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EXAMEN DEL TORAXEXAMEN DEL TORAXDr. Efrain Estrada Choque, M.D.

Lima, Perúwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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SEMIOLOGIA DEL TORAXSEMIOLOGIA DEL TORAXINSPECCIINSPECCIÓÓN N Al evaluar a un paciente con patologAl evaluar a un paciente con patologíía respiratoria , a respiratoria , prestar atenciprestar atencióón al aspecto general, cianosis central, n al aspecto general, cianosis central, respiracirespiracióón a labios n a labios fruncidos,fruncidos, postura en la cama, postura en la cama, decdecúúbitos preferidos, uso y apoyo de la cintura escapular bitos preferidos, uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores sobre las rodillas, ver si la y miembros superiores sobre las rodillas, ver si la respiracirespiracióón es preferentemente nasal o bucal (gafas n es preferentemente nasal o bucal (gafas nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, medida nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, medida con una mano apoyada sobre el tcon una mano apoyada sobre el tóórax, ver si hay, rax, ver si hay, polipnea o taquipnea, en tanto que la respiracipolipnea o taquipnea, en tanto que la respiracióón n profunda . La respiraciprofunda . La respiracióón a boqueadas, o n a boqueadas, o ““gaspinggasping””,, signo signo de la necesidad inmediata de intubacide la necesidad inmediata de intubacióón traqueal.n traqueal.

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INSPECCION ESTATICAINSPECCION ESTATICA

•• BUENA ILUMINACION LAMPARA DE EXAMENBUENA ILUMINACION LAMPARA DE EXAMEN

•• SUPERFICIES A LA VISTA PACIENTE SUPERFICIES A LA VISTA PACIENTE

TOTALMENTE DESCUBIERTO TOTALMENTE DESCUBIERTO

•• EL PACIENTE SENTADO O ACOSTADOEL PACIENTE SENTADO O ACOSTADO

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TORAX NORMAL TORAX NORMAL VARIACIONES VARIACIONES FISIOLOGICASFISIOLOGICAS

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AIRE ATMOSFERICOAIRE ATMOSFERICO

•• OXIGENO 20.93 %OXIGENO 20.93 %•• A .CARBONICO A .CARBONICO 0.04 %0.04 %•• NITROGENO 78.3 %NITROGENO 78.3 %•• OTROS 0.73 %OTROS 0.73 %

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INSPECCION DE LA PARED TORACICAINSPECCION DE LA PARED TORACICA

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PECTUS EXCAVATUM

Esta anormalidad. comienza al nacer, ya a los 14 o 15 años de edad, es acentuada.

Incidencia de casos en varias generaciones de una misma familia.

Puede estar asociado a otras anomalías congénitas como hendidura palatina, osteogénesis imperfecta,, síndrome de Marfan, Síndrome de Down,

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Suele ocurrir distal a la segunda inserción costal de hasta el apéndice sifoides.

Hay un desplazamiento external derecho con menor o mayor crecimiento de los cartilagos costales de uno u otro lado y tiende a producir mas desplazamiento que compresión cardíaca, pero reduce el tamaño de la cavidad torácica.

Adoptan una posición arqueada de la columna dorsal.

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DESMEJORA SU APARIENCIA, PARA OCULTAR SU DEFECTO, TIENDEN A ADOPTAR POCICIONES VICIOSAS, SE AÍSLAN, NO PARTICIPAN EN ACTIVIDADES PÚBLICAS O DEPORTIVAS, DESFAVORECIDOS POR LAS OPINIONES DE PARIENTES , TERMINAN SIENDO RECHAZADOS Y SOLO SIENDO AMADOS POR SUS PROPIAS MADRES. LOS EFECTOS PSICOLOGICOS SON MUY MARCADOS.

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1.1. PIEL:PIEL:•• Equimosis en la raEquimosis en la raííz del cuelloz del cuello•• SSííndrome ndrome mediastinicomediastinico: Aneurismas, tumores.(Vena cava superior): Aneurismas, tumores.(Vena cava superior)

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2. 2. GLANDULA MAMARIAGLANDULA MAMARIA

Ginecomastia en el hombre frecuente en pacientes con patologia hepatica grave.

Tambien en pacientes varones que reciben tratamiento hormonal en afecciones de prostata como el cancer de prostata.

Tambien en sindromes post castracion.

Yatrogenico en varones que se inyectan hormonas femeninas.

