TRAUMATISMOS CERVICALES

TRAUMATISMOS DE COLUMNA CERVICAL

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICALLas lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurolgicas que ellas conllevan.

El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto.

El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar

Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.

Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente

Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 C7

Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia

los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral

La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes publicaciones.

EpidemiologaEn la actualidad, los accidentes de trfico son los responsables de aproximadamente un 70% de los TRCs; otro 10% son debidos a cadas y el20% restante se producen por otras causas como accidentes deportivos, impacto directo, heridas por arma de fuego, accidentes laborales, etc.35

ClasificacinLos TRCs pueden ser divididos en traumatismos cervicales superiores (TRCSs) que abarcan desde el occipital a C3 y traumatismos cervicales inferiores (TRCls) que comprenden los niveles vertebrales desde C3 a C7, y representan el 25% y 75% de los TRCs respectivamente

Traumatismos cervicales superioresLESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Luxacin occpito-atloidea. Es una entidad rara, pero ms frecuente de lo que se puede suponerlesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%

una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortalesEn este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas:Masas condleas del occipital (muy rara).Masas del Atlas.Arco anterior del Atlas.Apfisis odontoides del Axis.Ligamento transverso.Arco posterior del Atlas.

Traynelis y Kaufman41 clasifican las luxacionesoccpito-atloideas en tres tipos:Tipo 1 con desplazamiento anterior del occipucio respecto al atlas, cuyo mecanismo de produccin es la hiperflexin.Tipo II con separacin axial del occipucio respecto del atlas producido por fuerzas de separacin.Tipo III con desplazamiento posterior del occipucio respecto al atlas causado por traumatismos con hiperextensin.

En todos los casos de luxacin occpito-atloidea se recomiendauna fijacin quirrgica precoz debido a la gran inestabilidad existente por la extensa afectacin ligamentosa

Luxacin atlo-axoidea.Puede presentarse sin lesin sea asociada (forma pura) pueden clasificarse en:

Anterior: La forma pura se presenta generalmente tras un traumatismo con hiperflexin producindose una rotura del ligamento transversoPosterior: Se presenta generalmente asociada a una fractura de odontoides y slo excepcionalmente sin afectacin seaRotatoria: Suele presentarse en nios tras cadas o traumatismos leves

La presencia de enfermedades adquiridas como la artritis reumatoide o de anomalas congnitas o del desarrollo de la apfisis odontoides se acompaan de una gran inestabilidad C1-C2

En las luxaciones atlo-axoideas anterior y posterior puras el tratamiento conservador suele fallar por la severa afectacin ligamentaria existente

Fractura de los cndilos occipitales.Son raras. En 1988 Anderson y montesan06 describieron 6 casos y encontraron solamente 20 casos publicados anteriormente.

CLASIFICACIONTipo l: La fractura se produce por una carga axial con impactacin del cndilo sobre el atlas.Tipo JI: La fractura del cndilo ocurre como extensin de una fractura de base craneal.Tipo III: Existe una fractura avulsin del cndilo por los ligamentos alares.

Fracturas del atlasRepresentan el 5-10% de todas las fracturas cervicalesLa afectacin neurolgica es rara en las fracturas aisladas de atlas mientras que se presenta en el 15% de los pacientes con fractura asociada del axis

De acuerdo con Landells y Peteghem28, las fracturas de atlas pueden clasificarse en:Tipo I (30-45%)25.28: La fractura est confinada a un solo arco (anterior o posterior) y no atraviesa el ecuador del atlas. Se piensa que el mecanismo de produccin es una hiperextensin.

Tipo II (35_55%)25.28: La fractura afecta a ambos arcos, atravesando el ecuador del atlas. La clsica fractura de Jefferson sera de este tipo.Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas lateralesFractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas.

Si en el estudio radiolgico AP, la suma del acabalgamiento de las masas laterales del atlas respecto a las masas laterales del axis es mayor de 6.9 mm, se puede asumir una rotura del ligamento transverso

Tipo III (13-15%)25.28: La fractura est confinada a una masa lateral y se extiende a un solo arco del atlas.La mayora de los pacientes con fracturas aisladas del atlas pueden ser tratados de manera conservadora

Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de ste.Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible prefarngeo.

Tratamiento

Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso.

