Cirurgia Geral

CCiirruurrggiiaa GGeerraall

Introdução:- Parede Abdominal aula 1:- Incisões, Deiscências, Eviscerações e Reoperações aula 2:- Traumatismo Abdominal aula 3:- Peritonites aula 4:- Hérnias em Geral aula 5:- Hérnias Umbilicais aula 6:- Hérnias Lombares aula 7:- Hérnias Perineais aula 8:- Hérnias Obturadoras aula 9:- Hérnias Isquiáticas aula 10:- Hérnias Epigástricas e Diástase dos Retos Abdominais aula 11:- Hérnias Internas aula 12:- Hérnias Incisionais aula 13:- Hérnias Inguinais aula 14:- Hérnias Crurais aula 15:- Hérnias Diafragmáticas aula 16:- Afecções de Esôfago aula 17:- Megaesôfago aula 18:- Neoplasias de Esôfago aula 19:- Lesões Cáusticas de Esôfago aula 20:- Perfurações Traumáticas e Espontâneas de Vísceras Ocas

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Este caderno foi confeccionado a partir de anotações de aula minhas e de outros alunos da FMRP, de materiais dos próprios professores e de livros tais como o do Alípio, Goffi, Schwartz, Netter e etc..

Conserve-o em nossa escola.

Ass. Dr. Antonio Mauro Elias Junior - oVírgula

PPaarreeddee AAbbddoommiinnaall Introdução Inúmeras implicações de ordem anatômica e funcional fazem do estudo da parede abdominal um assunto de real importância e de grande aplicabilidade na prática médica, e iniciamos o caderno com este assunto por causa da sua importância no dia a dia do Cirurgião Geral, os “barrigueiros”. A parede abdominal constitui um verdadeiro invólucro protetor que se adapta às alterações de volume da cavidade que delimita, desempenhando um papel fundamental na manutenção da pressão intra-abdominal, a qual é destacado fator na manutenção da topografia e do funcionamento de várias vísceras abdominais, bem como de importância para as cavidades adjacentes. A parede abdominal é fechada, mas não é lacrada, pois possui várias passagens naturais, virtuais ou reais, que podem se tornar reais e/ou patológicas. A parede abdominal constitui-se genericamente de pele, subcutâneo, músculos, fáscias, vasos, nervos, tecido extra-peritoneal e peritônio. Não pode ser esquecido que uma boa parte da cavidade abdominal está sob a cobertura dos arcos costais inferiores, e que é contínua à pelve. A parede abdominal é sede de inúmeras afecções de natureza congênita ou adquirida. O estudo da embriologia também ajuda, em muito, o entendimento da fisiopatologia e das soluções cirúrgicas de uma série destas afecções. Todas aquelas aulas de embriologia que você dormiu no 1° ano você vai ter que estudar de novo, mas vai perceber que agora elas têm sentido. Embriologia * Parede Abdominal Enquanto a notocorda e o tubo neural se formam, o mesoderma intra-embrionário, de cada lado destes, se espessa para formar uma coluna longitudinal paraxial (mesoderma paraxial). Cada coluna é contínua lateralmente com o mesoderma intermediário, que se torna gradualmente mais adelgaçado e transforma-se em mesoderma lateral, o qual é contínuo com o mesoderma extra-embrionário que recobre o saco vitelínico e o âmnio. Lógico que você entendeu tudo. Mas basta guardar a palavra mesoderma. Quase no fim da terceira semana, o mesoderma paraxial começa a se dividir em corpos cubóides, pares, denominados somitos; este processo é conhecido como segmentação ou metamerização, a qual consiste na segmentação da massa mesodérmica em 40 a 42 pares de somitos padronizados, por convenção, no sentido crânio-caudal.

Cada somito, por sua vez, se diferencia em miótomo, dermátomo e esclerótomo. Assim, os somitos darão origem à maior parte do esqueleto axial (cabeça e tronco) e da musculatura associada, bem como à derme da pele sobrejacente. A parede abdominal tem origem nos somitos torácicos inferiores e lombares superiores. Algumas estruturas migram bastante da área do seu miótomo de origem; sendo um exemplo, o diafragma, que desce desde a região cervical. Lembre-se do trajeto dos nervos frênicos e de sua origem e relação com os traumas raquimedulares. No homem, como em todos os vertebrados, a metameria é bastante imperfeita, com grande sobreposição de áreas; contudo, é possível reconhecer, no abdome, resquícios da disposição metamérica tomando-se por base a divisão das raízes nervosas com seus respectivos dermátomos e miótomos. Ainda deve ser lembrado da metameria, quando se analisa a disposição dos vasos intercostais e lombares. A última fase da embriogênese da musculatura abdominal é a substituição de, parte das áreas musculares, por fáscias, ligamentos e aponeuroses. As dores provenientes de vísceras podem se refletir em estruturas somáticas (pele e músculos) e produzir zonas de hiperalgesia e contratura muscular, ou seja, “dor referida”.

Cirurgia Geral e Torácica

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A embriologia do diafragma, cordão umbilical, diafragma e descida dos testículos serão comentados em particular nas suas respectivas aulas. * Cavidade Peritoneal Durante o segundo mês, o celoma intra-embrionário, que aparece inicialmente como pequenos espaços celômicos isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiogênico, forma uma cavidade única em forma de ferradura, a qual se subdivide posteriormente em cavidade pericárdica (curvatura da ferradura), e cavidades pleurais e cavidade peritoneal (nos ramos da ferradura). O celoma intra-embrionário divide o mesoderma lateral em um folheto somático e um folheto esplâncnico. O mesoderma somático e o ectoderma embrionário sobrejacente formam a somatopleura (dará origem a muitas estruturas, inclusive ao peritônio), enquanto que o mesoderma esplâncnico e o endoderma embrionário formam a parede do intestino embrionário (esplancnicopleura). A parede parietal destas cavidades é forrada por mesotélio (futuro peritônio), derivado do mesoderma somático, e a parede visceral é coberta por mesotélio derivado do mesoderma esplâncnico. Já então diferencia-se a origem distinta do peritônio visceral e do peritônio pariental. Com a formação da prega cefálica, o coração e a cavidade pericárdica são deslocadas central e caudalmente para uma posição anterior ao intestino anterior. A cavidade pericárdica então se abre dorsalmente nos canais pericardioperitoneais, situados em posição dorsal ao intestino anterior. Após o dobramento longitudinal do embrião no seu sentido ventral, produz-se pregas chamadas cefálica e caudal. A prega cefálica começa a dar origem ao cérebro primitivo, ao coração, ao celoma pericárdico e a orofaringe primitiva. Parte do saco vitelínico é incorporado ao embrião com intestino anterior. A prega caudal vai dar origem a medula espinhal e membrana cloacal. Parte do saco vitelínico é incorporada na formação do intestino posterior, que dará origem a bexiga e reto. Logicamente você não entendeu nada, e isso só serve para provar que você é um idiota. Não estresse, quando você estiver diante de alguma patologia que necessite entender a embriologia, você pega o livro, estuda, entende, mas já garanto que esquecerá novamente em poucos dias. Mas sempre será assim, a não ser que veja sempre o assunto. * Cicatriz Umbilical A cavidade peritoneal separa-se do celoma extra-embrionário no umbigo, quando os intestinos retornam ao abdome, vindos do cordão umbilical, durante a décima semana. Após o nascimento, as artérias umbilicais se obliteram e se transformam nos ligamentos umbilicais laterais, que fazem saliência na face peritoneal da parede abdominal anterior na forma de pregas, participando de um dos limites das fossetas infra-umbilicais. Em torno da sexta semana, o celoma intra-embrionário (cavidade peritoneal primitiva) não comporta o conteúdo abdominal, assim, parte do intestino ocupa o prolongamento celomático da base do cordão umbilical. Na décima semana, o intestino médio (leia -se delgado) já deve ter voltado para a cavidade fazendo o processo de rotação e fixação. Distúrbios desse processo de rotação e fixação é causa de inúmeras patologias. Vamos comentar as que geram falhas ou fístulas na parede rapidamente. A onfalocele decorre do não retorno do intestino para a cavidade abdominal até a 10ª semana. Pode conter uma única alça ou todo o intestino delgado. O revestimento do saco herniário é o epitélio do cordão umbilical, um derivado do âmnio. O fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana, produz um grande defeito da parede abdominal que deixa grande quantidade das estruturas intra-abdominais para fora do embrião, dentro de um saco amniótico transparente. Essa onfalocele extrema é às vezes definida como eventração das vísceras abdominais (termo não cirúrgico aqui) e é freqüentemente associado à extrofia de bexiga. Seja grande ou pequena, as onfaloceles são marcadas pela cobertura de uma membrana transparente formada por âmnio e peritônio. A diferença básica da hérnia umbilical, é que na hérnia, além do peritônio, existe pele e subcutâneo. Na gastroquise, o defeito não é da região umbilical, mas sim de um defeito próximo ao plano médio da parede abdominal anterior, e o defeito permite a extrusão das vísceras abdominais sem o envolvimento do cordão umbilical. As vísceras são projetadas para a cavidade amniótica e banhadas em líquido amniótico. Em geral o defeito aparece mais do lado direito. Também decorre de um defeito de fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana. O termo gastroquise, errôneo, refere-se a estômago fendido.

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O divertículo de Meckel ou divertículo do íleo é talvez a malformação mais comum do tubo digestico, com incidência de 2 a 4% na população geral. É um divertículo verdadeiro, com todas as camadas de parede do íleo, mas pode conter mucosa ectópica gástrica ou pancreática, incorrendo em úlceras e sangramentos. Geralmente tem de 3 a 6 cm de comprimento e dista de 40 a 60 cm da válvula ileocecal. O divertículo de Meckel pode estar ligado a cicatriz umbilical, e isso pode ser complicado com uma fístula íleo-cutânea, cisto ou apenas quando por um cordão fibroso (brida), servir de apoio para uma hérnia interna. Do ponto de vista embriológico, constitui uma anormalidade do conduto onfalomesentérico que põe em comunicação o saco vitelínico com o intestino primitivo, que deveria ter se obliterado totalmente entre a 5ª e a 7ª semana. O alantóide participa da formação da bexiga, e a comunicação entre o umbigo e a cúpula desta quando se oblitera, forma o úraco (prega umbilical medial). Não confundam conduto ônfalo-mesentérico com alantóide e úraco. As persistências do conduto ônfalo-mesentériocos referem-se a fístulas, cistos, bridas e divertículos do íleo, enquanto as persistências do úraco, referem-se a fístulas, cistos e seios do úraco. Anatomia

Abdome é a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um plano imaginário que passa pelas linhas arqueadas da pelve óssea. A parede abdominal, que envolve esta cavidade, principalmente na sua parte ântero-lateral, apresenta características morfo-funcionais importantes na prática cirúrgica. A parte dorsal, menos móvel, desempenha um papel destacado na manutenção da posição ortostática do homem, sendo constituída, fundamentalmente, pela coluna vertebral e fortes massas musculares. Parede Ântero-Lateral do Abdome Essa região tem como limites:- - Cranialmente:- as saliências das margens das cartilagens costais da 7ª a 10ª costelas e apêndice xifóide. - Caudalmente:- as cristas ilíacas, espinhas ilíacas ântero-superiores, ligamentos inguinais, tubérculos púbicos, cristas púbicas e sínfise púbica. - Lateralmente:- está limitada por uma região convencional traçada da margem costal até as porções mais elevadas das cristas ilíacas. As linhas de força de Kraissl da pele da parede abdominal tendem a ser transversais, porém as incisões tranversais das massas musculares podem acarretar cicatrizações anômalas desta musculatura. Este assunto vai ser discutido em item a parte.


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Anatomia de Superfície Alguns relevos da superfície da parede abdominal, cuja nitidez varia com a conformação individual, merecem ser descritos. A linha mediana marca-se por uma leve depressão no sentido longitudinal, estende-se da apófise xifóide à sínfise púbica. Esta depressão corresponde à linha alba, a qual é uma rafe tendínea rija de fibras entrelaçadas. Está é dividida, pela cicatriz umbilical, em porções supra e infra-umbilical. Na sua porção infra-umbilical, o sulco tende a se tornar menos acentuado, sendo que pode ser substituído por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentação um pouco mais acentuada (é a linha nigra que aparece na gravidez). Correspondendo aos músculos retos abdominais, existem, de cada lado da linha mediana, saliências que vão do rebordo costal até o púbis. As margens laterais desse relevo (margem lateral dos músculos retos abdominais) têm trajeto curvo de concavidade medial, e por isso recebem o nome de linhas semicirculares, semilunares ou de Spiegel. Lateralmente à sínfise púbica, estão os tubérculos púbicos. Imediatamente para fora destes, passam os funículos espermáticos no homem, e no plano do ligamento inguinal pode palpar-se o orifício externo do canal inguinal. Na mulher, o orifício externo é mais difícil de ser palpado por ser menor e menos definido (passagem do ligamento redondo). O funículo espermático é formado pela fáscia espermática externa, fáscia e músculo cremáster, fáscia espermática interna, e pelo conteúdo do funículo espermático, que compreende o ducto deferente e os vasos espermáticos, alé de gordura e tecido conectivo (“breubas”). Na parte média do abdome, nota-se uma depressão tendendo a circular ou oval, a cicatriz umbilical. Localiza-se discretamente mais próxima do púbis do que do apêndice xifóide, e corresponde à área de fechamento do orifício umbilical. É geralmente uma cicatriz deprimida, tanto mais funda quanto mais avantajado for o panículo adiposo, e que no fundo observa-se um mamilo delimitado pelo sulco umbilical. Topograficamente, a parede ântero-lateral do abdome pode ser dividida em nove regiões, em quatro quadrantes, e em dois andares.

As regiões são os hipocôndrios direito e esquerdo e região epigástrica; flancos direito e esquerdo e região mesogástrica; e regiões inguinais direta e esquerda e região hipogástrica. Muitos autores referem às regiões inguinais como sendo fossas ilíacas, o que anatomicamente não é um termo correto, apesar de consagrado pelo uso. Estruturas de Superfície ⇒⇒ Pele e Tela Subcutânea A pele do abdome é relativamente espessa, e está pouco aderida às estruturas subjacentes, exceto na área do umbigo e nas pregas da virilha, onde está firmemente aderida. O panículo adiposo, nas porções superiores da parede abdominal, é mais fino, enquanto que caudalmente se torna mais espesso.

Na parte baixa do abdome (melhor laminação), são bem evidentes três camadas:- - a lâmina areolar gordurosa da fáscia superficial ou fáscia de Camper - a lâmina membranácea da fáscia superficial ou fáscia de Scarpa - a fáscia Profunda (quase desprezível)

A fáscia superficial (com suas duas lâminas), cobre a maior parte da parede abdominal ântero-lateral,

e contém quantidade variável de gordura, chegando, em algumas pessoas, à ter dezenas de centímetros. A fáscia de superficial, acima do ligamento inguinal, pode ser dividida em duas lâminas:- uma primeira lâmina adiposa, chamada de fáscia de Camper; e uma segunda lâmina membranácea, chamada de fáscia de Scarpa (tecido fibroso e muito pouca gordura). A fáscia de Camper é contínua à fáscia superficial da coxa, e a fáscia de Scarpa é contínua a fáscia profunda da coxa, a qual é a famosa fáscia lata.

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A fáscia de Scarpa é ainda contínua à fáscia superficial que reveste a pelve (fáscia de Colle), e com a fáscia que reveste o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acolada à fáscia profunda do abdome (aquela quase desprezível). É a fáscia de Scarpa que deve ser usada para segurar pontos, enquanto a de Camper, apenas pontos frouxos de aproximação, porque é pura gordura. Há pouco a se dizer da fáscia profunda do abdome, exceto que ela forma uma fina lâmina sobre o músculo oblíquo externo do abdome, e há teorias que dizem que desmancha em contato com o ar, por isso quase ninguém vê (Brincadeira). O ligamento fundiforme do pênis origina-se da parte inferior da linha alba, a partir da fáscia de Scarpa, e divide-se em duas partes que seguem a cada lado do pênis (como uma funda). O ligamento suspensor do pênis é uma condensação da continuação da fáscia de Scarpa em forma de uma faixa fibroelástica espessa e triangular. O ligamento suspensor nasce da face anterior da sínfise púbica, e, dirige-se para baixo, dividindo-se para formar um alça, a qual se fixa à fáscia profunda do pênis, na junção de suas partes fixa e móvel. Entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda do abdome, existe um espaço virtual, no qual líquidos podem se acumular, como ocorre no caso da ruptura de uretra abaixo do diafragma urogenital (flegmão urinoso). A fáscia de Scarpa adere a toda extensão da crista ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, um interrupção entre tudo que está abaixo dela, com tudo que está abaixo da camada correspondente dos membros inferiores, ou seja, a fáscia lata. Daí a dificuldade de difusão de processos supurativos da parede abdominal para o espaço abaixo da fáscia lata. A fáscia superficial abdominal (as duas lâminas) se acha fortemente aderida à pele ao nível da linha alba. Como já dito, entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda, existe um plano de dissecção relativamente pouco vascularizado, que permite um fácil descolamento sem sangramentos. A fáscia transversalis, que é interna ao plano muscular e será posteriormente comentada, fixa-se ao periósteo do osso púbis, e portanto impede a disseminação de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve.


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⇒⇒ Artérias Superficiais Superiormente, encontramos as artérias:- • Epigástricas superiores • Ramificações e ramo terminal medial da artéria torácica interna (mamária interna) A parte inferior, é irrigada pelas ramificações da:- • Artéria epigástrica inferior (da artéria ilíaca) • Artéria epigástrica superficial (da artéria femoral) • Artéria circunflexa ilíaca superficial (da artéria femoral) • Artéria pudenda superficial externa (da femoral) Lateralmente ainda existem as ramificações das artérias lombares e de algumas ramificações das artérias intercostais. Estas não são inteiramente desprovidas de interesse prático, pois têm interesse no planejamento de enxertos pediculados da pele. ⇒⇒ Veias Superficiais A porção do abdome abaixo do umbigo é drenada pelas veias:- • Veia epigástrica superficial • Veia epigástrica inferior • Veia circunflexa ilíaca superficial • Veia pudenda externa superficial • Veia tóraco-epigástrica

Estas, na maioria, convergem para a veia safena magna ou femoral, sendo tributárias da veia cava inferior. A veia tóraco-epigástrica se continua como veia torácica lateral e acaba por desembocar na veia axilar. As veias superficiais, acima do umbigo, drenam para a veia cava superior através da veia mamária interna, veias intercostais e subcostais. Ambos os grupos de veias se anastomosam livremente, e por isso constituem um importante sítio de comunicação entre a veia cava inferior e veia cava superior (além da veia tóraco-epigástrica). Na região umbilical, o sistema venoso superficial comunica-se indiretamente com o sistema venoso portal através das anastomoses com as veias paraumbilicais, as quais ligam o ramo esquerdo da veia porta com o sistema venoso superficial e na vigência de hipertensão portal, são estas veias que formam a captu medusae. Essas veias paraumbilicais se comunicam com o sistema porta através de comunicantes que correm no ligamento redondo e falciforme do fígado. ⇒⇒ Nervos Cutâneos Os nervos cutâneos da parede ântero-lateral do abdome estão dispostos em uma série de ramos cutâneos anterior e outra série de cutâneos laterais. Constituem a série anterior, os nervos cutâneos anteriores dos últimos seis nervos intercostais (tóraco-abdominais de 6 a 11), ramo cutâneo anterior do nervo subcostal (12°), ramo cutâneo anterior do nervo íleo-hipogástrico e nervo íleo-inguinal. A série lateral é constituída pelos ramos cutâneos laterais dos seis últimos nervos intercostais (6 a 11), ramo cutâneo lateral do nervo subcostal (12°) e ramo cutâneo lateral do íleo-hipogástrico. ⇒⇒ Linfáticos Superficiais Apresentam dois territórios. Os linfáticos que estão abaixo do umbigo convergem para os linfonodos inguinais superficiais, e os que estão acima do umbigo, convergem para os nodos axilares, peitorais e subclávios. ⇒⇒ Linhas de Fenda da Pele Essas linhas exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão elástica. Assim sendo, as suturas de pele alcançam melhores resultados estéticos e funcionais, quando respeitam estas linha de tensão, ou seja, quando os sentidos das incisões coincidem com essas linhas de força. Na parede abdominal, essas linhas são aproximadamente transversais e com concavidades craniais de graus variáveis, conforme figura já demosntrada.

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Na zona supra-umbilical, são transversais na parte mediana e ligeiramente oblíquas nas regiões laterais. Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, são oblíquas, enquanto que, próximo à linha média, têm obliqüidade menos acentuada. Apesar das incisões transversais de pele serem melhores, as incisões transversais das camadas mais profundas, basicamente a musculatura, podem implicar em danos maiores, principalmente em decorrência do fato da maioria da vascularização da parede abdominal correr longitudinalmente, e se forem seccionadas, há maior risco de anormalidades na cicatrização destes vasos, como da própria musculatura. Planos Profundos ⇒⇒ Plano Muscular Cinco pares de músculos, e suas respectivas aponeuroses de inserção, constituem a camada músculo-aponeurótica da parede ântero-lateral do abdome. Anteriormente, situam-se os músculos retos abdominais e os músculos piramidais (nem sempre presentes e ocupando uma posição paramediana). Lateralmente, a parede abdominal é constituída de três estratos músculo-aponeuróticos que são, respectivamente, da superfície para a profundidade:- - músculo oblíquo externo - músculo oblíquo interno - músculo transverso Os três músculos largos do abdome prolongam-se até a linha média sob a forma de aponeuroses, participando da formação da bainha do reto. A união destas aponeuroses, que se faz na forma de entrecruzamento na linha média, forma a linha alba. * Músculo Oblíquo Externo

Tem origem na margem inferior e face externa das sete ou oito últimas costelas, por digitações musculares que se imbricam com as dos músculo serrátil anterior e grande dorsal. Os feixes musculares apresentam direção caudal e para frente (por a mão no bolso), com obliqüidade variável. As suas inserções são bastante complexas. Os feixes posteriores se inserem nos ¾ anteriores do lábio externo da crista ilíaca; os feixes superiores e médios se continuam por um tendão lamelar que vai participar na formação da linha alba medialmente; finalmente, os feixes inferiores contribuem para formação do ligamento inguinal. O ligamento inguinal ou de Poupart, está inserido súpero-lateralmente à espinha ilíaca ântero-superior. Na parte ínfero-medial, sua principal inserção se faz no tubérculo púbico. Adicionalmente apresenta ainda duas expansões na sua porção ínfero-medial, as quais são o ligamento lacunar e o ligamento inguinal reflexo. O ligamento inguinal reflexo, ou simplemente reflexo ou de Colles é uma fita habitualmente pouco desenvolvida ou mesmo inconstante, que se estende da inserção púbica do pilar lateral para cima e medialmente, atrás do pilar medial, e confunde-se com a aponeurose do oblíquo externo oposto. O ligamento lacunar ou de Gimbernat é uma expansão superior e posterior do ligamento inguinal na sua porção medial, que se estende à crista pectínea. Aí forma, entremeado com os elementos periostais, o forte ligamentos pectíneo ou de Cooper, o qual é de grande importância cirúrgica. Esses dois ligamentos acessórios são de pouca importância cirúrgica, mas resumidamente, são flaps ou leques, sendo o lacunar para baixo, e o reflexo para cima e para trás. Logo acima e lateralmente ao tubérculo púbico, a aponeurose do oblíquo externo se divide em dois contingentes na forma de condensações:- o pilar medial ou superior, e o pilar externo ou inferior. As divergências dos pilares formam o anel inguinal externo. No ângulo dessa fenda, existem fibras transversais, às vezes bem evidentes, denominadas fibras intercrurais. Na região inguinal, o oblíquo externo é praticamente aponeurose pura, pois somente uma diminuída extensão da porção carnosa se faz representar na parte súpero-lateral. A aponeurose do oblíquo externo é mais larga inferiormente, estreitando-se ao nível do umbigo, e alargando-se um pouco em direção das costelas. A fáscia externa que cobre a aponeurose do oblíquo externo apresenta espessamentos perpendiculares as das fibras, cruzando, comumente, a parte superior do anel inguinal externo, constituindo as fibras intercrurais. Os pilares são mantidos aproximados através do auxílio destas fibras intercrurais.


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As faces interna e externa da aponeurose do oblíquo externo fundem-se ao nível do anel inguinal superficial e prolongam-se, em forma de bainha, para o funículo espermático, vindo constituir a fáscia espermática externa, que é bem fina e frágil. Só para deixar dito, a fáscia espermática interna, que a camada mais interna do funículo, deriva da fáscia transversalis; e a fáscia e músculo cremastérico se insinuam sobre esta depois da mesma cruzar o músculo oblíquo interno, porque o cremáster deriva do oblíquo interno. O músculo transverso também dá origem ao cremáster. * Músculo Oblíquo Interno

Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal , 2/3 anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e fáscia tóraco-lombar. Os feixes musculares do músculo oblíquo interno apresentam disposição irradiada, em forma de leque, a partir de suas origens, sendo a sua direção geral para cima e para frente. Os feixes mais posteriores se inserem nas bordas inferiores das três últimas costelas verdadeiras, continuando com os três músculos intercostais inferiores. Os feixes musculares médios continuam em uma larga aponeurose. As fibras mais inferiores, que têm origem no ligamento inguinal, têm uma disposição arqueada para baixo e medialmente, onde uma parte entra na formação da linha alba, e outra parte se superpõe às fibras caudais do transverso, podendo constituir o, impropriamente chamado, tendão conjunto; o qual, lateralmente à linha alba, vai inserir-se no tubérculo púbico e na linha pectínea, atrás do ligamento lacunar e do ligamento inguinal reflexo. A porção carnosa do músculo oblíquo interno se faz representar, na região inguinal, de forma variável. Em pessoas com hérnias diretas, as fibras atingem o púbis em apenas 4,8%, e em casos de hérnias oblíquas externa (indiretas), em 32% dos casos. Esta inserção alta seria uma das explicações para a existência das hérnias inguinais diretas, pois isto criaria um aumento de uma área de maior fragilidade anatômica chamada de área de Hessert:- - Superiormente:- borda inferior do músculo oblíquo interno - Medialmente:- borda externa do reto abdominal - Ínfero-lateralmente:- ligamento inguinal Esta área é tanto maior, quanto mais alto for a inserção do músculo oblíquo interno, mas cirurgicamente não é essa área a considerada como área de fraqueza, mas apenas a proção mais fraca desta, que é a área ou trígono de Hesselbach. - Súpero-lateralmente:- artéria epigástrica inferior - Medialmente:- borda lateral do reto abdominal - Ínfero-lateralmente:- ligamento inguinal As fibras médias desse músculo, se continuam por uma longa aponeurose de inserção que, ao encontrar a margem lateral do reto abdominal nos seu ¾ superiores, se delamina em dois folhetos, envolvendo-o. O folheto que passa na frente do músculo reto funde-se à aponeurose do músculo oblíquo externo e forma a parede anterior da bainha do músculo reto abdominal. O folheto que passa posteriormente ao reto abdominal se funde com a aponeurose do músculo transverso e forma a parede posterior da bainha do músculo reto abdominal. No quarto inferior, a aponeurose do músculo oblíquo interno não delamina, e passa inteiramente pela frente do reto abdominal. A aponeurose do transverso também começa a passar anteriormente ao músculo reto abdominal, e nesse ponto de transição surge um reparo anatômico conhecido como linha semicircular (diferente da de Spiegel) ou arco de Douglas. O funículo espermático atravessa obliquamente a parte muscular do músculo oblíquo interno. Este músculo dá origem à parte do músculo e fáscia cremastérica. O músculo transverso, também dá origem ao cremáster. * Músculo Transverso

É o músculo mais profundo das três camadas que compõem os músculos largos do abdome. Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal, nos 1/3 posterior do lábio interno da crista ilíaca, na fáscia tóraco-lombar e na face interna da cartilagem costal das seis últimas costelas verdadeiras.

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A camada posterior da fáscia tóraco-lombar é essencialmente formada pela aponeurose do músculo transverso (origem do músculo). Está origem é delaminada em três camadas aponeuróticas, com as seguintes origens:- - a lâmina posterior se origina nos processos espinhosos das vértebras lombares e no ligamento supra-espinhoso - a lâmina média se origina na extremidade e face posterior dos processos transversos das vértebras lombares - a lâmina anterior se origina na superfície anterior e raiz dos processos transversos das vértebras lombares Desta maneira, formam-se dois compartimentos na região dorsal. O compartimento posterior é ocupado pelo conjunto dos volumosos músculos lombo-sacros (sacro-espinhoso ou elevadores da espinha, espinhoso do tórax, longo do tórax e ílio-costal lombar), os quais, inclusive, ocupam as goteiras vertebrais. O compartimento anterior seria ocupado pelo músculo quadrado lombar. Quanto a inserção, temos que os feixes musculares do transverso terminam como uma forte aponeurose, a qual se insere na linha alba (lembrar da mudança ao nível do arco de Douglas). As fibras mais inferiores se inserem ao nível da crista do púbis e na crista pectínea (igual ao oblíquo interno), mas comparado à esse, a sua curvatura é mais ampla, logo fica mais lateral que o oblíquo interno. A inserção dos feixes inferiores na crista do púbis e na crista pectínea, juntamente com as fibras correspondentes do músculo oblíquo interno, formam uma foice que é incorretamente chamada de tendão conjunto, porém este é um termo cirúrgico consagrado. Mais a frente forneceremos mais detalhes sobre o assunto. * Músculo Reto Abdominal

São músculos em forma de tiras situados a cada lado da linha alba. Têm origem nas cristas do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica. Em direção ao tórax, os músculos se afinam e têm as suas inserções por três tiras na face interior da cartilagem costal da 5, 6 e 7ª costelas, e por uma pequena tira no processo xifóide. O músculo é interrompido por interseções tendinosas irregulares e transversais. Essas digitações apresentam aderências ao folheto anterior da bainha, porém não apresentam inserções no folheto posterior. O músculo é inervado pelos seis últimos nervos intercostais. * Músculo Piramidal

É um pequeno músculo triangular localizado na parte inferior e anterior do reto abdominal. Origina-se na frente do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica, e insere-se na linha alba. Sua função seria a de tensionar a linha alba. Ausente em 11% dos casos.

⇒⇒ Bainha do Músculo Reto Abdominal

Da margem inferior do tórax até à meia distância entre o umbigo e o púbis, a bainha envolve o músculo reto abdominal. O parede anterior é formada pela aponeurose do oblíquo externo fundida ao folheto anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno, enquanto que, a parede posterior é formada pela fusão do folheto posterior da aponeurose do músculo oblíquo interno com a aponeurose do transverso. Aproximadamente da meia distância umbílico-púbica para baixo, todas as aponeuroses dos três músculos largos passam anteriormente ao músculo reto. À este momento, somente a fáscia transversal, reforçada pela fáscia umbilical pré-vesical e peritônio, cobrem a face posterior do músculo reto abdominal. Este ponto de transição forma um acidente anatômico conhecido por arcada semi-circular de Douglas. Além dos músculos reto abdominal e piramidal, a bainha do músculo reto (até quando presente) contém a porção terminal dos últimos nervos intercostais, vasos intercostais inferiores e alguns de seus ramos, vasos epigástricos superiores e seus ramos. Cita-se aqui o ligamento de Henle que é uma reflexão da bainha do reto abdominal na sua inserção no púbis, em forma de leque, e de pouca import6ancia clínica. ⇒⇒ Linha Alba

O entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome na linha mediana dá origem à densa faixa tendínea, que se estende da apófise xifóide até a sínfise púbica. Ao nível do corpo do púbis prende-se ao ligamento pubiano superior por meio de uma expansão triangular (adminiculum lineae alba).


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Pressões abdominais intensas podem afastar os músculos retos abdominais e alargar a linha alba, o que é conhecido como diástase dos músculos retos abdominais. Na porção supra-umbilical existem pequenas perfurações que dão passagem à vasos perfurantes e nervos, quando, entretanto, estes espaços sofrem aumento, tecido pré-peritoneal pode passar por estes espaços, propiciando a formação de hérnias epigástricas. Dá mesma forma na linha de Spiegel e as hérnias de Spiegel. ⇒⇒ Nervos “Profundos”

Os nervos profundos são aqueles mesmos comentados anteriormente, mas estão sobre este título porque caminham entre o músculo oblíquo interno e o transverso. São os últimos seis nervos tóraco-lombares, o subcostal, o íleo-hipogástrico e o íleo-inguinal, os quais já foram discutidos quanto às suas emergências. Os nervos intercostais, em particular o sétimo e oitavo, mudam de direção ao atingirem o abdome, tornando-se ligeiramente ascendentes em direção à linha mediana. Do 10° nervo em diante, além dos outros nervos citados, a obliqüidade torna-se para baixo e medial. Os nervos mais superiores perfuram a bainha do reto abdominal lateralmente. O conhecimento do trajeto destes nervos é importante, pois a lesão de três nervos consecutivos pode acarretar a paralisia e atrofia da musculatura abdominal, facilitando diástase e eventração pós-operatória.