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EN LA MUJER EL CANCER DE MAMA TIENE UN CARÁCTER EPIDEMICO Y PUEDE MANIFESTARSE COMO UN NODULO MUY PEQUEÑO O EN ESTADIOS MUY AVANZADOS COMO EL QUE SE MUESTRA

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•• Nevus arNevus aráácnidoscnidos•• CirculaciCirculacióón Venosa colateral torn Venosa colateral toráácicacica

3. vasos3. vasos

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4. NERVIOS4. NERVIOS

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5. HUESOS Y ESPACIOS INTERCOSTALES5. HUESOS Y ESPACIOS INTERCOSTALES

•• OSTEOCONDRITIS:OSTEOCONDRITIS:TBC, STBC, SÍÍFILIS, TIFOIDEA.FILIS, TIFOIDEA.

-- MIELOMA MMIELOMA MÚÚLTIPLE.LTIPLE.ARTROSIS ARTRITIS ARTROSIS ARTRITIS REUMATOIDEA REUMATOIDEA CALCIFICACION CALCIFICACION PREMATURA EN PREMATURA EN ENFERMEDADES DE LAS ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES Y PARATIROIDES Y ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL METABOLISMO DEL CALCIO.METASTASIS CALCIO.METASTASIS NEOPLASIAS A DISTANCIANEOPLASIAS A DISTANCIA

•• APAPÉÉNDICE XIFOIDES:NDICE XIFOIDES:PERFORADO, LUXADO, PERFORADO, LUXADO, DEFORMADO POST DEFORMADO POST TRAUMATISMOS O TRAUMATISMOS O ALTERACIONES ALTERACIONES CONGENITASCONGENITAS

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Escapula alada: en los estados de desnutrición severa o enfermedades caquectizantescomo la Tuberculosis

Espacios intercostales:

- Disminuidos: Atelectasia, TBC crónica

- Aumentados: Enfisema pulmonar Derrame pleural

Neumotorax

EPOC

TIRAJES: Bilaterales.

Unilaterales.

Localizados

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POLITIRAJES

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ALTERACIONES DE LA SIMETRIA ALTERACIONES DE LA SIMETRIA TORACICATORACICA

•• Alteraciones Unilaterales:Alteraciones Unilaterales:-- Por aumento: Por aumento: Pitres Pitres + , Espacios intercostales mas anchos+ , Espacios intercostales mas anchos

Derrame pleuralDerrame pleuralNeumotNeumotóóraxraxTumoresTumores

-- Por DisminuciPor Disminucióónn : : Pitres invertido, Pitres invertido, Espacios intercostales mas Espacios intercostales mas estrechosestrechos

ParParáálisis diafragmlisis diafragmáática unilateraltica unilateralAtelectasiaAtelectasiaTBC pulmonarTBC pulmonar

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ALTERACIONES BILATERALESALTERACIONES BILATERALES

•• TTóórax en tonel:rax en tonel:¨̈InspiraciInspiracióón permanenten permanente¨̈

•• TTóórax conoideo: rax conoideo:

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•• ToraxTorax piriforme: piriforme: •• LongilineosLongilineos

PDGMPDGM

TORAX RAQUITICOSe hacen muy notorios los cartílagos condrocostales dando el rosario raquitico.Las costillas se hacen prominentes en las regiones anterior y laterales del tórax las que pueden proyectar el esternon adelante dando el tórax en quilla o deprimirlo dando el tórax en zapatero.

Acompaña a los estados de grave desnutrición y en los que hay atrofia a de las masas musculares y disminución marcada del panículo adiposo quedando inclusive la piel atrófica y plegada

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TORAX CIFOSICOTORAX CIFOSICOCon deformaciCon deformacióón a nivel de la columna dorsal provoca una convexidad del tn a nivel de la columna dorsal provoca una convexidad del tóórax y rax y provoca una modificaciprovoca una modificacióón de la direccin de la direccióón de las costillas puede ser senil post n de las costillas puede ser senil post menopausia o por alteraciones metabmenopausia o por alteraciones metabóólicas o neopllicas o neopláásicas sobre todo mielomatosassicas sobre todo mielomatosas

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ALTERACIONES CONGENITASALTERACIONES CONGENITAS

•• ))

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TTóórax xifoescoliotico.rax xifoescoliotico.Se suman dos deformaciones importantes a la sifosis que es una dSe suman dos deformaciones importantes a la sifosis que es una deformacieformacióón n con curvatura anterior. Se agrega una escoliosis que fija y limicon curvatura anterior. Se agrega una escoliosis que fija y limita mas la ta mas la dindináámica respiratoria y la ubicacimica respiratoria y la ubicacióón de los n de los óórganos contenidos en el trganos contenidos en el tóórax.rax.

