Avaliação pré-operatória e manejo cirúrgico

dos pacientes portadores de problemas

sistêmicos

1) Por quê é tão importante avaliar um paciente

previamente ? Quais são os objetivos dentro de uma

avaliação pré-operatória ?

2) Quais são os objetivos dentro de uma avaliação pré-

operatória ?

3) Por quê um paciente com alterações sistêmicas deve ser

abordado de maneira diferente ?

Objetivos

1) Estabelecer um correto diagnóstico.

2) Compreender condições médicas preexistentes.

3) Investigar doenças concomitantes desconhecidas.

4) Prevenir emergências médicas durante o ato cirúrgico.

5) Controlar o paciente durante o tratamento.

Avaliação pré-operatória

Anamnese (Questionário de saúde + Entrevista)

Exame Clínico (Intra e extra-oral)

Inspeção

Palpação

Percussão

Auscultação

Sinais Vitais (Pressão arterial, Pulso, Frequência respiratória

e Temperatura)

Exames Complementares

Imaginológicos

Laboratoriais

Questionário de Saúde

Dados biográficos

(Nome, endereço, idade, ocupação, etc)

Queixa principal

(Relato nas exatas palavras ditas pelo paciente)

História da doença atual

(Curso da doença em questão)

História médica pregressa

(Doenças, alergias, uso regular de medicamentos,

hospitalizações)

História Social

(Hábitos e estilo de vida)

História Familiar

(Doenças de cunho hereditário)

Exame Clínico

Abrangerá toda a região maxilofacial, começando com a

aferição dos sinais vitais.

Cabeça/Face

Olhos

Ouvidos

Nariz/Região paranasal

Cavidade Oral

ATM

OBS: O profissional deve estar atento desde o momento

em que o paciente entra no local onde será realizada a

entrevista.

Sinais Vitais

Pressão Arterial

Pulso

Frequência Respiratória

Temperatura

A pressão arterial é aferida por meio de um aparelho chamado

esfigmomanômetro composto por um manguito, uma mangueira

e um dispositivo que ao ser apertado, infla o manguito. O

manguito é colocado no braço do paciente, a 2 cm da fossa

antecubital. A artéria braquial é sentida com 2 dedos (indicador e

médio). Um estetoscópio é introduzido na região onde a

pulsação da artéria é sentida. O manguito é inflado até

220mmHg. O ar é liberado devagar, e no momento em que se

escuta o primeiro ruído é dada a pressão sistólica e o momento

onde os ruídos cessam é dada a pressão diastólica.

O pulso é uma avaliação periférica da frequência e do ritmo

cadíaco. O pulso é aferido com o paciente em repouso, com a

palma da mão voltada pra cima. Com os dedos indicador e médio

apoiando na região do punho, próximos à artéria radial, a

pulsação é contada durante 1 minuto. O pulso poderá ser

classificado quanto à força e ritmo.

A frequência respiratória é facilmente determinada fazendo-se a

contagem da subida e descida do tórax do paciente durante 1

minuto. Convém não informar ao paciente que a frequência

respiratória está sendo medida, porque então ele poderá tentar

alterar o padrão da respiração. É importante também anotar

quaisquer sinais de alteração da qualidade respiratória tais como

chiado, estridor e dificuldade.

A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente como

suspeita de infecção. A maneira mais conveniente de executá-la

é usando um termômetro na boca ou na axila. A temperatura

oral normal é de 37º C. Uma temperatura de 37,7º C ou mais é

considerada significativa.

Exames Imaginológicos

Radiografias convencionais

Intra-bucais (Panorâmica, Periapical, Oclusal, etc)

Extra-bucais

Tomografia Computadorizada (TC)

Planejamento em Implantodontia

Ressonância Magnética

Visualização da ATM (Estruturas moles)

Ultra-sonografia

Avaliação das glândulas salivares maiores

EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma/Coagulograma

Glicemia (Diabetes)

Creatinina (Função renal)

Uréia (Função renal)

Cálcio (Hiperparatireoidismo /doenças ósseas)

Fósforo (Hipoparatireodismo/hipoparatireoidismo)

Transaminases (Função hepática)

Fosfatase Alcalina (Função hepática/alterações ósseas)

CTX (Risco p/ Osteonecrose)

Hemograma

(Série Vermelha) Anemias

Hematimetria

Hematócrito

Volume corpuscular médio

Hemoglobina corpuscular média

Concentração de hemoglobina corpuscular média

RDW % (Índice de anisocitose)

(Série Branca) Infecções

Leucometria Geral

Neutrófilos

Linfócitos

Monócitos

Eosinófilos

Basófilos

A grosso modo o Hemograma traz informações quanto a série

vermelha do sangue (Anemias) e quanto a série branca, ou seja

os leucócitos, que quando estão aumentados indicam processos

infecciosos e alergia na maioria das vezes.