O nervo íleo-inguinal é aquele que desce por dentro do canal inguinal e que se deve tomar cuidado para não se lesar durante o isolamento do funículo espermático. Nem sempre ele é bem visível. ⇒⇒ Artérias Profundas

As artérias são representadas, principalmente, pela:- - Epigástrica Superior (da torácica interna) - Epigástrica Inferior (da ilíaca externa) - Circunflexa Ilíaca Profunda (da ilíaca externa) A epigástrica inferior caminha no conjuntivo pré-peritoneal, perfura a fáscia transversalis abaixo da arcada de Douglas e entra posteriormente na bainha do reto, perfurando o músculo, e na sua espessura, se anastomosa com a epigástrica superior. Por isso é que o músculo reto, nesta área de anastomose, ao nível do 8° e 9° nervo intercostal (metade da distância xifo-umbilical), pode ser cortado transversalmente com menos sangramento. A artéria circunflexa ilíaca profunda (lembrar que tem a superficial) corre ao lado do ligamento inguinal em direção à espinha ilíaca ântero-superior e, habitualmente, fornecendo um ramo que sobe pela parede abdominal e se anastomosa com as artérias músculo-frênicas. Essas artérias constituem o sistema longitudinal, que, no adulto, fornece a irrigação para a parede abdominal anterior. Ainda existe o sistema transversal, formado pelas artérias intercostais e lombares, com nítida distribuição segmentar, mas que somente são bem desenvolvidas em crianças. ⇒⇒ Veias Profundas

Geralmente acompanham o trajeto das artérias. Se comunicam amplamente com os sistemas superficiais e constituem também importantes vias de circulação colateral entre veia cava inferior e superior. ⇒⇒ Linfáticos Profundos

Os coletores acompanhariam os vasos profundos, atingindo os linfonodos inguinais, femorais profundos e aórticos, ou atingindo ainda os subaxilares e mamários internos. Há ainda muita obscuridade no referente às conexões e à direção de drenagem. ⇒⇒ Fáscia Transversalis

Faz parte de um extenso extrato fascial encontrado em toda a cavidade abdominal e situado entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido pré-peritoneal. Cuidado então para não confundir fáscia trasnversalis com peritônio.

A “fáscia transversalis” cobre a superfície profunda do transverso, onde tem o nome de fáscia transversalis (propriamente dita) e continua-se como fáscia lombar, ilíaca, do psoas e obturadora de acordo com as regiões que recobre.

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A fáscia transversalis é muito mais forte e resistente na região inguinal, onde é importante constituinte da parede posterior do canal inguinal. No anel inguinal profundo apresenta uma expansão em forma de bainha, que, como já dito, se continua no funículo espermático para constituir a fáscia espermática interna. Na região umbilical forma uma condensação laminar, a fáscia umbilical pré-vesical, a qual é presa na face posterior da bainha do músculo reto abdominal. Cobre, em graus variáveis, o anel fibroso umbilical e os cordões fibrosos da região. Sobre a fáscia transversalis, existem algumas estruturas pouco importantes, mas que serão comentadas. Uma é o ligamento interfoveolar. O ligamento interfoveolar ou de Hesselbach é uma banda de tecido conectivo que sai do ligamento inguinal e reforçando a fáscia transversalis, sobre e se fixa amplamente sobre o músculo transverso.

⇒⇒ Peritônio Parietal

Membrana serosa que reveste inteiramente a parede abdominal, sendo separada desta apenas por uma camada de tecido areolar, a gordura pré-peritoneal, que, pela quantidade, determina o grau de aderência ao peritônio. Assim, quando existe pouca gordura existe maior aderência, e o oposto, há maior mobilidade e maior a chance de formação dos sacos herniários (é o que ocorre nas porções mais inferiores do abdome). Na região inguinal, devido à uma diferença de nível de reflexão entre a fáscia transversalis e o peritônio, forma-se um espaço mais ou menos amplo (espaço pré-vesical ou da gordura de Retzius). Esses espaço é facilmente atingido mediante uma incisão feita imediatamente acima do púbis e do ligamento inguinal; isto permite estudar as estruturas extraperitoneais da região sem afetar a integridade da cavidade peritoneal, e também explica porque pode-se fazer a cistostomia por punção. Paredes da Pelve A cavidade pélvica está em direta continuidade com a cavidade abdominal, separada, arbitrariamente, por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior). Por causa desta intimidade, suas paredes sofrem todas as conseqüências das pressões intra-abdominais.


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Existem na parede pélvica alguns pontos fracos passíveis de alojarem herniações, se bem que a incidência é bastante rara. São as hérnias isquiáticas, obturadoras e perineais, com as suas diversas modalidades. A hérnia mais comum se faz na área da reflexão peritoneal na vigência e prolapso retal completo, ou por herniação saindo pela vagina. Fisiologia da Parede Abdominal A atividade funcional da parede abdominal interfere na sua própria estrutura, na dos órgãos nela contidos e nas cavidades contíguas. É conhecida a influência da contratura e da tonicidade da musculatura abdominal nos diversos atos fisiológicos como a micção, defecação, parto e na respiração. O tônus muscular ainda, através da manutenção da pressão intra-abdominal, concorre na sustentação dos órgãos abdominais em suas respectivas topografias. Destacam-se, claramente, as significativas influências de fatores como vômito, soluços, tosse e deambulação sobre as incisões abdominais recentes. É indiscutível o papel protetor da parede abdominal às vísceras, sendo que muitas roturas podem ocorrer quando, apesar da integridade da parede, o trauma encontra a musculatura relaxada. Fundamental é ainda a participação da parede abdominal na movimentação do tronco e da manutenção da postura. A musculatura abdominal age sempre conjuntamente, sinérgica ou antagonicamente. Todos os músculos acabam por formar uma unidade anatômica, a qual é responsável por funções referentes ao conteúdo abdominal, bem como referente às estruturas as quais está inserida. Assim, relaciona-se à manutenção da inclinação da bacia e manutenção da lordose fisiológica; flexão do abdome; respiração; manutenção da posição ortostática; rotação; entre muitas outras funções.

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DEISCÊNCIA Deiscência é o afastamento dos planos suturados ainda em uma fase aguda. Pode ser total ou parcial na dependência do número de planos que se afastaram, além de poder acometer extensão variável da cicatriz.

Quando total, com visualização ou exteriorização do conteúdo abdominal, podemos chamá-la de evisceração. Requer tratamento cirúrgico de urgência, visto que a exposição e o ressecamento das serosas propiciam contaminação e até perfuração intestinal. Há uma entidade intermediária, por muitos não reconhecida, que seria a deiscência total bloqueada, que seria uma deiscência total, com exposição de conteúdo intra-abdominal, mas que pelas intensas aderências e freqüente presença de infecção associada, opta-se apenas por curativos em centro cirúrgico ou não, já que não existe uma real saída de vísceras. Seria quase que deixar que ocorra uma cicatrização por segunda intenção.

Quando afeta apenas um ou dois planos é chamada deiscência parcial, e pode ser tratada conservadoramente com faixas e esparadrapos, ou com ressutura dos planos, desde que não haja infecção.

Devemos ficar bem atento à diferença entre os termos evisceração e eventração. Eventração é uma complicação tardia em que se tem o afastamento dos planos músculo-aponeuróticos, mas com integridade da pele. É na verdade uma hérnias incisional; sendo que a maioria dos autores reservam o termo eventração apenas para as grandes hérnias incisionais.

A deiscência clássica resulta do desequilíbrio de forças entre a resistência da sutura e a força à que esta está submetida; sendo que geralmente ocorre entre o 2° e 11° dia de pós-operatório. Desde que não existam fatores extrínsecos importantes, esse é o período crítico, mas existem situações particulares. O paciente pode desenvolver uma reação granulomatosa de corpo estranho e evoluir com uma infecção secundária e isso depois culminará em uma deiscência. Outra situação seria a do paciente muito desnutrido, acamado por semanas ou meses, que nunca colocou a “sutura” a prova, e que quando levanta, ela não aguenta e o paciente pode até eviscerar. Deiscência é um termo genérico para qualquer tipo de sutura, desde víscera como para parede abdominal, e os fatores relacionadas à deiscência são genericamente os mesmos.

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As causas são múltiplas e incluem causas metabólicas, físicas, químicas, farmacológicas, técnicas, endocrinológicas e etc., sendo que para cada tipo de paciente, cada tipo de incisão, cada local da incisão, e etc., existe um fator que é o mais importante. O mais importante aqui é salientar que, do 1° ao 6° dia de pós-operatório, os pontos estão aproximando as aponeuroses sem o auxílio de um processo de cicatrização eficiente, cuja a força tênsil é quase nula neste período, assim, toda a tensão está sendo sustentada pela sutura. Deiscências precoces (até 6° dia), desde que não esteja associada a infecção, desnutrição, hematoma e seromas, e não tenha havido nenhum fator mecânico importante, decorre de técnica de sutura inadequada. Assim sendo, é importante salientar o tipo de sutura, a qualidade da mesma, o tipo de fio, a técnica e etc.. Não deve ser esquecido que as situações que propiciariam o aumento da chance de deiscências também devem ser combatidas, tais como vômito, tosse, prostatismo, exercício e etc.. Só para lembrar, o processo de cicatrização até a fase de modelação de uma cicatriz demora cerca de 1 ano, sendo que mesmo depois disso a cicatriz sempre será uma área de fraqueza quando comparadas às áreas adjacentes homólogas. Nós vamos fazer um comentário mais restrito sobre o assunto no final da aula de hérnias inguinais sob o título de recidivas das hérnias inguinais e outras hérnias. O livro do Goffi e do Alípio enumeram uma série de cuidados e fatores relacionados à deiscências de suturas. Alguns destes ítens são:- 1)- O paciente deve ser colocado sempre em posição muito adequada na mesa de cirurgia. 2)- A região da pele a ser incisionada deve estar limpa, bem tricotomizada e degermada. 3)- Enema intestinal, micção por sonda uretral e esvaziamento gástrico por sonda. 4)- Incisão adequada, respeitando todas as normas anatômicas e fisiológicas. 5)- Diérese por planos, já com vista na reconstituição. 6)- Hemostasia precisa e progressiva para não permitir hematomas e coleções, principalmente no subcutâneo. 7)- Respeito rigoroso as técnicas assépticas. 8)- Contaminações devem ser sempre lavadas rigorosamente e exaustivamente. 9)- Não traumatizar desnecessariamente (técnica atraumática) – bisturi elétrico. 10)- Reconstruir sempre respeitando a anatomia. 11)- Suturar com material e técnica adequada, não estrangular nem deixar folgas. 12)- Não deixar espaços mortos. 13)- Exteriorizar drenos por contra-abertura. 14)- Fechar depressa, mais sem pressa. 15)- Enfim, adaptar e corrigir todas as situações que prejudicam a cicatrização. Os pontos devem ser dados com mais de 0,5 cm e com menos de 1 cm, para se evitar respectivamente problemas de irrigação e esgarçamento das aponeuroses. Espaços mortos, hematomas e outras coleções são “sinônimos” de infecção e grande chance de deiscência. CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS Laparotomia significa secção do flanco, mas cirurgicamente, significa abertura cirúrgica da cavidade abdominal; mas o termo mais correto seria celiotomia. A classificação das incisões laparotômicas podem ser assim resumidas:- Longitudinais Mediana supra-umbilical infra-umbilical Paramediana pararretal interna (Lennander) supra-umbilical para-umbilical infra-umbilical total transrretal pararretal externa supra-umbilical Infra-umbilical (Jalaguier) Transversais Supra-umbilical parcial (Sprengel) total Infra-umbilical parcial (Pfannenstiel)


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total (Gurd) Rockey-Davis Oblíquas Subcostal (Kocher) Diagonal epigástrica Estrelada supra-umbilical (Arce) Estrelada infra-umbilical (McBurney) Lombo-abdominais Tóraco-Laparotomias Tóraco-Freno-Laparotomias Incisões Combinadas Alfredo Monteiro Mayo Robinson Em baioneta (Kehr) Rio Branco Bevan Etc, etc, etc...

A incisão mediana pode ser feita em extensão variável desde o apêndice xifóide até a sínfise púbica, inclusive apenas supra ou infra-umbilical. Permite amplo acesso à cavidade abdominal e também da cavidade pélvica. A incisão xifo-púbica é mais usadas nas cirurgias de cólon, quando ângulos esplênico e hepáticos precisam ser liberados, ou necessita-se da mobilização do sigmóide, ceco ou reto. As incisões paramedianas são incisões longitudinais feitas 2 a 3 cm para fora da linha média. Podem ser supra, para e/ou infra-umbilicais, e o acesso à cavidade abdominal pode ser conseguido pela margem medial, lateral ou por através do músculo reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transrretal respectivamente). Uma das mais conhecidas é a paramediana pararretal interna supra-umbilical (Lennander). Um grande número de cirurgiões não gostam das incisões para medianas pelas implicações referente à estética (não é simétrica), mas não vamos entrar no mérito.

As incisões transrretais são mais usadas para a realização das estomias, visto que o reto abdominal divulsionado (e não seccionado) teria um certo papel de contenção. A paramediana pararretal externa infra-umbilical (Jalaguier) é atualmente pouca usada para as cirurgias de apendicite porque secciona muitos nervos da parede abdominal.

As incisões transversas são das mais diversas possíveis. Podem ser assimétricas em relação à linha mediana e podem ser mais ou menos oblíquas quando estão sobre os músculos oblíquos do abdome.

A famosa incisão de Pfannenstiel é realizada transversalmente logo acima do púbis (com uma certa concavidade para cima), porém a abertura da aponeurose, leia-se linha alba, e do peritônio, é feita longitudinalmente. Permite bom acesso à cavidade pélvica e tem a fundamental vantagem de ser muito estética. Qualquer outra incisão transversa infra-umbilical deve ser condenada, pois a secção dos retos nessa região propicia grandes dificuldades de sutura, além de altos índices de eventrações. As incisões oblíquas subcostais (Kocher) acompanham paralelamente a linha subcostal, indo do apêndice xifóide até o flanco. A direita serve para colecistectomias e exploração das vias biliares, e à esquerda para muitas esplenectomias. Aqui deve-se fazer um comentário importante, pois incisões muito próximas ao rebordo costal aumentam astronomicamente as chances de deiscências, logo deve-se deixar uma certa margem para se assegurar quantidade mínima de músculo para a reconstrução da musculatura. A incisão oblíqua supra-umbilical é a que se dirige da 11ª costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, até a borda lateral do reto abdominal ao nível da cicatriz umbilical. Os músculos oblíquos e transversos são seccionados separadamente de acordo com a direção das suas fibras, e o peritônio é cortado juntamente com o transverso. Dá bom acesso ao hemi-cólon direito.

A incisão diagonal epigástrica vai do rebordo costal esquerdo até próximo a cicatriz umbilical, e serve para se ter acesso ao estômago desde o cárdia até o piloro. As incisões para as apendicectomias são diversas, e discutiremos o assunto com os respectivos detalhes no caderno de coloproctologia. A incisão lombo-abdominal inicia-se ao nível da 12ª costela, cruza a região costo-ilíaca indo até a borda lateral do músculo reto abdominal. É usada para atingir-se o retro-peritônio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta. A toracolaparotomia, consiste na abertura simultânea do abdome e do tórax sem secção do diafragma. À esquerda, permite o acesso ao 1/3 inferior do esôfago, à cárdia e ao estômago; à direita, ao fígado, hilo hepático, veia porta e veia cava inferior.

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A tóraco-freno-lapatomia consiste na abertura do tórax e diafragma, tendo-se acesso ao abdome, sem que a incisão do tórax exceda o rebordo costal. Só é feita do lado esquerda e serve para muitas cirurgias de esôfago distal e do cárdia. A escolha da incisão é escolhida levando-se uma série de fatores, entre os quais destacam-se o órgão à ser atingido, se trata-se de uma situação de emergência ou urgência, da experiência do cirurgião e etc.. A incisão ideal é aquela que permitiria acesso rápido ao órgão desejado, permitindo uma reconstrução “perfeita” no aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ainda ampliações de acordo com as necessidades. Partindo desse pressuposto, a incisão mediana seria a melhor, e é na realidade a mais usada. Alguns trabalhos falam que as chances de eventrações seriam maiores com esta incisão, mas a experiência fala ao contrário se foram respeitadas condições mínimas na sua reconstrução. A paramediana pararretal interna (Lennander) é uma excelente incisão, visto que respeita bastante os pressupostos anteriores, e principalmente porque respeita a linha alba. A homônima externa, também descrita por Lennander, tem o inconveniente de lesar a inervação do reto abdominal e por conseguinte provocar atrofia do mesmo (inervação vem pela lateral). As incisões transversais tem a vantagem de respeitarem mais as linhas de tensão da pele, diminuindo as chances de deiscência, porém, a abertura e o fechamento são mais demorados e trabalhosos, entre outros fatores. As incisões oblíquas devem ser por excelência de pequena extensão, pois após a cirurgia, as bordas musculares apenas divulcionadas já ficam espontaneamente justapostas. As mais extensas, além de não permitir um acesso tão bom à cavidade, geram imensuráveis dificuldades para reconstrução, além de muitas seqüelas, sem falar no atentado à estética. EVISCERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS A evisceração é uma situação que a princípio indica cirurgia de urgência. As eviscerações podem ocorrer em razão de uma série de fatores, que genericamente podemos classificar em três grupos:- * Fatores Pré-Operatórios:- neste grupo citamos todos os problemas prévios à cirurgia que possam comprometer a qualidade do fechamento da parede abdominal. Dentre os principais fatores citamos a desnutrição, a má qualidade dos tecidos aponeuróticos. Suturar em uma aponeurose contaminada ou infectada é quase certeza de evisceração. * Fatores Intra-Operatórios:- basicamente refere-se a problemas de técnica cirúrgica inadequada, tanto na técnica em si, como na possível escolha de fechamento primário ou com tela, e na escolha do fio mais adequado. Deixas espaços mortos ou hemostasia inadequada propiciará a formação de hematomas e seromas, que facilitam a infecção e por conseguinte a deiscência e a infecção. * Fatores Pós-Operatórios:- aqui cita-se uma enorme gama de ítens, dentre os quais citamos a infecção, os hematomas, os seromas, o desrespeito ao repouso, o esforço físico não autorizado, tosse, constipação intestinal e todos os fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. REOPERAÇÕES Sobre reabertura da cavidade abdominal deve-se saber que se necessária até 24 horas da primeira cirurgia (POi) usa-se a mesma abertura e fecha-se sobre os mesmos planos. Se no pós-operatório precoce (até 4 a 6 dias), a abertura é feita pela mesma incisão, mas o fechamento já fica complicado pelo intenso processo inflamatório (não diferencia -se planos), devendo-se, nessa situação, além da tentativa de fechamento por planos SEMPRE com pontos separados, fechar a parede em massa por meio de pontos totais ou subtotais.

Se a reabertura for no pós-operatório tardio, deve-se usar outra via de acesso em razão das intensas aderência existentes sob a cicatriz anterior, mas se existir uma eventração, a reabertura deve ser feita no mesmo local para a correção da mesma, independente se esta foi a indicação da cirurgia. É complicado indicar uma outra via de acesso para uma reabertura, pois entram fatores estéticos e deve ser comentado que uma segunda incisão pode não fornecer o acesso mais adequado à area desejada e existe a chance de comprometer a irrigação da área entre a incisão prévia e a atual.


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TTrraauummaattiissmmoo AAbbddoommiinnaall by Vírgula

Introdução Traumatismo abdominal é o sofrimento resultante de uma ação súbita e violenta, exercida contra o abdome. Os agentes podem ser mecânicos, físicos, químicos, elétricos e até irradiações, mas na teoria, apenas os agentes mecânicos poderiam gerar lesões das vísceras abdominais. Desde já devemos deixar bem claro que os traumas abdominais podem ser abertos ou fechados, mas isso não significa necessariamente que o primeiro é mais grave que o segundo. Geralmente os traumas fechados são mais preocupantes, principalmente em razão do fato do seu tratamento tender a ser mais postergado, e por isso os riscos de complicações, tais como choque hipovolêmico ou séptico, serem maiores. CONTUSÃO ABDOMINAL

A contusão abdominal é o sofrimento do abdome, conseqüente à um agente mecânico, sem solução de continuidade com a parede abdominal. Os acidentes automobilísticos, seja por colisões ou atropelamentos, são as causas mais freqüentemente envolvidas. O agente pode atuar diretamente sobre o abdome, tal como o esmagamento de um órgão sólido (fígado ou baço), ou indiretamente por meio do deslocamento brusco de um órgão interno. Conforme o tipo de lesão temos:- * Contusão da Parede Abdominal É sem dúvida o nível menos grave, mas não deve ser menosprezada. A diferenciação é às vezes muito difícil apenas pelo quadro clínico, e mesmo se a lesão for apenas de parede abdominal, existem chances de complicações. * Contusão Abdominal com Lesão Visceral As lesões viscerais são conseqüentes à lesão direta, e a contusão da parede guarda certa relação com a intensidade das lesões internas. Outros fatores influenciam na gravidade das lesões viscerais, e entre elas destacam-se:- incidência do agente; velocidade do agente; estado das vísceras e etc.. Deve ser feito um comentário que os agentes que atuam abruptamente geram lesões mais graves que os que atuam mais lentamente. No caso destes “agentes lentos”, o dia fragma é uma estrutura muito comumente lesada. * Lesão de Víscera Abdominal sem Contusão Geralmente decorrentes de traumas abdominais indiretos. As vísceras sólidas são as mais afetadas, e o mecanismo de ação, como já comentado, está relacionado à um mecanismo de desaceleração ou contra-golpe. * Contusão Retro-Peritoneal Também pode ser conseqüente à traumas diretos ou indiretos, mas estão principalmente associados à traumas em região lombar ou que sobre a bacia óssea. * Contusões Mistas São as mais freqüentes. Como conseqüência ao trauma, existem lesões parietais, viscerais e retro-peritoneais por mecanismo direto e indireto. Alterações Anatômicas ⇒ Contusão Parietal:- as lesões cutâneas são escoriativas e/ou equimóticas, e às vezes com perda de substância (mais nos casos de agentes com incidência tangencial). As lesões podem variar desde pequenas equimoses cutâneas, passando por hematomas nas diversas camadas, até rotura de musculatura e aponeuroses, propiciando a formação de hérnias. ⇒ Lesões Viscerais:- deve-se analisar separadamente - Vísceras Ocas:- são mais afetadas pelo traumas diretos e abruptos, e as vísceras mais fixas são mais afetadas. As lesões vão de simples equimoses até verdadeiras explosões. - Vísceras Parenquimatosas:- as lesões variam desde equimoses até lacerações com fragmentação. O mecanismo clássico são os indiretos, e o sítio de lesão são os localizados na zona de transição entre a porção de fixação e a porção móvel. Pode haver lesão e até rotura de parênquima mesmo sem lesão da cápsula do

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órgão, e nestas situações podem se formar grandes hematomas subcapsulares, os quais podem ou não provocar a rotura da cápsula em um segundo momento. ⇒ Lesão Diafragmática:- resulta de aumento intenso da pressão abdominal, ou por deformação do gradeado costal. Em razão da presença do fígado, que fornece uma certa proteção, as roturas diafragmáticas ocorrem mais freqüentemente do lado esquerdo. Quadro Clínico A forma que o traumatismo se manifesta sindromicamente é muito variável. As causas que levam ao choque são variadas, e muitas vezes combinadas, pois os pacientes com trauma abdominal geralmente são politraumatizados e possuem outras lesões, em outras partes do corpo. Dentre as causas mais freqüentemente de choques envolvidas nos traumas abdominais, cita-se:- * Neurogênico * Hemorrágico * Por Seqüestração (hemática, líquida e etc.) * Toxi-Infecciosos É com todos estes componentes em mente que o médico deve abordar e tratar o pacientes. Economizar condutas, ou menosprezá-las, pode condenar um paciente que estaria no limite da reserva funcional dos seus sistemas orgânicos. Existe um comentário superficial no livro do Alípio, referente à diminuição ou ausência de RHA nos abdomes traumatizados. Ele diz que essa diminuição tende a ser temporária, prolongando-se nos casos em que existisse um componente de peritonite, infecciosa ou não. Um doente submetido a um traumatismo abdominal de média ou grave intensidade, seu estado resume-se a uma só palavra:- CHOQUE. O doente apresenta-se com o rosto abatido, mucosas descoradas e até levemente cianosadas, respiração rápida e superficial, agitado, prostrado ou mesmo inconsciente. Náuseas e vômitos são freqüentes. As extremidades são frias, há sudorese intensa e o pulso é fino e rápido. Algumas vezes o quadro é frustro, queixando-se o paciente apenas de uma dor abdominal vaga. O primeiro exame físico é em geral pouco elucidativo, mas se há a presença de rigidez abdominal e sinais de choque, deve-se encarar o caso como sendo lesão de víscera abdominal até que se prove o contrário. Os diagnósticos definitivos são menos importantes, visto que o paciente está em risco iminente de vida, logo, o combate ao estado de choque é fundamental. Este tratamento básico é aquele preconizado pelo ATLS. Reposição hídrica, repouso com cabeça baixa, oxigenoterapia e etc., visam estabilizar o paciente para depois se iniciar a busca da etiologia do estado de choque e de outros achados físicos. Nesta fase o paciente deve ser muito bem examinado, e o exame e a controles vitais devem ser repetidos a cada 15 ou 30 minutos. Uma história e uma descrição minunciosa do trauma deve ser colhida do paciente ou de pessoas que presenciaram o mesmo, dando atenção especial ao agente traumático, incidência, velocidade, altura de queda e etc.. Não vamos descrever como deveria ser o exame físico destes paciente, mas algumas ressalvas citaremos abaixo:- - escoriações e sangramentos em segmento cefálico - sangramentos por aberturas naturais ou por ferimentos - escala de Glasglow e Apache II - desvio de traquéia e estase jugular - instabilidade de bacia No abdome, o exame físico não tende a denotar alterações grosseiras a não ser uma possível rigidez ou diminuição de ruído. São os achados mais discretos que podem sugerir algum diagnóstico etiológico ou topográfico. O toque retal e vaginal devem ser feitos de rotina, e diga-se de passagem, muito bem feitos. Logicamente, o paciente politraumatizado já recebeu toda a atenção preconizada pelo ATLS. Admitindo que esse paciente teve o seu estado de choque revertido, e o único achado físico do primeiro exame foi uma contusão de parede abdominal, associado à uma suposta rigidez abdominal e à uma diminuição dos RHA. O que se faria ? O livro do Alípio assume a partir daqui uma posição mais conservadora, esperando a evolução do quadro sob uma vigilância médica quase que constante. É sabido que isso, na maioria das vezes, é incompatível com um hospital público de urgência, mas isso não é uma desculpa, mas sim uma razão para já se ir tomando condutas um pouco mais agressivas para a investigação do trauma abdominal. O Alípio sugere quatro situações básicas que devem ser analisadas com muita atenção:-


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* Choque Diminui:- o paciente urina claro, o abdome torna-se depressível, os ruídos retornam e permanece doloroso apenas no local do trauma. Nestes casos a vigilância pode ser relaxada, pois provavelmente trata-se apenas de uma contusão de parede. Há de se ter cuidado com lesões de vísceras parenquimatosas de manifestação mais tardia. O paciente deve ficar em observação, não necessariamente hospitalizado, e bem orientado à voltar diante de qualquer sintoma anormal. * Choque Persiste ou se Agrava ou Reaparece após ter sido Contornado:- nesta situação, geralmente, os sintomas gerais vão predominar sobre os sintomas locais, e o diagnóstico de escolha é o de sangramento intra-abdominal. * Choque Diminui ou até Desaparece:- porém os sinais locais vão aparecendo ou se acentuando. Os achados seriam dor abdominal fora da área traumatizada, hiperestesia cutânea, desaparecimento da macicez hepática, contratura da parede abdominal, descompressão brusca e outros sinais de irritação peritoneal. A falta de respiração abdominal é um forte indicativo de perfuração de víscera abdominal, pois é mais fidedigno e precoce que a rigidez de parede.

A rigidez muscular de parede deve ser pesquisada criteriosamente. Somente a presença de abdome em tábua ou rigidez fora da área de trauma têm significado. Rigidez na área de trauma é regra, e não permite nenhuma inferência com segurança. * Casos Atípicos:- são casos em que o paciente não apresenta sinais gerais nem locais, mas com o tempo vai apresentando queda do estado geral, ou simplesmente não apresenta sua melhora. Existem achados físicos positivos e negativos, e são nestes casos em que, segundo o Alípio, os exames subsidiários tornariam-se fundamentais. Diagnóstico ⇒⇒ Exames Subsidiários *Urina Rotina:- o primeiro tópico é a possibilidade de coleta de urina. A análise da presença de sangue na urina, macro ou microscopicamente, contínua ou intermitentemente, seria fundamental para indicar lesão das vias urinárias, e para confirmar o trauma retro-peritoneal em muitos casos. * Radiografias:- nem precisa ser comentado que, diante de paciente estável, mas com suspeita de trauma abdominal, a radiografia simples de abdome, em decúbito, mas preferencialmente em posição ortostática, é de fundamental valia. Muitas alterações poderiam ser encontradas nestas, e dentre estas alterações citam-se pneumo-peritônio, integridade das cúpulas frênicas, sombras de maior densidade em lojas renais e esplênicas (hematomas), pneumo-peritônio com nítida visualização das lojas renais (retro-pneumo-peritônio), fraturas de ossos da coluna ou da bacia e etc.. Em muitos casos, pode-se ainda lançar mão de exames radiológicos mais específicos, como são os casos das urografias (vide caderno de urologia). * Punção Abdominal:- É exame de valor fundamental quando positivo, mas de nenhuma valia quando negativo. A punção pura não é usada, mas sim a punção com lavado peritoneal, o qual aumenta em muito a sensibilidade do teste. Essas linhas não são compatíveis com a importância desse teste. Em mulheres, às vezes, faz a punção do fundo de saco vaginal posterior para avaliar sangramentos retro-peritoneais, porém há muitos falsos positivos. * Exames de Imagem:- sobre este título citam-se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada. A valia desses exames é fundamental quando bem indicados. Lembrar da demora, limitações e dos erros de interpretações desses exames. O USG é muito bom para encontrar líquido fora de alça e até para avaliar rotura de alças; mas já a tomografia, além destas façanhas, consegue avaliar muito bem as vísceras parenquimatosas, bem como avaliar adequadamente o retro-peritônio. Nas contusões abdominais (lembrem-se que ainda estamos falando apenas das contusões abdominais) com lesão visceral, há duas eventualidades diagnósticas:- quadro hemorrágico ou peritonítico. ⇒ Quadro Hemorrágico:- dependendo víscera lesada - BAÇO:- sinais evidentes de hemorragia, sejam imediatos ou tardios. A macicez subcostal esquerda e a imagem serrilhada na loja esplênica são sinais sugestivos. O lavado geralmente é francamente positivo. - FÍGADO:- sinais um pouco menos evidentes de hemorragia, mas aqui podem ser mais tardios por terem ficado encapsulados. A dor que irradia para o ombro e o peritonismo que aumenta progressivamente é decorrente do cole-peritônio. A punção é geralmente positiva, às vezes com líquido bilioso. - OUTROS:- destacam-se as lesões de baço, mesentério e grande epíplon.