Fracturas del axis.Representan el 10-20% de las fracturas cervicales en los adultos y el 70% en nios26.38. Se estima que el 25-40% de los pacientes con fracturas agudas del axis fallecen en el lugar del accidente

A) Fractura de odontoides: Son las fracturas del axis ms frecuentes (60%)26.38. El 25% de los pacientes presentan afectacin neurolgica precozSiguiendo la clasificacin de Andersony D' Alonz05, las fracturas de dontoides pueden agruparse en:

Tipo 1: Muy rara y algunos autores cuestionan su existencia (0_4%)Tipo II: Es la fractura de odontoides ms frecuente(65-80%)Tipo III: Representan el 20-35% de las fracturas de odontoidesLas fracturas de odontoides tipo I y la mayora de las tipo In responden bien al tratamiento conservador

B) Espondilolistesis traumtica de e2 o fracturadel ahorcado:Representan un 20% de las fracturas del axis pero su incidencia est incrementando debido al aumento del nmero de accidentes de trficoLa fractura generalmente resulta por una compresin axial (distraccin) en la verdadera fractura del ahorcado con nudo en posicin submentoniana)

Effendi ycols.20 clasificaron las fracturas del ahorcado en tres tipos:Tipo I (21-65% ): La angulacin o traslacin C2C3 es mnima o nula.TipoII (28-56%): Estas fracturas presentan una angulacin mayor de 11. o una traslacin> de 4 mm.Tipo III (5-lO%) con engatillamiento de las facetas de C2-C3.

Los pacientes con fractura del ahorcado tipo 1 pueden ser tratados con inmovilizacin mediante collarn de filadelfia (6 semanas)En el tipo 11 se recomienda la reduccin mediante una cuidadosa traccin craneal seguida de una inmovilizacin con halo (12 semanas)

Si existe un engatillamiento facetario C2-C3, la traccin craneal suele resultar intil por lo que puede estar indicado una reduccin quirrgica abierta de la luxacin

Fracturas cervicales inferioresRepresentan el 75% de las fracturas cervicales y ms del 80% de ellas se producen por la accin de fuerzas indirectas que actan sobre la columnaAllen y cols en 1982 propusieron una clasificacin de los traumatismos cerrados indirectos de la columna cervical inferior segn su mecanismo de produccin.

Los mecanismos de produccin ms frecuentemente implicados en los TRCIs son la Flexin-Distraccin, la Flexin-Compresin y la Extensin-Compresin que juntos comprenden el 83% de los TRCIs

Traumatismos por Flexin-Compresin (TFCs):Representan el 21,8% de los TRCIs Son ms frecuentes a nivel C4-CS y CS-C6, y generalmente se producen por traumatismos en la parte posterior de la cabezaEs el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesin neurolgica.

Se observa el acuamiento anterior de la vrtebra, con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas.

Estadio 1 (TFC1): Se produce un redondeamiento de la parte anterosuperior del cuerpo vertebral sin signos de inestabilidad en los estudios radiolgicos dinmicos.Estadio 2 (TFC2): Existe una oblicuidad y prdida de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral resultando en la tpica apariencia de narigudo.

Estadio 3 (TFC3): Los cambios del estadio TFC2 se acompaan de una lnea de fractura que se extiende oblicuamente desde la cara anterior del cuerpo vertebral a lacara inferior del mismo.Estadio 4 (TFC4): Los cambios delestadio TFC3 se acompaan de una traslacin posterior del cuerpo hacia el canal medular menor de 3 mm por fallo en las columnas media y posterior.

Estadio 5 (TFCS): Los cambios del estadio TFC3 se acompaan con una traslacin posterior del cuerpo vertebral mayor de 3 mm, indicando una afectacin ligamentosa severa de las columnas media y posterior.

Traumatismos por Compresin Vertical (TCVs):

Representan el 8,5% de los TRCls y son ms frecuentes a nivel C6-C7 y C7-TlEstas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona medio-parietal.

Estadio 1 (TCV1): La fractura afecta al platillo vertebral, ya sea superior o inferior, presentando una deformidad en copa.Estadio 2 (TCV2): Ambos platillos resultan afectados. las lneas de fractura atraviesan el cuerpo vertebral pero el desplazamiento, si existe, es mnimo.Estadio 3 (TCV3): El cuerpo vertebral fracturado y sus fragmentos se desplazan perifricamente en todas las direcciones.