Coagulograma

Contagem de plaquetas

Tempo de Sangramento (Aumentado nas coagulopatias e

pacientes em uso de antiagregantes/anticoagulantes)

Tempo de Ativação da Protrombina (TAP)

(Aumentado em deficiências dos fatores da via extrínseca

da coagulação ou da via comum)

Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

(Aumentado em deficiências dos fatores da via intrínseca

da coagulação ou da via comum)

Obs: Índices aumentados podem indicar alterações da função

plaquetária, coagulopatias bem como alterações hepáticas

graves.

Outros Índices (Sangue)

Glicemia em jejum (Diabetes) até 99 mg/dl

Creatinina (Função renal) 0,7-1,4 mg/dl

Uréia (Função renal) 10-20 mg/dl

Cálcio (Paratireóide) 8,5-10,5 mg/dl

Fósforo (Paratireóide) 2,5-4,5 mg/dl

TGO (Função hepática) 10-150 um/ml

TGP (Função hepática) 6-36 um/ml

Fosfatase Alcalina (Função hepática/alt.ósseas) 1,5-4,5 U

CTX (Risco p/ Osteonecrose) < 150 pg/ml

Parecer Médico

Devem ser solicitados sempre que surgirem dúvidas sobre a

segurança do procedimento cirúrgico proposto e as

condições sob as quais estes devem ser realizados. Em um

parecer médico devem constar:

Informações relevantes sobre o paciente

Descrição breve do procedimento proposto

Substâncias a serem utilizadas

Duração

Riscos ?

Contra-indicações/Cuidados especiais ?

Após a realização da Anamnese a partir do questionário de

saúde e entrevista, exame clínico e exames

complementares, o paciente será enquadrado dentro de

uma classificação de saúde. A mais utilizada para isso é a

Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists).

Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA I: Paciente com saúde normal.

ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de

risco de saúde insignificante.

ASA III: Paciente com doença sistêmica grave mas não

incapacitante.

ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que é uma

ameaça constante à vida.

ASA V: Paciente moribundo que não se espera que

sobreviva sem a cirurgia.

ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos

órgãos estão sendo removidos com propósito de doação.

MANEJO CIRÚRGICO DOS PACIENTES COM PROBLEMAS

SISTÊMICOS

Desordens Sistêmicas

Cardiovasculares (Hipertensão, Angina, Infarto do

Miocárdio)

Respiratórias (Asma, DPOC)

Renais (Insuficiência Renal, Hemodiálise)

Hepáticas (Hepatite, Cirrose Hepática)

Endócrinas (Diabetes, Insuficiência Adrenal,

Hipertireoidismo)

Radioterapia

Gravidez (Não constitui estado de doença, mas inspira

cuidados e considerações especiais)

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

Hipertensão Arterial

Consiste no aumento crônico da pressão sanguínea de causa

desconhecida.

Normal: 120/80 mmHg

Controlada: até 140/90 mmHg

Leve: 140-160/90-105 mmHg

Moderada: 160-170/105-115 mmHg

Grave: 170-190/115-125 mmHg

Maligna: 190+/125+ mmHg, associada a sintomas do sist.

Nervoso como cefaléia, turvamento da visão e alterações

do estado mental)

Hipertensão leve a moderada (Sistólica > 140 Diastólica >

90 mmHg)

1. Recomendar que o paciente procure um médico clínico

para tratamento médico da hipertensão.

2. Monitorar a pressão do paciente a cada visita e nunca

exceder a administração de adrenalina em 0,04mg durante

cada sessão.

3. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade (sedação

consciente ou venosa)

4. Evitar alterações posturais bruscas nos pacientes que

fazem uso de drogas que provocam vasodilatação.

5. Evitar a administração intravenosa de drogas que

contenham sódio.

Angina Pectoris

Consiste na obstrução do suprimento arterial ao miocárdio pelo

estreitamento progressivo ou espasmo de uma ou mais artérias

coronárias.

Estável: Provocada pelo esforço, aliviada em repouso.

Instável: Dor em repouso ou aumentando em frequência.

Leve: Até 1 episódio/mês (Estável)

Moderada: Até 1 episódio/semana (Estável)

Grave: Crises diárias (Instável)

1. Consultar o médico do paciente.

2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade. (sedação oral

ou venosa)

3. Manter drágeas de Isordil 5mg ao alcance e utilizar como

pré-medicação se necessário.