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⇒ Quadro Peritonítico:- geralmente decorrentes de rotura de víscera oca, e os sinais de peritonismo e pneumo-peritônio norteiam toda a clínica e exames de imagem. Geralmente o sítio de lesão é na transição de uma porção fixa para uma porção móvel, e por isso, a transição duodeno-jejunal é a mais freqüentemente acometida. É muito importante lembrar sempre que as lesões retro-peritoneais tem comportamento um pouco mais diferenciado. A hematúria, principalmente quando franca, e a possibilidade de lesão da bacia óssea, são sinais muito indicativos da possibilidade de lesão em compartimento retro-peritoneal. Tratamento O tratamento da contusão abdominal grave resume-se inicialmente no tratamento do estado de choque. É evidente que medidas de suporte e até antibioticoterapia podem ser indicados, mas o que mais nos interessa agora seria as condições que necessitam de tratamento cirúrgico. a)- Quadros Hemorrágicos Rotura de Baço Comentaremos em situação mais oportuna, mas deve ficar claro que é grave em decorrência da possibilidade de rápida e intensa hemorragia e choque irreversível. É sem dúvida o mais freqüente. Rotura de Fígado É uma situação que geralmente gera grandes dificuldades técnicas. Todas as lacerações deveriam ser suturadas, tanto para conter o sangramento como também para evitar o extravasamento de bile. Os pontos devem ser em “U”, com categute 0, agulha atraumática, e de preferência ancorados, podendo também usar o epíplon para isso. Quando a sutura não é possível, tampona-se a região com o diafragma, epíplon e até geolfoam ou gazes apropriadas. A locação de dreno não é para monitorar sangramento, mas sim vazamento de bile, mas é lógico que serve para ambas as funções. Lesões de Mesentério Após a ligadura do vaso sangrante, faz-se uma revisão sobre o comprometimento circulatório de todo o intestino, e diante de alterações desse, procede-se à ressecção segmentar de todo o segmento hipoperfundido (sem economias), e posteriormente procede-se à anastomose término-terminal se nada à contra-indicar. Deve-se ter uma atenção especial nesse tópico para os hematomas de mesentério, os quais com o passar do tempo e crescimento, podem, tardiamente, gerar isquemia de alça e todas as suas complicações. Lesões de Pâncreas Exige rafia e muitas vezes pancreatectomia parcial. Deve-se ter um cuidado todo especial com hematomas e áreas agredidas, pois deve ser lembrado que trata-se de um órgão enzimático e o extravasamento de enzimas para dentro do parênquima do órgão, ou até para a cavidade abdominal, tem repercussões muito graves. A drenagem é obrigatória. Rotura de Bexiga A reconstrução deve ser feita em dois planos com fio de categute 0 e agulha atraumática. b)- Quadro Peritoníticos Geralmente conseqüente à rotura de uma víscera oca. As indicações de como proceder à reconstrução, se faz estomia ou anastomose término-terminal ou etc., será comentado no caderno de coloproctologia. As palavras-chave para estas situações são muito soro fisiológico (até com sabão), ressecar quando em dúvida e anastomose término-terminal só quando você achar que está tão limpo que você é capaz de lamber as alças. c)- Rotura de Diafragma Esse assunto vai ser comentado mais a frente, mas deve já ser comentado que em se tratando de um quadro agudo, a abordagem cirúrgica é por via abdominal. O cuidado para a tração das vísceras que herniaram para o tórax deve ser a mais cuidadosa possível, porque uma rotura de alça, ou apenas um estiramento de uma artéria, pode ter conseqüências desastrosas precoce ou mais tardiamente. d)- Quadro Hemorrágico Retro-Peritoneal Somente indica-se a cirurgia quando há sinais de traumatismo renal grave ou ruptura de vias urinárias. O assunto será melhor abordado no caderno de Urologia. O que deve ser sabido agora é que massa palpável nas lojas renais, hematúria e sinais de irritação retro-peritoneal são os indícios dessa condição, mas que a maioria das situações não tem tratamento cirúrgico. A cirurgia de contusão abdominal não deve ser para pura correção da víscera lesada. Talvez muito mais importante seja a pesquisa de lesões até então assintomáticas ou obscurecidas por uma lesão principal.


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Como trata-se de um trauma, não é tão incomum, por exemplo, encontrar-se um baço lacerado e sangrante, mas posteriormente também encontrar-se uma perfuração de alça duodenal ou jejunal, lá no local mais distante e de maior dificuldade de acesso e manipulação. Nos casos duvidosos ou arrastados, a laparotomia exploradora é justificada, tanto para evitar-se possíveis complicações, como também para não prolongar a expectativa que poderia custar a vida do paciente. FERIMENTOS ABDOMINAIS São todos as lesões abdominais que geram solução de continuidade na parede do abdome. Os ferimentos de abdome quando não penetram na cavidade peritoneal são chamados de ferimentos não perfurantes do abdome, porém esta diferenciação na prática pode, algumas vezes, ser quase impossível. É fundamental se entender que um ferimento penetrante de abdome possa ter a sua via de acesso por uma região que não o próprio abdome, isto é, o tórax, a coxa, a pelve, o ânus, a região lombar, o pescoço e etc., podem ser via de acesso ao agente até a cavidade abdominal principalmente quando trata-se de um projétil de arma de fogo. Um pouco mais desse assunto, principalmente a parte referente à vísceras ocas, será comentada um pouco melhor no final deste caderno. Alterações Anatômicas Os ferimentos produzidos por armas brancas são cortantes e/ou perfurantes, e a principal característica e que os tecidos vizinhos estão teoricamente normais. Isso já não acontece com os ferimentos por arma de fogo, que atuam como agente pérfuro-contuso, associado à uma liberação de energia no local que afeta os tecidos vizinhos, mesmo que as conseqüências sejam mais tardias

Uma outra diferença entre a arma branca e a de fogo, é que o ferimento da arma branca tem geralmente um trajeto retilíneo, enquanto que o da arma de fogo é randômico, principalmente naqueles casos em que a bala é projetada para se esfacelar ao impacto. Atualmente com as armas com projéteis de alta velocidade (fuzil AR-15, AK-45, Fal e etc.), todos os conceitos atuais de ferimentos estão mudando. Já foi bastante compreendido pelos fabricantes que o segredo da destruição não está tanto na massa ou no calibre da bala, mas sim da velocidade de impacto (E = m . V2). As balas tendem a ser compactas, de calibre não tão grande, mas o segredo é que quando a mesma se desloca, ela gera um túnel de vento em torno de si, e quando a bala atinge o seu alvo, este túnel de vento também entra, alargando em muito a gravidade das lesões. Quadro Clínico e Evolução Os pacientes com ferimento abdominal podem apresentar evoluções clínicas extremamente variáveis. Nos ferimentos não penetrantes, poucas são as manifestações gerais, sendo o quadro, geralmente, determinado por manifestações locais e a pequeno quadro hemorrágico. Em outras palavras, a clínica será determinada apenas pelo ferimento da parede abdominal em si. Já os ferimentos penetrantes, a evolução clínica é muito marcada por manifestações gerais, principalmente abdominais. Deve ficar claro que há um grande espectro de variabilidade clínica nestas afirmações. Deve ficar claro que por manifestações gerais nos referimos principalmente ao hemorrágico, e mais tardiamente ao estado de abdome agudo, com toxemia e choque séptico. As manifestações gerais estão ligadas principalmente à manifestações hemorrágicas, como já dito, e podem variar de simples taquicardia até choque franco. Esse choque pode ter intensidades variáveis, e o mais importante, pode ser agudo ou pode ser lentamente progressivo. As manifestações abdominais não são imediatas. Fora os sintomas decorrentes do próprio ferimento, as quais são agudas, nós nos referimentos ao termo manifestações abdominais como sendo sinais de irritação peritoneal, logo, o paciente irá referir com o tempo dor abdominal difusa, contratura muscular, descompressão brusca dolorosa, imobilidade abdominal à respiração e ausência de ruídos hidroaéreos. A forma destes pacientes serem examinados é a mesma preconizada pelo ATLS, com uma atenção toda especial para o sistema cardiovascular. Não esquecer que você pode estar diante de um paciente até então compensado hemodinamicamente, mas ele está no limite da sua capacidade adaptativa, isto é, falta a “gota d’água”. Estes pacientes podem descompensar abruptamente por qualquer motivo, e um não tão incomum seria o ressangramento de uma lesão após normalização da pressão arterial após a administração

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de fluídos, logo, a fluidoterapia em paciente estável não descarta a necessidade de vigilância rigorosa do estado hemodinâmico. Após as medidas básicas, especificamente para p ferimento abdominal, procede-se à:- Diagnóstico ⇒ Exploração do Ferimento * Estudo do Ferimento

Antes da exploração do ferimento, deve-se tentar investigar e analisar o mesmo externamente para se determinar se foi ferimento de arma branca ou de fogo. Se for o caso de arma branca, determinar o tipo, comprimento, condições em que se deu a perfuração e etc. Se o caso tratar-se de ferimento de arma de fogo, deve-se investigar orifício de entrada e de saída, perda de substância, saída de sangue ou líquidos anormais pelos orifícios e etc.. Seria interessante a tentativa de se analisar o trajeto da arma branca ou projétil de fogo, porque isso poderia fornecer importantes suspeitas sobre quais órgãos abdominais poderiam estar lesados. É muito importante quando se tem um ferimento abdominal, mas por ventura possa também ter ocorrido lesão de diafragma ou órgãos torácicos (mais comum nos ferimentos por arma de fogo). * Exame do Ferimento

A primeira dúvida a ser bem esclarecida é se o ferimento foi penetrante ou não. Esta diferenciação pode ser muito simples, mas existem casos em que ela só é feita posteriormente na sala de operação. Uma das mais comuns razões para esta dificuldade, trata-se do fato do ferimento de parede das porções mais profundas não coincidir com o ferimento das porções mais superficiais (mais comum com projéteis de pequeno calibre). Muitos ferimentos com arma branca já provam ser penetrantes porque geram exteriorização de epíplon ou víscera, mas todos devem ser explorados através do toque digital a fim de se avaliar que a cavidade peritoneal foi violada. Em alguns casos, a debridação do ferimento é autorizada até a visualização do peritônio. Em alguns livros foi encontrado referências da necessidade de se anestesiar a região antes da exploração digital, mas a maioria dos livros nem fazem referência sobre este procedimento. Deve ficar bem claro a diferença entre os ferimentos abdominais e os torácicos, pois neste últimos, a exploração do ferimento é totalmente e abominavelmente proibida, pois existem sérias chances de destamponamento de um ferimento, com choque irreversível e morte; logo, dedo deve se enfiar em todos os buracos da barriga, mas nunca, sem nenhuma exceção, no tórax. Quando o ferimento se por arma de fogo, além destas regras básicas, nós temos pelo menos 4 situações básicas. I- Há Orifícios de Entrada e de Saída (já ajuda a saber se houve violação da cavidade). II- Existe apenas Orifício de Entrada (demanda exploração dos dois orifícios e tecidos à redores para procurar o projétil, seguindo-se à radiografias de abdome com cúpula, e na dependência do caso, de tórax também) III- Orifício de Entrada fora do Abdome e o de Saída no Abdome (segue-se o acima, respeitando as limitações para a exploração) IV- Orifício de Entrada perto do Abdome, e sem Orifício de Saída (são os casos mais difíceis, e as radiografias são muito inconclusivas. Será a evolução que esclarecerá as dúvidas) * Quais as Vísceras Lesadas ? Esta é a pergunta mais difícil de ser respondida. Se os sinais hemorrágicos predominarem, a lesão de vísceras parenquimatosas são mais plausíveis (fígado, baço e rins), porém, se predominarem os sinais de irritação peritoneal, a lesão de víscera oca passa ser a hipótese principal. Porém nada impede que haja uma combinação. Um caso mais particular são os ferimentos dos órgãos retro-peritoneais, cujo a sintomatologia e a cronologia das mesmas são mais particulares. O mais importante nestas situações é se fazer a hipótese, e o mais importante, saber como investigar as mesmas. Outro tópico importante refere-se aos ferimentos em regiões glútea, hipogástrica e de períneo, as quais exigem detalhado exame retosigmoidoscópico e vaginal, no caso das mulheres. Métodos Subsidiários * Exames Radiológicos:- servem para investigar pneumo-peritônio, localizar projéteis, entre outras utilidades. São casos particulares os exames contrastado das vias urinárias.


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* Retossigmoidoscopia * Exame de Urina * Ultrassonografia * Tomografia Computadorizada * Lavado Peritoneal * Punções Trans -Retais ou Trans -Vaginais * Laparotomia Exploradora Diagnóstica:- constitui um método de se avaliar todas as dúvidas quando existe fortes indícios, mas nenhuma prova. Tratamento Ferimentos Não Penetrantes Os ferimentos de arma branca devem ser limpos e suturados, respeitando os planos, combatendo os espaços mortos e as coleções. Antibioticoterapia e esquema anti-tetânico são obrigatórios para a maioria dos casos.

Só para lembrar, apesar de não ser aqui o melhor local, os ferimentos da região glútea, períneo ou arredores, são extremamente passíveis de infecção e uma série de complicações locais, logo, os paciente devem ser orientados a manter a região sempre muito limpa, arejada e a mesma deve ser lavada com água e sabão toda a vez que o paciente evacuasse. Mesmo assim, o paciente deve ser esclarecido das chances dessas complicações locais.

Os ferimentos por arma de fogo devem ser abordados mais agressivamente, muitas vezes em centro cirúrgico, isto é necessário porque geralmente há a necessidade de ressecção de pele e todo o subcutâneo necrosado ou equimosado, e isso, algumas vezes não pode ser feito apenas com anestesia local. Ferimentos Penetrantes Existe um tratamento clínico básico, o qual inclui fluidoterapia, correção de distúrbios ácido-base e hidroeletrolíticos, transfusão de sangue ou hemoderivados, antibioticoterapia pesada, anti-tetânica e etc.. Após isso, todos os pacientes com ferimentos penetrantes do abdome, e todos aqueles com forte suspeita, devem ser levados à cirurgia. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, cerca de 88% dos casos têm lesão de vísceras, e no caso das armas de fogo, os índices quase que chegam à 100%. Ferimentos Tóraco-Abdominais Imaginando a lesão de uma víscera extravasamento de seu conteúdo, a lesão do diafragma e a diferença de pressão entre as cavidades, é certo que haverá mais cedo ou mais tarde contaminação grave da cavidade torácica. Deve ficar claro que ao se abrir a cavidade abdominal, muito líquido abdominal é aspirado pelo tórax, logo devem ser tomadas condutas para se evitar esta aspiração

Uma das principais conseqüências dessa situação são empiemas muito rebeldes ao tratamento. O inverso também pode ser inferido, isto é, um paciente que achou-se que teve um simples ferimento abdominal e que cursa posteriormente com um empiema rebelde, logo, o acompanhamento e a humildade de reconhecer a possibilidade de uma reoperação deve estar sempre em mente. A maneira mais simples já para se evitar todas estas complicações, seria a realização de uma tóraco-laparotomia, uma toracotomia, uma simples drenagem de tórax antes da abertura da cavidade (somente do lado lesado e deixa-se a pressão pleural igualar à ambiente até abrir a cavidade abdominal. Após a abertura da cavidade, investiga-se inicialmente os sangramento, estejam eles presentes ou tamponados. Os vasos aferentes devem ser ligados, ou em casos mais graves, até o órgão pode necessitar ser retirado, como acontece muitas vezes com baços esmagados. Todos os casos particulares serão comentados nos seus respectivos cadernos, à exemplo das lesões renais. O próximo passo é a procura de ferimentos em toda a possível extensão do trajeto do ferimento, não podendo ser admitido que alguma porção da cavidade abdominal não seja avaliada. O acesso ao retro-peritônio é realmente muito trabalhoso e demorado, mas uma perfuração ao nível de duodeno justifica este trabalho a mais. Principalmente nos ferimentos por arma branca, a detalhada análise das alças intestinais é fundamental, pois uma pequena equimose pode ser o único sinal à olho nú de uma perfuração. Há de se ter um pouco mais de paciência ao se avaliar o mesentério, pois muitas vezes lesões por projéteis nessa estrutura pode ter repercussões mais graves do que se pode imaginar. Órgãos parenquimatosos, inclusive vias biliares, vasos e etc., também fazem parte da investigação sistemática da cavidade abdominal. Para qualquer ferimento visceral, também vale o conceito de orifício de entrada e de saída, com rodas as suas conseqüências.

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Tratamento das Lesões Os ferimentos vasculares podem ser ligados ou reconstruídos como necessário, sendo o determinante principal a importância e o calibre do vaso lesado, tanto no território arterial como do venoso. Os ferimentos de fígado, a princípio, demandam sutura com pontos em U. Os ferimentos de baço, geralmente demandam sutura ou mais comumente esplenectomia. Os ferimentos de rins devem ser tratados o mais conservadoramente possível. Ressecção parcial, cobertura com epíplon e outras medidas mais conservadoras são sempre preferíveis à nefrectomia. Os ferimentos de pâncreas devem podem ser simplesmente tratados com sutura da cápsula, mas diante de lesão dos ductos principais, equimose ou necrose, deve-se proceder à pancreatectomia parcial. Nesta situação, como em quase todas as lesões parenquimatosas, exige-se a colocação de amplo dreno abdominal. Dentro do tópico dos ferimentos de vísceras ocas, temos:- * Estômago e Duodeno:- retira-se toda a região afetada e equimosada e faz-se sutura em dois planos com nylon ou algodão. Nos ferimentos de intestino delgado os princípios são os mesmos, mas muitas vezes é necessário se fazer ressecções de extensão variável. Há de se ponderar o risco-benefício sobre o número de anastomoses e a extensão dos segmentos à serem ressecados. * Cólon:- aqui nem tudo é simples. O livro do Alípio diz que para ferimentos de arma branca, basta-se a sutura com anastomose término-terminal. Por outro lado há divergências nas condutas referentes à armas de fogo, e que ele fala que há serviços que fazem apenas sutura e anastomoses término-terminais, até os que fazem estomias de rotina. O que achei mais plausível, são as refer6encias de serviços, como o do HCRP (pelo menos na teoria), que toma a conduta de acordo com a contaminação da cavidade, entre uma série de outros fatores. Cavidade limpa e ferimentos por arma branca sem outras complicações, até poderia ser tratado apenas por sutura ou ressecção com anastomose término-terminal. No outro extremo, teríamos a cavidade intensamente contaminada, ferimentos múltiplos por projétil de arma de fogo, com comprometimento de parede de alças, problemas nutricionais e etc., o que demandaria uma estomia em duas bocas. Em um outro capítulo, Alípio comenta as indicações de estomias:- - peritonite franca, quando já se observa sinais de infecção, e não somente apenas de contaminação franca. - nos casos graves, para abreviação do tempo cirúrgico. - nos casos em que há extenso hematoma da borda mesenterial (principalmente), diminuindo as margens de segurança para a sutura. - em todos os ferimentos de reto extra-peritoneal No capítulo de ferimento de outras vísceras ocas, citam-se os ferimentos de vesícula biliar, o qual demandariam colecistectomia. Os ferimentos de colédoco ou hepático exigem reconstrução sobre dreno de Kehr. O ureter também demanda reconstrução sobre dreno intra-luminal. A bexiga exige sutura em dois planos e sonda de drenagem de demora. Uma abordagem sobre as lesões de vísceras ocas será apresentada na última aula deste caderno, e nos cadernos específicos de cada disciplina em hora mais oportuna. A intenção desta aula é apenas dar uma visão genérica de como o paciente com trauma abdominal deve ser abordado, e da multiplicidade de lesões que o mesmo pode ter sofrido.

PPeerriittoonniitteess by Vírgula

Introdução Esta é uma aula extensa e que abordará, além das peritonites, o importante assunto dos abscessos subfrênicos e outros abscessos intra-cavitários, e dos abscessos pélvicos de origem abdominal. Faremos um comentário inicial sobre anatomia e fisiologia, pois algumas divergências anatômicas serão aqui esclarecidas. Anatomia O peritônio é uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e recobre um grande número de estruturas abdominais. Delimita uma cavidade, a cavidade peritoneal, a qual seria fechada, excetuando-se pelas trompas de Falópio.


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Em senso estrito, não existira nenhum órgão intra-peritoneal, mas na prática, ao se diferenciar peritônio parietal e visceral, reconhece-se todos os órgãos recobertos pelo peritônio como sendo intra-peritoneais.

A porção do peritônio que reveste os órgãos intra-peritoneais e o mesentério é o peritônio visceral. As porções que reveste todas as paredes, o diafragma e o assoalho da pelve seria o peritônio parietal. Apesar de serem histologicamente idênticos, guardam uma diferenciação no referente à suas inervações sensitivas, porque têm origem embriológica distinta.

A cavidade peritoneal é dividida pelo cólon transverso e seu meso em duas partes. A cavidade abdominal superior que engloba a retrocavidade dos epíplons, que com ela se comunica através do hiato de Winslow com a cavidade abdominal inferior. A superfície do peritônio tem cerca de 2 metros quadrados, e a cavidade peritoneal contém cerca de 75 a 100 ml de líquido com função lubrificadora. Existem relações estruturais muito íntimas entre as cavidades peritoneal e pleurais. Por exemplo, os músculos intercostais são inervados pelos últimos nervos intercostais. Os vasos mamários internos são extensão dos epigástricos. E o que mais nos interessa, é que existe uma íntima relação entre os linfáticos abdominais superiores e os torácicos inferiores, explicando a propagação de muitos processos supurativos entre as cavidades, sem que haja solução de continuidade do diafragma. Fisiologia O peritônio é um órgão protetor, cuja a função é permitir que os órgãos que ele envolve se moverem uns sobre os outros sem atrito. Possui, também, papel importante na proteção do organismo contra traumatismos do tubo digestivo e infecções. No desempenho dessas função, entra a sua capacidade de absorção e exsudação de líquidos, além de sua capacidade de formar aderências. Nós não entraremos em detalhes sobre a fisiologia destas funções. O grande epíplon é uma estrutura que tem uma capacidade a mais que o resto do peritônio, que é a capacidade de migração para um sítio ou foco inflamatório dentro da cavidade abdominal. Esse mecanismo de migração assemelha-se e é regido pelos mesmos princípios que os leucócitos são atraídos para junto do foco inflamatório. O mais interessante, é que cessado o processo, o grande epíplon volta à sua posição normal sem aderências (pelo menos na teoria). O epíplon em pessoas sadias não tem nenhum papel específico, mas diante de um processo inflamatório intra-abdominal, a sua ausência prova a sua função protetora na tentativa de conter um processo inflamatório-infeccioso o mais restrito possível. Sobre a inervação do peritônio, já comentado, vale a pena dizer apenas que o peritônio parietal tem uma inervação predominantemente somática, enquanto que o folheto visceral predomina a inervação visceral, confirmando o porque da cronologia das dores viscerais e somáticas em processos intra-abdominais. Etiopatogenia A grande maioria dos processos inflamatórios do peritônio, isto é, as peritonites, são decorrentes do escape do conteúdo de alguma víscera oca que ele reveste, devendo ser levado em conta tanto o grau de contaminação deste escape, como também as suas propriedades enzimáticas e a própria estase deste conteúdo na cavidade. Em uma menor proporção, estão os processos infecciosos que alcançam a cavidade peritoneal provindos do exterior, seja por trauma ou procedimento cirúrgico. Na mulher deve-se ainda citar as trompas de Falópio com via de acesso de germes para dentro da cavidade peritoneal. As via s hematogênicas e linfáticas são rarissimamente vias de infecção.

Lembrar do que é chamado de “peritonite espontânea” dos pacientes cirróticos. Já está mais do que provado que a peritonite decorre da estase de líquidos dentro da cavidade (ascite), associado à passagem de bactérias pelas paredes intestinais (translocação bacteriana) e colonização do líquido, associado ainda ao estado de depressão imunológica e nutricional destes paciente, logo, conclui-se que não existe nada de espontâneo. Os principais agentes das peritonites são os agentes aeróbios e anaeróbios presentes no tubo digestivo, tais como E. coli, Streptococcus, Klebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis. Existem ainda agentes mais específicos, tais como o gonococo e o BK. As peritonites monobacterianos tendem a ser conseqüentes à processos inflamatórios da vizinhança, enquanto as multibacterianas tendem a ser conseqüentes à perfuração de alça intestinal. A maioria dos médicos colhem erroneamente o líquido peritoneal para a análise bacteriológica (para análise citológica a análise deve ser em menos de 2 horas), e mais, fazem uma interpretação parcial dos

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resultados. O mais correto seria colher material para aeróbios e para anaeróbios (frasco especial), mas isso normalmente não ocorre, e apesar de associarem antibióticos para anaeróbios, o fazem no total “escuro”.

Quase toda peritonite tem um componente anaeróbico, e muitos médicos até suspendem a medicação para anaeróbios com o argumento de que não cresceu anaeróbios no líquido que ele mandou. Às vezes a cultura dá negativa, mas o médico não dá valor ao fato de poder se tratar de uma infecção puramente ou predominantemente por anaeróbios. Vale a pena reforçar que existe cultura específica para anaeróbios e essa demora muito mais para sair que a de aeróbios. A sorte destes médicos, e logicamente dos pacientes, é que os remédios para aeróbios, tais como a penicilina nas doses usadas, também pegam bem o espectro dos anaeróbios.

A peritonite pode ser inicialmente totalmente química, em decorrência do extravasamento de sucos digestivos, bile e até urina para a cavidade, mas mais cedo ou mais tarde um componente infeccioso secundário vai se instalar e sobrepujar este componente químico. Todos esses líquidos são ou propiciam a formação de excelentes caldos para cultura.

Nesses assunto devemos ainda comentar o extravasamento do material intestinal para a cavidade peritoneal. Existe aquela história de que a perfuração do ceco, apesar de ter uma menor flora bacteriana que o sigmóide, é mais grave porque as fezes no ceco são líquidas e tendem a se espalhar mais que as fezes sólidas do sigmóide. O último assunto a ser comentado refere-se ao extravasamento de contraste baritado para dentro da cavidade, o qual gera uma intensa reação peritonítica química, seguindo-se a infecção bacteriana secundária, a qual tende a ser mais grave que em qualquer outra situação, visto que o bário tendem a proteger as bactérias. Anatomia Patológica Agredido por um agente irritativo, o peritônio reage com um típico processo inflamatório, porém, esta é diferente na dependência do agente ser químico ou infeccioso. É uma divisão um pouco didática, mas vale a pena analisá-los separadamente. A peritonite asséptica, como ocorre na vesícula com o cístico obstruído, marca-se por uma reação com grande aumento da vascularização, seguido de exsudação e agregação leucocitária sobre a superfície do peritônio. A peritonite química tende a regredir se cessado o estímulo em cerca de 10 dias, mas as aderências definitivas tendem a ser abundantes. Quando o agente irritativo é bacteriano, existe uma fase inicial de latência na multiplicação do agente bacteriano (enquanto este se adapta ao novo ambiente). Esta fase inicial varia de poucas horas até 1 dia, e determinará o prognóstico do quadro. A primeira barreira são os polimorfonucleares, e segue-se a dilatação e o aumento do fluxo sangüíneo nas áreas inflamadas, e configura-se a chamada fase hiperêmica.

Após algumas horas, inicia -se a produção de um exsudato amarelo-acinzentado sobre o peritônio, com ou sem bactérias, mas que pode também estar presente em áreas vizinhas ao local da inflamação. Esse exsudato é acompanhado de um espessamento da parede da víscera no sítio principal da inflamação, e se tudo correr bem, por formação de aderências toda esta área é isolada em cerca de 24 horas. Esta coleção infecciosas isolada por evoluir para a cura, pode disseminar-se ou pode ainda dar origem à um abscesso. Como trata-se de um exsudato granular, as aderências desaparecerão, não deixando sinais de inflamação pregressa, ao contrário da peritonite química. Se o caso evoluir para uma peritonite difusa, observar-se-á hiperemia e congestão difusa e exsudato fibrino-purulento em quantidades variáveis, podendo ainda ser encontrado fezes, alimentos e etc.. O peritônio na tentativa de tentar localizar o processo, dará origem à uma série de coleções pelo mesmo mecanismo de aderências descrito acima, sendo que cada uma dessas coleções também podem evoluir para cura, disseminação ou ainda formação de abscesso. As sedes mais freqüentes dos abscessos nas peritonites por perfuração das vísceras ocas, em ordem de freqüência, são:- * fundo de saco de Douglas (e espaço reto-vesical) * espaço subfrênico direito * loja subhepática direita (espaço de Morison) * espaço subfrênico esquerdo * espaço parietocólico direito


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* espaços entre as alças dos intestinos delgados Segundo Steinberg, a peritonite tem três períodos:- - Base da Luta:- da entrada da bactéria até a sua adaptação. Dura até 24 horas e marca-se pela resposta orgânica máxima e pelo meio favorável ao hospedeiro. Pode evoluir para cura ou para o próximo período. - Resposta Sistêmica à Infecção:- Dura de 12 horas à 3 dias. Marca-se pela proliferação bacteriana. - Mecanismo Protetores e Inibidores:- Inicia-se com a liberação de substâncias tóxicas e a sua disseminação pela cavidade, e marca-se por manifestações de toxicidade e dura de 12 horas à 3 dias. Na dependência da capacidade e eficiência do organismo em debelar os agentes infecciosos, o paciente pode evoluir para a cura ou para a progressão da doença, sendo que a peritonite evolui na razão direta da proliferação bacteriana na cavidade. Por esta razão, todos os meios que diminuem a quantidade de bactérias na cavidade colabora para a cura e vice-versa, destacando-se aqui a lavagem da cavidade e a drenagem de abscesso (meios artificiais)

Dos meios naturais de remoção das bactérias da cavidade, o peritônio e os linfáticos fazem uma dupla muito eficiente, mas logicamente com capacidade limitada. A posição do paciente não influi neste processo de remoção natural das bactérias, porém, excesso de deposição de fibrina, grande quantidade de exsudato, diminuição da circulação e comprometimento dos movimentos respiratórios e diafragmáticos comprometem diretamente esta atividade do peritônio. Quadro Clínico Como já comentado, a peritonite é essencialmente uma doença secundária, principalmente a perfuração de vísceras ocas. As peritonites por acesso externo, trompas de Falópio, via hematogênica ou linfática são bem raras. Assim sendo, o quadro clínico vai ser determinado pela patologia de base que permitiu a contaminação da cavidade peritoneal. Porém, existe uma história natural bastante típica. Ao procurar alguma referência sobre a cronologia dos sintomas associados às patologias que cursam com peritonite, encontramos grandes desavenças. Algumas referências faziam a afirmação categórica de que a dor é o primeiro sintoma, enquanto que outros consideravam como primeiros os sintomas gerais.

Particularmente, concordando com os professores indagados sobre o assunto, os sintomas inespecíficos, tais como queda do estado geral, anorexia, indisposição e etc., são os primeiros sintomas à aparecerem. Em seguida apareceriam sintomas que poderiam ser náuseas e vômitos, ou como citado por uma referência, um mal estar ou desconforto abdominal inespecífico, não chegando a ser definido ainda como dor abdominal.

Sobre a dor abdominal, deve ser lembrado que existem dois tipos de dores, sendo que alguns preferem fazer refer6encia à um terceiro tipo de dor. A dor mais precoce, seria a dor referente à distensão das estruturas (leia -se nervos) da própria parede da víscera. Seria uma dor visceral pura e profundamente associada ao segundo componente doloroso, que seria a dor conseqüente à irritação do peritônio visceral.

Dos dois tipos de dores envolvidos com a irritação peritoneal, temos inicialmente uma dor visceral, surda, mal localizada, decorrente da irritação do peritônio visceral, associado ao edema e congestão da parede da víscera oca; mais tarde, iniciaria -se uma dor com características somáticas, melhor localizada, e decorrente da irritação do peritônio parietal. Existem situações em que a dor vai se atenuando, mas não necessariamente são indícios de bom prognóstico. Entre estes fatores malignos, mas que geram melhora da dor, citam-se o edema de parede e tecidos contendo os nervos aferentes, e até a perfuração de alça em fases bastante iniciais (período de lua de mel).

Nos casos de peritonite difusa por explosão de alça, a dor abdominal é abrupta, porque existe uma irritação ampla de peritônio parietal e visceral, porém a dor pode ir se atenuando em decorrência do intenso edema que envolverá os nervos aferentes do peritônio e da própria parede das alças. Lembrar que o sangue é um agente irritante extremamente potente. Existem náuseas e os vômitos reflexos e que são precoces, e decorrem da irritação da parede do órgão, e não da peritonite. Perduram enquanto os nervos da parede do órgão estiverem sob tensão e a inflamação não bloqueou ainda a sua condução, mas normalmente não tendem a ultrapassar 1 a 2 dias. Mais tarde existiram os vômitos conseqüentes à paralisia intestinal, os quais têm patogenia diferente. A hipertemia geralmente é proporcional à superfície peritoneal acometida, sendo muito pequena nas peritonites localizadas, e gigantescas nas peritonites difusas graves. Há taquipnéia e taquicardia, e o pulso

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além de acelerado, tende a ser filiforme, e com o tempo irregular, levando à insuficiência circulatória e choque toxêmico. O paciente pode referir calafrios. Podem aparecer toda uma sintomatologia referente à paralisia intestinal, tais como distensão abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes, além da acentuação dos sintomas inespecíficos e das náuseas e vômitos. Se o processo for pélvico, o paciente pode apresentar diarréia, tenesmo e até disúria. Icterícia clínica não é um sintoma tão comum, mas segundo o Alípio está sempre presente, principalmente quando a perfuração foi de estômago, duodeno ou vias biliares. A absorção de bactérias e toxinas pode determinar uma forte icterícia, mesmo na ausência de pieflebite. A rigidez abdominal tem um componente conseqüente à irritação por contiguidade da musculatura da parede abdominal (ou sua inervação), e um componente central, determinado principalmente pela dor. A rigidez permite avaliar a extensão e o grau de inflamação da parede abdominal, mas não autoriza inferências sobre a gravidade da doença. A mecânica respiratória torna-se ineficiente. A elevação das cúpulas diafragmáticas, paralisia dos movimentos respiratórios abdominais e dor, são as causas iniciais destas alterações, responsáveis diretas pelas áreas de atelectasia e pelos shunts, os quais piorariam as trocas gasosas, que no estado de sepse é bem maior que nas situações normais, contribuindo, portanto, para uma hipoxemia, hipercapnia e para a piora da acidose. Existe ainda uma série de outros sintomas que se associam à perfuração de uma víscera oca e ao quadro de peritonismo, mas nós ficaremos apenas com os citados acima, e outros, mais específicos, serão comentados em assuntos específicos. É muito mais interessante citarmos alguns achados específicos de exame físico que denotariam a perfuração da víscera oca e os sinais de irritação peritoneal. Entre esses sinais, temos:- - desaparecimento da macicez hepática à percussão (sinal de Jobert) - dor ao toque de fundo de saco de Douglas ou espaço reto-vesical - macicez móvel (excesso de exsudato ou líquido fora de alça) - sinais de pneumo-peritônio - silêncio abdominal - respiração torácica pura (sinal mais precoce de irritação peritoneal) As principais complicações da peritonite são:- * Tendência contínua à seqüestro de líquidos para a cavidade peritoneal e hipovolemia * Invasão bacteriana do sistema circulatório (chance de instalação de menínges, valvas cardíacas e adrenais) * Insuficiência renal como parte da insuficiência de múltiplos órgãos * Atelectasias e shunts intra-pulmonares (piorando a hipoxemia e a acidose) * Tendência à desidratação (febre, hipovolemia, anorexia, vômitos, seqüestro e etc.) * Alterações hidroeletrolíticas e do equilíbrio ácido-base O hemograma das peritonites é bastante interessante. Em uma fase bastante inicial pode ser flagrado uma leucopenia, em razão da migração dos leucócitos do sangue para o peritônio. As leucocitoses por agentes Gram positivos, tais como estafilococos e estreptococos, podem chegar à 40.000 células por mm3, mas as peritonites por Gram negativos dificilmente ultrapassam as 20.00 células por mm3. Nas peritonites pós-operatórias, a dor e a rigidez muscular podem estar totalmente ausentes. Se a cavidade abdominal estiver sendo drenada, há saída de líquido e pus. Os outros sintomas são evidentes. Exame Radiológico O exame radiológico é meio propedêutico importante para reconhecer a causa da peritonite, para verificar a sua evolução e auxiliar a estabelecer o diagnóstico diferencial. Havendo qualquer suspeita de perfuração de tubo digestivo, não deve ser usado contraste , principalmente o baritado.