Fractura por compresin axial. Se observa una disminucin de altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza.

Traumatismos por Flexin-Distraccin (TFDs):Representan el 37% de los TRCls3.4. El fallo inicial radica en el complejo ligamentario posterior y son generamente secundarios a traumatismos sobre el occipital desde abajo.En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que produce un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna cervical con eje en la columna anterior

Estadio 1 (TFD1): La afectacin del complejo ligamentario posterior conduce a una subluxacin de las facetas articulares producindose una angulacin ciftica de la columna con gran divergencia de las apfisis espinosas en el segmento vertebral afectado.

Estadio 2 (TFD2): Se corresponde con la luxacin facetaria unilateral.Estadio 3 (TFD3): Se corresponde con la luxacin facetaria bilateral en las que el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral es menor del 50%.Estadio 4 (TFD4): La luxacin facetaria bilateral se acompaa de un desplazamiento anterior completo del cuerpo vertebral.

Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxacin a ese nivel.

Traumatismos por Extensin-Compresin (TECs):Representan el 24,2% de los TRCIs y son causados generalmente con traumatismos en la frente.Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal, se produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en la parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco posterior (apfisis espinosa, lminas, apfisis articulares y pedculos).

Estadio 1 (TEC1): Existe una fractura unilateral de unarco vertebral (lmina, pedculo o apfisis articular) con o sin desplazamiento rotatorio del cuerpo vertebral.Estadio 2 (TEC2): Consiste en una fractura bilaminar sin otras lesiones tisulares. Tpicamente ocurre a niveles contiguosEstadio 3 (TEC3): Son las fracturas bilaterales del arco vertebral sin traslacin del cuerpo vertebral

Estadio 4 (TEC4): Existe una fractura bilateral de arco vertebral con traslacin parcial del cuerpo vertebral.Estadio S (TECS): En estos casos la traslacin del cuerpo vertebral es completa.

Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesin de esta parte y posteriormente lesin del segmento anterior, de acuerdo a intensidad del traumatismo.

Traumatismos por Extensin-Distraccin (TEDs):Representan el 5,5% de los TRCIsJ.4 y son producidos generalmente por un impacto submentonianoEn este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza.

Estadio 1 (TED1): Puede existir un fallo en el complejo ligamentario anterior o una fractura transversa no deformante del cuerpo vertebral.Estadio 2 (TED2): A las lesiones observadas en el TED1 se aade un desplazamiento posterior del cuerpo de la vrtebra superior por fallo en las tres columnas.

Muestra lesin principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral comn anterior y disco. Se puede comprometer tambin el pilar medio.

Traumatismos por Flexin Lateral (TFLs): Representan slo un 3% de los TRCIsEl mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesin.

ClnicaEl 60% de los pacientes con TRCs presentan sintomatologa neurolgicaAlgunos factores predisponentes incrementan el riesgo de dao medular en los traumatismos como son las estenosis congnitas del canal neural, anomalas congnitas de las vrtebras

El 44% de los pacientes con afectacin medular traumtica presentan un Sndrome de lesin medular completaEl restante 56% de los pacientes con afectacion medular presentan Sndromes de lesin medular incompleta.El 17% de los pacientes con TRC presentan Lesiones radiculares con un pico de incidencia a nivel C5-C7.

DiagnsticoRadiologa simple: La mayora de las lesiones cervicales traumticas pueden ser diagnosticadas mediante una radiologa simple en proyeccin lateral.

TRAUMATISMO DORSALLa incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100.000 habitantes por ao mientras que la de lesiones medulares asociadas est en torno a 4 de cada 100.000 habitantes.La localizacin torcica representa el 33% de los casos frente al 46% de la lumbares, siendo las primeras las que mayor ndice de lesiones neurolgicos presentan (16% frente a un 7%).

Desde el punto de vista biomecnico, la columna torcica se divide funcionalmente en dos regionesLas vrtebras torcicas se encuentran muy prximas a la mdula espinal, de manera que el espacio de reserva del conducto raqudeo es inferior al 10 %.

CLASIFICACIN Clasificacin de Denis:basada en la divisin que hace de la columna vertebral en 3 pilares.

Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral.

Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior

Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis transversas, articulares y espinosas y, adems, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares.

Clasificacin de Gertzbein (1995)En 1995, Gertzbein propone una nueva clasificacin para las fracturas toracolumbares basada en la anatoma patolgica de las fracturas.A)Compresin: A1.Impactacin. A2.Hendidura (tipo Split) A3.Estallido stas son las ms frecuentes (70%) de las toracolumbares. En ellas, la fuerza hace fracasar la parte anterior de la vrtebra.

Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

B)Distraccin B1.Disrupcin posterior predominantemente ligamentosa (por flexin distraccin). B2.Disrupcin posterior predominantemente sea (por flexin distraccin). B3.Disrrupcin anterior a travs del disco (por hiperextensin)

Fractura antigua de columna vertebral torcica. Intenso acuamiento anterior propio de un mecanismo de flexin-compresin en cuerpo vertebral intensamente osteoportico. No hay compromiso neurolgico.

Consisten en una rotura de la columna posterior (en las lesiones por flexin distraccin) asociadas a lesiones de la columna media y anterior o una lesin del disco anterior (en las lesiones por hiperextensin) asociadas a lesiones de la columna media y posterior.C)Lesin de los elementos anteriores y posteriores con rotacin. C1. Compresin ms rotacin. C2. Distraccin ms rotacin. C3. Cizallamiento ms rotacin.

Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado est com-prometido el muro anterior.

Puntuacin de severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS).La puntuacin de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS por sus siglas en ingls), es una clasificacin recientemente presentada (2005) por el Dr. Alexander Vaccaro y cols, diseada para simplificar la clasificacin de las lesiones toracolumbares y la toma de decisiones para su tratamiento.

Se establece un sistema de puntos para valorar las lesiones y estimar el grado de inestabilidad presente en la fractura para determinar el tratamiento ms adecuado.Los tres componentes bsicos del sistema de clasificacin incluyen el mecanismo de lesin, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurolgico en la siguiente forma:

1. Mecanismo de lesin a) Compresin Simple 1 Angulacin lateral > 15 1 Estallido 1 b) Translacional/rotacional 3 c) Distraccin 4 2. Sistema ligamentario posterior a) Intacto 0 b) Sospecha/indeterminado 2 c) Lesionado 3 3. Estado neurolgico a) Participacin de raz nerviosa 1 b) Lesin medular Incompleta 3 Completa 2 c) Lesin de cauda equina 3

Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica tratamiento conservador; 4 puntos dara como opcin un tratamiento quirrgico, contra un conservador, y de 5 puntos en adelante el tratamiento definitivamente deber ser quirrgico.

SINTOMAS El principal sntoma es el dolor, de moderado a severo en la espalda que empeora con el movimiento y dificulta la respiracin, apareciendo disnea.

Este dolor, se siente sobre todo de la parte media hacia abajo de la columna vertebral, pero tambin puede sentirse en los costados o al frente. Se describe como dolor en pualada y por lo regular es discapacitante, tardando con frecuencia de semanas a meses para desaparecer.

EXPLORACIONES CLNICA Y COMPLEMENTARIA.Anamnesis Mecanismo de produccin Antecedentes mdicos Sntomas

A) Exploracin Fsica: Constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura). Localizacin de hematomas, erosiones, heridas. Localizacin de puntos dolorosos en grupos musculares o apfisis espinosas.

Contracturas musculares. Limitacin de la movilidad pasiva y activa. Aparicin de huecos anormales entre apfisis espinosas (fractura). Examen neurolgico: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.

B) Exploracin Complementaria Radiografas simples: A-P y Lateral Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia Magntica (RM) Mielografa

TRATAMIENTO

Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurolgico de la lesin vertebral:Reposo:Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables.

Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamenteTratamiento quirrgico

BIBLIOGRAFIAAEBI, M., ZUBER, K. y MARCHESI: Treatment of cervical spine injuries with anterior p1ating: Indications, techniques, and resu1ts. Spine 1991; 16: S38-S45.2. AHUJA, A., GLASAUER, F.E., ALKER, G.J. y KLEIN, D.M.: Radiology in survivors of traumatic atlanto-occipital dislocation. Surg Neuro11994; 41: 112-118.