tudo

ʤié) para (tudo bem).

MLSS: A paciente apresenta troca de fricativo por plosivo (v-b) e

vibrante por lateral (r-l), além de omitir arquifonemas, reduzir grupos

consonantais, alterar ditongos com troca por vogal simples [káw] para (qual),

tende a omitir consoante em sílaba inicial de palavra e apresentar distorções

com formações vocabulares inusitadas como [kubílu] para (golfinho).

MACV: O paciente apresenta redução de ditongos /wi/, /wa/, redução de

grupo consonantal, omissão de arquifonemas, omissão de consoante inicial de

palavra, troca de lateral por semivogal (ƛ-y) ou por lateral anterior [ƛ- l], de

sonoro por surdo (d-t), (b-p) e o inverso, de surdo por sonoro p-b, de fricativo

para plosivo (s-t) , contaminação de sons nasais, redução vocabular como no

caso /você/ para /cê/, além de distorções incomuns como [a nu né a kesé] para

“é o melhor para poder crescer.”

Todos os participantes envolvidos na pesquisa apresentam uma forte

tendência a centralizar os sons em sua emissão.



50

5.2.3 Praxias verbais: Análise de Prosódia

Quadro VII- Praxias verbais: Análise de Prosódia

Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4

ABGOC PAB MLSS MACV

Prosódia

tonicidade vocabular

pré tônica

tônica alterada

pós tônica

curvas entonacionais

ascendente alterada

descendente alterada

Reticente

A prosódia está alterada em dois casos, que correspondem às crianças

menores. ABGOC, a menor de todas as crianças se utiliza de uma prosódia

ainda muito infantil, predominantemente de curvas reticentes, acompanhada

pelo uso de voz cantada. PAB, em sua vez, altera a tonicidade vocabular,

segmentando a palavra e, consequentemente, fazendo marcas tônicas em

todas as sílabas, acompanhada por voz também com características de voz

cantada (agudização, prolongamentos). Os outros dois participantes não

apresentaram alterações.



51

6.DISCUSSÃO

__________________________________________



52

6. DISCUSSÃO

Como a caracterização das crianças deste estudo indicou, essas crianças

apresentam, em maior ou menor grau, (talvez pela maturação cronológica,

talvez pelos efeitos de uma abordagem terapêutica realizada há mais tempo)

atraso no desenvolvimento da linguagem, com pior desempenho na área

emissiva, característica presente no Transtorno do Espectro do Autista

(Martins, 2011; Correia, 2013). Na avaliação de linguagem, observou-se atraso

geral de aquisição, tendo a criança de 7.9 anos, a mais velha de todas,

apresentado, de fato, melhor desempenho e a de 4.0 anos, a menor, o pior:

ABGCO, a menor, apresenta uma fala espontânea predominantemente

vocálica e uma tendência à ecolalia; PAB apresenta uma fala espontânea mais

a nível vocabular; MLSS já apresenta algumas sentenças simples, além de ter

um vocabulário mais extenso e MACV, o maior, já é capaz se manter em

breves diálogos, com melhor vocabulário e sintaxe um pouco mais expandida.

Esses dados ganham maior especificidade quando são perfilados àqueles

levantados pela avaliação neuropsicológica, que acusam um score estimado

de QI ≥ 70 para todas as crianças, o que elimina a possibilidade da presença

de um quadro cruzado de deficiência intelectual. (Bishop, 1997; Green et al,

1995; Miller et al, 2000; Siegel et al, 1996)

Ainda que nos procedimentos indicados pelos autores Shriberg (2011) e

Bearzotti et al (2007), aqui seguidos, não constasse a necessidade de

avaliação das praxias globais para a caracterização das crianças, no presente

estudo optou-se por realizá-la, o que, afinal, proporcionou dados interessantes

para a discussão.

Todas as crianças tiveram um desempenho aquém de sua idade

cronológica (outra vez com variação do melhor desempenho para a maior e o

pior para a menor, aqui novamente trazendo à discussão a questão da

maturação e da intervenção terapêutica) sendo a imitação o procedimento

privilegiado por todas as crianças em respostas nos testes, como os autores

apontam (Lourenção, 2014)

De um modo geral, as maiores dificuldades se alojaram: no equilíbrio

estático e dinâmico e práxis postural (Ayres, 1972 e 1985; Lee, 1980; Esposito



53

& Pascal, 2013; Landa & Garret-Mayer, 2006) e na precisão motora. Note-se

que a avaliação dessas praxias acusa dificuldades não apontadas na Escala

Vineland, como citado anteriormente, sobretudo a questão da precisão motora.