A radiografia simples de abdome visa a verificação de uma série de achados simples ou conjugados:- * íleo paralítico * distensão de alças por gás (delgado fica hiperdistendido e horinzontalizado) * níveis líquidos dentro das alças * líquido fora de alças (respeitando a gravidade e se depositando nas fossetas) * pneumo-peritônio * espessamento da parede das alças (deposição de fibrina e edema) * apagamento das margens dos músculos psoas, fígado e rins (pelo pus e demais líquidos) * velamento dos seios costofrênicos e elevamento de uma ou ambas as cúpulas


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Nem toda a perfuração intestinal cursa com pneumo-peritônio, e as razões para estas exceções são a ausência de ar na víscera lesada no momento da perfuração, a posição do corpo do doente no momento da perfuração ou ainda o calibre da lesão, principalmente se esta estiver já tamponada por outro órgão. Por outro lado, o pneumo-peritônio não é patognomônico de perfuração digestiva, pois existirá sinais desse nas primeiras 48 a 72 horas de pós-operatório, e nos casos em que há bactérias produtoras de gás na cavidade. Existem ainda algumas situações que podem simular radiologicamente os sinais se pneumo-peritônio, e entre esses temos a ptose do fígado, a transposição de alça entre o fígado e o diafragma e etc., mas a impossibilidade de movimentação dos gases com a posição e as haustrações podem desfazer estas dúvidas. Os abscessos começas a gerar alterações radiológicas após cerca de 5 dias. São coleções densas, mas que podem apresentar sinais de hipodensidades e até níveis líquidos quando também contém gás. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada é fundamental nestas situações. Diagnóstico O sintoma principal no diagnóstico de peritonite é o próprio peritonismo, sendo a dor abdominal de localização variável, o sintoma que encabeça este quadro sindrômico. Todos os sintomas e achados de exame físico, laboratorial e radiológico já foram comentados.

Vale a pena repetir que toda a sintomatologia permite apenas que se faça inferências sobre a extensão e sobre a intensidade do processo inflamatório, mas não permite nenhum comentário sobre a gravidade do processo de base (exemplo da torção de ovário x torção e gangrena de um cisto de ovário).

Tratamento O tratamento da peritonite tem 6 objetivos básicos:- 1)- Tratamento da Dor e do Choque A dor a princípio não deve ser combatida, visto que serve de parâmetro de seguimento da evolução do quadro, mas em situações muito particulares e em que a dor é totalmente insuportável (o reconhecimento depende da sensibilidade e da experiência do médico), esta deve ser combatida com derivados da morfina, podendo ainda se fazer a associação com prometazina ou barbitúricos. O choque deve ser tratado com a reposição de líquidos como necessário, desde soro glicosado até sangue. A oxigenoterapia, uso de corticóides e drogas vasoativas são usadas como necessário. 2)- Combate à Infecção Devemos ficar com um conceito básico - A peritonite séptica é uma infecção grave e polimicrobiana. Inicialmente, nós não temos uma cultura e um antibiograma, mas podemos e devemos fazer inferências sobre os agentes patogênicos envolvidos no processo, para logo, escolher uma droga antimicrobiana que cubra o espectro da nossa inferência. Essa droga empírica, pensando em perfuração de víscera oca, deve abranger Gram positivos e negativos, além de anaeróbios. Como não existe nenhuma droga que cubra todo este grande espectro com eficiência, lança-se mão da associação de drogas, e mais, em altas doses. O esquema mais simples, usado para a grande maioria dos pacientes, e capaz de cobrir este espectro genericamente, é o esquema que associa:-

Penicilina ou Derivados para Gram Positivos Aminoglicosídeo para Gram Negativos

Cloranfenicol, Metronidazol ou Clindamicina para Anaeróbios

Comentando este esquema, a associação mais simples usa a penicilina cristalina em doses altas (doses anaerobicidas), mas pode ainda usar a ampicilina ou mais comumente uma cefalosporina. O aminoglicosídeo mais usado é a gentamicina, mas a amicacina tem uma atuação um pouco melhor sobre alguns agentes específicos. A Quemicetina® (Cloranfenicol) e o Flagyl® (Metronidazol) são as drogas anaerobicidas mais comumente usadas. Nós não retomaremos toda aquela explicação referentes a como deve ser colhido uma cultura e de como analisá-la. Vale a pena citar a enterocolite membranosa como uma complicação do uso dos antibióticos, mas as referências sobre qual a droga usada ou se existe relação com a duração ou dose usada, será comentada em lugar mais oportuno 3)- Combate ao Íleo Paralítico Pode ser conseguido pela simples instalação de uma sonda naso-gástrica a fim de se descomprimir o estômago e também para se evitar vômitos. 4)- Correção dos Desequilíbrios Metabólicos e Nutritivo

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Baseia -se apenas na manutenção, em níveis normais, do volume de sangue, da água e da concentração dos eletrólitos. Complementando, deve-se ainda ao se controlar estes parâmetros se controlar paralelamente os níveis de glicose e os parâmetros gasométricos do pacientes, não esquecendo que o mesmo está sob estado de estresse e que existe um total desarranjo em sua fisiologia. 5)- Remoção da Causa É cirúrgica e visa a retirada do órgão ou de seu fragmento, reconstrução do órgão ou outras medidas necessárias. Porém, como será feita a remoção da causa é que varia. Por exemplo, a anastomose primária de alças na vigência de peritonite tem altíssimos índices de deiscência, logo exige-se a realização de estomias temporárias. No caso das peritonites pós-operatórias, o tratamento cirúrgico é obrigatório e o mais precoce possível, e a razão para isso reside no fato dos achados de exame físico abdominal são muito pobres. São os sinais sistêmicos de toxi-infecção que devem ser os guias nestas situações. As condutas específicas para os abscessos e para as peritonites generalizadas serão comentadas ao longo dos assunto. As condutas citadas pelo Alípio são extremamente agressivas, e incluem peritoniostomias, eviscerações controladas, paredes abertas por 1 a 2 dias (só compressas), enfim, deixando grandes vias de drenagem.

Vale a pena fazer referência à duas situações:- * Plastrão Apendicular, que deve ser tratado apenas clinicamente na fase aguda (grande maioria) * Maioria das Doenças Inflamatórias Pélvicas (pus na cavidade não é indicativo absoluto de cirurgia nestes casos)

Sob o tópico de tratamento das complicações, o Alípio fez refer6encia ao tratamento e controle dos quadros de insuficiência de órgãos e sistemas. Comenta também os abscessos, os quais comentaremos abaixo. ABSCESSO SUBFRÊNICO A região anatômica, sede do abscesso subfrênico, é a chamada região tóraco-abdominal de Gregoire, ou supra-mesocólica de Waldeyer, entretanto, compreende na realidade várias lojas separadas por mesos e ligamento, sendo que existem lojas intra e extra-peritoneais. Estas são:-

Intra-Peritoneais 1)- supra-hepática direita 2)- supra-hepática esquerda 3)- periesplênica 4)- sub-hepática esquerda 5)- sub-hepática direita 6)- retrocavidade dos epíplons

Extra-Peritoneais 7)- direita 8)- esquerda

As causas dos abscessos subfrênicos são múltiplas. Em cerca de 80% dos casos, tratavam-se de abscessos secundários, enquanto em que apenas 20% dos casos eram primários. Têm conteúdo purulento com ou sem gás, e as topografias são as mais variadas possíveis, dificultando o diagnóstico e o planejamento


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da drenagem. Os abscessos múltiplos são raros, mas freqüente causa de insucesso de tratamento (drenou apenas um). Sem dúvida, as lojas sub e supra-hepáticas direitas são as mais freqüentemente envolvidas, e as explicações para isso seriam:- - as patologias apendiculares, gastro-duodenais e biliares serem as principais causas destes abscessos - pressão mais negativa na loja supra-hepática com os movimentos respiratórios - decúbito dorsal horizontal assumido pelos pacientes com estas patologias

1. colecistite aguda 2. contusão abdominal 3. aborto infectado 4. apendicite aguda Laparotomia por:- * apendicite aguda Secundários * cirurgia gastro -duodenal - perfuração - deiscência de anastomos e - fístula pancreática Abscessos * cirurgia das vias biliares - colecistite aguda Subfrênicos 5. Pós-Operatório - colecistite crônica Ferimentos perfurantes * de estômago * de cólon * de íleo * trauma de fígado * abaixamento de reto Primários

A sintomatologia é centralizada pela dor que assume localização variável com a sede do abscesso e maior ou menor contato com o diafragma. É muito interessante e importante observar, que nos abscessos supra-hepáticos, há predomínio dos sintomas torácicos. Os sintomas torácicos dos abscessos supra-hepáticos podem ser confundidos com sintomas de pleurisia, ainda mais visto que a pleurisia é uma das complicações destes abscesso. A febre e a leucocitose são uma constante. Os abscessos subfrênicos assumem um comportamento, ou melhor, uma forma clínica aguda quando decorrem de afecções que não tiveram indicação cirúrgica por si. Quando se instala durante o pós-operatório das afecções assinaladas, o quadro clínico assume caráter subagudo e insidioso. Os exames radiográfico e ultrassonográfico e a tomografia computadorizada são fundamentais. A radioscopia mostrará paralisia do diafragma, elevação das cúpulas, movimentos paradoxais, níveis líquidos e etc.. A punção do abscesso como método diagnóstico é condenada pelo livro do Alípio, em razão de ser perigosa e não ter nenhum valor quando negativa. Não encontrei nenhum autor defendendo a punção como método propedêutico. O mais frisado no referente ao diagnóstico dos abscesso subfrênicos baseia -se no fato de ter-se sempre em mente esse diagnóstico, principalmente nos pós-operatórios arrastados com paciente que mantêm leucocitose e febre. Os sintomas respiratórios, além dos de irritação peritoneal, podem ser fundamentais para o diagnóstico. A evolução do abscesso subfrênico é influenciado por uma série de fatores, e um dos mais importantes é o próprio tempo que este levou para se formar (menor maturidade - menor cápsula). Outros fatores que também determinam essa evolução, são o uso de antibióticos durante e após cirurgias sépticas e as drenagens espontânea para a árvore brônquica, tubo digestivo ou até para o exterior. As complicações dos abscessos subfrênicos estão associados à altíssimos índices de morbidade e mortalidade. As complicações mais comuns, fora a sua própria existência, são as complicações pleuro-pulmonares, tais como as pneumonias, empiemas, fístulas brônquicas e afins destas alterações (já teve paciente com escarro bilioso). Para todos os paciente não operados, a morte é quase que uma certeza.

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Antes de entrarmos em tratamento, vale a pena comentar a prevenção. Para prevenir a formação de abscessos subfrênicos em todas as cirurgias de andar superior de abdome, séptica ou não, deve-se proceder à limpeza das lojas subfrênicas antes do fechamento da parede abdominal. Como para qualquer abscesso do organismo, o tratamento do abscesso subfrênico é cirúrgico, sendo que há dois princípios básicos para nortear o procedimento:- * saber a exata localização e extensão do mesmo para promover uma drenagem conveniente * evitar a contaminação das cavidades pleurais e peritoneais O abscesso pode ser drenado por via torácica (trans-pleural ou extra-serosa) ou abdominal (trans ou extra-peritoneal). A via torácica geralmente cursa com contaminação pleural, logo deve ser evitada, sendo a via abdominal trans-peritoneal a mais comumente usada. A exploração de toda a cavidade é obrigatória, tanto para os casos primários quanto para os secundários, e neste último, com uma atenção toda especial para os casos pós-operatórios. ABSCESSOS PÉLVICOS Os abscessos pélvicos localizam-se no fundo de saco reto-vesical no homem, e no fundo de saco reto-vaginal na mulher, sendo que este último é mais conhecido como fundo de saco de Douglas. Aqui já temos um erro de anatomia muito comumente cometido, pois homem não tem fundo de saco de Douglas, entretanto, toda vez que este for citado abaixo, entendam que o espaço reto-vesical também se encaixaria nas descrições. Os processos supurativos dos apêndices e dos anexos genitais femininos são as causas mais freqüentes, mas não as únicas, pois todo os líquidos e coleções tendem a drenar para a pelve enquanto o paciente permanece em proclive. Não entraremos em detalhes de como os espaços parietocólico e mesentérico cólico drenam os seus líquidos para a pelve. As hemorragias intra-peritoneais também podem dar origem à hematomas na pelve que após se infectarem, originam abscessos. O exsudato inflamatório coletado nas regiões da pelve gera inflamação e edema dos órgãos acometidos, e uma conseqüente pelve-peritonite. O processo de tentativa de localização, de aderências e de espessamento de parede dos órgão é o mesmo que já referido anteriormente.

Todos os abscessos tendem a tentar achar uma saída, e as portas mais freqüentemente usadas por eles são o reto e o próprio fundo de saco vaginal posterior e até a própria bexiga, mas em raros casos o abscesso pode drenar para a cavidade peritoneal e gerar até uma peritonite generalizada. A sintomatologia é bastante característica, sendo que o paciente refere diarréia e tenesmo intestinal. As fezes são líquidas, com muco e sangue, podendo até apresentar-se como pus franco. Nos casos extremos, de volumosos abscesso, estes podem até gerar oclusão intestinal por compressão externa. Outros sintomas são febre, sinais inespecíficos e de toxemia, e paralisia do esfíncter do ânus, o qual permanece entreaberto. Essa última condição decorreria da irritação permanente do reto, que constantemente enviaria estímulos para o relaxamento esfincteriano, analogamente ao que acontece quando o bolo fecal chega ao reto. Pode ser ainda flagrado uma dificuldade miccional, a qual pode chegar até uma obstrução urinária verdadeira. Freqüentemente a mulher refere início ou alteração de um corrimento vaginal, e o homem experimenta um estado de ereção por irritação dos nervos parassimpáticos.


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Ao toque retal verifica-se abaulamento da parede anterior do reto, logo acima da próstata no homem, e do colo uterino na mulher. Em fases iniciais, o achado é apenas um emplastramento difuso, associado a todos os outros sinais de inflamação, posteriormente, há formação da coleção purulenta, com as características genéricas de abscesso (ponto de Rotter seria um ponto de consistência mole que denotaria um ponto de flutuação). Os sintomas abdominais de peritonismo são encontrados principalmente no hipogástrio, mas a palpação de massas supra-púbicas são bastante raras. Da mesma forma que para a profilaxia dos abscessos subfrênicos, aqui também existem medidas para se evitar a formação dos abscesso pélvicos, e dentre estas, destacam-se a limpeza desses recessos peritoneais em todas as cirurgias sépticas ou assépticas do andar inferior do abdome. O tratamento do abscesso pélvico é cirúrgico, porém há fases. Se não existe ainda abaulamento, mas apenas emplastramento da parede anterior do reto, administrasse antibióticos com o intuito de segurar o processo infeccioso. Essa medida, com certeza, não tratará o abscesso, mas apenas evitará que o processo infeccioso gere manifestações sistêmicas e complicações mais graves. Quando o abscesso “amadurecer”, procede-se à drenagem cirúrgica. No homem, o procedimento indicado é a retotomia anterior, com drenagem e colocação de dreno por cerca de 3 dias. Na mulher, o procedimento indicado é a colpotomia posterior, sendo feita no fundo de saco posterior da mesma forma que descrito para o homem.

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Conceito Hérnia, de uma forma bastante genérica, compreende a saída de uma estrutura ou órgão através de um ponto da cavidade ou estrutura que o contém. Pode ser congênita, adquirida ou ainda traumática. Dentro deste conceito amplo temos a considerar não só as hérnias abdominais, como também as hérnias de disco, as meningoceles e etc.. Para esta aula, temos que:-

Hérnia abdominal é a protrusão ou saída de uma víscera ou conteúdo abdominal através de um ponto fraco ou de um orifício existente nas paredes da cavidade que as contém, sendo que é obrigatório que seja considerada a integridade do peritônio e da pele. Pode ser congênita, adquirida e traumática.

O peritônio começa a se invaginar originando um saco herniário (pelo ponto fraco ou orifício), que rompe as aponeuroses dos músculos, promovendo um abaulamento na pele deste local. O saco herniário fica contido apenas pelo tecido subcutâneo e pele (que não se rompem). Dentro do saco está o conteúdo

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herniário, que pode ser parte dos intestino, ovário, gordura e etc.; o orifício do saco, denomina-se orifício herniário. Obs:- as hérnias diafragmáticas têm características especiais quanto à definição explicada acima, tanto no referente para onde se dá a herniação, como também no referente à integridade do peritônio.

pele aponeurose

peritônio subcutâneo

saco herniário conteúdo herniário

orifício herniário Classificação das Hérnias 1- Quanto ao comportamento * Redutível: o conteúdo herniário sai e entra para a cavidade abdominal, quando a pressão intra-abdominal aumenta e diminui respectivamente, ou retorna à cavidade abdominal diante de manobras manuais. * Irredutível: a hérnia não retorna à cavidade abdominal, mesmo em repouso, devido a existência de aderências e fibrose. * Complicadas:- vide mais abaixo. 2- Quanto à localização - hérnias epigástrica hipogástrica spigeliana umbilical inguinais diafragmáticas crural obturadora perineais incisionais 3- Quanto ao conteúdo alças intestinais divertículo de Meckel borda anti-mesentérica de alças intestinais ovários bexiga epíplons e etc. 4- Quanto à etiologia congênita adquirida traumática mista 5- Quanto à evolução simples complicadas Obs:- Na palpação, deve se localizar o orifício herniário para se fazer o diagnóstico diferencial com abaulamentos cutâneos provenientes de acúmulo de tecido adiposo (lipomas) entre outros. Fatores Relacionados ⇒⇒ Fatores Desencadeantes (compreendem todas as situações que aumentam a pressão intra-ab-dominal) 1- obesidade


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2- tosse ou espirros crônicos 3- constipação intestinal 4- ascite 5- esforço ou exercício físico 6- tumores abdominais de grande volume 7- prostatismo (esforço miccional) 8- gravidez 9- traumas 10- etc. ⇒⇒ Fatores Predisponentes 1- pontos fracos (perfurações de vasos e nervos) 2- orifícios existentes (anel crural e inguinal, orifício esofagiano, linha média, cicatriz umbilical e etc.). Quadro Clínico Nós vamos apresentar agora o quadro clínico mais comumente encontrado, porém este não se enquadra para os casos de hérnias diafragmáticas. O clássico é o paciente chegar contando uma história de uma dor localizada no local onde ocorre a hérnia, em queimação, e acompanhada de abaulamento da pele sobrejacente, o qual aumenta progressivamente com o tempo e, agudamente, com o exercício físico. A história relatada pelos pacientes, quase que de forma invariável, é de que diante de um esforço físico sentiram uma dor tipo “fisgada” na região em questão, com posterior aparecimento de um abaulamento na pele e uma sensação de “queimor”. Aqui vale uma adendo particular para os casos de hérnias incisionais nas quais a história pode ser diferente. Complicações - Encarceramento - Estrangulamento O encarceramento é um quadro agudo onde a hérnia redutível se torna irredutível agudamente (sem que haja aderências). A evolução do quadro marca-se pelo comprometimento da vascularização, o qual leva à necrose do conteúdo. Este processo de necrose é o estrangulamento. Classificação * cicatriz umbilical - Hérnias umbilicais * orifício inguinal - Hérnias inguinais * anel crural - Hérnias crurais * trígonos lombares - Hérnias lombares * região abdominal - hérnias epigástricas (e diástase de retos) * assoalho pélvico - Hérnias perineais, isquiáticas e obturadoras * diafragma - Hérnias diafragmáticas (3 tipos) - congênitas Hérnia de Bochdaleck Hérnia de Morgagni - adquiridas Hérnias hiatais - traumáticas * incisões cirúrgicas prévias - Hérnias incisionais Recidivas das Hérnias Vamos abordar este tópico de uma forma bastante suscinta, visto que o bom senso e as informações contidas nas respectivas aulas permitirão conclusões mais acertadas sobre o assunto. As causas genéricas de recidivas de hérnias após operação podem ser agrupadas em três tópicos:- ⇒ Problemas Pré-Operatórios:- compreendem os cuidados com estado metabólico, estado nutricional, doenças respiratórias e alérgicas (tosses e espirros), prostatismo, imunossupressão e etc.. ⇒ Problemas Intra-Operatórios:- compreende basicamente erro de técnica, descuidos com as técnicas cirúrgicas atraumáticas e assépticas, uso de material adequado, desleixo, incompetência e etc.. ⇒ Problemas Pós-Operatórios:- compreendem basicamente o repouso das atividades físicas, a qual varia de pessoa para pessoa (idade, profissão e etc.), e só pode ser estimado adequadamente após a cirurgia, pois avaliou-se a qualidade dos tecidos, bem como se houveram complicações pós-operatórias.

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Nesta aula nós faremos uma abordagem sobre as malformações encontradas ao nível da cicatriz umbilical e sobre as hérnias umbilicais propriamente ditas. Desde já devemos esclarecer que as hérnias umbilicais congênitas não são consideradas por muitos verdadeiras hérnias umbilicais, assim, nós vamos discutí-las nesta aula sob o título genérico de onfaloceles. Antes de entrarmos no assunto, se faz necessário uma revisão da embriologia do cordão e da cicatriz umbilical. Embriologia O embrião humano nas primeiras semanas, quando tem cerca de 3,5 mm, é unido ao saco vitelínico por meio de um pedículo de origem ectodérmica. Dentro deste “umbigo cutâneo” passam duas formações endodérmicas, as quais compreende uma intestinal e uma urinária. Quando esta estrutura intestinal se atrofia, forma-se o canal vitelínico (também chamado conduto onfalomesentérico), o qual se implanta em uma alça intestinal primitiva colocada em situação ectópica fora da cavidade abdominal. A formação urinária, chamada de alantóide, vai formar o divertículo vesical e o úraco, cuja a parte extra-embrionária dirige-se à placenta. Além destas duas estruturas, passam pelo umbigo os vasos umbilicais, sendo duas artérias e uma veia. Concomitantemente com a atrofia destas estruturas que atravessa o cordão umbilical, vai construindo-se a parede abdominal a qual vem crescendo de trás para frente, buscando alcançar a linha mediana anterior. No fim do terceiro mês, a região umbilical é constituída por uma parede fina, sem músculos; está é formada pelo ectoderma e por um folheto mesodérmico ainda com aspecto mesenquimal ou mucoso, o qual, dentro do cordão, compreende a geléia de Warton. Depois dessa fase os músculos crescem e se encontram na linha mediana. Após o terceiro mês, a alça vitelínica deixa a sua posição ectópica e penetra na cavidade abdominal. O canal vitelínico atrofia -se e fica restrito ao divertículo de Meckel. O cordão do alantóide forma o úraco. Os vasos umbilicais aumentam de calibre, indo ramificar-se na placenta. Em suma, o sistema nutridor placentário substitui o sistema vitelínico. Os músculos atingindo a linha mediana reduzem progressivamente o anel umbilical. Acompanhando este processo, a musculatura passa a ser revestida pelo peritônio, o qual é derivado da somatopleura. O cordão umbilical fica reduzido aos vasos umbilicais mergulhados na geléia de Warthon. A veia umbilical se bifurca logo antes de penetrar no embrião, e se dirige para a circulação hepática. Com 10 semanas de desenvolvimento embrionário, desaparece a veia umbilical direita, mantendo-se a veia esquerda permeável até o período peri-natal, quando se oclui e se transforma no ligamento redondo do fígado.


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No adulto, pode-se dilatar as veias paraumbilicais, tendo como referência o ligamento redondo, permitindo o estudo contrastado do sistema venoso portal, através da umbilicografia. Após o nascimento, com a queda do coto umbilical, forma-se a cicatriz umbilical. A obliteração do úraco e dos vasos umbilicais, que se transformam em formações fibrosas na região umbilical, contribue para a limitação do anel umbilical. O processo embrionário desta região, desenvolvido de forma inadequada ou incompleta, origina uma série de alterações congênitas. Como conseqüência da volta incompleta do intestino à cavidade abdominal, forma-se a onfalocele. As vísceras, em graus variados, ocupam, na base do cordão umbilical, uma posição extra-peritoneal, cobertas pela substância gelatinosa de Warthon e pela membrana amniótica. A incompleta oclusão do anel umbilical propicia a formação de hérnias umbilicais. Os diversos tipos de anomalias que podem se formar ao longo do úraco e do conduto onfalomesentérico (divertículo de Meckel, pólipo da mucosa umbilical, cisto vitelínico, fístula êntero-urinária e etc.) são conseqüências da obliteração incompleta desses elementos durante o desenvolvimento embrionário. Tipos de Hérnias Umbilicais Nós vamos discutir o assunto da seguinte forma:-

Hérnias Umbilicais Adquiridas de aparecimento na criança de aparecimento no adulto Hérnias Umbilicais Congênitas* do período embrionário {* Onfaloceles} do período fetal

Como já dito, as chamadas hérnias umbilicais congênitas são por muitos não consideradas como hérnias verdadeiras, assim, nós vamos discutí-las sob o título de onfaloceles. Quando vamos estudar as hérnias umbilicais adquiridas, nós devemos discutir separadamente quando aparecem na criança, e quando aparecem no adulto. Hérnias Umbilicais Adquiridas na Criança O fechamento habitual e completo do anel umbilical costuma-se se dar entre o 2° e o 4° mês de vida em condições normais, logo, na criança, a hérnia umbilical se evidencia geralmente até o 4° mês de vida, e é mais freqüente no sexo masculino. Observa-se ainda um predomínio em crianças desnutridas, e ainda nas portadoras de tosse crônica.

A etiopatogenia relaciona-se à oclusão incompleta ou retardo de fechamento da cicatriz umbilical, ou ainda à fragilidade dos tecidos. Quando essa obliteração total não ocorre, e diante dos aumento da pressão intra-abdominal, dá-se o aparecimento da hérnia, sendo que o saco herniário se exterioriza (abaulamento da pele) pela cicatriz umbilical. Geralmente não geram sintomas até que a criança comece a ter atividade física importante (correr, pular e etc.), sendo que quase sempre é redutível e dificilmente complica. O tratamento é cirúrgico, porém acredita-se que a criança com orifício herniário menor que 2 cm (ou 1,5 cm) não deve ser operada até os 2 anos de idade, pois, até esta época, pode ocorrer a obliteração espontânea (se nutrição adequada). Neste intervalo deve ser feita a contenção da hérnia com esparadrapo e chumaço de gazes para tentar diminuí-la, facilitar o fechamento do orifício, além de evitar o seu aumento. Há referências do uso de moedas e chumaços de algodão como uma maneira bastante simples para estes fins.

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Orifícios maiores que 1,5 a 2 cm devem ser operados “imediatamente”, visto que se não operada, a hérnia tende a se tornar cada vez maior e há um aumento nos riscos de complicações.

Hérnias Umbilicais Adquiridas no Adulto Nos adultos, as hérnias umbilicais adquiridas ocupam o terceiro lugar em freqüência, e no HCSP chega à segundo, suplantando a freqüência das hérnias crurais. Neste serviço, 81,5% das hérnias ocorreram em mulheres. Nunca pode ser desvalorizada a importância da fragilidade dos tecidos no local por distúrbios relacionados à época do fechamento da cicatriz umbilical, mas o mais importante são os fatores desencadeantes, os quais são a obesidade, gestações múltiplas, cirurgias abdominais, ascite e massas abdominais. Quando em homens, geralmente associa -se à outras anormalidades decorrentes da fraqueza dos tecidos, tais como diástase dos retos abdominais e outras hérnias. As hérnias nos adultos obesos podem passar completamente desapercebidas e/ou muito difíceis de serem confirmadas. É muito comum os pacientes se apresentarem com hérnias irredutíveis apenas por aderência do epíplon. Ao exame digital, palpa-se facilmente o anel umbilical, de dimensões variáveis, mas sempre de limites bastante resistente. Aquelas hérnias em que o conteúdo são alças intestinais e o conteúdo é redutível, o diagnóstico é bastante simples, mas quando o conteúdo é epíplon irredutível, o diagnóstico fica bem mais difícil. No diagnóstico diferencial, há de se ter cuidado com os lipomas, e quando trata-se de hérnias encarceradas, o diagnóstico diferencial de processos supurativos de parede não deve ser baseado na hipertermia e outras alterações ao nível de pele, pois estas podem estar presentes em ambos os casos. Às vezes, as hérnias umbilicais se apresentam em proporções gigantescas, principalmente em mulheres com grandes abdomes em avental. A redução destas hérnias, apesar do grande anel herniário (até 15 cm), pode ser impossível visto que a cavidade abdominal não mais comporta todo o conteúdo. Se reduzido, as chances do paciente vir a apresentar complicações respiratória s são bastante grandes. As hérnias umbilicais associadas com esses abdomes em avental devem ser corrigidas juntamente com uma plástica abdominal (dermolipe-ctomia), pois a gordura abdominal favorece o aparecimento de recidivas dessas hérnias, além do fato de o abdome em avental causar uma tensão sobre as suturas. As complicações tais como encarceramento são relativamente incomuns por causa dos grandes anéis herniários, porém, pode haver estrangulamento de porções do conteúdo herniário em decorrência de torções ou pinçamentos das alças nos trabiques e lojas intra-saculares. Nestes casos, o quadro clínico e as condutas são totalmente diferentes das condutas eletivas, pois compreende um quadro de abdome agudo. Outras complicações são rotina, e entre estas citam-se lesões de pele tais como eczemas, ulcerações e linfangite. Muitos pacientes apresentam tumorações no abdome que parecem um nariz de leão marinho. O tratamento eletivo (sempre cirúrgico) para as hérnias umbilicais compreende basicamente três passos. Incisão, tratamento do saco herniário e reforço da parede. A incisão dependerá do tamanho e do tipo de hérnia, mas sempre prefere-se as técnicas que preservam o umbigo (quando possível). A incisão pode ser côncavas para cima cerca de 1 cm abaixo do umbigo (para as pequenas), ou em forma de elipse (para as maiores). Descola -se todo o subcutâneo da região a fim de se isolar o saco herniário, o qual é tratado de forma padrão.

O reforço começa pela conversão do anel herniário alargado em uma fenda transversal através de “piques” às 3 e às 9 horas. O reforço propriamento dito é feito mais freqüentemente pela técnica de Mayo,


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que compreende fazer o imbricamento transversal das aponeuroses dos retos com a borda inferior por baixo. A primeira sutura é feitas com pontos em “U”, e a segunda com pontos simples.

Há outras técnicas, e a mais comum é a realização de uma fenda longitudinal (em vez de vertical), e o imbricamento é feito segundo a técnica de Blake. Não é aconselhável porque os pontos ficam sob uma tensão maior. Malformações Umbilicais:- Sos este título nós comentaremos as chamadas “hérnias umbilicais congênitas” ou onfaloceles, que não são consideradas hérnias umbilicais verdadeiras, entre outras malformações do umbigo e da região paraumbilical. Onfaloceles

Como já dito, muitos não consideram as onfaloceles como sendo sinônimo de hérnias umbilicais congênitas, mas sim malformações congênita da base do umbigo. Nestas situações não há cicatriz umbilical e as vísceras crescem para fora da cavidade abdominal. O abaulamento pode ter extensões variáveis, desde pequenos abaulamentos até tumorações xifo-púbicas.