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A la inspección en la superficie del tórax se pueden manifestar alteraciones en relación a patologías propias de la caja como manifestaciones de patologías sistémicas mas graves.

Esta niña presento un eritema multiforme grave como manifestación de reacción adversa a la Isoniazida. El compromiso fue no solo de piel , también de mucosas inclusive con caída de uñas y cabello

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Asimetría toraco abdominal en un paciente con Síndrome de Pikwick.

Destaca obesidad mórbida y somnolencia exagerada.Torax con osteogenesis imperfecta

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ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS--DINAMICA RESPIRATORIADINAMICA RESPIRATORIA

•• Tipo respiratorio:Tipo respiratorio:

-- Costal superior.Costal superior.

-- ToracoabdominalToracoabdominal

-- AbdominalAbdominal

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PATRONES RESPIRATORIOSDEBEN EVALUARSE TRES PARAMETROS EN LA RESPIRACIÓN:

FRECUENCIA RITMO AMPLITUD.

FRECUENCIA . NUMERO DE RESPIRACIONES POR MINUTO, EL RANGO NORMAL DE UN ADULTO ES DE 12 A 18

RITMO. AL INTERVALO DE TIEMPO ENTRE RESPIRACIÓN Y RESPIRACIÓN DEBE SER IGUAL. LA RELACIÓN ENTRE TIEMPO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO ES DE 1: 2.

AMPLITUD SE REFIERE A LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN

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•• Alteraciones de la frecuencia:Alteraciones de la frecuencia:--

TaquipneaTaquipnea-- BradipneaBradipnea-- ApneaApnea

Alteraciones de la amplitud:Alteraciones de la amplitud:

-- SuperficialSuperficial-- ProfundaProfunda

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TAQUIPNEAUna respiración rápida, más de veinte por minuto en el adulto, más de treinta en niños, y más de cincuenta en el lactante. La respiración rápida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura corporal o enfermedad crónica del pulmón.

Bradipnea:Esta es una respiración lenta, generalmente menos de diez

respiraciones por minuto en el adulto, menos de veinte en escolares, y menos

de treinta en lactantes. Este tipo de respiración es común durante el sueño o

el estado de relajación. Puede ser causada por algunos factores anormales

como hipertensión intracraneal, narcóticos y sedantes.

BRADIPNEA Esta es una respiración lenta, generalmente menos de diez respiraciones por minuto en el adulto, menos de veinte en escolares, y menos de treinta en lactantes. Este tipo de respiración es común durante el sueño o el estado de relajación. Puede ser causada por algunos factores anormales como hipertensión intracraneal, narcóticos y sedantes.

•••• BradipneaBradipnea

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Respiración de Biot:Este tipo incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situación puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos.•• RespiraciRespiracióón de n de ShayneShayne StokesStokes::

Hay un incremento y decremento Hay un incremento y decremento gradual en la profundidad de la gradual en la profundidad de la respiracirespiracióón seguidos por un periodo de n seguidos por un periodo de apnea. en insuficiencia cardiaca, apnea. en insuficiencia cardiaca, uremia, coma o hipoxia cerebral debida uremia, coma o hipoxia cerebral debida a trastornos neurola trastornos neurolóógicos.gicos.

Respiración de Kussmaul:Hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabética. El cuerpo esta tratando de recuperar el equilibrio de su Ph eliminando bióxido de carbonowww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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1. PALPACION1. PALPACION-- PIELPIEL

•• Atrofias dAtrofias déérmicasrmicas

•• ÁÁreas dolorosasreas dolorosas

•• EdemasEdemas

•• EmpiemasEmpiemas

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PDGMPDGM

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www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu SARCOMA DE KAPOSYwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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PDGMPDGM

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Ganglios:Ganglios:

Axilar, mamaria, fosas supra e infraclavicular.

-Tamaño, sensibilidad, temperatura.

- Virchow.www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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3. Palpaci3. Palpacióón de la traquean de la traquea

•• DesviacionesDesviaciones

•• Cuello:Cuello:

Burbujas de aire en los Burbujas de aire en los

tejidos tejidos Enfisema Enfisema

subcutaneosubcutaneo

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4. 4. MusculosMusculos •• Contracturas Contracturas muscularesmusculares

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ELASTICIDAD TORACICAELASTICIDAD TORACICA

•• Resistencia que opone el Resistencia que opone el ttóórax a la compresirax a la compresióón n externaexterna

•• NiNiñños y mujeres, os y mujeres, NeumotoraxNeumotorax. .