É importante destacar que a Escala Vineland é um instrumento aplicado aos

pais enquanto que a avaliação das praxias globais é um procedimento de

observação de desempenho da criança, o que pode gerar diferença nos

resultados.

Neste contexto das praxias globais, não parece ousado lembrar as

considerações de Jerusalinsky ( 2004) sobre a organização da postura e tônus

muscular que, segundo ele, não dependem apenas de sinergias e

automatismos neurofisiológicos (p.24), já que a maturação implica, também, a

intervenção do outro, o cuidador ou o agente materno. No caso dos autistas,

convém sempre dizer, há um problema na interação da criança com o outro, o

que pode gerar um conjunto de alterações no efeito deste entrelaçamento entre

o organismo e a interação subjetiva, isto é, alterar o que Ajuriaguerra (apud

Jerusalinky, 2004) denomina diálogo tônico.

Essa imprecisão observada (e claro, aliada a questões gerais nas práxis

posturais), é importante se a parearmos com a necessidade de grande

precisão na organização dos músculos e órgãos da região oral para a devida

execução de movimentos dos sons da fala. Quer dizer, as dificuldades práxicas

parecem cobrir todo o corpo das crianças, podendo, inclusive, obstaculizar

(enquistando ou deformando) a própria produção verbal.(Tierney Cheryl et al,

2015; Crary, 1993)

Na avaliação das praxias orais, observou-se pior desempenho em todas

as crianças para movimentos mais complexos (em sequência e paralelos) e

que envolvem sonorização (seja onomatopeia, interjeições ou mesmo

vocalizações). De fato, parece que quanto mais complexo o movimento, maior

a dificuldade de planejamento e/ou execução. Vale trazer à discussão

comentários de alguns autores sobre a dificuldade atencional e de percepção

de detalhes que caracterizam os pacientes com TEA (Jerusalinky,op cit; Coriat,

2004; ) o que, também, pode estar promovendo as dificuldades práxicas. Aqui,



54

igualmente, observou-se preferência pela imitação como forma de resposta e

melhoria no desempenho nas crianças de maior idade.

Cabe aqui uma explicitação sobre o privilégio das imitações como forma

de resposta, o que foi observado em todas as testagens.

Por um lado, a possibilidade de testar as praxias por imitação (apesar

das comentadas dificuldades atencionais e perceptuais) (Jerusalinky,op cit;

Coriat, 2004; ) pode eliminar, para o pesquisador, eventuais problemas de

compreensão que pudessem conduzir a erros nos movimentos ou mesmo à

sua não realização por parte das crianças. Afinal, não se pode ignorar o fato

delas apresentarem atraso de linguagem, ainda que com maiores danos na

área emissiva. Na avaliação do vocabulário, por exemplo, como já comentado,

há certa dificuldade por parte das crianças.

Por outro lado, é plausível supor que o modelo dado pelo pesquisador

pode funcionar como um suporte (empírico) para o planejamento e execução

do movimento em causa, permitindo, de qualquer forma, a avaliação das

possibilidades práxicas da criança. Se fato, isso pode conduzir a discussão ao

campo da formação do esquema e da imagem corporal, processo no qual a

presença do corpo do outro é para a criança condição para a construção da

ideia de seu corpo próprio (Dolto, opcit) talvez fosse interessante, então, refletir

sobre as questões em causa no cruzamento entre problemas práxicos (de

planejamento e execução motora de natureza central) e alterações na

construção simbólica do corpo. (Esposito & Venuti, 2008; Landa & Garrett –

Mayer, 2006; Jerusalinsky, opcit )

Na avaliação das praxias verbais, os achados correspondem às

observações comentadas pelos estudiosos, a seguir:

Foram comuns a todas as crianças : imprecisão articulatória (que não

chega a causar ininteligibilidade, sendo que remete a discussão ao fato de que

na avaliação das praxias globais uma das maiores dificuldades encontradas foi

justamente a imprecisão motora) e “erros na fala”, como: distorções

articulatórias heterogêneas e incomuns (anteriorização de fonemas posteriores

e posteriorização de anteriores/ centralização de fonemas laterais), distorções

em vogais (com a eliminação de ditongos), não produção de arquifonemas e



55

grupos consonantais. Importante notar a assistematicidade nas substituições,

que podem ocorrer por zona articulatória (principalmente), oralidade e modo de

articulação. As omissões e substituições são de tal envergadura, que há a

construção vocabular inusitada por todas elas, por exemplo:[kubilu] para

golfinho, [a nu a né kesé] para: o melhor para poder crescer; [omínu] para

beijinho e [solumati] para chocolate, [tutu djié] para tudo bem.

Esta circulação entre zonas articulatórias é observada no

desenvolvimento típico, porém em idades mais precoces e em períodos bem

curtos, sendo que nas faixas de idade das crianças aqui estudadas, os

esquemas articulatórios envolvendo zonas articulatórias já deveriam estar

estabilizados. (Wertzener et al, 2004). No caso destas crianças com TEA, o

que se passa é diferente.

Estas crianças apresentam, de fato, atraso de aquisição e

desenvolvimento de linguagem, o que poderia explicar os “erros na fala”, pois

as dificuldades se alastrariam inclusive pelos aspectos fonêmico-fonológicos.

Porém, os erros identificados na avaliação das praxias verbais, sua

assistematicidade e heterogeneidade, que se representam na conformação de

zonas articulatórias, parecem apontar mesmo para uma dificuldade práxica.

Esse vai-e-vem entre uma zona e outra da boca parece indicar, talvez, uma

indefinição já na imagem do movimento e consequentemente dificuldade no

planejamento e na execução, como se a criança ficasse “buscando” o esquema

do movimento.

Não parece ousado pensar que este vai-e-vem entre as zonas

articulatórias se assemelham à dispersão práxica que é possível identificar na

descrição do balbucio dos bebês no berço (DeVitto, 1998) que, neste caso, são

entendidos como resultantes sobretudo de um corpo ainda não completamente

capturado pelo funcionamento simbólico. Mais uma vez, pelo tipo de dado

levantado e pelo olhar desta pesquisadora, a questão simbólica insiste se

posicionar ao lado das reais questões práxicas. Isto de modo algum cancela a

ideia de haver um comprometimento práxico nas crianças com TEA, apenas a

conduz ao lado de uma outra, a ideia de uma conformação simbólica indevida,

que macula a construção do esquema e da imagem do corpo.



56

Dolto (2004) explica que é graças à imagem corporal, sustentada pelo

esquema corporal, que se pode entrar em comunicação com alguém (p14), ou

seja, todo contato com o outro, quer o contato seja de comunicação ou para

evitá-la, é subentendido pela imagem do corpo (p15). O esquema corporal é o

suporte orgânico comum a todos e a imagem corporal é a síntese viva das

experiências inter-humanas, é peculiar a cada um e está ligada à história do

sujeito (p14) ,e, em sua vez, recobre o próprio esquema corporal. Neste sentido

é que inevitável não perfilar as contingências orgânica e simbólica.

Esta ideia de uma boca idealmente mal conformada (inclusive do ponto-

de-vista do planejamento e execução motora strictu sensu) se expressa

também nas dificuldades alimentares, também apontadas pelos autores Crary,

1993. Estas dificuldades não foram objeto deste estudo, mas como a

pesquisadora é também a terapeuta destas crianças, o dado vem à tona e

corrobora a discussão.

Outra alteração identificada, que os autores igualmente apontam, se

localiza na questão da prosódia, já que as curvas entonacionais e a tonicidade

de acentuação se encontram ligeiramente alteradas, e no ritmo da fala, pois

quase todas as crianças, por vezes, entrecortam sua fala (na comentada

dificuldade em encontrar o padrão práxico), alterando o ritmo e a velocidade de

fala, algumas vezes caindo no silêncio. (Vernes, 2008)

A voz das crianças está no padrão descrito pelos estudiosos para

pacientes com TEA: soprosa, monótona, com pitch agudizado.