O cordão umbilical faz parte do abaulamento, emergindo do seu centro ou mais inferiormente, atestando que as onfaloceles tratam-se de malformações da base do umbigo. Essa característica é importante didaticamente para a diferenciação da gastroquise, a qual vai ser comentada mais a frente.

Dentre as onfaloceles, podemos distinguir as hérnias do período embrionário e as do período fetal. As onfaloceles do período embrionário surgem quando há parada do desenvolvimento da parede

abdominal antes do terceiro mês de gestação. Nesta fase ainda não houve a formação do peritônio. Se a hérnia for grande, o saco herniário conterá o fígado aderido à membrana ectodérmica, característica importante para o prognóatico e conduta cirúrgica.

É de grande importância a presença do fígado no saco herniário. O fígado, nas grandes onfaloceles, tende a ocupar o andar superior do saco herniário, tendendo a estar aderido ao saco nas hérnias embrionárias, e não nas fetais. A presença do fígado no saco herniário, segundo referência do Alípio, impossibilita a realização de uma cirurgia com sucesso. Nas onfaloceles do período fetal, como já houve a formação do peritônio, a alça vitelínica não faz parte do conteúdo herniário, além de haver cobertura do saco herniário pelo peritônio. Há de ser comentado uma situação um pouco especial, que é a hérnia diverticular; situação em que existe uma persistência da permeabilidade do canal onfalomesentérico (pode originar fístulas intestinais). A incidência das onfaloceles é baixa, porém quando presente, a associação à outras malformações congênitas é bastante grande, citando-se como principais a imperfuração anal, a má rotação intestinal, hérnias diafragmáticas e a extrofia de bexiga. O tratamento é cirúrgico, mesmo para as grandes herniações> Além disso, deve ser imediato pois a membrana do saco é muito friável (muitas rompem durante o parto), e com o seu ressecamento pode romper-se espontaneamente. Em outras palavras, o tratamento deve ser de urgência, e se torna de emergência quando a membrana do saco se rompeu. Como já comentado, os casos em que existe fígado dentro do saco herniário não são passíveis de cirurgia.

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A cirurgia é extremamente difícil, delicada e passível de muitas complicações intra-operatórias (lembrar que se trata de um RN). Durante a cirurgia, como já comentado, devem ser procurados obrigatoriamente outros defeitos congênitos (principalmente os intestinais), como por exemplo, a má rotação das vísceras (exige apendicectomia profilática), pois os índices de associação com outras malformações congênitas é bastante altos.

As complicações pós-operatórias são quase que uma constante. Nas grandes hérnias, as complicações respiratórias são as responsáveis pelos impressionantes índices de mortalidade. Nas hérnias de pequeno volume, as complicações são as habituais de uma cirurgia abdominal. Gastrosquise

É uma malformação congênita da parede abdominal paraumbilical. Diferentemente das onfaloceles, o cordão umbilical não faz parte do abaulamento. Há ausência de tecidos (inclusive pele e subcutâneo) no local, e portanto o conteúdo abdominal fica para fora da cavidade (como nas onfaloceles gigantes). O tratamento também é cirúrgico, entretanto é de emergência para todos os casos.

Também existem fatores agravantes do prognóstico como nas onfaloceles, mas relativamente, trata-se de casos muito mais graves, ainda mais porque geralmente existem outras malformações associadas, e os índices de mortalidade são imensos. Importante ⇒⇒ Nos dois casos, há hipodesenvolvimento da cavidade abdominal, visto que o desenvolvimento embrionário das alças intestinais se deu desta forma. Assim, não se deve devolver todo o conteúdo visceral para o interior do abdome diretamente, pois isso provocaria um aumento da pressão intra-abdominal, com conseqüente elevação do diafragma e desenvolvimento de insuficiência respiratória.

Faz-se então, nos casos médios e grandes, a cobertura do material exposto com telas de material natural (ex. Dura-máter) ou artificial (ex. Marlex), e aos poucos vai se empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, a fim de que se promova uma adaptação ou acomodação paulatina e sem distúrbios respiratórios. As telas de Marlex já vêm em forma de cone, fato que está relacionado à maior facilidade de ir empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, através de um mecanismo semelhante à ordenha, com pregueamento parcial do fundo do cone.

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Anatomia Há duas áreas triangulares na região lombar que são consideradas pontos fracos, e eventuais sítios de hérnias. As hérnias lombares são relativamente bastante raras, mas sempre é válido o seu conhecimento. As áreas envolvidas com o aparecimento das hérnias lombares são:- ⇒ 1° - Trígono lombar inferior ou trígono de Petit, o qual é limitado:-

* anteriormente ⇒ borda posterior do oblíquo externo * posteriormente ⇒ borda anterior do músculo grande dorsal * inferiormente ⇒ crista ilíaca * o assoalho é o músculo oblíquo interno

⇒ 2° - Trígono lombar superior ou trígono de Grynfelt-Lessharft, o qual está limitado * superiormente ⇒ 12ª costela e a borda inferior do músculo serrátil póstero-inferior * anteriormente ⇒ borda posterior do músculo oblíquo interno * posteriormente ⇒ borda anterior do músculo quadrado lombar. * o assoalho é a aponeurose do transverso coberto pelo grande dorsal (bastante adelgaçado)


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Classificação As hérnias lombares também podem ser congênitas ou adquiridas. A congênitas são geralmente bilaterais; e as adquiridas podem ser espontâneas ou traumáticas. Etiopatogenia e Diagnóstico São hérnias que surgem mais freqüentemente em decorrência de politraumatismos (basicamente no trígono de Petit) ou cirurgias na região lombar (neste caso o termo eventração é melhor). As características das hérnias lombares são:- - massa lombar que pode evoluir muito antes de gerar sintomatologia, a qual tende a ser sempre discreta. - quase que invariavelmente é redutível - só 10% dos casos evolui com complicações (encarceramento/estrangulamento) - o saco herniário geralmente não coincide com o local do colo herniário. Obs:- Deve-se fazer diagnóstico diferencial com hematomas, tumores de tecidos moles, abscessos e músculos herniados na região dorsal. A herniação pode ser verdadeira, quando o saco herniário compreende o peritônio e o conteúdo são alças intestinais; ou pode ser uma hérnia falsa, quando o conteúdo herniário é composto por tecidos retro-peritoneais (gordura da peri-renal). Tratamento O tratamento de pequenas hérnias e assintomáticas pode ser dispensável, e o uso de faixas de contenção é dispensável e inútil. Nos casos de hérnias maiores e assintomáticas, desde que não haja contra-indicações para cirurgia, o tratamento é cirúrgico através da ressecção do saco herniário (se houver) e reforço da parede lombar. Os casos maiores pode exigir a colocação de aponeuroses do grande dorsal ou de telas de dura-máter.

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Definição e Classificação Hérnia perineal é a protrusão do conteúdo intra-abdominal no períneo, através do assoalho pélvico. Estas hérnias podem ser genericamente divididas em um grupo anterior e um grupo posterior. Existem diversos tipos de hérnias dentro de cada um destes dois grupo, mas não nos aprofundaremos com estas diferenciações. Anatomia A abertura inferior da bacia é limitada anteriormente pelos ossos púbicos e isquiático, posteriormente pelos ligamentos sacro-isquiáticos e extremidade do cóccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas. Essa abertura é fechada por um diafragma muscular formado pelos músculos elevadores do ânus e coccigianos. O reto, a uretra e a vagina passam através desse diafragma. De cada lado, entre a margem póstero-lateral do elevador do ânus e a borda inferior do músculo coccígeo, há um ponto fraco por onde se exterioriza a maior parte das hérnias perineais posteriores. Essas hérnias podem emergir também através dos músculos elevadores do ânus, no interstício entre as partes ileococcigiana e pubococcigiana dese músculo.

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As hérnias perineais anteriores atravessam o diafragma urogenital anteriormente aos músculos transversais do períneo. Esse tipo de hérnias ocorre principalmente na mulher, duvidando-se da sua possibilidade de existência no homem. Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia, os defeitos congênitos de fechamento das estruturas compreendem um fator predisponente de suma importância. Outros fatores também importantes são as infecções da região, múltiplos partos normais, e etc. (daí a maior freqüência deste tipo de hérnias nas mulheres). Outro fator predisponente muito importante é a idade avançada e a inatividade física por inúmeras razões. O assoalho pélvico, em pacientes idosos ou acamados, pode permitir a formação de hérnias devido ao repouso prolongado, o que levaria à hipotrofia muscular, propiciando espaços para o aparecimento das hérnias (caso haja o fator desencadeante). As hérnias do assoalho pélvico são raras, e geralmente ocorrem em pessoas idosas após fratura do fêmur. Quando acontecem no assoalho pélvico anterior das mulheres geram as chamada hérnias labiais posteriores, para diferenciar das hérnias labiais anteriores, as quais são hérnias inguinais.

Como ocorrem nos grandes lábios, devem ser diferenciadas de cistos de Bartholin, outros tipo de hérnias, cistos, lipomas, fibromas, hematomas e etc.. Sintomatologia e Diagnóstico As hérnias que acometem o assoalho pélvico posterior são também chamadas de hérnias perianais. As queixas mais comuns não são a dor propriamento dita, mas sim uma sensação de peso e queimação, associados ao abaulamento na região. A disúria é um sintoma muito comum quando a hé é um sintoma muito comum quando a hérnia contém a bexiga. As hérnias perineais posteriores podem ser mais dolorosas, principalmente ao sentar. Pelo seu grande tamanho e pelo local, as chances de complicações não são insignificantes, assim, diante do diagnóstico, essas hérnias devem ser tratadas imediatamente. Todas as hérnias perineais possuem saco herniário, sendo o conteúdo a bexiga ou uma alça intestinal. O diagnóstico diferencial é bastante importante, principalmente pela raridade deste tipo de hérnia e o seu grupo de incidência. No diagnóstico diferencial devem entrar abscessos, cistos, hematomas, lipomas, fibromas, prolapso de vagina, hérnias inguinal, e deve-se ter uma atenção toda especial para as hérnias isquiáticas e obturadoas Tratamento O tratamento por contenção mecânica não tem bons resultados e deve ser usado somente quando a vítimas não puder ser operada. O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via abdominal, pela via perineal ou por uma combinação das duas. A melhor abordagem é feita por via abdominal ou por via combinada. A incisão é mediana infra-umbilical e dependendo do tamanho há a necessidade de fazer um reforço com o próprio saco herniário vazio e dobrado sobre si mesmo, ou com telas de Marlex® ou dura-máter. A cirurgia usada no HCRP é abdômino-perineal com fechamento fascial.

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Definição É um tipo de hérnias extremamente rara onde há a protrusão de conteúdo intra-abdominal na raiz da coxa, através do buraco obturado. Anatomia O buraco obturado é uma abertura oval limitada pelas poções púbica e isquiática do osso inominado. Essa abertura é quase totalmente fechada por uma aponeurose bastante resistente, a membrana obturadora, de onde tem origem parte dos músculos obturadores, interno e externo. A parte ântero-superior desta abertura não é fechada por esta membrana, e é por onde passa a artéria, a veia e o nervo obturador. Essa área de passagem é o chamado canal obturador, o qual é limitado em 2/3 da sua circunferência pela parede óssea, e o terço restante pela membrana obturadora. A abertura interna é coberta por peritônio e tecido extra-peritoneal, e a externa está coberta pelos músculos obturador externo e pectíneo. O saco ao passar pelo canal obturador pode fazer três caminhos básicos:- - acima e na frente do músculo obturador externo, porém por trás do pectíneo. É o tipo mais comum. - entre os feixes superiores e médio do músculo obturador externo. - entre as membranas obturadoras interna e externa, sendo então coberto pelo músculo obturador externo. Incidência Como já dito, é uma hérnias bastante rara, apesar de ser a mais freqüente das hérnias pélvicas. É 6 vezes mais comum em mulheres, e incidem mais na 5ª ou 6ª décadas. Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia destacam-se os seguintes fatores predisponentes:- gestações, inclinação da pelve feminina, maior diâmetro do buraco obturador nas mulheres, idade, emagrecimento pronunciado. Logicamente que tudo diante dos fatores desencadeadores do aumento da pressão intra-abdominal. As hérnias obturadoras tendem a ser pequenas e contém uma alça intestinal ou epíplon; sendo que em alguns casos pode haver herniação do cólon e da bexiga (como hérnias de deslizamento). Sintomatologia A sintomatologia, quando há, pode ser gastrointestinal ou relacionada à compressão do nervo obturador. Entre os sintomas gastrointestinais estão constipação, náuseas, vômitos, cólicas abdominais e etc., até que se instale o quadro de obstrução intestinal com todo o seu quadro característico. Quando a hérnias torna-se estrangulada surge dor crural, a qual aumenta diante da abdução e rotação da coxa para dentro. A compressão do nervo obturador, que ocorre em 50% dos casos, gera o típico sinal de Howship-Romberg, que se manifesta por sensação dolorosa ou mesmo dor intensa no trajeto do nervo obturador, isto é, na face interna da coxa e ao redor do joelho. Essa dor faz com que o paciente mantenha a perna em semi-flexão e abdução. Diagnóstico Por geralmente ser pequena, o diagnóstico é muito difícil, principalmente na ausência de complicações. Pode-se encontrar uma tumoração ao nível do triângulo de Scarpa. Existem manobras

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especiais que permitem a detecção de uma massa dolorosa e o toque retal ou vagina pode permitir a palpação do orifício herniário. Os principais diagnóstico diferenciais são a hérnias crural, adenite inguinal, psoíte, flebite e etc.. Tratamento O prognóstico deste tipo de hérnias tende a ser bastante sombrio devido a alta incidência de estrangulamento, inabilidade operatória e quadro clínico obscuro. Por causa disso, todas as hérnias obturadoras devem ser tratadas cirurgicamente logo após o diagnóstico, pois a incidência de complicações e taxa de mortalidade são bastante altas. O tratamento cirúrgico pode ser feito por via abdominal, crural e combinada. Como nos casos de hérnias perineais, a abordagem abdominal e a combinada são as melhores. A via de abordagem abdominal deve ser a escolha de rotina. É obrigatória quando existir estrangulamento e houver necessidade de ressecção de segmentos intestinais necrosados. Por esta via há menor possibilidade de lesão acidental de vasos obturadores e, além disso, proporciona uma exposição mais ampla do anel obturador.

Emprega-se incisão mediana infra-umbilical. O forame obturador, se não contiver vísceras herniadas, pode ser facilmente visualizado e tocado; se contiver, a sua localização exige atenção e deve ser feita seguindo o trajeto das alças na região. Se uma tração delicada não for suficiente para reduzir as alças herniadas, procede-se à uma cuidadosa incisão na região ínfero-medial do forame (menor chance de lesão vásculo-nervosa).

Inverte-se o saco herniário pinçando-se a sua extremidade e faz-se a ligadura do saco na sua base, seccionando-se o excesso. O coto restante é suturado ao redor das margens da abertura obturadora, obstruindo-se assim o defeito que deu origem a hérnia. Há referências de só esse reforço seria insuficiente para se evitar a recidiva, logo deveria -se lançar mão do uso rotineiros de telas de Marlex®, dura-máter ou aponeuroses musculares. Obs:- a via combinada é indicada quando existe forte suspeita de gangrena e há dificuldade e riscos da sua redução, mesmo com a abertura do forame obturador. Deve ser também empregado nos casos de hérnias muito grandes.

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Definição e Incidência É o tipo mais raro entre todas as hérnias, sendo que consiste na protrusão do conteúdo intra-abdominal ou pélvico pelo grande ou pequeno buraco isquiático. No HCSP nunca foi encontrado tal tipo de hérnias, mas os 35 casos mundiais relatados ocorreram em igual proporção em ambos os sexos, em idades entre 40 e 60 anos.


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Anatomia Os ligamentos sacro-tuberoso e sacro-espinhoso dividem a chanfradura isquiática em dois buracos. O superior ou maior é limitado pelo osso inominado, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro-espinhoso. O buraco inferior ou menor é limitado pela tuberosidade do ísquio, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro-espinhoso. O orifício maior é dividido em duas partes pelo músculo piriforme. O nervo e os vasos glúteos superiores emergem pela borda superior desse músculo, enquanto que o nervo e vasos glúteos inferiores emergem na sua borda inferior. Internamente, a abertura da hérnia isquiática está localizada na fossa ovariana, situada logo atrás do ligamento largo, na mulher. No homem localiza-se em ponto correspondente. É muito fácil de localizar estas aberturas por via abdominal quando estão alargados pela herniação. Segundo o trajeto do saco herniário, as hérnias podem ser classificadas em três tipo:- * Supra-Piramidal:- emerge pela borda superior do músculo piriforme e por baixo da borda óssea da chanfradura isquiática, juntamente com a artéria e nervo glúteo superior. * Infra-Piramidal:- emerge pela borda inferior do músculo piriforme, acima do ligamento sacro-espinhoso, juntamente com a artéria glútea inferior, a artéria pudenda interna e o nervo isquiático. * Sub-Espinhosa:- atravessa o pequeno buraco isquiático, entre os ligamentos sacro-espinhoso e sacro-tuberoso, juntamente com a artéria pudenda interna. Etiopatogenia O principais fatores relacionados com tal tipo de hérnias são os fatores congênitos predisponentes, além dos traumatismos diretos e indiretos; não esquecendo dos fatores determinantes do aumento da pressão intra-abdominal. As hérnias isquiáticas têm sempre saco herniário e o seu conteúdo mais freqüente são alças intestinais. O volume da hérnias pode ser grande e a incidência de complicações é bastante alto. Quadro Clínico e Diagnóstico

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A sintomatologia possível seria dor moderada e vaga no trajeto do nervo isquiático. A sintomatologia da complicação é a genérica de obstrução intestinal e etc.. O diagnóstico pré-operatório das hérnias isquiáticas é bastante raro, a não ser que se pense na possibilidade de sua ocorrência, sendo que na maioria das vezes se constitui em achado cirúrgico em paciente com obstrução intestinal. Nos casos de grandes saco herniário, pode ser evidenciado uma tumoração mole e parcialmente redutível na região glútea. Os principais diagnósticos diferenciais incluem mixomas, lipomas, abscessos e hérnia perineal. Tratamento As hérnias isquiáticas deve ser tratadas cirurgicamente logo que diagnosticadas devido ao grande risco de estrangulamento. A cirurgia pode ser feita por via abdominal e por via glútea, sendo a via abdominal muito melhor por causa da exposição e do menor risco de complicações de técnica e acidentes. A técnica é a mesma de todas as hérnias, e compreende redução da hérnia, ressecção do saco herniário e reforço da parede, que no caso são os buracos isquiáticos. Há de se ter o máximo de cuidado com a ampliação dos forames isquiáticos para a redução do conteúdo herniário devido a importância das inúmeras estruturas que passam por ali. O reforço pode ser feito por meio de um tampão confeccionado com o próprio saco herniário dobrado sobre si, ou ainda usando-se a aponeurose do músculo piriforme rebatida sobre a abertura, ou telas de dura-máter ou Marlex®. Nunca se esquecer de “peritonizar” todas estas telas para se evitar graves aderências com as alças intestinais.

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Definição São hérnias que ocorrem na região epigástrica, nas proximidades da linha xifo-umbilical. A linha alba é mais larga acima do umbigo devido a divergência dos músculos retos abdominais e nesta área, não exclusivamente, encontra-se perfurações para que ramos de nervos e vasos brotem para alcançar a pele. Alguns deste orifícios, quando maiores, podem dar passagem à gordura extra-peritoneal, e assim a hérnia epigástrica. As hérnias epigástricas são pouco freqüentes, e existe ainda um grande número de casos não diagnosticados porque muitos paciente não procuram o médico pelo fato da hérnia ser pequena e assintomática. Quanto a faixa etária, só pode ser dito que são raras em crianças. Etiopatogenia


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As causas para o alargamento dos orifícios perfurantes na linha alba são doenças consunptivas, gestações repetidas, avitaminoses, senilidade e etc.; associadas à todos fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. Quadro Clínico A grande maioria destas hérnias não causam sintomatologia (50 a 60 %). Quando, entretanto, esta se torna presente, principalmente quando diante de esforço físico ou diante da compressão do local. O paciente pode chegar com queixa de dor pós-prandial em queimação na região epigástrica, devendo o médico descartar a ocorrência de doença péptica. O local preferencial de aparecimento é nas proximidades do umbigo, onde pode-se palpar às vezes uma pequena massa que desaparece quando o paciente fica deitado e em repouso. Geralmente o conteúdo é apenas gordura, e portanto a consistência terá características típicas. Podem haver múltiplas hérnias na linha alba. A redução geralmente é apenas parcial. Menos freqüentemente há saco herniário e risco de estrangulamento destas alças. Tratamento É difícil indicar o tratamento para os casos simples de hérnias pequenas e assintomáticas (apesar do risco de complicar), ficando a decisão para o paciente, visto que o procedimento é ambulatorial e quase não há casos de recidivas. É importante marcar todas as áreas das hérnias antes da anestesia diante da solicitação de manobras de esforço, visto que a detecção quando os pacientes estiverem anestesiados e relaxados pode ser muito difícil e demorada. A técnica cirúrgica compreende os passos iniciais clássicos, sendo que o anel herniário deve ser transformado em uma fenda preferencialmente transversal, e daí procede-se ao imbricamento pela técnica de Mayo descrita na aula de hérnias umbilicais. Hérnias múltiplas podem ser tratadas de uma vez só por estabelecimento de uma confluência das mesmas, mas nestes casos o imbricamento vertical não poderá ser feito. DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS São assim chamadas as fraquezas da parede abdominal em que os músculos retos se afastam deixando na linha mediana uma região elíptica que se abaula aos esforços. É mais comum ocorrer desde o apêndice xifóide até o púbis. São mais freqüentemente encontradas em mulheres de parede abdominal fina e após várias gestações. A sintomatologia é variável, mas geralmente são pouco importantes tentando as pacientes contorná-la com o uso de cintas. Na ausência de sintomatologia importante, riscos de complicações e causa estética muito importante, não existe a indicação de cirurgia, visto que essa é demorada e passível de grande complicações que podem até possibilitar o aparecimento de outras patologias. Existe uma técnica muito mais anatômica e agressiva que propõe a abertura das bainhas do reto e suturas longitudinais (técnica aparentemente muito complicada). Uma segunda técnica preconiza a duplicação da parede sem abertura das bainhas, através de uma delaminação superficial e imbricamento destas lâminas.

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Definição A definição de hérnia interna é a mesma das hérnias abdominais em geral, sendo a única diferença os sítios das héos sítios das hénias e que estas não fazem abaulamento para fora da cavidade abdominal. Uma definição fala que a hérnia interna é a protrusão de vísceras abdominais através de uma fosseta abdominal interna normal ou de uma abertura anormal do peritônio. Classificação

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Existem inúmeras classificações, mas a mais simples e objetivas é a de Steinke:- I - Retroperitoneal

1. Paraduodenal Direita Esquerda Duodeno-Jejunal 2. Paracecal Íleo-Cecal superior inferior Retro-Cecal Íleo-Cólica 3. Inter-Sigmoideana 4. Forame de Winslow II- Aberturas Anormais 1. Através do Mesentério

2. Através de Grande Epíplon 3. Através do Ligamento Largo

Incidência As hérnias internas são muito raras. O tipo mais freqüente foi a paraduodenal segundo um trabalho de 467 casos. O HCSP tem a referência de apenas 5 casos de hérnias internas (todas estranguladas). As freqüências são:- - paraduodenal (53%) - paracecal (13%) - hérnias pelo forame de Winslow (8%) - inter-sigmoideanas (6%) Etiopatogenia Existem muitas teorias para tentar explicar a etiopatogenia das hé Existem muitas teorias para tentar explicar a etiopatogenia das hénias internas, particularmente as retro-peritoneais, sendo todas elas baseadas e vícios de rotação intestinal durante o desenvolvimento embrionário. Não entraremos nas nuances destas teorias. Podem ainda ser conseqüentes à traumatismos penetrantes ou não, ou de intervenções cirúrgicas, uma abertura anormal no mesentério, no grande epíplon ou no ligamento largo. Quadro Clínico A maioria dos pacientes são totalmente assintomáticos e a héão totalmente assintomáticos e a hérnia é um achado cirúrgico ocasional. Por outro lado, os paciente que experimentam alguma sintomatologia manifestam quadro típico de obstrução intestinal. O quadro de obstrução intestinal pode ser parcial ou total, e a sintomatologia predominante são náuseasm vômitos e dor abdominal difusa. Distenção abdominal e a percussão timpânica de uma suposta tumoração pode ser percebida em casos restritos. Na hérnia paracecal, os sintomas abdominais da hérnia por si podem ser totalmente frustos, e a indicação cirúrgica ser por causa de uma apendicite. Nas hérnias pelo forame de Winslow, o quadro de obstrução intestinal é repentino e a dor abdominal é grande e localizada no epigástrio. Diagnóstico O diagnóstico clínico etiológico é praticamente impossível, visto a raridade destas afecções. O diagnóstico sindrômico de obstrução intestinal só terá a sua etiologia esclarecida na mesa de operação. O raio X simples ou contrastado de abdome mostrará no máximo a obstrução intestinal total ou parcial. Logicamente que toda a obstrução intestinal, mais cedo ou mais tarde, vai evoluir com sofrimento de alça e todas as suas complicações. As hérnias internas com pior prognóstico são aquelas que abrangem maior volume intestinal e/ou que abrangem simultaneamente pedículos vasculares. A mortalidade é no mínimo de 30%. Tratamento O tratamento é logicamente cirúrgico. Baseia -se na redução das alças herniadas, com uma atenção toda especial para a vitalidade das mesmas. Se houver sinais mais graves de sofrimento de alça, opta-se por ressecções e/ou estomias. Os orifícios herniários deverão ser fechados e reforçados, mas esta tarefa não é tão simples quanto parece nestes casos.


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Algumas vezes a redução de uma hérnia paraduodenal ou do forame de Winslow torna-se muito difícil ou quase impossível, visto que o orifício herniário não pode ser ampliado em razão dos seus limites compreenderem importantíssimas estruturas. Na paraduodenal, a questão são os vasos mesentéricos, e no forame de Winslow, tem-se a artéria hepática, a veia porta, a veia cava e o colédoco.

Nestas situações uma boa medida é a redução combinada (puxar e empurrar simultaneamente) e uma medida extrema seria drenar o conteúdo das alças herniadas para tentar diminuir o volume e facilitar a redução.

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Definição Hérnias incisional, ou eventração abdominal pós-operatória, é a protrusão do conteúdo abdominal através de um ponto fraco da parede, constituído pela cicatriz de intervenção cirúrgica anterior, porém, sem solução de continuidade da pele.

São hérnias muito mais freqüentes do que os livros de cirurgia relatam. Se fazem sobre cicatrizes cirúrgicas, pois são locais de baixa força tênsil (ponto fraco). Quando se toca no assunto de hérnias incisionais, nunca devemos nos esquecer dos nossos colegas ginecologistas.

Deve-se tomar cuidado para não confundir eventração com evisceração, que no segundo caso e a protrusão ou até saída do conteúdo abdominal pela cicatriz cirúrgica ou ferimento, mas com solução de continuidade da pele. Localização e Incidência A hérnias incisional pode aparecer em qualquer ponto da parede abdominal, sendo entretanto muito mais freqüente na linha mediana infra-umbilical, principalmente após intervenções ginecológicas e obstétricas. As outras áreas, em ordem de freqüência são a fossa ilíaca direita (apendicites complicadas), fossa ilíaca esquerda (colostomias), hipocôndrio direito (intervenção nas vias biliares). A incidência geral desta complicação cirúrgica é de cerca de 2 a 5 %, mas estes níveis aumentam para cerca de 15 a 30 % quando tem-se infecção na incisão. O protótipo de hérnias incisional ocorre em mulher de meia idade, obesa e que foi submetida à cirurgia ginecológica e/ou cirurgia de emergência. Mais típico que isto é a mulher de meia idade, muito obesa, sedentária, com abdome em avental, submetida a várias cirurgias ginecológicas em baixo ventre. Etiopatogenia Geralmente a hérnias incisional manifesta-se alguns meses após a intervenção cirúrgica (76% em um ano), porém o seu aumento é lento e progressivo. Os principais fatores relacionados ao seu aparecimento são:- - DEISCÊNCIAS - mais importante ⇒ tecido fibroso é menos resistente - estomias em geral (pior nas mais demoradas) - drenos de largo calibre na própria incisão, ou por tempo prolongado - fechamento imperfeito das várias camadas musculares e aponeuroses - secção de vários nervos consecutivos na área da incisão - emprego de material inadequado - desnutrição - obesidade - anemia - idade (ñ em idosos) - infecção na ferida cirúrgica - hematomas e espaços mortos na área da incisão - distensão abdominal importante no pós-operatório - complicações pulmonares (ex. tosse) - tipos e local da incisão cirúrgica (longitudinal e infra-umbilical favorecem) - etc.

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Quadro Clínico Invariavelmente existe tumoração, as quais são as maiores conhecidas entre todas as hérnias. Em alguns casos, a pele sobre a tumoração pode sofrer alterações tróficas podendo inclusive desenvolver escaras. A sensação de peso, distensão da pele, dor e cólicas abdominais geralmente completam o quadro típico. O diagnóstico não apresenta qualquer dificuldade, sendo o anel herniário bastante nítido e grande nas proximidades de uma cicatriz cirúrgica prévia (até 30 cm). Como as cicatrizes tendem a doer, o diagnóstico de hérnia só pode ser feito quando for detectada a solução de continuidade da aponeurose. A hérnias incisional tende a evoluir progressivamente, e a contenção por fundas e cintas é bastante ineficaz por ser o orifício herniário bastante grande. O conteúdo herniário geralmente compreende muitas alças intestinais, sendo que às vezes o saco herniário pode ser loculado e as alças podem já estar aderidas às paredes anteriores do saco. Externamente podem haver boceladuras não simétricas, sendo uma indicação de maior aderência à parede. Complicações A hérnia incisional aumenta progressivamente e o epíplon, que quase sempre é irredutível, forma lojas dentro do saco herniário. Essas lojas são as verdadeiras responsáveis pelas complicações de encarceramento e estrangulamento, bem como pelos sintomas oclusivos e sub-oclusivos decorrente desta patologia (não é o anel herniário como nas outras, visto que este geralmente é bastante largo). Apesar de parecer que o encarceramento e o estrangulamento não são tão freqüentes, estas são complicações que chegam rotineiramente ao serviço de emergência, e geralmente com história de longa data da hérnia incisional, sendo que muitas já estão à anos em fila para serem operadas eletivamente. A pele também é alvo de complicações tróficas como já comentado, seja por traumatismo crônico, ou por comprometimento da irrigação ou drenagem vascular. De simples hiperestesias e dermatites, até eczemas e grabes escaras. Já deve ser comentado que as recidivas são gigantescas, visto que na grande maioria dos casos a paciente continua com todos os fatores que propiciaram o aparecimento da primeira hérnia . Deve ser bem esclarecido esta possibilidade, orientando-se ao paciente que não espere a hérnia crescer para operar, porque é mais fácil e são melhores os resultados para as herniações menores e com menores aderências. Tratamento O tratamento das hérnias incisionais é muitas vezes complicado pelas doenças concomitantes do paciente, e que dificultam ou impossibilitam a abordagem cirúrgica. Conclui-se, então, que o melhor tratamento seria o profilático.

