Doença de Vias Biliares

DOENÇA DE VIAS BILIARESJONATHAN W S CAMPOS

ANATOMIA

COLEDOCOLITÍASE

CLASSIFICAÇÃO

Primário Secundário 95% Pós-colecistectomia: residual < 2 anos

CARACTERÍSTICA CLINICA

Icterícia flutuante Dor cólica biliar flutuante , HD Náusea, Vômitos Plenitude pós prandial Acolia fecal Colúria

DIAGNÓSTICO

História Clinica Exame Laboratoriais Exame Imagem

EXAME LABORATORIAL

Bilirrubina FA Gama GT (enzimas canaliculares) TGO / TGP

EXAME IMAGEM

USG Abdominal

Pacientes com colelitíase:

Indireto Colédoco> 5mm Colédoco< 5 mm

Direto Sombra ecogênicapelo cálculo

Alto risco:história de colecistite aguda ou pancreatite com colédoco≥5mm e pelo menos 2 dos seguintes: Hiperbilirrubinemia direta, aumento de Fosfatase Alcalina ou Transaminases.

Médio risco:quadro semelhante ao alto risco porém com colédoco < 5mm

Baixo risco:ausência de todos acima.

USG Endoscópico Melhor sensibilidade; Exame invasivo; Custo elevado; Operador dependente; Limitação em pacientes com estenose pilórica ou

gastrectomizados.

TC Helicoidal

Não invasiva Utiliza contraste iodado

Colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica (CPRE)

Propriedades diagnóstica e terapêutica Complicações:pancreatite, sangramento e colangite

Colangiorressonância Sensibilidade de 95%; Especificidade de 89%;

*Perde em sensibilidade e especificidade quando não há dilatação das vias.

Excelentes detalhes anatômicos; Não utiliza contraste, sedação ou analgesia; Alto custo; Dificuldade para cálculos < 3 mm.

QUANDO TRATAR ?

“Sempre tratar mesmo quando o paciente for assintomático!”

TRATAMENTO

Papilotomiaendoscópica (CPRE)

Videolaparoscopia / Laparotomia

I -Cálculo encontrado no Intraoperatório:Coledocotomia longitudinal, retirada do cálculo e

colocação de dreno de Kehr.

II -Esfincteroplastiacirúrgica transduodenal

Para colédoco sem dilatação < 4mm.

III –Derivação bíleo digestiva: pacientes com colédoco cronicamente dilatados Coledocoduodenostomia(pacientes > risco cirúrgico) Coledocojejunostomia em Y-de-Roux Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux < risco de refluxo e

colangite

COLANGITE

A obstrução biliar condiciona o aumento da pressão intra-canalicular e propicia contaminação e proliferação bacteriana na árvore biliar.

Obstrução Parcial: Coledocolitiase Síndrome de Mirizzi Compressões extrínsecas da via biliar Estenose cicatricial pós colecistectomias

Obstrução Completa: Tumores periampolares Tumores da via biliar

AGENTES ETIOLÓGICOS

Gram-negativos

Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%), Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa

Gram-positivos Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp

Anaeróbios(Infecções polimicrobianas)

Bacteroides sp, Clostridium sp

Fungos Candida albicans

QUADRO CLÍNICO

Variável em gravidade

Tríade de Charcot (50 - 75%): Dor no HC direito + febre com calafrios + icterícia

Pêntade de Reynolds(5- 10%) Tríade de Charcot + Hipotensão arterial + Confusão mental

alta morbimortalidade

Fatores de risco para gravidade: pH < 7,4 plaquetopenia albumina < 3 g/ml bilirrubina total ≥ 9 µmol/l uréia sérica elevada comorbidades

EXAME LABORATORIAL

Hemograma/ leucograma Provas de atividade inflamatória Glicose Uréia e Creatinina Bilirrubinas Fosfatase alcalina e GGT AST e ALT ( > 1000 UI/L – microabcessos) Amilase e Lipase Atividade e Tempo de Protrombina Gasometria arterial / Lactato sérico Culturas