A presença de ar não sonorizado, formando uma espécie de ruído à

fonação, é típico de rigidez, obstaculizando a vibração (Shriberg et al, 1990) o

que traz, novamente, à cena a questão da formação do esquema corporal com

consequente dificuldade na evocação de movimento, também incluindo para

aqueles que geram os padrões vocais. A soprosidade cria uma voz de má

qualidade, “quebrada”, monótona, tendendo à baixa intensidade. Pela condição

de rigidez, a frequência fundamental é aguda, como se observou em todos os

casos. (Shriberg et al, 1990)

Nota-se que há um padrão vocal, sobretudo nas duas crianças mais

novas, semelhante à voz cantada, muito primitiva, resultante de um pitch



57

agudizado, de prosódia sobretudo elaborada em curvas reticentes e alteração

na tonicidade vocabular por segmentação.

Enfim, foi possível identificar, em todos os casos, dificuldades de

ordem práxica, que se espalha por todo o corpo e no espaço oral gera

enquistamentos ou distorções na fala (e na alimentação) e na voz. As

dificuldades encontradas corresponderam às descritas pelos autores na

literatura especializada. (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978; Goodgold-Edwards

et al, 1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007; Tierney et al, 2015;

além das ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks.)

Posto e exposto os aspectos encontrados vale fazer algumas

considerações sobre a aplicabilidade dos protocolos.

Em primeiro lugar, sem qualquer qualificação de importância, é

necessário apontar a questão perceptivo-atencional das crianças com TEA

(Jerusalinsky, opcit) e a aplicabilidade dos protocolos. Geralmente elas não

levam em consideração o que gravita ao redor de uma informação (seja

auditiva, seja visual), o que promove maior dificuldade na execução de

movimentos complexos (sequenciais e/ou paralelos) e restringe o tempo de

atenção para o teste. Este tempo é particular a cada um e exige

disponibilidade por parte do pesquisador, como no caso de ABGOC, em que a

primeira tentativa de aplicação da avaliação das praxias foi frustrada, com a

criança tampando a boca e se negando a realizar qualquer movimento. Mas,

que em outro dia, num segundo momento, todo o protocolo foi aplicado

adequadamente.

Em segundo lugar, é importante tratar da questão “resposta a comando” x

“resposta por imitação” como formas possíveis de respostas ao teste.

Foi possível verificar que quanto mais nova a criança e mais atrasada em

seu desenvolvimento global e, em particular, de linguagem, mais vezes o

pesquisador precisou se utilizar da possibilidade de testar o movimento via

imitação, como por exemplo, no caso de ABGOC. Como já apontado, talvez o

modelo oferecido para ser replicado sirva de suporte para o próprio

planejamento motor, dada a incipiência do seu esquema e imagem corporais,

além da dificuldade práxica strictu sensu.



58

Mas, parece que a questão não se prende apenas à idade e ao

desenvolvimento geral. Mesmo no caso da criança mais velha e mais

desenvolvida, como já descrito, quando os movimentos ficam mais complexos

(por exemplo, na testagem das praxias orais), a imitação se torna a forma

privilegiada de avaliação e de resposta.

De qualquer forma, a avaliação das praxias é exequível, sendo que

quando se coloca em comparação o desempenho da criança nas provas de

praxias globais, orais e verbais, observa-se uma harmonia e convergência

entre os resultados, o que aponta para o fato de que as alterações práxicas se

derramam por todo o corpo no caso dos autistas, como, de fato, apontam

alguns autores (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978; Goodgold-Edwards et al,

1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007; Tierney et al, 2015; além das

ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks). Neste sentido, parece importante este

tipo de investigação nos pacientes com TEA, tornando a avaliação clínica mais

extensa e mais abrangente, permitindo uma reflexão mais aprofundada acerca

das dificuldades verbais da criança.



59

7. CONCLUSÃO

__________________________________________



60

7.CONCLUSÃO

A condição práxica verificada em cada paciente, aponta, inicialmente, para

desordens que parecem, de fato, ligadas a processos superiores de

planejamento do ato motor, o que se denomina dispraxia. Neste sentido, esta

pesquisa permitiu apresentar dados que comprovam que nestas crianças há

uma co-ocorrência de alterações: autismo e dispraxia, algo postulado por

diversos autores atualmente. Entretanto, estes achados não permitem concluir

que tal co-ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA, como,

aliás, o próprio Shriberg (2011) comenta ao dizer que “podem refletir uma série

de fatores de risco ambientais que atrasam a aquisição de fala articulada.”