Os maiores erros cirúrgicos são:- * Fechamento das aponeuroses com suturas contínuas de Categute * Suturas sob tensão

Outro fator importante é a não correção de doenças associadas, tais como tosse, espirro crônico, constipação crônica e o prostatismo. Inúmeros outros descuidos podem ser encontrados na aula de deiscências. É desnecessário comentar que a infecção da ferida cirúrgica aumenta monstruosamente as chances do caso se complicar com uma hérnia incisional, assim, todas as paciente que evoluírem com tal complicação aguda, deveriam ser alertadas à retornar ao serviço diante da percepção de uma hérnia incisional o mais breve possível. Vale a pena reforçar a estatística que as hérnias incisionais costumam aparecer cerca de alguns meses após a cirurgia, sendo que 76% dos casos já estão presentes após 1 ano. O uso de cinstas e fundas não são de nenhuma valia, visto que o orifício herniário é bastante grande e a hérnia continua a crescer. O tratamento cirúrgico estaria indicado para todos os casos, a não ser que houvessem graves contra-indicações para cirurgia. A cirurgia consta em excisão da(s) cicatriz(es) prévia (s), redução do conteúdo herniário, ressecção do saco herniário e fechamento e reforço da área em questão. A incisão mais comumente usada são amplas sincisões elípticas englobando a cicatriz prévia, permitindo assim a sua remoção. Nos casos de abdomes pendulares, apenas estas incisões gerariam atrzes


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defeitos estéticos, assim, torna-se necessário a dermolipectomia para a retirada do excesso de gordura e pele, as quais compreenderiam importante fator de tração das futuras suturas. Lembrar que o saco herniário está logo abaixo da pele, coberto por uma camada muito delgada de tecido subcutâneo, apesar de toda a obesidade que é comum à estas paciente. Logo, o cuidado para não aprofundar a incisão de pele é fundamental para que não se lese o saco e perfure alças. Nesta situação, as chances de uma recidiva estaria quase que selada. Isola-se todo o saco herniário juntamente com a pele sobrejacente. A abertura e liberação de alças e epíplon aderido ao saco herniário é uma tarefa muito delicada e demorada na maioria dos casos, sendo que em não tão raros casos, há lesões inadvertidas de alças, principalmente quando em mão de cirurgião pouco experiente ou “lambão” mesmo. Não é incomum ser necessário ressecar-se peritônio e até alças intestinais aderidas ao saco. Retirando-se o bloco, constituído de pele, cicatriz, tecido adiposo e, às vezes, a cúpula peritoneal do saco, precisamos fechar o anel, reforçando satisfatoriamente a parede. O reforço da parede pode ser feito de várias formas:- * Fechamento Lábio-a-lábio Seria indicado para as pequenas eventrações, desde que a sutura não fique sob tensão e quando as bordas do anel herniário apresentam a vitalidade e a consistência suficiente para aguentar a sutura. É realizado com fio inabsorvível e pontos separados. É um método muito falho e responsável pela grande maioria das recidivas. * Imbricamento das Bordas O imbricamento das bordas é normalmente feito com pontos em “U”, o que dá maior reforço a região, porém sobrepõe duas estruturas músculo-aponeuróticas espessas, e o peritônio fica “meio” fora do seu lugar, dificultando uma cicatrização mais anatômica. Também é método passível de muitas recidivas. * Técnica de Catrell

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Com incisões laterais nas bainhas dos retos e libera-se retalhos, com os quais se preenche o anel de herniação. É teoricamente um próprio contrasenso criar novas áreas de fraqueza para tapar outra. A correção das recidivas desta técnica são muito difíceis. É uma técnica muito pouco usada. * Delaminação da Bainha dos Retos

Diante dos enormes índices de recidivas mostrados pelas três técnicas anteriores, o HCSP assumiu uma conduta mais ou menos padrão para a correção das hérnias incisionais abdominais. Esta técnica baseia -se na delaminação da bainha dos retos abdominais.

Segue-se a sutura simples dos folhetos posteriores de ambos os lados na linha mediana, e o imbricamento com pontos em U dos folhetos anteriores. Esta técnica é logicamente usada apenas para as eventrações medianas e paramedianas, supra e infra-umbilicais, porque somente nestes locais existe a bainha dos retos abdominais. Em outros locais, o procedimento mais usado é o imbricamento das bordas do anel herniário.

Esta técnica, quando realizado uma cuidadosa delaminação e as suturas são feitas sem muita tensão, os resultados são bons e as recidivas vêm diminuindo progressivamente. Esta técnica pode ser usada mesmo para grandes orifícios herniários, mas logicamente que existem casos de exceção.

Para estes casos de exceção, quando a delaminação não foi possível, existe real ausência de tecidos

por cirurgias prévias ou supurações, ou ainda as suturas ficariam sob grande tensão, deve-se lanças mão das inclusões e enxertos. Estes serviriam tanto para preencher espaços vazios, como também para reforçar as áreas fracas.

Existem inúmeras proposições para se usar como estrutura de reforço, entre as quais se destacam derme, pele total delaminada, músculos, tendões e aponeuroses humanas ou de animais, fios metálicos, telas metálicas ou “plásticas” e etc.. Os melhores resultados foram conseguidos com dura-máter. Nas hérnias incisionais gigantes (genericamente chamadas de eventrações), em que não se consegue colocar o conteúdo para dentro da cavidade abdominal (e não se deve fazer isto), deve ser promovido um pneumo-peritônio pré-operatório. A técnica mais usada pelo HCRP é a técnica de Gõni-Moreno. A técnica de Gõni Moreno compreende a injeção de ar ambiente progressivamente por dreno abdominal, começando com 500 a 1500 ml, e aumentando diariamente ou a cada dois dias, de acordo com o fato do paciente referir dor em ombro(s), indicando elevação do diafragma. A média é de 5 litros em 15 dias. Esta técnica tem como finalidade distender a cavidade abdominal (e desfazer aderências) até que se possa fazer a cirurgia corretiva. Obs:- Hérnias gigantes sempre promovem retificação ou abaulamento das cúpulas diafragmáticas, pois não há pressão torácica suficiente para abaixar o diafragma (pouca movimentação acaba por desencadear atelectasias de áreas nas bases pulmonares). Por isso, durante a realização da técnica de Gõni Moreno, o paciente deve fazer fisioterapia respiratória para ir acostumando o organismo àquela nova situação, e não sofrer com a mudança à ser exposta após a cirurgia.

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Introdução Entre as hérnias de uma forma geral, as hérnias inguinais ocupam folgadamente o primeiro lugar por ordem de freqüência. Devido à sua alta freqüência, essa aula vai ser bem mais minunciosa. Antes de continuar, deve ser dito que existe um adendo de Hérnias Inguinais relacionado com a Monitoria de Anatomia e de Cirurgia. Incidência A- Sexo:- As hérnias inguinais são muito mais freqüentes nos homens que nas mulheres (9:1), sendo isto relacionado à persistência do conduto peritônio-vaginal (discussão mais tarde). B- Idade:- No primeiro ano de vida quase todas as hérnias são indiretas, mas de uma forma geral, a época de maior incidência de hérnias é bem distribuída durante a vida, com pequenas prevalências na dependência do estudo.


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C- Tipo:- As hérnias indiretas são mais freqüentes que as hérnias diretas, sendo as hérnias diretas nas mulheres um achado raríssimo. Embriologia Alguns pontos da embriologia dos órgãos genitais internos e da região inguinal estão relacionados com a etiologia das hérnias inguinais. A inserção alta dos músculos oblíquo interno e transverso (tendão conjunto) é uma das causas de fraqueza dessa região, dando condições para o estabelecimento de hérnias inguinais diretas. Por outro lado, o defeito no processo embriológico dos órgãos genitais internos constitui a causa mais importante das hérnias inguinais indiretas. A falta de obliteração do processo vaginal, formando divertículos peritoneais, ou mesmo resultando em persistência do conduto peritônio-vaginal, pode dar origem à hérnias indiretas, cistos do cordão espermático e hidrocele (ligado à incompleta migração dos testículos, está quase sempre uma hérnia do tipo indireta). Anatomia A região inguinal é delimitada por:- - uma linha imaginária entre as duas espinhas ilíacas ântero-superiores - ligamento inguinal (prega inguinal) - borda lateral do músculo reto-abdominal. Indo da superfície para a profundidade, temos pele, subcutâneo, músculos, fáscia transversalis e seus reforços e peritônio. A pele da região inguinal tem as linhas de força em forma de U, mas como a região após a cirurgia será recoberta pelos pêlos pubianos, prefere-se a incisão retilínea, paralela à prega inguinal, porque propicia melhor acesso. A pele é bastante móvel, exceto ao nível da prega inguinal. A tela subcutânea possui duas fáscias, a superficial e a profunda (a fáscia superficial compreende a fáscia de Camper e a fáscia de Scarpa). Entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda existe um plano de clivagem natural pouco vascularizado, que permite fácil dissecação até a borda lateral do reto abdominal e até o ligamento inguinal. O músculo oblíquo externo na região inguinal compreende exclusivamente a sua aponeurose de inserção repartida em três fascículos. * O fascículo superior passa pela frente do músculo reto, com direção transversal e termina na linha alba. * O fascículo médio dirige-se obliquamente ao púbis, onde se insere. Antes disso, se condensa em três formações ditas pilares, as quais compreende os pilares lateral, medial e posterior. Os pilares delimitam o anel inguinal superficial. Obs:- O fascículo posterior é presente em apenas 3% dos casos e não tem importância cirúrgica. * O fascículo inferior corre paralelamente à prega inguinal e forma o ligamento inguinal. A extremidade caudal e medial deste ligamento se estende na forma de um leque e se insere na crista pectínea do púbis com o nome de ligamento lacunar (de Gimbernat), contribuindo para reforçar o ligamento pectíneo (de Cooper).

O ligamento inguinal também ínfero-medialmente gera o ligamento inguinal reflexo (de Colles), o qual passa por trás e se confunde muito com a aponeurose do músculo oblíquo externo do lado oposto.

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O anel inguinal superficial é na verdade um triângulo com ápice látero-superior, formado em uma abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo. Compreende uma base e dois pilares, sendo que as chamadas fibras intercrurais servem para manter os dois pilares aproximados. A base compreende a crista púbica e, no meio da base, encontra-se o tubérculo púbico, onde se insere o ligamento inguinal. O pilar lateral compreende a aponeurose do músculo oblíquo externo que se fixa ao tubérculo púbico através do ligamento inguinal. O pilar medial compreende a aponeurose do músculo oblíquo externo que diverge para se fixar no púbis e crista púbica, medialmente ao tubérculo. O músculo oblíquo interno apresentam grandes variações anatômicas, sendo que muitas destas variações estão importantemente relacionadas com o surgimento das hérnias inguinais diretas (principalmente). Quem sabe a mais importante destas variações seja a inserção alta do músculo oblíquo interno. Estas inserção alta das fibras inferiores gera um aumento de uma área de fraqueza de forma triangular chamada de triângulo de Hessert:- - borda do músculo oblíquo interno (superiormente) - borda lateral do reto abdominal (medialmente) - ligamento inguinal (abaixo e lateralmente) Não deve ser confundido com triângulo de Hesselbach (muito menor), delimitado pela:- - vasos epigástricos inferiores - borda do reto abdominal - ligamento inguinal Obs:- é neste triângulo de Hesselbach que se fazem as hérnias inguinais diretas.


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O músculo cremáster começa junto a borda inferior do músculo oblíquo interno e se dirige ao escroto entre a fáscia espermática externa e a interna. Mais tarde este assunto será melhor comentado. O músculo transverso do abdome, na região inguinal, origina precocemente a sua aponeurose de inserção, a qual contribui para formar a bainha do reto abdominal mais superiormente, e as porções mais caudais se continuam com a fáscia transversal fibrosa. Só 3% dos casos as fibras inferiores descem até o púbis, daí a incorreta denominação de “tendão conjunto”, pois, na verdade, não há um tendão e nem há fusão entre as fibras do músculo oblíquo interno e do transverso (apenas superposição). Distinguem-se duas fáscias transversalis na região inguinal; a mais profunda é a celulosa e é existente em toda a parede abdominal entre o peritônio e os músculos. A outra fáscia é a chamada fibrosa, peculiar à região inguinal, sendo relativamente muito mais resistente, e que constituiria a verdadeira parede posterior do canal inguinal. É de grande importância para a reconstrução cirúrgica. O peritônio da região, visto por fora e por baixo, apresenta três acidentes anatômicos, que são os vasos epigástricos inferiores, o ligamento umbilical lateral e o ligamento umbilical médio (úraco). Estas estruturas delimitam três fossetas, que são as fossetas inguinais lateral, média e vésico-púbica. A fáscia transversalis fibrosa exibe espessamentos fibrosos que correspondem as citadas saliências ou pregas peritoneais. Estes são:- * O ligamento interfoveolar (de Hesselbach), o qual circunda os vasos epigástricos inferiores e se estendem da borda interna do anel inguinal profundo para cima, até a linha arqueada de Douglas. * O ligamento de Henle ou foice inguinal (tendão conjunto) está situado ao nível da borda lateral do músculo reto abdominal, do qual é uma expansão, formando o limite medial do anel femoral. * O ligamento pectíneo (de Cooper), situado sobre a linha pectínea, recebe contingentes fibrosos de várias origens:- fáscia transversal, ligamento lacunar, ligamento inguinal reflexo (Colles) e periósteo do osso púbis. Esta estrutura é bastante robusta e resistente, sendo usada para a ancoragem de pontos na reconstrução tanto da parede, quanto nas herniorrafias inguinais e crurais. Ao nível da fosseta lateral encontra-se o anel inguinal profundo. Neste local somente o peritônio separa a cavidade abdominal dos elementos do funículo espermático. É por isso, um ponto fraco por onde se formam as hérnias indiretas, cujo o saco herniário progride dentro do funículo espermático podendo atingir até a bolsa escrotal. A fosseta média corresponde ao triângulo de Hesselbach (das hérnias diretas). Desse modo, ao contrário das hérnias indiretas em que o saco herniário é constituído apenas pelo peritônio; as diretas têm além do peritônio o revestimento pelas duas lâminas da fáscia transversalis (até elas se romperem e ficar apenas o peritônio). Obs:- A formação de hérnias pela fosseta vésico-pubiana não existe na prática, tendo interesse apenas didático.

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Componentes do Canal Inguinal Só para relembrar, o canal inguinal vai do anel inguinal profundo para o superficial. * Parede Anterior:- pele, subcutâneo, aponeurose do músculo oblíquo externo (delimita o orifício inguinal externo) e até algumas fibrinhas do músculo oblíquo interno mais inferiormente. * Parede Superior:- superposição das fibras arqueadas do músculos oblíquo interno e da borda inferior do transverso; estrutura denominada cirurgicamente por “tendão conjunto”. * Parede Posterior:- fáscia transversalis fibrosa (e celulosa) * Parede Inferior:- ligamento inguinal. O orifício inguinal interno está exatamente na metade da distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, ou de uma forma mais simples, no prolongamento da margem lateral dos músculos retos abdominais. Obs:- atravessam o canal inguinal homem - cordão espermático mulher - ligamento redondo do útero Ambas as estruturas são revestidas pela fáscia espermáticas externa. Como as hérnias inguinais são muito mais freqüentes em homens que em mulheres, deve-se sempre ter muito cuidado com a dissecção dos sacos herniários das hérnias indiretas (mais importantemente) devido ao risco de lesar todos os importantes componentes do funículo espermático. Tipos de Hérnias Inguinais As hérnias inguinais podem ser oblíquas internas, oblíquas externas, diretas e mistas. Na prática médica, esta classificação pode ser resumida em diretas, indiretas e mistas. O livro do Alípio delira e divide as hérnias indiretas em oblíquas internas ou externas, na dependência de se protraírem pela fosseta inguinal vésico-pubiana ou lateral respectivamente. As hérnias oblíquas internas nunca foram encontradas no HCSP em 23 anos de revisão, assim não são de interesse prático. Assim, as hérnias oblíquas externas serão consideradas como sinônimos de hérnias indiretas. A- Hérnia Inguinal Direta Decorrente do abaulamento e até ruptura da fáscia transversalis fibrosa na parede posterior do canal inguinal. O fator predisponente mais importante das hérnias diretas é a existência de um triângulo de Hesselbach maior e menos resistente (a área de Hessert é aumentada, portanto existe uma maior área de fraqueza), que tem projeção na parede posterior do canal inguinal, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Obs:- a protrusão se dá na área da fosseta inguinal média, entre os vasos epigástrico inferiores e os vasos umbilicais laterais obliterados. Caracteriza-se por ter colo largo e ser quase que restrita aos adultos.


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B- Hérnia Inguinal Indireta Penetra no orifício inguinal interno (intra-funicular), na fosseta inguinal lateral, e percorre todo o canal inguinal, exteriorizando-se pelo orifício inguinal externo. A hérnia pode chegar até o escroto ou grandes lábios. O fator predisponente mais importante das hérnias inguinais indiretas é a persistência do conduto peritônio vaginal (conduto de Nück na mulher), que normalmente se oblitera totalmente após o nascimento. A obliteração parcial deixa uma comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal, propiciando a formação de hérnias (diferenciar de hidrocele e cistos de cordão espermático). C- Hérnia Inguinal Mista Como o próprio nome diz, é a associação entre hérnia direta e indireta, onde encontramos dois sacos herniário cavalgando os vasos epigástricos inferiores. O tratamento é muito mais difícil. D- Hérnias de Escorregamento (tipo particular que serão comentadas mais à frente) Etiopatogenia Para se entender a etiopatogenia das hérnias inguinais indiretas, deve-se conhecer o processo de descida dos testículo para a bolsa escrotal e da obliteração do conduto peritônio-vaginal. Os testículos na vida fetal se desenvolvem na região lombar, nas proximidades dos rins, e migram no sentido crânio-caudal (6° ou 7° mês) através do espaço retro-peritoneal, passando pelo canal inguinal e formando o processo peritônio-vaginal. Atingem o escroto por volta do 9° mês, alojando-se em uma cavidade cuja a membrana de revestimento (túnica vaginal) é comparável ao revestimento peritoneal. Quando as gônadas chegam finalmente à sua posição escrotal, o processo peritônio-vaginal ainda se comunica com o peritônio, porém, no feto à termo, a luz do conduto normalmente se oblitera (até 1° mês de vida) na extensão entre o anel inguinal profundo e o pólo superior do testículo. Se o processo vaginal permanecer permeável, o omento ou alças intestinais podem deslizar até o fundo do saco para constituir a hérnia indireta, mais propriamente chamada “persistência do conduto peritônio-vaginal”. A persistência não significa hérnia, mas somente quando associada aos fatores desencadeantes gerais, já discutidos. Na mulher, o processo é semelhante, mas o conduto é o de Nück. Pode-se dizer, que as hérnias indiretas têm cerca de 90% representado pelo fator congênito e 10% pelos fatores desencadeantes. Desde a algum tempo se concretizou a idéia de que a musculatura da região inguinal desempenha papel importante na obliteração do conduto peritônio-vaginal, bem como no aparecimento das hérnias diretas. Vários autores salientam a importância do músculo oblíquo interno e transverso em um mecanismo tipo “pinça” que auxiliaria, eficientemente (em pessoas normais), a reforçar a parede posterior do canal inguinal durante o esforço físico. Outro mecanismo que ajudaria também na prevenção das hérnias indiretas seria a obliqüidade do canal inguinal e a não coincidência de seus dois anéis (aumento da obliqüidade durante o esforço, bem como o ligamento de Hesselbach se deslocaria mais para cima e apertaria o anel inguinal profundo).

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Em decorrência destas anormalidades musculares, basicamente a inserção alta do “tendão conjunto”, haveria o alargamento de uma área de fraqueza, a qual seria a área de Hessert, e isso propiciaria o abaulamento e posterior ruptura da parede posterior do canal inguinal ao nível do triângulo de Hesselbach. É evidente, por outro lado, que não basta haver a permeabilidade do conduto peritônio vaginal ou insuficiência da musculatura inguinal para aparecer hérnias diretas ou indiretas. É necessário o concurso de fatores desencadeantes, que determinem o aumento da pressão intra-abdominal (esforço extremo, gravidez, e etc..) para que o processo herniário se efetue. As hérnias diretas são também conhecidas, em decorrência disto, com “hérnia de esforço”. Classificação das Hérnias Inguinais 1- Quanto ao tipo direta indireta mista escorregamento outros tipos bizarros (intersticiais - entre camadas musculares ou por fora do peritônio) 2- Quanto a possibilidade de redução e evolução redutível irredutível complicadas 3- Quanto ao conteúdo herniário (tipos particulares) - Hérnias Especiais ⇒⇒ Hérnia de Escorregamento ou Deslizamento São hérnias inguinais cujo o conteúdo do saco herniário, do lado direito é o ceco, e do lado esquerdo é o sigmóide; os quais são revestidos por peritônio de um lado só, sendo implantados por larga base. Elas chegam a região ínguino-escrotal por relaxamento dos seus meios de fixação. Nesta situação, as estruturas deslizam pela parede posterior da região inguinal. Como conseqüência, na parede anterior da hérnia encontramos pele, subcutâneo e peritônio, recobrindo alças delgadas contidas na cavidade herniária, enquanto a parede posterior é constituída pelo intestino que deslizou. A hérnia de escorregamento é decorrente de uma fixação deficiente do peritônio parietal à estas porções intestinais. É importante entender a diferença dessas hérnias de escorregamento das hérnias inguinais normais. A protrusão das estruturas nesta variedade de hérnia é parcialmente extra-peritoneal, isto é, o que vai se herniar pelo anel inguinal interno é coberto somente em parte pela lâmina parietal e visceral do peritônio, enquanto que em outra parte, por nada, visto que se desfaz o recesso entre o peritônio parietal e visceral (lembrar que existe porções extra-peritoneais destes órgãos). Esquematicamente:-

⇒⇒ Hérnia de Richter

Herniação somente da borda anti-mesentérica (parede) de uma alça do intestino delgado (pode complicar com obstrução intestinal).


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⇒⇒ Hérnia de Littré Herniação do divertículo de Meckel (encarceramento é comum).

Quadro Clínico Dor em região inguinal, principalmente durante a realização de esforço físico, com conseqüente aparecimento de um abaulamento, o qual é progressivo, podendo chegar ao saco escrotal. Exame Físico - despir o paciente - inspeção em posição ortostática - observar região inguinal em procura de abaulamentos - examinar o escroto, principalmente em crianças - palpação da região inguinal; manobras:- * Manobra tridigital - mão D no lado direito e mão E no lado esquerdo do paciente - dedo médio sobre o anel inguinal externo - dedo indicador na projeção do triângulo de Hesselbach - dedo anular sobre o pulso femoral - solicitar que o paciente realize uma manobra de esforço para se sentir o impulso Interpretação - Se o impulso bater no dedo indicador, a hérnia é do tipo direta. - Se o impulso bater no dedo médio, a hérnia é do tipo indireta. - Se o impulso bater no dedo anular, a hérnia é femoral ou crural. * Manobra unidigital - mão D no lado esquerdo e mão E no lado direito do paciente - colocar o dedo indicador no orifício inguinal externo (lá dentro mesmo) Interpretação - Normalmente não admite a entrada do dedo, mas quando há hérnia é possível passar até dois ou mais dedos; a seguir solicita-se que o paciente realize uma manobra de esforço. - Se o conteúdo herniário bate na ponta do dedo, a hérnia é do tipo indireta. - Se o conteúdo herniário bate na polpa do dedo, a hérnia é do tipo direto. Obs:- A inspeção pode servir também para a diferenciação das hérnias. As hérnias indiretas tendem a mais próximos da linha mediana, e tendem a se insinuar para o saco escrotal. Isto deve-se ao fato da hérnia estar dentro funículo espermático, e devido à posição do anel inguinal superficial.

A diferenciação entre hérnia inguinal e crural através da localização do abaulamento também é interessante. O abaulamento das hérnias inguinais estão acima e medialmente ao tubérculo púbico, enquanto que as hérnias crurais estão inferiormente e lateralmente à este tubérculo. Características

Indireta Direta congênita* adquirida* aparece em crianças e jovens aparece mais em adultos e idosos mais medial mais lateral aparecimento vagaroso aparecimento rápido redução vagarosa redução rápida pode atingir o escroto não atinge o escroto estrangula e encarcera não estrangula impulso na ponta do dedo (unidigital) impulso na polpa do dedo (unidigital) impulso no dedo médio (tridigital) impulso no dedo indicador (tridigital)

Obs:- Todas as hérnias de escorregamento são indiretas. * Este conceito de que hérnia direta é adquirida e a indireta é congênita é errôneo, visto que as duas existem em decorrência de uma série de fatores, e nos dois casos existem fatores congênitos e adquiridos. Diagnóstico Diferencial das Hérnias Inguinais (tudo que gera abaulamento e dor em região inguinal)

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1- abscessos da região 2- cisto de cordão espermático 3- criptorquidia 4- hematomas pós-traumáticos 5- hidrocele 6- adenomegalia inguinal 7- lipomas, fibromas e neurinomas 8- orquiepididimite 9- tumores locais 10- tumores testiculares e para-testiculares 11- varicocele 12- linfedema escrotal 13- flegmão urinoso Evolução e Complicações As hérnias tendem a crescer progressivamente, mas a velocidade de crescimento dependerá do sexo da idade e da atividade física do paciente. Os homens idosos e trabalhadores braçais tende a apresentar os crescimentos mais rápidos e as hérnias mais volumosas.

Como já comentado, as hérnias encarceradas são hérnias redutíveis que se tornaram irredutível agudamente, assim, não há aderências entre o conteúdo e o saco herniário. As hérnias encarceradas se distinguem, por outro lado, das hérnias estranguladas pelo fato de não haver comprometimento da irrigação e drenagem vascular. As hérnias encarceradas, apesar da definição, algumas vezes podem ser reduzidas, sendo isso geralmente tentado ao nível do hospital. Deve ser esclarecido que a melhor pessoa para reduzir uma hérnia é o próprio paciente. Entretanto há muitas controvérsias se há indicação ou não para a cirurgia de emergência. A quase totalidade das hérnias estranguladas se desenvolveram após o estado de encarceramento, daí, pode-se concluir que apesar da não gravidade por si da hérnia encarcerada, a possibilidade do estrangulamento permite a indicação de uma cirurgia de emergência (para os casos em que as manobras de redução não surtiram efeitos), a qual vai ser bem mais simples que quando a hérnia for abordada quando estrangulada pelos riscos de rompimento de alça e necessidade de anastomoses e etc.. O estrangulamento começa pelo comprometimento venoso, o qual gera edema de parede e extravasamento de líquidos para a luz encarcerada (bem como comprometimento da drenagem linfática). Posteriormente, há comprometimento da irrigação arterial e fatalmente instala -se um estado de anóxia, sendo a necrose e rompimento da parede uma questão de tempo. A trombose do meso pode propagar a isquemia para alças intestinais não encarceradas. O rompimento da alça necrosada pode gerar dois quadros básicos (ou ambos), os quais são definidos pelo próprios nomes. São eles o abdome agudo e o escroto agudo. O quadro clínico do estrangulamento é muito rico, mas geralmente é variado. Os paciente geralmente apresentam-se com queixas de dor muito forte na região inguinal e/ou escrotal com irradiação para o abdome; sudorese; fraqueza; febre; náuseas e vômitos. Pode ainda haver polaciúria, disúria e até hematúria. A palpação da tumoração é muito dolorosa e qualquer tentativa de redução gera dor violenta no paciente. Após algumas horas instala -se o quadro de obstrução intestinal com todos os seus sinais e sintomas, sendo que os vômitos podem chegar à fecalóides. Quando as alças gangrenam, se soma ao quadro os sinais de toxemia (fácie toxêmica, febre alta, taquicardia, hipotensão, pulso filiforme, extremidades frias, sudorese e etc.). Nesta fase o paciente, pelos vômitos e seqüestro de líquidos, já está em estado de desidratação. Quando há perfuração o quadro tende a se alterar (principalmente cólicas abdominais e RHA) e surge os sinais de peritonismo (ou escroto agudo). Os principais diagnósticos diferenciais para hérnias estranguladas são a orquiepididimite, adenites agudas, flegmão urinoso e etc.. Tratamento O tratamento é sempre cirúrgico, independente da idade, visto que os métodos paliativos, tais como fundas e faixas, são inúteis e até prejudiciais. É muito comum crianças pequenas (1 a 2 meses) se apresentarem com herniação inguinal em decorrência da permanência do conduto do peritônio vaginal (hérnias inguinais indiretas), e por causa disso há controvérsias sobre a indicação cirúrgica destas crianças antes do dois anos. Independente da chance de


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oclusão espontâneo do conduto peritônio-vaginal, muitos serviços preferem operar essas crianças em qualquer idade, desde que exista condições cirúrgicas. Aquelas crianças em que não se tem a condição de se operar (por razões outras, como a desnutrição), faz-se o tratamento de contenção com faixa até a cirurgia. Nos casos das hérnias inguinais gigantes, deve ser inicialmente realizado o pneumo-peritônio progressivo (técnica de Gõni-Moreno) para aumentar a capacidade da cavidade abdominal. Tratamento Cirúrgico A correção das hérnias inguinais exige a dissecção cuidadosa e delicada dos elementos anatômicos, para a sua devida identificação. Aponeurose do músculo oblíquo externo, anel inguinal externo, ligamento inguinal, funículo espermático e seu conteúdo, borda inferior do músculo oblíquo interno, anel inguinal interno (limitado pelos vasos epigástricos), fáscia transversal e ligamento pectíneo (de Cooper) devem ser postos à mostra, alguns deles para o eventual aproveitamento no decurso da operação. Assim, o tratamento das hérnias inguinais tem muito de cirurgia plástica, por ser uma operação reparadora e reconstrutiva, buscando corrigir defeitos às custas de artifícios técnicos ou enxertos. A operação para o tratamento das hérnias inguinais é constituída de três partes:- 1°)- incisão e dissecção das estruturas inguinais 2°)- tratamento do conteúdo e do saco herniário 3°)- reconstrução da parede inguinal (reforço) Via de Acesso A incisão cutânea deve ser feita na bissetriz do ângulo formado pela borda lateral do músculo reto abdominal e a prega inguinal, ou então ser paralela à prega inguinal, 2 cm medialmente a ela. É preferível esta última, a qual será retilínea, com cerca de 8 cm de comprimento, com o seu final ao nível do tubérculo púbico. A incisão curvilínea seguindo as linhas de tensão da pele é desnecessária. O bisturi deverá cortar, de uma só vez, até a fáscia de Scarpa. Naquele espaço virtual abaixo da fáscia de Scarpa, deve ser feita a dissecção até a borda lateral do reto abdominal e em todo o comprimento do ligamento inguinal. Isto é fácil e quase não há sangramento. Deve ser aberto a aponeurose do músculo oblíquo externo no sentido de suas fibras, a partir do vértice do anel inguinal externo (ou pela borda do pilar medial). Progride-se a dissecção até aponeurose do músculo oblíquo interno e ligamento lacunar. Isola-se o funículo espermático e evidencia -se o anel inguinal profundo e os vasos epigástricos inferiores. Todo este procedimento é indispensável, seja qual for o tipo de hérnia. Segue-se o descolamento da borda inferior do músculo oblíquo interno da fáscia transversalis, e da aponeurose do transverso. Identifica-se o pectíneo (de Cooper), sem que isso implique em secção das fáscia transversalis.

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Tratamento do Saco Herniário Na hérnia indireta o saco herniário está junto com os elementos do funículo espermático. Este deve ser incisado cuidadosamente, cortando-se a fáscia espermática externa, a fáscia e músculo cremastérica, e a fáscia espermática interna. Identifica-se o saco herniário e este deve ser dissecado até o anel inguinal profundo, onde deve ser ligado e ressecado (bem na altura dos vasos epigástricos inferiores). Antes, porém, terá que ser aberto e esvaziado de possíveis vísceras (cuidado com as hérnias estranguladas, onde se deve avaliar o grau de sofrimento do conteúdo herniário antes de devolvê-lo à cavidade abdominal). A maior preocupação nesta fase deve ser os sangramento, visto que a formação de hematomas invariavelmente predisporão à infecção. A liberação de aderências entre alças, ou entre alças e a parede do saco deve ser calma e delicada, visto que houver a perfuração de uma alça, a cirurgia vai se tornar um inferno. Nos casos de grandes sacos herniários que descem até o testículo não é aconselhado ressecar o saco até a sua extremidade distal. Daí, prefere-se incisar a face anterior do saco ao nível do seu colo, reduzir o conteúdo (se houver), e incisar a parede posterior do saco por dentro. Repara-se a boca proximal e abandona-se o fundo de saco distal. Nas hérnias inguinais diretas, o saco herniário está situado medialmente aos vasos epigástricos inferiores, consistindo, geralmente, de um abaulamento difuso e globoso de fáscia transversalis (se esta não se rompeu ainda). Seu tratamento poderá constar do sepultamento por meio de sutura em bolsa, não havendo necessidade de abrí-lo (isso não implica em não avaliar as condições das alças intestinais). As hérnias diretas são também tratadas quando se faz a reconstrução da parede posterior do canal inguinal (discussão a seguir). Reconstrução da Parede Inguinal Existem várias técnicas para a reconstrução da parede inguinal. Basicamente, todas elas compreendem a sutura de estruturas visando suprimir os pontos débeis da região. Deve-se sempre preferir tecidos com boa nutrição para que haja uma boa cicatrização, além de que é melhor evitar grandes deslocamentos de massas musculares e aponeuroses para incorrer em mínimo de lesão de vasos e nervos (hematomas infectados).