EXAMES DE IMAGEM

Ultrassonografia Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste Boa sensibilidade para detectar obstrução e

dilatação de vias biliares “Falso-negativo” – 10 a 20% dos casosTomografia computadorizadaColangiopancreatografia por Ressonância

Nuclear Magnética

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Causa obstrutiva: padrão-ouro Diagnóstica e terapêutica

Colangiografia Percutânea Maiores complicações

TRATAMENTO

SUPORTE HEMODINÂMICO

Reposição volêmica Correção da coagulopatia e distúrbios hidroeletrolíticos Monitorização

ANTIBIOTICOTERAPIA

Escolha do antimicrobiano: amplo espectro; níveis adequados na via biliar:

Ampicilina: tratamento do enterococo

DESCOMPRESSÃO DAS VIAS BILIARES

80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora

Indicações de descompressão urgente:o Dor abdominal persistenteo Hipotensão refratáriao Febre > 39oCo Confusão mentalo Sem melhora clinica em 24 a 48 horas

Drenagem endoscópica ou Drenagem percutânea

SÍNDROME DE MIRIZZI

A Síndrome de Mirizzi (SM) é uma complicação rara da colelitíase de longa duração, caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático comum

PATOGÊNESE

Impactação de um cálculo no infundíbulo ou no ducto cístico, causando inflamação da via biliar principal, levando icterícia obstrutiva

INCIDÊNCIA

Ocorre em 0,35 a 1% das colecistectomias Aumenta com a idade Aumenta com o tamanho do cálculo Depende do desenvolvimento socio-econômico da

população (operação tardia)

INCIDÊNCIA DE CÂNCER

Ocorre em 5 a 27% dos pacientes com S.Mirizzi submetidos à colecistectomia

A incidência geral é 0,4% das colecistectomias O diagnóstico depende do exame anatomo-patológico

CLASSIFICAÇÃO DE MCSHERRY

CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES

O processo inflamatório desempenha um importante papel na formação de aderências com estruturas vizinhas

Freqüentemente com o ducto biliar comum, duodeno e cólon.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Anamnese Colelitíase de longa data Episódios de icterícia obstrutiva Passado de colecistite aguda e/ou colangite

Sinais e Sintomas: Dor abdominal em HCD e/ou epigástrio Icterícia Náuseas e vômitos Colúria Febre

Não existe quadro clínico-laboratorial específico para SM Cerca de 80% dos pacientes apresentam: – Icteríca, – Dor abdominal – Alterações das provas de função hepática

EXAME IMAGEM

USG TC RM CPRE

ULTRA-SONOGRAFIA

Cálculo grande e imóvel no infundíbulo da vesícula Vesícula escleroatrófica Dilatação vias biliares acima do hepático comum

(acima do cálculo) Colédoco de diâmetro normal

CPRE

Permite avaliar causa da icterícia obstrutiva Evidencia o local da obstrução Diagnostica fístula Permite inserção de prótese biliar, facilitando a dissecção

cirúrgica

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Sensibilidade elevada para o diagnóstico da presença e determinação do tamanho da litíase da vesícula

Sensibilidade elevada para o diagnóstico de compressão biliar

Sensibilidade baixa para o diagnóstico de fístula

TRATAMENTO CIRURGICO

Dissecção cuidadosa das estruturas biliares Remoção completa dos cálculos do trato biliar Identificação do ducto hepático comum Colangiografia intra-operatória sempre que possível

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO I

Colecistectomia parcial Evitar dissecção do triângulo de Calot Retirar o cálculo através da vesícula aberta Realizar biópsia de congelação Realizar colangiografia peri-operatória

Exploração da via biliar principal se houver cálculo na colangiografia

Estenose geralmente regride espontaneamente

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II

A escolha da técnica depende do tamanho da fístula e da qualidade do tecido adjacente

Sutura primária com ou sem reforço de tecido adjacente (ligamento redondo; parede de vesícula) + inserção de dreno de Kehr abaixo da sutura

Se a sutura primária não puder ser realizada com segurança, fazer anastomose biliodigestiva

Anastomose colecistohepaticojejunostomia

OBRIGADO