Aula 6 Anemia

ANEMIA21 de outubro de 2008

Anemia tem uma alta prevalência

O tratamento (farmacológico e não farmacológico) freqüentemente é feito de forma incorreta

Anemia não é uma doença, é conseqüência de algum problema de saúde

Anemia refere-se à redução de eritrócitos e/ou hemoglobinas circulantes.

Se eu reduzo hemácia e hemoglobinas, conseqüentemente vai reduzir o transporte de oxigênio para os tecidos. A redução desse transporte de oxigênio leva a alterações fisiopatológicas. Essas alterações vão ocasionar nos sintomas de anemia.

Eu não estou tendo transporte de oxigênio, logo o organismo entende que tem priorizar o oxigênio dos órgãos alvos (coração, cérebro, rins) logo a circulação periférica (mucosa, pele, extremidades vai diminuir), quando eu diminuo a circulação periférica, a coloração da pele fica pálida. Portanto um sintoma clássico da anemia é a palidez.

Um local clássico de se olhar é a mucosa da conjuntiva e a palma da mão. Essa palidez clássica da anemia é uma adaptação do organismo devido ao menor aporte de oxigênio.

É um problema de alta prevalência, cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo apresenta alguma deficiência de hemácias ou hemoglobina (grau de anemia).

35% das gestantes apresentam anemia

Metade das crianças menores de 6 anos apresentam algum grau de anemia.

Causa:

¼ das anemias é deficiência de ferro. Mas a temos anemia também quando temos doença inflamatória crônica.

Anemia leva a leucemia??? Não. A anemia pode ser um dos sintomas de leucemia. Pessoas que vivem tendo anemia pode ser uma leucemia não diagnosticada.

O diagnóstico (qual a causa) em anemia deve ser fundamental pra que o tratamento seja o mais adequado possível. Pelos resultados do hemograma é possível avaliar a causa da anemia. Se no hemograma der tudo normal, é necessário procurar outros fatores.

Classificação

As anemias podem ser classificadas quanto ao formato da hemácia (anemia microcística, hipocrômica), etiologia (ferropriva), mecanismo fisiopatológico.

Mecanismo fisiopatológico:

-Perda de sangue:

Aguda: trauma, úlcera, hemorróidas Crônica: úlceras, sangramento vaginal, consumo de AINES (pode haver

hemorragia excessiva levando a anemia)

-Produção inadequada de hemácias:

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Deficiência nutricional: falta de vitaminas B12, ácido fólico, ferro Eritropoiese diminuída: insuficiência renal (paciente que tem deficiência renal

não produz eritropoetina, que é um hormônio fundamental na diferenciação da medula óssea. Se o paciente não tem esse hormônio ele terá um quadro de anemia), insuficiência hepática, doenças endócrinas.

-Aumento da destruição das hemácias:

Fatores extrínseco às hemácias: reações auto-imunes induzidas por fármacos, doença hemolítica do recém-nascido

Fatores intrínsecos às hemácias: hereditária (G6PD), síntese de hemoglobina anormal.

Produção de hemácias exige ferro, vitamina B12 e ácido fólico -> SEMPRE.Toda vez que eu tiver prejuízo nestes componentes eu vou ter uma produção de hemácias inadequada.

Tem-se anemia porque está perdendo sangue, porque não está sendo produzida corretamente hemácias, ou porque as hemácias estão sendo rapidamente destruídas (ex: anemia falciforme, onde você tem uma hemácia totalmente irregular que é destruída rapidamente).

Geralmente a anemia é assintomática. O aparecimento dos sintomas está associado ao tempo de início e a causa da anemia.

Deficiência de ferro leva a:

-Menor atividade imune, conseqüentemente maior susceptibilidade a doenças infecciosas.

-Baixo desenvolvimento psicomotor. (Crianças que tem dificuldade de aprendizagem)

Obs: Crianças com até dois anos de idade com deficiência de ferro podem ter problemas psicomotores irreversível.

Sintomas clássicos de anemia: Está faltando oxigênio, logo apresenta palidez, fadiga, dispnéia (só em anemias graves), tontura, aumento da freqüência cardíaca (o organismo tenta mandar maio quantidade de oxigênio para compensar o déficit de oxigênio, portanto, a pessoa apresenta palpitações), dificuldade de concentração, dor no peito.

O médico deve avaliar a história detalhada do paciente (se usa medicamento, há quanto tempo, como é a dieta... Obs: Mulheres que tem filhos com um intervalo menor que três anos, é muito comum em anemia), exame clínico e laboratorial.

Diante de um paciente anêmico devemos atuar como automedicação responsável (dispensação -> orientação).