4. Administrar oxigênio suplementar.

5. Assegurar anestesia profunda.

6. Monitorar os sinais vitais.

7. Limitar a quantidade máxima de adrenalina utilizada

(máximo de 0,04mg)

8. Manter contato verbal com o paciente ao longo do

procedimento monitorando suas reações.

Infarto do Miocárdio

O infarto do miocárdio ocorre quando a isquemia resultante da

discrepância entre a demanda e o suprimento de oxigênio para a

musculatura do coração resulta em morte celular.

Obs: Procedimentos cirúrgicos devem ser adiados em pacientes

com histórico de infarto do miocárdio a menos de 6 meses.

1. Consultar o médico do paciente

2. Adiar cirurgias eletivas para depois de 6 meses

após o infarto.

3. Verificar se o paciente faz uso de anticoagulantes

(Aspirina, Varfarin, etc)

4.Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.

(Sedação venosa ou oral)

5. Administrar oxigênio suplementar.

6. Proporcionar anestesia local profunda.

7. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal.

8. Limitar o uso de adrenalina a 0,04mg.

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Asma

A asma envolve o estreitamento episódico das vias aéreas

menores, produzindo síbilos e alterações da frequência

respiratória como resultado de estimulação química, infecciosa,

imunológica ou emocional.

1. Adiar o tratamento até que a asma esteja bem controlada e

o paciente não tenha sinais de infecções no trato

respiratório.

2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, mas evitando

o uso de depressores respiratórios.

3. Manter um inalador contendo broncodilatador em local

acessível.

4. Evitar o uso de antiinflamatórios não-esteroidais em

pacientes susceptíveis.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente é

causada pela exposição prolongada a agentes irritantes

como por exemplo a fumaça do tabaco, com sintomas de

tosse crônica que produz grande quantidade de secreção e

infecções do trato respiratório.

1. Adiar o tratamento até que a função pulmonar tenha

melhorado e o tratamento seja possível.

2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, evitando o

uso de depressores respiratórios.

3. Se optar por administrar oxigênio suplementar, utilizar a

dose em fluxo lento.

4. Evitar manter a posição deitada da cadeira.

5. Manter um inalador contendo broncodilatador em local

acessível.

6. Monitorar os sinais vitais.

7. Agendar consultas com o paciente para o final da tarde a

fim de permitir a eliminação de secreções.

ALTERAÇÕES RENAIS

Insuficiência Renal Crônica

Pacientes com Insuficiência renal crônica frequentemente

são hipertensos, podendo possuir tempo de sangramento

aumentado, além de serem possíveis usuários de

anticoagulantes e portadores de hepatopatias.

1. Evitar o uso de drogas que dependam do metabolismo ou

excreção renal. Modificar a dose se necessário.

2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas tais como AINEs.

3. Marcar o procedimento cirúrgico para o dia seguinte à

diálise.

4. Consultar o médico acerca do uso de antibióticos

profiláticos.

5. Monitorar os sinais vitais.

6. Considerar a realização de teste para Hepatite B antes do

tratamento. Tomar precauções, caso não possa realizar a

sorologia para hepatite.

ALTERAÇÕES HEPÁTICAS

Insuficiência Hepática

O paciente com dano hepático grave, resultante de

doenças infecciosas ou abuso de álcool requer

considerações especiais devido a possíveis alterações na

coagulação sanguínea pela inibição dos fatores da

coagulação dependentes da vitamina K e trombocitopenia.

1. Descobrir a causa do problema hepático; se a causa for

hepatite B, tomar as devidas precauções.

2. Evitar o uso de drogas que exijam metabolização ou

excreção hepáticas.

3. Investigar os pacientes com doença hepática grave para

desordens de sangramento, com contagem de plaquetas,

TAP, TTP e Tempo de Sangramento.

ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS

DIABETES

O Diabetes Melittus é causado pela subprodução de

insulina, pela resistência dos receptores da insulina nos

órgãos periféricos aos efeitos da insulina ou por ambos.

Diabetes Melittus Tipo I: Insulino-dependente (Mais

comum em jovens)

Diabetes Melittus Tipo II: Não Insulino-dependente (Mais

comum em adultos +40 anos)

Obs: O grande problema do Diabetes é a possibilidade de

um choque hipoglicêmico durante o ato cirúrgico que pode

ocorrer rapidamente.

1. Adiar a cirurgia se o diabetes não estiver bem controlado.

2. Agendar as consultas para o início da manhã. Dividir o

atendimento em consultas curtas se possível.

4. Orientar o paciente a se alimentar normalmente antes

da consulta.

5. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.

6. Monitorar os sinais vitais.

7. Manter contato verbal com o paciente durante o

procedimento.

8. Estar atento para os sinais de hipoglicemia (hipotensão,

fome, sonolência, sudorese, taquicardia, alteração de

humor).

INSUFICIÊNCIA ADRENAL

A insuficiência adrenal pode ser causada por doenças no

córtex adrenal ou pelo uso crônico de corticosteróides. Nos

pacientes com este quadro, a capacidade de produzir

corticosteróides endógenos em um momento de estresse e

ansiedade é consideravelmente diminuída, aumentando as

chances de síncopes, hipotensão e febre durante o

procedimento cirúrgico.

Obs: Um indivíduo que recebeu 20mg de hidrocortisona ou

equivalente por 2 semanas ou mais há no máximo um

período de 1 ano é considerado suprimido.

Se o paciente faz uso frequente de corticosteróides:

1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.

2. Monitorar os sinais vitais.

3. Instruir o paciente a dobrar a dose usual na véspera da

cirurgia e no dia seguinte.

4. No segundo dia pós-operatório, orientar o paciente a

retornar a dose usual de costicosteróide.

Se o paciente não está em uso, mas recebeu no mínimo

20mg de hidrocortisona ou equivalente por 2 semanas ou

mais no último ano:

1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.

2. Monitorar os sinais vitais.

3. Instruir o paciente a tomar 60mg de hidrocortisona no dia

anterior e na manhã da cirurgia.

4. Nos 2 primeiros dias de pós-operatório, a dose deve ser

reduzida e nos 3 dias subsequentes par a 20mg. A

administração pode ser suspensa no 6º dia pós-operatório.

HIPERTIREOIDISMO

O Hipertireoidismo consiste na produção excessiva de

hormônio tireoidiano. As manifestações precoces desta

produção em excesso incluem sudorese, taquicardia,

palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os

pacientes podem frequentemente desenvolver exoftalmia

(aumento dos olhos).

1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da tireóide esteja bem

controlada.

2. Monitorar os sinais vitais antes, durante e após a cirurgia.

3. Limitar a quantidade de adrenalina utilizada durante a

anestesia.

RADIOTERAPIA

Pacientes que estão ou que tenham sido submetidos a

radioterapia na região da cabeça e do pescoço em um

período de 5 anos não deverão ser submetidos a cirurgia

com exposição de osso, devido ao risco de

osteorradionecrose. Podem estar presentes sintomas

como:

Xerostomia

Mucosite (Ardência bucal/Feridas)

Cáries rampantes

Osteorradionecrose

GRAVIDEZ

Embora não seja um estado de doença, a gravidez ainda é

uma situação na qual são necessárias considerações

especiais quando existe a necessidade de cirurgia oral,

especialmente quanto ao período de gravidez melhor para

a realização de procedimentos e medicações que devem

ser evitadas.

1. Se possível, realizar a cirurgia após o parto. Se for

necessário, realizar o procedimento no 2º trimestre de

gravidez.

2. Evitar radiografias dentárias. Se for necessário, utilizar

filmes de sensibilização rápida e vestir a paciente com

avental de chumbo adequado.

3. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico.

4. Evitar manter o paciente na posição deitada na cadeira

odontológica.

Drogas que possuem potencial teratogênico:

Aspirina e outros AINEs

Carbamazepina

Corticosteróides

Benzodiazepínicos

Morfina

Fenobarbital

Prometazina

Tetraciclinas

Propoxifeno

BISFOSFONATOS

Marx em 2003 descreveu pela primeira vez na literatura

científica artigo sobre Osteonecrose dos Maxilares Induzida

pelo uso de Bisfosfonatos (OMIB).

Os bisfosfonatos são drogas que interferem no mecanismo

de remodelagem e vascularização óssea. São muito

utilizados para o tratamento de osteoporose, doença óssea

de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas.

A OMIB pode ocorrer em pacientes que fazem uso de

bisfosfonatos por via oral ou venosa e que por algum

motivo houve exposição óssea. (cirurgia, próteses mal

adaptadas, tórus e exostoses, etc)

Um paciente com OMIB é definido como aquele que está

ou esteve em tratamento com bisfosfonatos, apresentando

exposição óssea na região maxilofacial, sem possuir

histórico de radioterapia em cabeça e pescoço.

OBS: Pacientes que fazem uso de bisfosfonatos por via oral

ou que fizeram uso dentro de um período de 6 meses ou

por via venosa por um período dentro de 3 anos são

propensos a desenvolverem Osteonecrose dos Maxilares.