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Sempre que possível, deve ser feita a sutura em dois ou três planos diferentes, sendo o imbricamento de aponeuroses um processo bastante apreciável. Todas as suturas entre aponeurose e músculo não tendem a apresentar bons resultados de cicatrização, a não ser que sejam previamente escarificados, por isso, é sempre preferível a sutura entre tecidos iguais. Logicamente que os fios de sutura têm que ser obrigatoriamente inabsorvíveis, e existem serviços nos EUA que conseguem excelentes resultados com fios de aço. O problema dos fios inabsorvíveis multifilamentares são os granulomas, e o do fio de nylon é o escape do nó. O professor Okano diz que faz reforço da parede com fio de mercilene. Nos casos de grande hérnias onde a aproximação dos tecidos é inviável, pode-se recorrer à retalhos aponeuróticos ou de dura-máter, e ainda telas de material artificial. Todos os passos desde a incisão até o tratamento do saco herniário é mais ou menos constante, seja qual for o tipo e tamanho da hérnia; sendo toda a diferenciação dos procedimentos cirúrgicos feitas pelas técnicas de herniorrafia. As principais estruturas que podem ser usadas como apoio das suturas são, dos dois lados:-

* ligamento inguinal * lábio lateral da aponeurose do oblíquo externo * ligamento de Cooper * borda inferior do oblíquo interno e transverso

(tendão conjunto) * lábio lateral da aponeurose do oblíquo externo * fáscia transversalis

O imbricamento dos lábios das estruturas podem ser feitas de várias maneiras, mas didaticamente, o funículo espermático pode ficar na frente, no meio ou atrás. Cada técnica pode ter um tipo de imbricamento. Da associação entre o tipo de imbricamento e de qual estruturas serão suturadas entre si, é que nascem as diversas técnicas. Cada técnica tem uma melhor indicação para o tamanho e para o tipo de hérnia, mas muitas técnicas são indiscriminadas, e portanto serão colocadas no início, antes das indicações clássicas. ⇒⇒ Processo de Girard

Compreende a sutura em três planos, sendo todos eles pré-funiculares. * 1° plano:- sutura do músculo oblíquo interno e do transverso ao ligamento inguinal sobre o funículo. * 2° plano:- sutura do lábio medial da aponeurose do músculo oblíquo externo ao ligamento inguinal . * 3° plano:- sutura do lábio distal por imbricamento acima do lábio medial. O cordão fica apenas sobre a fáscia transvesalis, e toda as camadas musculares ficam sobre ele. ⇒⇒ Processo de Fergunson * 1° plano:- sutura do músculo oblíquo interno e do transverso ao ligamento inguinal sobre o funículo. Recomenda-se pontos ao nível do anel inguinal interno para reduzir o seu diâmetro quando necessário. Utiliza-se a fáscia transversalis lateralmente ao cordão. * 2° plano:- sutura lábio a lábio da aponeurose do músculo oblíquo externo. ⇒⇒ Processo de Zimmermann * 1° plano:- após incisão do lábio lateral da aponeurose do músculo oblíquo externo ao nível do anel inguinal profundo, sutura-se esse lábio, assim mobilizado, por trás do cordão, à fáscia transversalis, logo abaixo da borda inferior do músculo oblíquo interno. * 2° plano:- sutura-se o lábio medial da aponeurose do músculo oblíquo externo à porção mais externa da mesma (quase na altura do ligamento inguinal), por cima do cordão. Neste caso o funículo também fica entre dois folhetos aponeuróticos.

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⇒⇒ HÉRNIAS DIRETAS (e grandes hérnias indiretas) Processo de Andrews (Técnica de Bassini-Andrews)

É o melhor método para a reconstrução nos casos de hérnias diretas, sendo também recomendado para as grandes hérnias indiretas nos adultos. Andrews disse para as cirurgias com imbricamento “para as suturas terem sucesso deve haver contato entre células vivas, não envoltas em coágulos” e “os hematomas exigem drenagem e favorecem a supuração”. * 1° plano:- sutura do tendão conjunto e fáscia transversalis ao ligamento inguinal até o nível do anel inguinal profundo, deixando que o diâmetro deste seja suficiente apenas para o cordão espermático. Se o anel profundo estiver dilatado, é obrigatório dar pontos acima e abaixo da emergência do funículo para diminuir o seu diâmetro. * 2° plano:- sutura entre o lábio medial do músculo oblíquo externo e o ligamento inguinal, por trás do cordão, afim de reforçar ainda mais a parede posterior do canal inguinal. * 3° plano:- sutura feita com o imbricamento do lábio lateral da aponeurose do músculo oblíquo externo com o ligamento inguinal, por cima do funículo.


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Cerca de 29 anos depois desta técnica ser descrita, uma outra pessoa, que por acaso também se chamava Andrews, com base naqueles conhecimentos de que suturas entre tecidos diferentes não apresentavam boa cicatrização, propôs que na primeira sutura se pegasse apenas a fáscia transversalis para suturar com o ligamento inguinal. O afundamento do saco herniário é feito mediante à uma sutura em bolsa com fio inabsorvível. Nos casos de funículo espermáticos muito grosso, quando não se é possível fazer o imbricamento como descrito, prefere-se fazer o imbricamento atrás do funículo e deixar este em uma situação subcutânea. Este processo é denominado de Finochietto. Processo de McVay (Reparo de Anson-McVay)

Esta técnica é marcada por usar o ligamento de Cooper (pectíneo) para o reforço da parede. Quando se trata de hérnia inguinal direta, a fáscia transversalis deve ser aberta paralelamente ao ligamento inguinal, o peritônio afastado para cima e o ligamento de Cooper exposto. Após ressecar o excesso de fáscia comum à estes tipos de hérnias, é feito:- * 1° plano:- sutura do lábio superior da fáscia transversalis ao ligamento de Cooper. * 2° plano:- sutura do lábio lateral à bainha dos vasos femorais. (Dúvida)

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McVay falava que o ligamento inguinal não era o mais adequado para o reforço da parede, e por sua técnica, além de reforçar a área de Hessert, preveniria a formação de hérnias crurais, as quais eram “comuns” quando as cirurgias usavam outras técnicas. O mais correto é que o ligamento inguinal pode ser usado como apoio de suturas, mas este não deve ser colocado sob tensão, principalmente por pregueamento das suturas. É uma técnica muito difícil e que exige bastante experiência do cirurgião. Obs:- em alguns livros, onde a sutura do primeiro plano inclui o tendão conjunto, é preconizado a incisão da bainha do reto abdominal como incisão de relaxamento. ⇒⇒ HÉRNIAS INDIRETAS Processo de Bassini

É talvez o mais usado mundialmente para a reconstrução nos casos de hérnias indiretas. * 1° plano:- sutura do tendão conjunto e fáscia transversalis ao ligamento inguinal numa extensão de 5 a 7 cm, do púbis para cima, por trás do funículo (os nós são dados após todos os pontos passados). * 2° plano:- sutura lábio a lábio da aponeurose do músculo oblíquo externo. Obs:- existem controvérsias desde a descrição original de Bassini sobre a primeira sutura no referente a pegar ou não a fáscia transversalis; assim, na dúvida, pega-se a fáscia transversalis juntamente com os músculos em questão, porque as recidivas são na realidade menores. Um livro de anatomia do século passado consultado refere-se à técnica de Bassini como sendo a sutura do músculo oblíquo interno e transverso (tendão conjunto), além da fáscia transversalis, ao ligamento inguinal por baixo do funículo; e o fechamento dos lábios da aponeurose do músculo oblíquo externo com ou sem técnica de imbricamento. Em nenhum outro lugar foi encontrado referências de que na técnica de Bassini poderia haver imbricamento das bordas do músculo oblíquo externo.


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Técnica de Halsted 1 Compreende a sutura do lábio medial da aponeurose do músculo oblíquo externo, do “tendão conjunto” e da fáscia transversalis ao ligamento inguinal e lábio lateral da aponeurose do oblíquo externo, por baixo do funículo espermático, deixando o funículo no subcutâneo (o incoveniente desta técnica é que o funículo ficava muito superficial e geralmente doía quando o paciente fechava o cinto). Técnica de Halsted 2 Compreende a sutura do músculo cremastérico ao músculo oblíquo interno (ou tendão conjunto); e sutura do músculo oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal, por cima do funículo espermático. O fechamento dos lábios da aponeurose do músculo oblíquo externo pode ser feita com ou sem imbricamento. Adendo:- Tratamento para as Hérnias de Escorregamento Como se trata de um tipo de hérnia em que há, geralmente, grande extensão de cólon extra-peritoneal formando a parede posterior do saco herniário, dificilmente este saco poderá ser tratada por via exclusivamente inguinal. Preconiza-se a hérnio-laparotomia com os seguintes tempo:- 1. Incisão e dissecção padrão até a abertura do peritônio parietal no nível da herniação. 2. Libertação da alça que escorregou através do plano de clivagem retro-cólico. 3. Fixação da alça intestinal em sua posição correta por retirada de um selo no peritônio posterior e sutura da alça na área cruenta. 4. Reforço da parede por qualquer técnica, de preferência a de Andrews. O fechamento da pele e subcutâneo é a última etapa da cirurgia de herniorrafia. Antes desta deve ser fazer uma perfeita revisão da hemostasia, visto que hematomas comumente se infectam e compreende uma das causas de recidiva (raramente é necessário drenagem). É muito comum dar-se pontos com Categute nos subcutâneos mais avantajados para tentar diminuir os espaços mortos. A pele deve ser suturada da maneira habitual, de preferência com pontos Donati a distância de 0,75 cm. Obs:- é muito curioso perceber que o único local em que se usou fio absorvível foi na ligadura de vasos do subcutâneo e para o fechamento do subcutâneo. Conduta nas Hérnias Estranguladas Nessa complicação a indicação é a cirurgia de emergência independente de qualquer atenuante ou agravante. É sempre melhor operar-se a hérnia estrangulada do que tentar reduzí-la com o paciente sedado, visto que:- - a alça já esta isquemiada e com certeza vai gangrenar - a cirurgia já resolve o problema da hérnia As maiores preocupações durante a cirurgia são a de analisar as características das alças, das características dos líquidos que possivelmente possa sair, e de não permitir que nenhuma porção de alça estrangulada volte para a cavidade abdominal. É preferível fazer uma ampla ressecção com anastomose término-terminal e incorrer nos riscos habituais de deiscência , do que correr o risco de devolver uma alça intestinal sem vitalidade à cavidade (a margem de segurança deve ser de 10 cm).

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Se após a liberação do anel herniário e banho com soro morno as alças mantiverem a coloração azulada (pode até se esperar cerca de 10 a 15 minutos), há a indicação de ressecção do segmento. Nunca esquecer de analisar o meso pois pode haver trombos à distância. Hérnias Recidivadas Neste tópico entra todo o assunto já comentado na aula de hérnias em geral.

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Anatomia A fáscia superficial da coxa situa-se profundamente à derme e consiste em tecido conectivo frouxo, contendo uma quantidade considerável de gordura. A fáscia superficial da coxa é contínua à fáscia de Camper da parede abdominal. A fáscia profunda da coxa é a famosa fáscia lata, a qual é uma densa e forte lâmina que reveste toda a coxa como uma meia, sendo contínua à fáscia de Scarpa do abdome. Logo abaixo do ligamento inguinal há um a lacuna ou deficiência na fáscia lata conhecida como hiato safeno, através do qual atravessam a veia safena magna, a veia femoral e vasos linfáticos. Sua margem medial é lisa, mas as suas outras três margens têm uma borda nítida formando a estrutura conhecida como margem falciforme. Esta margem falcada do hiato safeno é unida à sua margem medial por um tecido fibroso e gorduroso todo perfurado conhecido como fáscia crivada. Esta delgada parte da fáscia lata se estende sobre o hiato safeno. O trígono femoral é uma região cirurgicamente importante na parte súpero-medial da coxa. Aparece como uma depressão abaixo do ligamento inguinal. O trígono femoral é um triângulo de base invertida limitado por:- - ligamento inguinal (base) - músculo adutor longo (medial) - músculo sartório (lateral) - o assoalho compreende o músculo adutor longo, o músculo pectíneo e o músculo ílio-psoas - o teto compreende a pele e as fáscias superficial e profunda Obs:- a artéria femoral fica bem atrás da cabeça do fêmur, o que facilita a sua palpação. O ligamento inguinal, indo do osso ilíaco até o osso púbis, delimita uma fenda mais ou menos oval, a qual, por sua vez, é dividida em dois espaços. Um desses espaços é o espaço muscular, por onde passa o músculo ílio-psoas e o nervo femoral, e o outro é o espaço vascular por onde passa a bainha femoral.


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A bainha femoral é um tubo fascial afunilado e oval, que encerra os vasos femorais e o canal femoral. Repare que a bainha femoral não contem o nervo femoral. A bainha femoral é formada por um prolongamento da fáscia transversalis do abdome na frente, e atrás, pela fáscia ílio-pectínea. A bainha femoral é ainda coberta pela fáscia lata pela fáscia superficial da coxa. A bainha femoral termina cerca de 4 cm abaixo do ligamento inguinal ao tornar-se contínua com a adventícia dos vasos femorais. A parede medial da bainha femoral é perfurada pela veia safena magna e por vasos linfáticos. A bainha femoral é subdividida por dois septos verticais em três compartimentos, os quais são:- * compartimento lateral para a artéria femoral * compartimento intermédio para a veia femoral * compartimento medial para o chamado canal femoral Obs:- só para lembrar, o nervo femoral fica lateralmente à artéria, assim temos aquele termo “N.A.V.”. O canal femoral é um compartimento curto e muito cônico que permite a expansão da veia femoral. Contém alguns vasos linfáticos, um linfonodo, tecido conectivo frouxo e gordura. O anel femoral é abertura proximal (abdominal) da bainha femoral, e ao nível do canal femoral, é fechada por tecido extra-peritoneal denominado septo femoral, o qual é perfurado por vasos linfáticos. Os limites do anel femoral são:- * veia femoral * ramo superior do púbis (com músculo e fáscia pectínea) * ligamento lacunar e tendão conjunto * ligamento inguinal e funículo espermático

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O canal femoral é uma área de fraqueza da parede abdominal anterior que normalmente admite somente a ponta do dedo mínimo, se bem que a palpação é praticamente impossível devido a gordura da área sobrejacente. Todo este conhecimento é fundamental visto que a hérnia femoral é a protrusão do conteúdo abdominal através do anel femoral para o canal femoral. Na fossa oval, a fáscia lata é adelgaçada e com inúmeros orifícios, sendo denominada nesta localização de fáscia crivada. É o local por onde emergem ramos dos vasos femorais. O canal femoral é impossível de ser palpado, pois tem o formato de um funil, é cheio de gordura e se localiza ao lado dos vasos femorais. O funil começa no anel inguinal, continua como canal femoral e termina na lâmina crivosa da fossa oval, a qual foi perfurada pela hérnia femoral. A hérnia perfura a fáscia lata (ao nível da lâmina crivosa), promovendo abaulamento nesta região. O encarceramento e estrangulamento são complicações muito freqüentes, pois a herniação não se reduz (a região é muito estreita e em forma de funil, além de ser delimitada por estruturas rígidas). Definição A hérnia femoral se forma pela projeção do peritônio por trás do ligamento inguinal, através do anel femoral, atravessando o canal femoral e podendo abaular ou até romper a fáscia crivosa. Quando diante desta última hipótese, o saco herniário pode sair do hiato safeno e ficar no tecido conectivo frouxo da coxa. O saco herniário, no canal femoral, situa-se entre a borda livre do ligamento lacunar e o contorno médio da veia femoral, progredindo para baixo na região femoral.


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Quando o anel femoral se dilata em virtude da presença de um saco herniário, os seus limites passam a ser as estruturas adjacentes mais robustas, representadas principalmente pela margem côncava do ligamento lacunar. É a presença destes limites rígidos e à conformação cônica do canal femoral que respondem pela alta chance de encarceramento e estrangulamento das hérnias femorais. Incidência Este tipo de hérnia é, de uma forma absoluta (4,5%), pouco freqüente, mas de uma forma relativa, é a segunda ou terceira hérnia em ordem de freqüência. É bem mais freqüente na mulher, representando 32% das hérnias nas mulheres, e apenas 2% das hérnias nos homens. Em contrapartida, a freqüência relativa de encarceramento e de obstrução intestinal é muito maior que de qualquer outra hérnia. São raríssimamente encontradas antes dos 30 anos, têm enorme relação com esforço físico e têm maior prevalência nas idades mais avançadas quando comparadas às hérnias inguinais. As hérnias femorais são geralmente unilaterais e ocorrem duas vezes mais freqüentemente do lado direito. A taxa de recidiva de hérnias crurais após cirurgia são muito maiores que as das hérnias inguinais; sendo que os principais fatores relacionados são a idade mais avançada dos pacientes, dificuldade técnica para reforçar a região em questão, acesso difícil e outras dificuldades técnicas. A região femoral anterior, situada abaixo do ligamento inguinal, apresenta-se revestida por pele bastante elástica, cujas as linhas de força acompanham a prega inguinal. A tela subcutânea, que compreende dois estratos (areolar e laminar) é rica em vasos e nervos. Os vasos sangüíneos, dependentes da artéria e veias epigástrica superficial e pudenda externa, são conpíscuos, exigindo ligadura quando seccionados durante o acesso cirúrgico da região. Deve ser lembrado da “promiscuidade” dos linfonodos da região, e é muito comum a confusão de hérnia femoral encarcerada com gânglios infartados. A inflamação destas estruturas linfáticas dificultam em muito as cirurgias. Etiopatogenia A hérnia crural é de etiopatogenia essencialmente adquirida e por isso é raríssima na primeira infância. Surge em conseqüência de fraqueza do anel crural e das estruturas relacionadas. Com a pressão abdominal, o tecido conjuntivo vai cedendo e o peritônio vai se insinuando pelo anel femoral, passando o canal femoral e emergindo após ruptura da fáscia crivada. Dentre os fatores etiopatogênicos destacam-se os fatores familiares (apesar de serem sempre adquiridas), distúrbios do tecido conjuntivo, tipo físico constitucional, esforço físico, idade e etc.. Uma das causas relacionadas à maior freqüência das hérnias em mulheres é a conformação da bacia que influi na atuação de todos os outros fatores etiopatogênicos. Classificação As hérnias femorais se classificam de acordo com dois critérios gerais:- 1)- situação do colo do saco herniário no interior do anel femoral 2)- constituição do saco herniário Na grande maioria das vezes o recesso peritoneal se localiza medial à veia femoral (há outras variedades). A hérnia pode ser completa, e nestes casos o saco herniário é constituído de fáscia transversal, gordura pré-peritoneal e peritônio, contendo, às vezes, alças intestinais, epíplon e anexos. Em cerca de metade dos casos, não existe um verdadeiro recesso peritoneal, e o saco herniário é constituído por fáscia transversalis e gordura pré-peritoneal. Diagnóstico Diferencial (todas as abaulamentos de períneo) 1- aneurisma de artéria femoral 2- dilatação da croça da safena interna 3- hérnia inguinal (acima do ligamento inguinal) 4- linfadenopatia regional 5- linfomas e lipomas 6- varizes da safena interna 7- tumores benignos

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Quadro Clínico e Diagnóstico Raramente as hérnias crurais atingem grandes volumes. O paciente pode referir dor na região ínguino-crural com irradiação para o abdome, muitas vezes sem tumoração palpável. Podem aparecer náuseas e vômitos devido à oclusão ou suboclusão das alças intestinais, ou apenas distensão do peritônio. Ao exame local, raramente palpa-se o anel crural, mas quando palpável tem seus limites bastante rígidos. O mais comumente encontrado é uma tumoração da região em questão, de limites pouco nítidos, consistência adiposa e que se torna mais tensa diante de manobras de esforço. Pela manobra tridigital, o abaulamento se faz sobre o dedo anular. Devido à conformação afunilada do canal crural e da presença de rígidos limites para o anel femoral, as complicações são bastante freqüentes. Tratamento O tratamento é cirúrgico e pode ser feito por três abordagens. A crural, a inguinal e a combinada. Como em todos os casos estudados, a via combinada e a “por baixo” são sempre as melhores. VIA CRURAL A técnica que era a mais usada era a de Bassini para hérnia femoral, porém a incidência de recidivas é da ordem de 70%. A incisão é transversa e 2 cm abaixo do ligamento inguinal. Disseca-se os tecidos e isola -se o saco herniário; reduz-se o seu conteúdo e resseca-se o saco, e se possível conteúdo de epíplon irredutível. O reforço é feito por pontos entre o ligamento de Cooper e o ligamento inguinal. É uma técnica mais fácil de ser feita, porém há maior risco de lesão dos vasos femorais. Pode haver a impossibilidade de ligação alta do colo do saco herniário e há ainda há o risco de não se conseguir o isolamento do ligamento de Cooper. VIA INGUINAL O princípio básico desta forma de abordagem é transformar a hérnia femoral em uma hérnia inguinal direta através de uma incisão na fáscia transversalis e liberação do saco herniário. Daí, tratar-se-ía esta hérnia inguinal. São as melhores técnicas para abordagem, e já existem técnicas já próprias para isso, sendo que também visam a prevenção de recidivas por intermédio da rafia parcial do canal femoral. O maior problema destas técnicas é corrigir a hérnia femoral e fragilizar a região propiciando a formação de uma hérnia inguinal, ou ainda, tratar a hérnia como se fosse inguinal mas não reforçar a região femoral. * Técnica de Ruggi-Parlovecchio Por incisão clássica na região inguinal, dissea-se os tecidos e tudo mais como se fosse uma hérnia inguinal. Abre-se a fáscia transversalis paralelamente ao ligamento inguinal na área de Hessert. Procura-se o colo do saco ao nível do anel femoral. Reduz-se muito cuidadosamente alças intestinais que possivelmente estejam herniadas. O epíplon freqüentemente é irredutível, e nesta eventualidade é necessário a sua ressecção parcelada após ligadura proximal. Nos casos mais complicados há a necessidade de secção do ligamento lacunar (de Gimbernat), mas nesta situação deve-se ter muito cuidado para não lesar a artéria obturadora (há variações anatômicas importantes em 10% dos casos). O tempo cirúrgico mais importante é o fechamento do anel femoral. Nesta técnica, este procedimento é feito pela sutura do ligamento inguinal, ligamento de Cooper, fáscia transversalis e “tendão conjunto” (ter muito cuidado para não espremer a veia femoral).


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O fechamento do músculo oblíquo externo pode ser lábio-a-lábio ou por imbricamento como descrito pela técnica de Andrews. * Processo de Dickson Difere do processo anterior pois a sutura interior une músculo oblíquo interno, transverso e fáscia transversalis (tendão conjunto mais a fáscia), ao ligamento de Cooper, não abrangendo o ligamento inguinal. Existe muitas variações destas técnicas. Existem autores que pegam apenas a fáscia transversalis, outros usam o ligamento redondo do útero e etc.. A técnica de Dickson é erroneamente designada no Brasil como sendo de McVay.

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Nesta aula nós vamos fazer uma pequena revisão e comentários sobre as hérnias diafragmáticas de uma forma geral, mas o nosso objetivo principal é o estudo das chamadas hérnias hiatais. Definição Hérnia diafragmática é a protrusão, para dentro do tórax, através de um orifício do diafragma, de uma ou mais vísceras abdominais em um saco formado por uma ou todas as camadas do diafragma. Quando este é rasgado e há a passagem de órgãos abdominais para o tórax, o termo mais correto seria evisceração. A passagem de órgão da cavidade torácica para o abdome é praticamente impossível dada a fixação dos órgãos torácicos e da pressão intra-torácica inferior à abdominal. Anatomia O diafragma é uma formação músculo-aponeurótica em forma de cúpula que separa as cavidades torácica e abdominal. É composto de uma porção muscular e uma tendínea. Sua porção muscular é dividida, de acordo com a sua fixação de origem, em parte esternal, costal e lombar. Essas fibras musculares irradiadas convergem para a porção tendinosa central, a qual é conhecida como centro tendíneo. O centro tendíneo compreende uma resistente aponeurose com fibras tendíneas entrelaçadas. Este assume uma forma de folha de três pontas, sendo a folha lateral direita maior que a correspondente do lado esquerdo. A folha média do centro tendíneo situa-se bem abaixo do coração. O centro tendíneo não possui fixações ósseas.

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A parte esternal do diafragma é a mais fraca, sendo formada por duas pequenas fitas musculares oriundas da face posterior do apêndice xifóide. De cada lado destas fitas musculares existe uma pequena lacuna ou hiato ântero-lateral, recoberto por pleura na face superior e peritônio na face inferior, e pelo qual passam os vasos epigástricos superiores (para mamários internos), vasos linfáticos e tecido areolar. Este é o forame de Morgagni ou hiato esternocostal. A porção costal do diafragma é a mais extensa, e suas fibras musculares nascem da face interna das seis últimas seis costelas. Tais fitas musculares entrelaçam-se com as fitas do músculo transverso do abdome em suas fixações costais. A parte costal é a principal responsável pela formação das cúpulas do diafragma. A parte lombar do diafragma nasce das vértebras lombares por meio de dois pilares e pelos ligamentos arqueados. Os pilares músculo-tendíneos fixam-se, em cada lado da aorta, às faces ântero-laterais de duas ou três vértebras lombares e aos seus respectivos discos intervertebrais. Os pilares do diafragma fundem-se com o ligamento anterior da coluna vertebral. Lateralmente a cada pilar, existe um pilar acessório. Entre cada pilar principal (medial) e acessório (intermédio) passam os nervos esplâncnicos e também, à esquerda, a veia hemiázigos. Os ligamentos arqueados, segunda origem das fibras musculares da parte lombar do diafragma, são em número de três. O ligamento arqueado mediano é uma faixa tendínea que une anteriormente os dois pilares. Passa sobre a face anterior da aorta e origina algumas fibras do pilar direito do diafragma. O ligamento arqueado medial (arco lombossacral medial), em cada lado, é um espessamento da lâmina anterior da fáscia tóraco-lombar sobre a parte superior do músculo psoas maior. Forma uma arco fibroso que parte do pilar do diafragma, segue superficialmente ao músculo psoas maior e fixa-se ao processo transverso da primeira vértebra lombar. Os troncos simpáticos passa atrás destes ligamentos. O ligamento arqueado lateral (arco lombossacral lateral), em cada lado, é um espessamento da lâmina anterior da fáscia tóraco-lombar sobre a parte posterior do músculo quadrado lombar. Forma um arco fibroso que segue do processo transverso da primeira vértebra lombar à 12ª costela. Os nervos e vasos subcostais passam atrás desse ligamento.


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Acima do ligamento arqueado lateral, a porção muscular do diafragma é geralmente fina, especia lmente acima do rim esquerdo, porque o ligamento arqueado lateral não alcança a ponta da 12ª costela. Essa deficiência triangular, conhecida como trígono vértebro-costal, constitui-se apenas de uma membrana areolar que separa o rim esquerdo da pleura. Essa área triangular é sede habitual de hérnia ou evisceração. Há três grandes aberturas ou forames no diafragma. O forame da veia cava situa-se na metade direita da folha tendínea medial. A veia cava inferior é aderida às margens desse forame e isto ajuda no mecanismo de retorno venoso. Alguns ramos do frênico direito e alguns vasos linfáticos provenientes do fígado atravessam o forame da veia cava. Às vezes até a veia hepática direita passa através desse forame. Este forma não é sítio de herniações e decorrência desta aderência e devido à presença do fígado. A aorta não perfura o diafragma, mas sim passa atrás do ligamento arqueado mediano e na frente da 12ª vértebra torácica. O hiato aórtico também dá passagem ao ducto torácico, veia ázigos e a vasos linfáticos, que descem do tórax para a cisterna do quilo. Nunca foram descritas hérnias por este hiato. O hiato esofagiano situa-se no pilar direito do diafragma, 2 a 3 cm à esquerda do plano mediano, aproximadamente ao nível da 10ª vértebra torácica. O hiato esofágico também dá passagem aos troncos vagais anterior e posterior e ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos. O esôfago é circundado pelas fibras carnosas do pilar direito quando elas atravessam a linha média, sendo que isto compreende um mecanismo anti-refluxo e que pode ser visto radiologicamente (pinçamento diafragmático). O esôfago e a cárdia são ligados ao diafragma pela membrana freno-esofagiana, que é formada por tecido fibroso proveniente das fáscia abdominais e torácicas. Essa membrana é elástica permitindo certo grau de mobilidade do esôfago terminal durante a deglutição e a respiração. As principais artérias que suprem o diafragma são as artérias frênicas (da aorta), artéria músculo-frênica (da mamária interna) e artéria pericárdico-frênica (da mamária interna). A rede linfática das superfícies superior e inferior do diafragma drenam para os linfonodos frênicos superiores sobre a face superior do diafragma. A área nua do fígado também drena para estes linfonodos. Desses, a linfa segue para os linfonodos para-esternais e mediastinais posteriores. Alguns linfonodos drenam para linfonodos lombares. A inervação motora do diafragma está ao encargo dos nervos frênicos que se originam ao nível de C3, C4 e C5. A contribuição de C5 pode vir pelo nervo do músculo subclávio, e esta contribuição é denominada de nervo frênico acessório.

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Além das fibras sensitivas dos frênicos, há fibras sensitivas de nervos intercostais. Embriologia O diafragma começa a se esboçar no embrião com 2 a 3 mm, diante do aparecimento do septo transverso (de Hiss) do lado ventral do embrião, a qual cria uma separação da parte ventral da cavidade celomática. Por volta da quinta semana, formam-se os septos dorsais, um de cada lado da parede posterior do embrião, que crescem em direção ventral. E vão se unir ao septo transverso. Com a fusão dos septos dorsais ao septo transverso está esboçado o diafragma. Entretanto esta separação é incompleta, visto que ainda há uma comunicação entre as cavidades torácica e abdominal através dos canais pleuro-peritoneais. Posteriormente esses canais são fechados pelas membranas pleuro-peritoneais, as quais são formadas pela justaposição de duas membranas serosas (peritônio + pleura). Mais tarde desenvolve-se musculatura entre estas duas lâminas. Resumindo, na formação embrionária do diafragma participam três componentes:- o septo transverso, os septos dorsais e as membranas pleuro-peritoneais. O tecido muscular vai invadindo concentricamente o diafragma, excetuando a futura área do centro tendíneo. É interessante lembrar que a musculatura deriva do 4° miótomo cervical, e que o nervo frênico se origina do 3°, 4° e 5° pares cranianos. Qualquer anomalia no desenvolvimento dos diversos componentes do diafragma propicia a formação de hérnias diafragmáticas congênitas. O desenvolvimento inadequado da musculatura em torno do orifício esofágico constitui uma das causas para as hérnias hiatais. Classificação As hérnias diafragmáticas podem ser enquadradas basicamente em três grupos:- ⇒⇒ Congênitas São conseqüentes da fusão incompleta dos componentes embrionários do diafragma ou da persistência, nesse músculo de zonas de menor resistência, as quais possam permitir a herniação (maioria do lado esquerdo por causa da presença do fígado do lado direito). - retroesternal = Hérnia de Morgagni - póstero-lateral = Hérnia pleuro-costo-abdominal (póstero-lateral-esquerda) ou de Bochdaleck (tem abdome escavado). - hérnias da cúpula diafragmática (principalmente à esquerda) A mais comum das hérnias diafragmáticas congênitas está relacionada à ausência, total ou parcial, das membranas pleuro-peritoneal, as quais constituem a persistência do hiato pleuro-peritoneal (forame de Bochdalek), situado a cada lado da porção póstero-lateral do diafragma (mais do lado E por causa do fígado). Pode variar desde pequenas hérnias até a ausência total da membrana pleuro-peritoneal. Neste caso há uma ampla comunicação das duas cavidades, e as hérnias por este forame são desprovidas de saco herniário (falsa hérnia). Entre a porção costal e esternal do dia fragma existe uma fenda ou trígono esterno-costal (forame de Morgagni). O desenvolvimento deficiente da musculatura desta região precipita a formação da hérnia de Morgagni (geralmente com saco herniário, mas nem sempre). As hérnias de cúpula diafragmática, mais finalmente à esquerda, são devidas a um defeito no desenvolvimento do septo transverso e das membranas pleuro-peritoneais. Podem ter ou não herniário e esse, quando presente, é constituído por uma delgada camada de tecido conjuntivo ou por pleura e peritônio em contato direto. Toda a sintomatologia decorrente das hérnias diafragmáticas congênitas depende basicamente do tamanho da herniação. O recém-nascido pode apresentar-se com cianose, dispnéia, vômitos, taquicardia, taquipnéia, RHA em tórax, ausência de sons pulmonares no tórax, abdome escavado, desaparecimento do timpanismo abdominal, sinais de deslocamento do coração e etc.. Quando já no adulto, a sintomatologia é extremamente variável, sendo desde dores vagas e dispepsia, ou tosse e dores, até quadro de insuficiência respiratória grave.


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O diagnóstico é feito pelo raio X de tórax, o qual mostra alças intestinais com gases dentro do tórax, colabamento de áreas pulmonares, desvio do mediastino. O exame radiológico contrastado também é bastante revelador (principalmente o enema opaco). Devem ser tomados cuidados com a administração de contraste VO, visto que há chance de refluxo para a árvore brônquica. O USG e o TC podem ser imprescindíveis em certos casos. O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, se não imediato, visto que as complicações circulatórias e respiratórias podem piorar o quadro. A via preferencial de acesso é a abdominal, a qual permite uma melhor exploração da cavidade abdominal na procura de outras anormalidades congênitas. A reconstrução do diafragma é feito por imbricamento das margem do orifício (fios inabsorvíveis), mas deve se tomar cuidado com a acomodação das vísceras abdominais, pois estas podem não caber nesta cavidade. Nos casos maiores, pode ser necessário a colocação de selos de dura-máter, fáscia lata e etc.. ⇒⇒ Adquiridas As hérnias adquiridas compreendem as hérnias hiatais (da maneira mais ampla), e as hérnias traumáticas. As hérnias traumáticas serão comentadas a seguir. O orifício existente no diafragma mais susceptível ao desenvolvimento de hérnias é o hiato esofágico, daí as hérnias hiatais serem as mais comuns. Ocorre passagem variável do estômago para a cavidade torácica através do hiato esofágico. ⇒⇒ Traumáticas Podem ser decorrentes de traumas diretos ou indiretos. Os mais freqüentes são os decorrentes de acidentes automobilísticos com rompimento das partes membranosa do diafragma, principalmente do lado esquerdo. Nesta classe poderíamos também colocar as hérnias que se formam em decorrência da necrose do diafragma por abscessos subfrênicos e empiemas pleurais. A fisiopatogenia, sintomatologia e diagnóstico são muito semelhantes aos descritos para as hérnias congênitas, mas deve ser esclarecido que, apesar do título de hérnias traumáticas, não significa que isso tudo vai acontecer logo após o acidente, mas na verdade, a maioria dos casos podem aparecer meses após o ocorrido. O tratamento deve ser sempre cirúrgico e a via preferencial de acesso é a via trans-torácica. Nos casos agudos, ou seja, que a herniação ou eventração se forma logo após o acidente, a tóraco-laparotomia pode ser indicada com o intuito de se avaliar lesões associadas. A via torácica é indicada para os casos crônicos devido às inúmeras aderências que se formam entre as vísceras abdominais e os pulmões. Terminado esta parte introdutória da aula, vamos passar ao nosso assunto principal que são as hérnias adquiridas pelo hiato esofágico.