Diminuição da produção de hemácias

-Deficiência de ferro:

Fisiopatologia

O papel fisiológico do ferro: Ele é responsável pelo transporte de oxigênio. O ferro transporta oxigênio, e quando ele chega a um local com baixo teor de oxigênio ele

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solta o oxigênio. O ferro encontra-se nas hemácias, se há menos ferro, há menos hemoglobina e menos produção de eritrócitos.

O ferro é transportado por um processo ativo. Neste processo de absorção ele compete com o Ca e com o Zn. Logo tomar leite após o almoço, ou leite com café, inibe a absorção de ferro.

Dar mamadeira junto com refeições impede a absorção do ferro proveniente da dieta.

Os sais de ferro devem ser administrados sempre longe das grandes refeições, pois pode dar náusea e vômito e devido a absorção.

Orientações: tomar uma hora antes da alimentação. Se aumentar muito o mal estar gástrico, pode ser administrado após as refeições. Porém a absorção diminui em até 50%, e o tempo de tratamento deve aumentar.

O Ferro é absorvido no duodeno, primeira porção do jejuno. Se no organismo já tiver grandes quantidades de ferro, ele será absorvido e armazenado na mucosa intestinal, mas se não tiver grandes quantidades e houver grande demanda, ele será transportado pela transferrina para a medula óssea (para a produção de hemácias). Ele é armazenado na forma de ferritina na mucosa intestinal.

Obs: Uma das formas de eliminar ferro é através da descamação da mucosa intestinal, pois nós não temos mecanismo de eliminação de ferro.

O Ferro na dieta é encontrado em cereais, feijão, verduras. Porém o ferro que é melhor absorvido é o ferro de origem animal. O de origem vegetal, geralmente está complexado, logo, sua absorção é baixa. Logo, a melhor fonte de ferro é carne vermelha. Quando você tem o ferro (sai inorgânicos), a melhor forma de absorção é quando encontra-se no estado reduzido.

O Fe em grandes quantidades pode ser armazenado na mucosa intestinal e também no fígado. Por isso, quando as pessoas estão com anemia, são recomendadas a comer fígado, que é uma fonte de ferro fundamental. Obs: Não precisa ser fígado cru.

A presença de alimento reduz em 50% a absorção do Fe, ou seja, a absorção máxima do Fe é em jejum (1 hora antes ou 2hs depois da alimentação).

O melhor Fe é o de origem animal. O Fe da dieta, muitas vezes está na forma oxidada, precisando de ser reduzido.

O estômago é um bom meio de redução, devido ao meio ácido. Por isso, o sulfato ferroso é orientado ser administrado juntamente com suco de laranja, devido o meio ácido, que favorece a redução e porque o ferro forma um complexo com o ascorbato, que é melhor absorvido.

A demanda de ferro (sais de ferro) é maior em mulheres no período fértil e em crianças. O homem tem uma demanda de ferro de aproximadamente 5mg e a mulher quando está grávida 15mg.

A mulher requer uma demanda de ferro maior devido à menstruação, a gravidez. As crianças porque se encontram em crescimento e desenvolvimento.

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Anemia nutricional pode ser ferro, ácido fólico e vitamina B12, podendo ter uma prevalência de 2,3 bilhões de pessoas no mundo.

Motivos da anemia ferropriva

-Menor consumo de fontes de ferro

-Maiores exigências fisiológicas (gravidez, crianças e mulheres em períodos férteis)

-Menor absorção de Fe (Ex: doença inflamatória intestinal, que impede com que a absorção aconteça).

-Perda de sangue (nós praticamente não temos mecanismo de eliminação de ferro, mas quando ocorre o sangramento este ferro é eliminado).

Tratamento da anemia ferropriva

-Um dos principais motivos de falha no tratamento da anemia é tempo inadequado, insuficiente.

-O tempo de tratamento é de 3 a 6 meses

-Alteração na dieta também faz parte do tratamento

Horário de administração: 1h antes ou 2hs após as grandes refeições.

Reações adversas:

As principais reações adversas são gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia ou constipação intestinal).

Obs: Constipação intestinal e diarréia não são doses dependentes.

Interações medicamentosas:

Fármacos que diminuem a acidez gástrica conseqüentemente diminuirão a absorção do Fe.

Via de administração: Preferencialmente via oral.

Obs: O Uso da via parenteral está em desuso (pode ocorrer reações alérgicas quando usado por esta via). Pacientes que não suportam a via oral de maneira alguma, pacientes que possuem problemas de má absorção (doença inflamatória intestinal crônica), pacientes que sofreram intervenção cirúrgica intestinal (retirou parte do intestino, diminui a área de absorção) estes sim podem fazer a utilização por via parenteral.