A escolha por um método de viés qualitativo impede a generalização,

mas, em contraposição, permite uma análise mais verticalizada dos achados,

inclusive a construção de uma reflexão focada na interrelação dos fatores,

dando maior amplitude à compreensão dos casos, no que tange à co-

ocorrência postulada pelos pesquisadores-clínicos.

Os protocolos utilizados deram conta do objetivo da intervenção

plenamente. Apenas verificou-se a importância de se avaliar também as

praxias globais, quando se avalia as praxias orais e verbais, pois este conjunto

cria um cenário interessante possibilitando uma melhor compreensão clínica de

cada caso.

Contudo, os dados levantados, pela sua natureza, acabaram

conclamando outras discussões, assentadas em considerações ligadas à

natureza simbólica da condição humana e, essas foram inseridas

superficialmente, sim, mas tiveram presença. Não parece ousado pensar que

as praxias do corpo humano são o efeito, também, do fato deste corpo ser

humano, isto é, funcionar segundo uma sintaxe que não é exclusivamente

anátomo-fisiológica. Se a ousadia for permitida, será possível refletir mais

amplamente sobre a técnica e seus manejos na terapia de linguagem com

estas crianças. Mas, esta é uma questão para o futuro.



61

8.REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

__________________________________________



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8.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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70

9.ANEXOS

__________________________________________



71

9.ANEXOS

Anexo 1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia

Nome do participante: ............................................................ Data: ................

Pesquisadora: Fga. Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Endereço: Rua Leonardo Vallardi, 59 – Guarulhos - SP

Telefone: (11) 98381 - 3381

Orientadora: Profª. Drª. Ruth Ramalho Ruivo Paladino

1. Título do Estudo: “Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com

diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes”

2. Propósito do Estudo: Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças de 4

a 7 anos de idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista.

3. Procedimentos: São previstas avaliações fonoaudiológica, neurológica,

terapia ocupacional. As atividades ocorrerão individualmente, dentro do

consultório Multidisciplinar da Comunicare Clínica Unidade Guarulhos, com

duração estimada em 30 a 40 minutos cada sessão.

4. Riscos e desconfortos: Não existem riscos médicos ou desconfortos, já que

a avaliação será realizada de forma clinica.

5. Benefícios: Compreendo que esta intervenção me trará benefícios, de modo

que outras pesquisas possam ser realizadas no tema.

6. Direitos do participante: Eu posso me retirar deste estudo a qualquer

momento.

7. Compensação financeira: Não haverá compensação financeira pela

participação no estudo.



72

8. Confidencialidade: De forma a registrar exatamente o que ocorreu nas

intervenções, os atendimentos serão registrados em áudio e/ou vídeo. O

material será visto pela pesquisadora e pelos membros autorizados do grupo

de pesquisa da PUC-SP. Compreendo que os resultados deste estudo poderão

ser publicados em jornais profissionais ou apresentados em congressos

profissionais. Disponibilizo e autorizo as gravações para melhor ilustrar o

processo do estudo e os resultados.

9. Em caso de dúvidas posso telefonar para a fonoaudióloga e pesquisadora

Fernanda Cristina Reis Merli Martins no número (11) 98381 -3381 a qualquer

momento.

Eu compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e voluntariamente

consinto em participar deste estudo. Compreendo sobre o que, como e porque

este estudo está sendo feito. Receberei uma cópia assinada deste formulário

de consentimento.

____________________________________________

Assinatura do Participante e/ou Responsável

______________________________________________

Fernanda C. R. Merli Martins - Pesquisadora Responsável



73

Anexo 2

Termo de Assentimento



74



75

Anexo 3

Avaliação Neuropsicológica

Caracterização do Score Estimado: QI

sujeito 1 sujeito 2 sujeito 3 sujeito 4

A. B. G. O. C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

QI ≥ 70 94 136 81 98



76

Anexo 4

Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário

Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário

sujeito 1 sujeito 2 sujeito 3 sujeito 4


Sexo feminino feminino feminino masculino

Idade 4 anos (30/07/2013) 5,2 anos (19/06/2012) 6,6 anos (15/02/2011) 7,9 anos (02/11/2009)