•• T. Enfisematoso T. Enfisematoso derrame pleuralderrame pleural

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EXPANSIBILIDAD TORACICAEXPANSIBILIDAD TORACICA• VERTICES R. INFRACLAVICULAR BASES.

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FREMITO VOCALFREMITO VOCAL•Vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta

Obstáculo de VAS: masa, CE,

derrame pleural, neumotórax

Bloque de tejido compacto: pulmón varicante.

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MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARESMANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES

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PERCUSION DEL TORAX

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ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POST. ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POST. DEL TORAXDEL TORAX

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TTéécnica cnica exploratoriaexploratoria

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SONIDOS A PERCIBIRSONIDOS A PERCIBIR

•• MATEMATE

•• PERCUSION SOBRE PERCUSION SOBRE ORGANOS COMPACTOS O ORGANOS COMPACTOS O DE MAYOR DENSIDAD QUE DE MAYOR DENSIDAD QUE LOS PULMONES COMO EL LOS PULMONES COMO EL HIGADO Y EL RORAZON.HIGADO Y EL RORAZON.

•• EN ALTERAIONES CON EN ALTERAIONES CON CAMBIO DE DENSIDAD DE CAMBIO DE DENSIDAD DE LOS PULMONES COMO LOS PULMONES COMO SINDROMES SINDROMES PARENQUIMALES Y PARENQUIMALES Y PLEURALES.PLEURALES.

•• TAMBIEN EN TUMORES DE TAMBIEN EN TUMORES DE GRAN TAMAGRAN TAMAÑÑOO

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TIMPANICOTIMPANICO

•• PERCUSION PERCUSION SOBRE AREAS SOBRE AREAS CON ABUNDANTE CON ABUNDANTE GASGAS

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SUBMATESUBMATE

HAY ORGANOS INTERPUESTOSHAY ORGANOS INTERPUESTOS( 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO)( 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO)

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ALTERACIONES DE LA PERCUSIONALTERACIONES DE LA PERCUSION

SONORIDAD AUMENTADA (AUMENTA EL SONORIDAD AUMENTADA (AUMENTA EL CONTENIDO AEREOCONTENIDO AEREO))AIRE EN PLEURA NEUMOTORAXAIRE EN PLEURA NEUMOTORAXCAVIDADES PULMONARES.TIPO BULLAS SUB CAVIDADES PULMONARES.TIPO BULLAS SUB PLEURALES DE REGULAR A GRAN TAMAPLEURALES DE REGULAR A GRAN TAMAÑÑOO

AIRE ATRAPADO EN PULMON AIRE ATRAPADO EN PULMON SINDROMES OBSTRUCTIVOS COMO ENFISEMA Y SINDROMES OBSTRUCTIVOS COMO ENFISEMA Y EPOCEPOC

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LA AUSCULTACIONLA AUSCULTACION ..

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Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan durante la inspiración, en los campos pulmonares periféricos, e indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se pueden escuchar más claramente después de pedir al paciente que tosa, para eliminar el ruido producido por secreciones.Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con :La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido durante la inspiración.El pasaje de aire a través del líquido contenido en los alvéolos durante la inspiración.Causas:Edema pulmonar.Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares al principio, por efecto de la gravedad).Neumonía.Fibrosis intersticial

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SIBILANTESSonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos, que se escuchan mejor durante la espiración, pero se pueden escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Están causados por la constricción o espasmo, así como por el estrechamiento de las pequeñas vías aéreas.Causas:Asma.Insuficiencia cardiaca.Fibrosis.Neumonía.Tuberculosis.Clasificación:Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones)Moderados (llenan más la fase espiratoria)Severos (aparecen en espiración e inspiración).

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RUIDOS AGREGADOSRUIDOS AGREGADOS

•• RONCOSRONCOS

•• SIBILANCIASSIBILANCIAS

•• ESTERTORES.ESTERTORES.

•• SOPLOSSOPLOS

•• FROTESFROTES

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SONIDOS DISCONTINUOS

Estertores, o râles, son un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o la explosión, por apertura brusca de unidades colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. Propio del sindrome parenquimal.Los roces o frotes pleurales se deberían al rozamiento entre las dos hojas pleurales próximas, cubiertas de fibrina, lo que desaparecen al aumentar el derrame, que separa estas hojas.

La auscultación de la voz informa de la transmisión del lenguaje a la pared torácica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en grandes colecciones pleurales. Los términos broncofonía, pectoriloquia áfona y egofonía son variantes de una amplificación de la transmisión de la voz normal, de la voz cuchicheada,

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografía directa

Tomografía axial computada

Espirometría y gasometría

Punción pleural

Broncofibroscopia

Mediastinoscopia www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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