Orientações: Pode haver escurecimento de fezes, é normal e não é preocupante. Além disso,comprimidos de sulfato ferrosa são sempre revestidos, parecem drágeas, são semelhantes as balas de M&MS, portanto, deve ser armazenada longe do alcance d crianças, pois intoxicações por Fe é comum e é grave.

Avaliação das preparações comerciais: Quando o sulfato ferroso está associado, o preço aumenta muito, e não há relatos quanto ao aumento da sua eficácia. Revestimento

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entérico encarece o produto. Ele pode até diminuir as reações adversas, mas também diminui o efeito terapêutico. Portanto, essas associações não são justificadas.

Lembrar sempre o tratamento não farmacológico, pois é ele que dará suporte ao paciente durante o tratamento.

A anemia ferropriva também é conhecida como anemia microcística, pois devido a falta de Fe, teremos uma hemoglobina deficiente e conseqüentemente a formação de uma hemácia também deficiente.

Ácido fólico Vitamina B12 (cobalamina) Ferro

Quando um desses três falta, temos a anemia microcística. Quando há falta de Fe, temos anemia microcística.

Anemias macrocíticas ou megaloblásticas

Anemias megaloblásticas é quando há a falta de vitamina B12 e/ou ácido fólico.

A vitamina B12 e o ácido fólico são co-fatores na síntese de DNA e RNA.

Megaloblasto é uma hemácia que não conseguiu se dividir.

Vitamina B12: divisão celular

Fontes: Produtos lácteos e de origem animal.

A principal causa de anemia megaloblástica por deficiência de B12 é má absorção.

Causas:

Medicamentos Ausência de fator intrínseco (glicoproteína que liga a vit. B12 que impede a

degradação desta no intestino). A vit. B12 quando chega ao estômago é complexada, e fica livre. Se ela ficar livre no intestino, as bactérias vão degradá-lo. O fato intrínseco se liga a vit. B12, passa pelo intestino e lá no íleo libera B12 para ser absorvido. Se o paciente não tem esse fator intrínseco, ele não terá a proteção da B12. Este paciente é o que nós chamamos de anemia perniciosa, que é a ausência de fator intrínseco. A atuação do fator intrínseco depende do meio ácido, logo se acidez é diminuída, não haverá a liberação de fator intrínseco. É uma anemia que demora muito tempo para aparecer (pois nós precisamos de quantidades muito pequenas de vit. B12).

Doença inflamatória intestinal crônica

Sintomas:Palidez, fadiga, cansaço, problemas neurológicos que se não tratados são irreversíveis (déficit de memória, depressão, alucinações, formigamento), sintomas gastrintestinais (principalmente diarréia).Obs: Células gastrintestinais são as primeiras a sentirem a falta de vit. B12 e ácido fólico. Tanto o ácido fólico quanto a Vit. B12 resolvem os problemas gastrintestinais. Porém o diagnóstico diferencial deve ser realizado, pois se for a falta de vit B12, e é reposto ácido

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fólico, o ácido fólico não corrige problemas neurológicos. Todos os outros sintomas serão corrigidos, porém os neurológicos não, ele só vão avançar.Quando o problema é devido a ausência de fator intrínseco, é comum em doenças auto-imunes (Ex: doença de Hashimoto -> hipotireoidismo). Se o problema for esse o tratamento deverá ser feito por via parenteral (Ex: cianocobalamina, hidroxicobalamina). Obs: o tratamento é realizado com uma dose mensal e por toda a vida.Ácido fólico

Fonte: vegetais folhosos, feijão, verduras, carnes...-O principal problema é devido a dieta inadequada-É uma deficiência que aparece rápido; de 3-4 meses-O ácido fólico é termolábil, portanto não suporta elevadas temperaturas (por exemplo, cozidas). <- Importante orientar o paciente.-É normal gestantes utilizarem ácido fólico, é devido a formação do tubo neural do feto. Gestantes, alcoolista, pacientes em hemodiálise (pois o processo de diálise retira todo o ácido fólico), pacientes em uso de anticonvulsivantes, antineoplásicos, paciente em uso crônico de sulfametoxazol e trimetroprim (ex, pessoas que possui toxoplasmose ocular). Obs: Pacientes que estão em uso crônico de sulfametoxazol e trimetroprim, não adianta dar o ácido fólico, devido o mecanismo de ação desses fármacos, portanto, ele utilizará o ácido folínico.

Sintomas: Serão os mesmos comparados com a falta de B12, exceto ao que refere os sintomas neurológicos.

Tratamento: Via oral, deve ser feito até a remoção da causa da anemia.

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