Nascimento a termo a termo a termo a termo

Parto cesariana cesariana normal normal

Peso 3.035 Kg 3.5 Kg 3.320 Kg 4.190 Kg

APGAR 10 10 10 9

Doenças Infância não não não não

Sentar sem apoio 6 meses 8 meses 7 meses 6 meses

Em pé sem apoio 9 meses 1 ano 10 meses 10 meses

Engatinhar 1,1 ano 10 meses 9 meses 9 meses

Andar 1,4 ano 1,3 ano 1,1 ano 11 meses

Atividades Vida Diária Dependente realiza com suporte realiza com suporte realiza com suporte

Restrição Alimentar Sim não sim sim

Diagnóstico TEA 3 anos 2,6 anos 2 anos 1,7 anos



77

Anexo 5

Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de Vineland

Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de Vineland


DOMINIO COMUNICACIONAL 52,78% 43,75% 51,06% 100%

DOMINIO DAS ATIVIDADES DA VIDA COTIDIANA 48,50% 67,39% 50,94% 67,85%

DOMINIO SOCIALIZAÇÃO 83,80% 66,17% 75,67% 45%

DOMINIO HABILIDADES MOTORAS 61,10% 84,72% 91,60% 100%



78

Anexo 6

Questionário Comunicação Social

A. B. G. O.

C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

1 Ele é capaz de conversar usando frases curtas ou sentenças x x x x

2 Ele fala com você só para ser simpático (mais do que para

obter algo?) x x x x

3 você pode ter um diálogo (por exemplo, ter uma conversa

com ele que envolva alternancia, isto é, um de cada vez)

a partir do que você disse? x x x x

4 Ele usa frases estranhas ou diz alguma coisa repetidamente

da mesma maneira? Isto é, ele copia ou repete qualquer

frase que ele ouve outra pessoa dizer, ou ainda, ele constroi

frases estranhas? x x x x

5 Ele costuma usar socialmente perguntas inapropriadas ou

declarações? Por exemplo, ele costuma fazer perguntas

pessoais ou comentarios em momentos inadequados? x x x x

6 ele costuma usar os pronomes de forma invertida, dizendo

você ou ele quando deveria dizer eu? x x x x

7 ele costuma usar palavras que parece ter inventado ou

criado sozinho, ou usa maneiras estranhas, indiretas, ou

metafóricas para dizer coisas? Por exemplo, diz "chuva

quente" ao inves de vapor? x x x x

8 ele costuma dizer a mesma coisa repetidamente, exatamente

da mesma maneira, ou insiste para você dizer as mesmas

coisas muitas vezes? x x x x

9 existem coisas que são feitas por ele de maneira muito

particular ou em determinada ordem, ou seguindo rituais

que ele te obriga fazer? x x x x

10 até onde você percebe, a expressão facial dele geralmente

parece apropriada a situação particular? x x x x

11 em alguma vez usou a sua mão como uma ferramenta, ou

como se fosse parte do corpo dele (por exemplo, apontando

com seu dedo, pondo sua mão numa maçaneta para abrir a

porta)? x x x x

12 ele costuma ter interesses especiais que parecem esquisitos

a outras pessoas? (e.g., semáforos, ralos de pia, ou itinerários

de ônibus)? x x x x

13 ele costuma se interessar mais por partes de um objeto ou

brinquedo (e.g., girar as rodas de um carro), mais do que

usa-lo com sua função original? x x x x

14 ele costuma ter ineteresses específicos, apropriados para



79

sua idade e para seu grupo de colegas, porém estranhos pela

intensidade do interesse (por exemplo, conhecer todos os

tipos de trens, conhecer muitos detalhes sobre dinossauros)? x x x x

15 ele costuma de maneira estranha olhar, sentir/ examinar,

escutar, provar ou cheiras coisas ou pessoas? x x x x

16 ele costuma ter maneirismos ou jeitos estranhos de mover

suas mãos ou dedos, tal como "um bater de asas" (flapping),

ou mover seus dedos na frente dos seus olhos? x x x x

17 ele costuma fazer movimentos complexos (e esquisitos) com

o corpo inteiro, tal como girar, pular ou balançar

repetidamente para frente a para trás? x x x x

18 ele costuma machucar-se de propósito, por exemplo,

mordendo o braço ou batendo a cabeça? x x x x

19 ele tem algum objeto (que não um brinquedo macio ou

cobertor) que ele carrega por toda parte? x x x x

20 ele tem algum amigo em particular ou um melhor amigo? x x x x

21 quando ele tinha 4-5 anos ele repetia ou imitava

espontaneamente o que você fazia (ou a outras pessoas)

(tal como passar o aspirador no chão, cuidar da casa, lavar

pratos, jardinagem, consertar coisas)? x x x x

22 quando ele tinha 4-5 anos ele apontava as coisas ao redor

espontaneamente apenas para mostrar coisas a você (e não

por que ele as desejava)? x x x x

23 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava usar gestos para

mostrar o que ele queria (não considere se ele usava sua mão

para mostrar aquilo que ele queria)? x x x x

24 quando ele tinha 4-5 anos usava a cabeça para dizer sim? x x x x

25 quando ele tinha 4-5 anos sacudia sua cabeça para dizer "não"? x x x x

26 quando ele tinha 4-5 anos ele habitualmente olhava você

diretamente no rosto quando fazia coisas com você ou

conversava com você? x x x x

27 quando ele tinha 4-5 anos sorria de volta se alguem sorrisse

para ele? x x x x

28 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava mostrar coisas de

seu interesse para chamar sua atenção? x x x x

29 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava dividir coisas com

você além de alimentos? x x x x

30 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava querer que você

participasse de algo que o estava divertindo? x x x x

31 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava tentar conforta-lo

se você ficasse triste ou magoado? x x x x

32 entre as idades de 4 a 5 anos, quando queria algo ou alguma

ajuda, costumava olhar para você e fazia uso de sons ou



80

palavras para receber sua atenção? x x x x

33 entre as idades de 4 a 5 anos tinha expressões faciais

normais, isto é, demonstrava suas emoções por expressões

faciais? x x x x

34 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele costumava participar

espontaneamente e/ou tentava imitar ações em jogos sociais-

tais como "Policia e Ladrão" ou "Pega-Pega"? x x x x

35 Quando ele estava com 4 ou 5 anos jogava jogos imaginários

ou brincava de "faz-de-conta"? x x x x

36 Quando ele estava com 4 ou 5 anos parecia interessados em

outras crianças da mesma idade que ele não conhecia? x x x x

37 Quando ele estava com 4 ou 5 anos reagia positivamente

quando outra criança aproximava-se dele? x x x x

38 Quando ele estava com 4 ou 5 anos , se você entrasse no

quarto e iniciasse uma conversa com ele sem chamar seu

nome, ele habitualmente te olhava e prestava atenção em

você? x x x x

39 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele costumava brincar de

"faz-de-conta" com outra criança, de forma que você percebia

que eles estava entendendo ser uma brincadeira? x x x x

40 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele brincava

cooperativamente em jogos de grupo, tal como esconde-

esconde e jogos com bola? x x x x



81

Anexo 7

Quadro Resumo das Praxias Globais

Quadro Resumo das Praxias Globais

ABGOC PAB MLSS MACV

Desempenho Aquém Aquém Aquém Aquém

Realização Imitação Imitação Imitação Imitação

Melhor Desempenho

Equilibrio Estático e Dinâmico,

Práxis Postural e Precisão

Motora

Visualização Espacial, Figura Fundo, Equilibrio

Estático e Dinâmico, Praxis Postural e Precisão

Motora

Visualização Espacial, Figura Fundo, Equilibrio Estático e Dinâmico, Práxis Postural e Precisão Motora para AVD

Figura Fundo, Equilibrio Estático e Dinâmico, Práxis Postural, Precisão

Motora para AVD, Cinestesia e Localização de Estímulos Táteis



82

Anexo 8

Quadros de Avaliação de Linguagem

Quadro de Avaliação de Linguagem - ADL

ADL


ABGOC PAB MLSS MACV

Melhor Desempenho Receptiva Receptiva Receptiva Receptiva

Quadro de Avaliação de Linguagem - ABFW

ABFW


ABGOC PAB MLSS MACV

Porcentagem de Designações Usuais 30% 80% 60% 50%

Porcentagem de Não-Designações 60% 20% 10% 10%

Porcentagem de Processos de Substituição 10% 0% 30% 40%

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP ... Cristina Reis... · A equipe Comunicare que tanto me apoio e deu todo suporte para caminhar, em especial as fonoaudiólogas