HÉRNIAS PELO HIATO ESOFAGIANO Compreende a mais freqüente hérnia diafragmática. É a representante quase que absoluta das hérnias adquiridas não traumáticas, visto que as herniações pelos outros hiatos naturais quase nunca ocorrem. Consiste da protrusão do estômago, em proporção variada, através do orifício esofagiano. Nesta aula assunto também vamos comentar o “esôfago curto congênito”, o qual é um assunto ainda muito controvertido. O esôfago intra-abdominal, presente apenas no homem e no gambá, tem cerca de 2 a 5 cm de comprimento, e se mantém na cavidade abdominal graças à algumas estruturas:- - peritônio - pequeno epíplon - artéria gástrica esquerda - artérias gástricas curtas - ligamento gastro-frênico - membrana freno-esofágica - coxim gorduroso*

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A existência desta porção abdominal é de extrema importância, pois esta porção está sob a ação da pressão intra-abdominal “positiva”, a qual é bem maior que a pressão subatmosférica da cavidade torácica. Isto compreende um importante mecanismo anti-refluxo, pois existe uma tendência ao colabamento desta porção do esôfago. A linha Z é a transição esôfago-gástrica, normalmente presente abaixo do diafragma, ou seja, quando ela está acima do diafragma existe uma hérnia de deslizamento. A seriografia de esôfago-estômago-duodeno, com as suas manobras, diagnostica as hérnias de hia to ao visualizar as pregas gástricas acima do diafragma. A membrana freno-esofágica, que compreende a superposição de fibras da pleura mediastinal e do peritônio parietal (área de espessamento), também contribui para a manutenção da junção gastro-esofágica abaixo do diafragma. A flacidez desta membrana favorece a subida e descida do estômago da cavidade abdominal. Esta flacidez é mais freqüentemente conseqüente ao alargamento do hiato esofagiano por razões diversas. A membrana freno-esofágica é de extrema importância cirúrgica no referente à pontos de apoio para suturas de reforço. Entre essa membrana e o esôfago, há um coxim adiposo que também favorece a fixação do estômago na cavidade abdominal. Nos pacientes obesos esse coxim é abundante, e se ocorrer emagrecimento acentuado a gordura diminui, e o espaço acaba ficando aumentado e flácido, permitindo a herniação do estômago. A gravidez é uma situação particular para a ocorrência de refluxo gastro-esofágico, pois existe uma força ascendente (o útero) que tende a empurrar todo o conteúdo abdominal para fora da cavidade, e uma das portas de saída é o hiato esofágico. Como em todos os casos de hérnias, os fatores desencadeantes (ñ da pressão abdominal) são indispensáveis. O esôfago curto, que muitos acreditam ser em decorrência de uma “hipoplasia”, e outros à processos inflamatórios do esôfago distal (esofagite intensa) que diminuíram a sua extensão, parece ser devido ao segundo mecanismo, visto que nunca foi encontrado pistas para provar a primeira hipótese. Apesar disso, o nome de esôfago curto congênito já foi consagrado. Nesta situação a junção gastro-esofágica está acima do diafragma, e todas as fixações do estômago e esôfago “respeitam” está situação. Principais Mecanismo Anti-Refluxo * Angulação esôfago-gástrica (ângulo de Hiss) A musculatura oblíqua do cárdia (gravata de Elvéchio) ao contrair, acentua o ângulo de Hiss e forma uma língua ou prega (chamada lingüeta gástrica de Gubaroff), que fecha a junção esôfago-gástrica. É uma válvula anti-refluxo. * Esfíncter inferior do esôfago (fisiológico) Corresponderia aos 3 a 5 cm distais do esôfago. É uma área de hiperpressão do esôfago abdominal que impede o refluxo gastro-esofágico. Não é um esfíncter real, e por isso, muitos preferem usar a denominação de área de hiperpressão. * Presença de uma porção intra-abdominal do esôfago Como já explicado, esta porção intra-abdominal estaria sob a pressão da cavidade abdominal e, portanto, existiria uma tendência ao colabamento. Etiologia das Hérnias Hiatais Compreende, como em todas as hérnias, fatores predisponentes e fatores desencadeantes. Os fatores predisponentes já foram rapidamente comentados no início deste assunto. Tipos de Hérnias Hiatais 1- Esôfago Curto Congênito (já comentado) 2- Hérnia Hiatal por Deslizamento Nesta situação tem-se:- - retificação do ângulo de Hiss - junção gastro-esofágica hernia -se para o tórax (linha Z acima do diafragma) - há refluxo gastro-esofágico. É importante a diferenciação de hérnia de deslizamento e de esôfago curto congênito, pois este tem uma imagem radiológica muito semelhante à hérnia de deslizamento.


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Basicamente, no esôfago curto congênito não há uma herniação, ou seja, não há um fundo em saco da membrana freno-esofágica até a real junção gastro-esofágica. Nos casos de hérnia de deslizamento existe este achado, denotando que houve a subida (herniação) da junção esôfago-gástrica. O possível sangramento encontrado na hérnia por deslizamento decorre da esofagite de refluxo. 3- Hérnia Hiatal Para-esofágica (ou de rolamento) Nesta situação tem-se:- - junção gastro-esofágica permanece na cavidade abdominal - o que vai se herniar para o tórax é o fundo gástrico - não há refluxo, pois há acentuação do ângulo de Hiss O possível sangramento encontrado aqui, decorre da estase venosa da porção herniada. Obs:- existem muitas discussões se há fibras musculares do diafragma entre o saco herniário e o esôfago; mas de todo o jeito, percebe-se que neste caso, ao contrários dos outros anteriores, há saco herniário. 4- Hérnia Mista É a associação de uma hérnia de deslizamento e de rolamento. Há refluxo gastro-esofágico. O possível sangramento também é por associação de razões. Freqüência de Hérnias Hiatais Cerca de 90% das hérnias hiatais são do tipo deslizamento e, conseqüentemente, são marcadas pela presença do refluxo gastro-esofágico. Os casos de hérnia para-esofágica são cerca de menos de 7%, e os de hérnias mistas não passa de 3%. Fisiopatologia e Quadro Clínico A fisiopatologia e o quadro clínico vão depender do tipo de hérnia e do seu tamanho, ou seja, os sintomas associados ao refluxo gastro-esofágico são característicos dos casos de hérnia por deslizamento, enquanto que, os sintomas decorrentes do volume da hérnia são mais característico das hérnias para-esofágicas e mistas.

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No caso das hérnias para-esofágicas (classicamente) o estômago sofre uma rotação e hernia -se quase que totalmente para o tórax. Inicialmente esta herniação é “redutível”, mas com o tempo passa a ser irreversível. Apesar de não haver refluxo gastro-esofágico, o estômago no tórax é passível de quatro complicações básicas:- - úlceras de estase do estômago herniado - hemorragia - volvo e obstrução - complicações pulmonares * Sintomas Neuro-Vegetativos São principalmente decorrentes do volume da hérnia, e por conseqüência, são mais importantes para os casos de hérnias para-esofágicas e mistas. Obs:- (a maioria destes sinais e sintomas são pós-prandiais) Os sintomas pulmonares variam de dispnéia até pneumonias recidivantes (compressão do pulmão e aspiração do ingerido). Se esta for muito volumosa, pode haver compressão do coração e principalmente das coronárias, entre outras estruturas. Neste caso, poderíamos ter os seguintes achados:- 1- palpitações 2- extrassístoles 3- dor precordial com irradiação para pescoço e braço esquerdo 4- sudorese e tontura 5- sintomas de lipotímia e desmaios A dor precordial pode ser extremamente difícil de diferenciar da angina real, inclusive diante de ECG e uso de nitroglicerina. Apesar de estar sendo colocado como sintoma neuro-vegetativo, a dor precordial é decorrência da irritação (esofagite intensa), espasmo do esôfago, ou ainda, encarceramento da hérnia, assim, na verdade, seria um sintoma digestivo associado à sintomas neuro-vegetativos. Geralmente os pacientes convivem com a sintomatologia até que sobrevenham as complicações. Alguns casos o volume herniário comprime as coronárias e há angina, mas esta não cede com nitroglicerina, porque o problema é por compressão extrínseca. * Sintomas Digestivos Principalmente decorrentes do refluxo gastro-esofágico nos casos de hérnias de deslizamento que não têm aparelho contensor do refluxo continente. O refluxo gastro-esofágico é um fenômeno muito comum e o seu equivalente sintomático é a azia ou queimação. Obs:- existe um capítulo específico no livro do Alípio que discorre sobre o assunto de uma forma bastante ampla sobre o assunto de refluxo gastro-esofágico, e que vou tentar falar um pouco no fim desta aula. Dentre os sintomas mais comuns estão:- - queimação retroesternal ou epigástrica com irradiação retroesternal - sensação de “bola que sobe e desce” (ácido gástrico) - piora com a inclinação e esforço físico, e melhora com o levantar. - sensação de peso pós-prandial (empachamento) - problema antro-pilórico freqüentemente associado - má-digestão de alimentos gordurosos - eructação explosiva - regurgitação - vômito - dor - disfagia flutuante - odinofagia para alimentos ácidos, alcoólicos e quentes ou frios - hemorragia - sintomas respiratórios e disfonia Obs:- Alimentos gordurosos provocam a liberação de colecistoquinina que leva ao relaxamento do EEI, aumentando o refluxo gastro-esofágico. Em casos de refluxo grave, o paciente chega até a dormir sentado. É comum, principalmente em crianças, as pneumonites por broncoaspiração do conteúdo gástrico. Em todas as idades, é ainda freqüente a


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associação com faringites e laringites de repetição, as quais são decorrentes da irritação destas regiões pelo suco gástrico. Um sintoma isolado é o soluço crônico, o qual se deve a distensão das fibras do nervo frênico. Obs:- Palmer relata que somente em 30% dos casos em que há hérnia de deslizamento há refluxo gastro-esofágico; assim, a herniação não seria suficiente para desencadear o refluxo gastro-esofágico na maioria dos pacientes. Diagnóstico 1- Clínico:- anamnese (básico) 2- Radiológico (para confirmação) Seriografia de esôfago-estômago-duodeno, com pesquisa de hérnia hiatal. Este é o exame radiológico, o qual deve ser pedido exatamente desta forma. Este exame é feito com algumas manobras especiais, as quais são capazes de fechar o diagnóstico em mais de 70% dos casos. - posição de Tredelemburg (desloca a bolha gástrica) - manobra de Valsalva Obs:- se a hérnia for muito móvel, pode não aparecer sem estas manobras. 3- Endoscopia Não faz o diagnóstico de hérnia hiatal, mas sim, verifica o grau de esofagite do paciente. - esofagite leve:- hiperemia - esofagite moderada:- erosões - esofagite grave:- ulcerações Pode-se ver a hérnia hiatal de deslizamento na endoscopia pela visualização da linha Z acima do diafragma durante a manobra de Valsalva (pinçamento diafragmático para os radiologistas). Atualmente, prefere-se a denominação de vestíbulo esofágico para denotar a área da junção gastro-esofágica. Dado o diagnóstico por seriografia, é obrigatório a realização de endoscopia devido à alta taxa de associação com adenocarcinoma de esôfago. Não esquecer das endoscopias de rotina para os resto da vida para os casos não operados. Deve ser tomado extremo cuidado com o diagnóstico, dado por radiologistas, de hérnia de deslizamento mínima, pois está é, até que se prove o contrário, fisiológica, visto que o paciente está com náuseas e tendência de vômito durante o exame. Muito cuidado com isso. 4- Verificação do sinal do anel de Shaztki Sua confirmação acima da cúpula diafragmática é patognomônico de hérnia hiatal de deslizamento. O anel de Shaztki é um estreitamento esofagiano por um anel fibroso ou cartilaginoso. 5- Determinação do pH intra-luminal do esôfago (estudo acadêmico) Diagnostica refluxo gastro-esofágico. O pH normal do esôfago é de 5 a 7, mas quando há refluxo, este cai para 1,5 a 2,5. Obs:- as complicações terão sinais clínicos e achados particulares. Tratamento - Clínico (paliativo) - Cirúrgico (curativo) Independente disso, todos os casos devem ser inicialmente tratados clinicamente. Somente alguns casos indicam o tratamento cirúrgico de forma direta. Basicamente, estes casos são aqueles em que se observa esofagite grave, presença de neoplasia in situ, complicações e etc.. Um ponto fundamental no tratamento clínico, é a explicação muito bem pormenorizada de como vai ser o tratamento, os objetivos, a evolução e o esclarecimento que é apenas um tratamento que visa o controle da sintomatologia. Se isso não for muito bem feito explicado, os resultados tendem a ser muito decepcionantes para ambas as partes.

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Tratamento Clínico (sintomático) 1- Dieta fracionada (evita o aumento da pressão intra-gástrica) Mastigação mais adequada Evitar alimentos irritativos (pimenta, tomate, chá, chocolate, ácidos e alcool) Dieta hipogordurosa 3- Deambular por cerca de 30 minutos após a refeição 4- Não comer antes de dormir (mínimo de duas horas antes) 5- Dormir com mais de um travesseiro ou inclinar a cama 6- Diminuição de peso para os obesos (aumenta o hiato, mas diminui a pressão abdominal) 7- Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico deve ser muito bem indicado. Não é a melhor indicação o uso sempre das drogas mais potentes, pensando em acabar com a doença. As principais drogas disponíveis são:- - bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina ou fanitidina) - bloqueadores H+ (omeprazol e losaprazol) - anti-ácidos “neutralizantes” de 4/4 horas ou em 6/6 horas (entre as refeições) Obs:- Nunca pensar que um destes paciente pode viver sem as suas pastilhinhas de hidróxido de alumínio (alívio imediato). - metoclorpramida (Plasil®) - domperidona (Motilium®) |_ melhoram o esvaziamento gástrico e - bromopride (Digesan®) | aumentam o tônus do EEI. - cizaprida (Enteropride®) Obs:- estes medicamentos devem ser ingeridos de 15 a 30 minutos antes das refeições, e ao deitar, e, nunca próximo a outras medicações. O mais potente destes é a cizaprida, mas deve-se tomar cuidado com a adaptação do paciente à droga (principalmente acima dos 40 anos), pois esta pode gerar cólicas e dia rréias. O mais importante agora é como usar este arsenal, e por quanto tempo. O uso de anti-ácidos em pastilhas é obrigatório, e o outro “anti-ácido” (bloqueador H2 e H+) deve ser escolhido criteriosamente, de acordo com o estado do paciente e, principalmente, com as condições financeiras do mesmo. Dado que temos um paciente mais ou menos grave e que indicamos o uso de omeprazol e pastilhas de hidróxido de alumínio. Este paciente deve fazer esse tratamento por um período de 30 dias, após os quais passa-se a usar os bloqueadores H2 com as pastilhas por mais 30 dias.

O tratamento clínico é dito satisfatório ou positivo, quando o paciente refere estar passando muito bem, sendo que os sintomas, após o término destes dois meses, não voltem precocemente. Se os sintomas voltarem após mais de 3 ou 4 meses, é indicado retornar à este mesmo tratamento, caso contrário, ou seja, reaparecimento precoce dos sintomas, a indicação cirúrgica passa a ser considerada. 8- Endoscopias de rotina Para a avaliação da evolução da patologia nos casos que estão tratamento clínico. Está relacionado, principalmente, à prevenção dos cânceres de esôfago (complicação presente em 10 a 15 % dos pacientes). Em pacientes com menos de 40 anos, as endoscopias devem ser em intervalos de 2 a 3 anos, enquanto que, após os 40 anos, devem ser anuais. Tratamento Cirúrgico (curativo) Antes de falarmos de tratamento cirúrgico eletivo, devemos falar um pouco do tratamento cirúrgico de emergência, os quais tendem a ser mais indicados para os casos de hérnias para-esofágicas complicadas. O volvo-obstrução-encarceramento e a hemorragias são as duas complicações das hérnias para-esofágicas que mais freqüentemente exigem tratamento cirúrgico de emergência. Voltando ao tratamento cirúrgico eletivo, temos que é indicado quando:- esofagite grave barretização hérnias volumosas (não complicadas) não responsivo ao tratamento clínico (intratabilidade)


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esôfago encurtado complicações respiratórias freqüentes e/ou importantes, principalmente em crianças problemas neurológicos como doença de base (ex. poliomielite) Obs:- a esofagectomia não é indicada para a barretização sem úlcera, visto que não foi provado ainda uma taxa de malignização que justificasse tal procedimento ainda. O tratamento cirúrgico visa três princípios:- 1- Fixação do Esôfago Abdominal Há a necessidade da existência de mais ou menos 5 cm de esôfago na cavidade abdominal, daí a necessidade de se descolar o esôfago até a altura da bifurcação dos brônquios com os dedos (muitas vezes é necessário incisar o hiato para entrar os dedos). Posteriormente procede-se à fixação deste esôfago à cavidade abdominal e a membrana freno-esofágica é um excelente ponto de apoio para estas suturas. É o passo mias importante. 2- Crurorrafia Compreende a aproximação dos pilares do hiato esofagiano (através de suturas), deixando uma folga de apenas uma polpa digital. Esta calibração exige muita experiência do cirurgião. 3- Válvula Gástrica Anti-Refluxo (várias técnicas) * Técnica de Lind ⇒ o estômago envolve por trás o esôfago, envolvendo ¾ do seu diâmetro.

* Técnica de Nissen ⇒ o estômago envolve totalmente o esôfago (gravata).

* Técnica de Lortat-Jacob, modificada por Ferreira Santos ⇒ estômago envolve metade do esôfago pelo lado esquerdo.

A melhor válvula anti-refluxo é conferido pela técnica de Nissen, porém esta freqüentemente leva à disfagia, porque a gravata fica muito apertada (paciente não arrota e dificilmente vomita). Portanto, é somente usada quando há recidiva da hérnia corrigida por outras técnicas, ou nos pacientes com refluxo gastro-esofágico que não tem hérnia de hiato, a exemplo do esôfago curto congênito. As cirurgias para a correção de hérnia de hiato têm a fama de serem decepcionantes, visto que a maioria dos paciente relatam que os sintomas voltaram. A causa disto é a inexperiência e medo em operar esôfago da maioria dos cirurgiões. Uma cirurgia bem feita é extremamente arriscada, pois teria que dissecar o esôfago até a altura da bifurcação da traquéia, o que não é normalmente feito por estes cirurgiões. Uma

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cirurgia bem feita é aquela que gera tantas aderências que se, incrivelmente, for necessário outra abordagem, esta terá que por via torácica.

Existem três vias de abordagem:- - abdominal (maioria) - torácica - tóraco-abdominal (significa entrar na cavidade torácica pela abdominal) ⇒ Indicações para a via torácica:- - paciente muito obeso - paciente com grande hérnia hiatal, principalmente se estiver encarcerada - recidiva de hérnia hiatal - grande hérnia para-esofágica (de rolamento) ⇒ Indicações para via tóraco-abdominal - são todas as indicações da de cima, mais a associação com - calculose biliar e/ou úlcera gástrica (dúvida) Os sintomas de hérnia hiatal podem ser muito parecidos com os sintomas de calculose biliar, daí a necessidade de sempre se fazer um criterioso diagnóstico diferencial. Complicações das Hérnias Hiatais Obs:- as complicações das hérnias para-esofágicas já forma comentadas, e aqui vamos comentar apenas as complicações principais das hérnias de deslizamento. 1- Sangramentos Geralmente este tendem a ser discreto, mas o paciente pode apresentar anemia. Na hérnia hiatal de deslizamento, é devido à esofagite; já na de rolamento, o sangramento do fundo gástrico é devido à estase gástrica. 2- Esôfago de Barret tríade - hérnia hiatal de deslizamento - estenose esofágica - úlcera péptica em mucosa gástrica ectópica (no esôfago distal) * “Barretização”:- com o refluxo gastro-esofágico ocorrem alterações na parede do esôfago (íons H+ promovem lesão tecidual) com o aparecimento de úlceras e estenose. No processo de reparação, a mucosa esofagiana é substituída por mucosa gástrica (um epitélio colunar que é mais avermelhado). Tem que ter refluxo gastro-esofágico e esofagite. O esôfago de Barret está associado à alta incidência de malignização deste processo inflamatório (em 10% dos casos). O principal tumor é o adenocarcinoma. O professor Okano discorda com esta alta taxa de malignização e põe em dúvida esta relação tão óbvia entre estas duas situações. 3- Estenose e Subestenose Decorrentes de processos inflamatórios recorrentes do esôfago, que acabam por levar à um processo de fibrose das paredes. São diagnosticada pela história de queimação retroesternal de longa data com o aparecimento de disfagia. Nas estenoses pépticas do esôfago, deve-se verificar se o esôfago é recuperável por dilatação, ou não; ⇒ se for:- - correção da hérnia (para tratar o refluxo gastro-esofágico) - gastrostomia para passar a sonda e alimentação - dilatações esofagianas ⇒ se não for:- - esofagectomia subtotal (do terço distal) com interposição de alça jejunal exclusa entre o esôfago e o estômago (técnica de Merendino), ou - esofagectomia total sem interposição de alça intestinal, mas com esofagostomia cervical e gastrostomia definitiva (absurdo atualmente), assim deve-se tentar fazer uma reconstrução do trânsito.


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A reconstrução do trânsito alimentar pode ser feita com o estômago ou com o cólon (mais sobre este assunto será relatado em aulas posteriores). Obs:- O tipo de esofagectomia a ser realizado depende da área esofagiana estenosada. Atualmente, estes procedimentos estão sendo muito raros por esta causa. Deve ser lembrado que o processo de estenose no esôfago puxa este para cima. Adendo sobre Esofagite de Refluxo Neste adendo pretendo apresentar o que foi exposto pelo livro do Alípio, independente do que já se falou anteriormente sobre o refluxo gastro-esofágico e hérnias hiatais, assim, é de certa forma uma repetição do assunto, mas abordando-o de uma forma mais completa. O refluxo gastro-esofágico é um fenômeno muito comum, e o seu equivalente sintomático é a azia, a queimação retro-esternal e é o que muitas pessoas até interpretam erroneamente como sendo dor de estômago. Além dos mecanismos anti-refluxo já comentados no início da aula, temos como fatores protetores da mucosa esofagiana a descida da saliva e o aumento da produção de muco pelas células da mucosa esofagiana. Mas tentando organizar os mecanismos de defesa do esôfago, temos:- * Fatores funcionais 1. Peristaltismo 2. Secreção salivar * Fatores biológicos 1. Proliferação celular * Fatores anatômico 1. Pilar direito do hiato esofagiano (contração das fibras musculares durante a inspiração) 2. Elementos de fixação do esôfago (coxim, membrana freno-esofágica e etc.) 3. Área de hiperpressão do esôfago (esfíncter esofágico inferior) 4. Gravata de Elvéchio e a lingüeta de Gubaroff 5. Existência de uma porção abdominal do esôfago 6. etc. Etiologia ⇒ Causas espontâneas - insuficiência cárdio-esofágica associada à hérnia hiatal com deslizamento (principal etiologia). - insuficiência cárdio-esofágica pura - insuficiência cárdio-esofágica secundária a sobrecarga da região - refluxo gastro-esofágico associado à úlcera gástrica ou duodenal ⇒ Causas provocadas - intervenções cirúrgicas na cárdia - intubação nasogástrica demorada ou repetida - intervenções cirúrgicas sobre o estômago (refluxo associado de bile) Obs:- não pode ser esquecido que o refluxo alcalino, isto é, a bile e o suco pancreático é um “veneno” para o esôfago, e certos autores acreditam que a esofagite de refluxo só ocorre, apesar da necessidade do ácido sempre, após a ação do conteúdo alcalino sobre o esôfago. Isto seria explicado por eles, visto que mesmo acidez excessiva não era capaz de causar esofagite, mas níveis normais de acidez eram capazes de causar a esofagite desde que já tivesse havido a ação da bile e suco pancreático (dissolveria a proteção mucosa). Logicamente que isto tudo associado à uma etiologia parta o refluxo gastro-esofágico.

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Anatomia do Esôfago O esôfago é a porção do trato alimentar que une a faringe ao estômago. O seu comprimento é de cerca de 25 cm, e uma distância importante é a entre a arcada dentária e a cárdia, a qual é de 40 cm.

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O esôfago se estende da extremidade inferior da faringe, ao nível da cartilagem cricóide (6ª vértebra cervical), até o óstio cárdico do estômago, ao nível da 11ª vértebra torácica. Assim, o esôfago tem partes cervical, torácica e abdominal. No pescoço o esôfago se encontra entre a traquéia e o ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. No lado direito o esôfago se encontra em contato com a cúpula da pleura, ao passo que do lado esquerdo, atrás da artéria subclávia, o ducto torácico fica entre a pleura e o esôfago. O esôfago sai do pescoço e ganha o mediastino superior entre a traquéia e a coluna vertebral, e passa atrás do brônquio principal esquerdo. Entra no mediastino posterior e desce atrás e à direita do arco da aorta, e posterior ao pericárdio; desvia-se para a esquerda e passa pelo hiato esofagiano do diafragma. As relações anteriores do esôfago são:- * mediastino superior:- traquéia e nervo laríngeo recorrente esquerdo. * mediastino posterior:- brônquio principal esquerdo, linfonodos traqueobronquiais, pericárdio (átrio esquerdo) e o diafragma. As relações posteriores do esôfago são os corpos vertebrais de T1 a T4, ducto torácico, veias ázigos, algumas artérias intercostais direitas e aorta descendente. Do lado direito, o esôfago está próximo à pleura mediastinal e o pulmão, exceto onde é cruzado pela veia ázigos. Do lado esquerdo, o esôfago está próximo à pleura mediastinal acima do arco aórtico, exceto onde o ducto torácico e a artéria subclávia esquerda se interpõem. O arco e a parte descendente da aorta situam-se à esquerda do esôfago até o nível da 7ª vértebra torácica. O esôfago apresenta quatro estreitamentos fisiológicos à radiografia contrastada (quando não está colabado), os quais são o cricóideo, o aórtico, o brônquico e o diafragmática. Muitos consideram o aórtico e o brônquico como sendo um único estreitamento. Estes estreitamentos são importantes clinicamente por serem áreas de menos velocidade de passagem, e portanto são importante para o clearence de material refluído, bem como na impactação de corpos estranhos em crianças. No seu decurso no pescoço e no tórax entra em contato com importantes estruturas. Entre esses destacam-se (mais por importância cirúrgica) os grandes vasos do pescoço, os vagos, os nervos laríngeos, arco aórtico, aorta descendente, traquéia, artéria pulmonar esquerda, brônquio esquerdo, pericárdio, veias pulmonares inferiores, ducto torácico, veias ázigos e etc.. O esôfago recebe irrigação das artérias tireoidianas inferiores, das artérias brônquicas, das intercostais, de ramos diretos da aorta, das artérias frênicas e da artéria gástrica esquerda. As anastomoses no esôfago não devem estar a mais de 2 a 3 cm de uma importante fonte de irrigação, visto o extremo risco de deiscências. O esôfago apresenta uma inervação extrínseca representada pelo vago, e uma inervação intrínseca representada pelos plexos de Meissner e de Auerbach.

AGENESIAS E ATRESIAS DO ESÔFAGO

* Agenesia ⇒ Falta total do órgão. Não há casos descritos na literatura. * Atresia ⇒ Falta do desenvolvimento completo de segmento(s) do órgão. A incidência desta afecção é relativamente freqüente (1:2500), sendo que não há distinção entre os sexos. É a doença-símbolo da cirurgia pediátrica. Ocorre por defeito embrionário do tubo digestivo primitivo. Na vida intra-uterina, durante a formação embrionária do esôfago, ocorrem dois processos:- a septação do tubo traqueoesofágico, e a vacuolização (origina a luz do órgão). As atresias podem decorrer de alterações de um, ou de ambos os processos (ainda um assunto muito discutido quando associado às atresias). Não é infreqüente (mais de 50%) que a atresia venha acompanhada de outras malformações como rotação intestinal, imperfuração anal, atresia intestinal, malformações de coluna e etc.; e se considerados até pequenos defeitos, a porcentagem de associação passa dos 75%. Apesar de não ter sido falado até agora, quase que invariavelmente quando falamos de atresias de esôfago, nós temos que falar também de fístulas tráqueo-esofágicas. O diagnóstico das atresia esofagianas, normalmente, são feitos quando os indivíduos são ainda bem novos (recém-nascidos), mas em alguns casos, o diagnóstico só pode ser feito quando o bebê começa a comer alimentos sólidos, e às vezes, até na adolescência.


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Existe uma condição que até ajudaria no diagnóstico pré-natal de muitas atresias, que seria o polihidrâmnio, o qual se deve à incapacidade da criança em deglutir o líquido amniótico. O polihidrâmnio é facilmente diagnosticado no pré-natal (incompatibilidade entre CA e AU e idade gestacional). As criança com estas afecções nascem, geralmente, pré-termo e/ou são de baixo peso para a idade gestacional. O polihidrâmnio é característico das situações A e C (o B viria em seguida). Tipos de Atresias A)- O tipo mais comum (95% dos casos) é o coto proximal terminar em fundo cego e o coto distal formar uma fístula com a traquéia. A distância entre os cotos é variável, sendo passível de correção cirúrgica direta quando a distância é curta. Ocorre distensão abdominal (pela passagem de ar para o tubo digestivo) e salivação branca espumosa, que pode ser aspirada, causando cianose, tosse e etc.. Achados radiológicos característicos:- - parada de contraste no coto proximal - refluxo de contraste para a traquéia - traqueobroncograma - presença de grande quantidade de ar nas alças intestinais traquéia coto distal do esôfago com fístula para traquéia Estes casos são diagnosticados muito precocemente, vistos que estas crianças não conseguem se alimentar (regurgitam), tossem, eliminam saliva branca, manifestam dispnéia, manifestam cianose e, freqüentemente, são passíveis de broncopneumonias em fase muito precoce da vida, além das manifestações de insuficiência respiratória que podem ser bastante graves. Neste caso, como no caso C, a presença de malformações congênitas, tais como imperfuração anal, são muito comuns e devem ser pesquisadas minunciosamente B)- O segundo tipo de atresia, e que ocorre em 2,5% dos casos, e àquela em que os cotos proximal e distal têm fundo cego, sem fístulas com o aparelho respiratório, podendo ou não estarem ligados por um cordão fibroso. traquéia cotos esofagianos Este tipo de atresia também manifesta-se muito precocemente. Os sintomas são a regurgitação, incapacidade de alimentação, salivação branca. A presença de abdome escavado é muito indicativo, pois cerca de 95% do ar constante do TGI compreende ar deglutido. As manifestações respiratórias não são muito importantes, pois não há comunicação por fístula entre esôfago e traquéia. C)- O terceiro tipo, é quando ambos os cotos fistulizam para a traquéia. Nesta situação iremos achar um abdome distendido, e há crises de cianose e tosse freqüentes. Tem incidência de 1 a 2 %.

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traquéia fístulas de ambos os cotos Também é um caso de diagnóstico precoce, sendo as manifestações bastante exuberantes. Os achados são bastantes semelhantes aos encontrados no tipo descrito sob a letra A. D)- Um outro tipo de atresia, e que incide em 0,5% dos casos, é a atresia em “H”, que seria uma fístula do esôfago com a traquéia a nível da região média. Ambos os órgão têm a luz normal. Têm-se uma distensão abdominal não tão exuberante. As fístulas estão geralmente ao nível ou acima da clavícula. Em geral, não são diagnosticadas nos primeiros meses de vida (RN mama deitado e o leite escorre pela parede posterior, e a fístula está na parede anterior). É comum a observação de acessos de tosses associado à deglutição, além de quadros recorrentes de broncopneumonia. O diagnóstico pode ser feito por endoscopia ou por RX contrastado (contraste iodado, porque o baritado é muito irritativo). traquéia esôfago com fístula na parede anterior Este é uma quadro que se manifesta e é diagnosticado por volta dos 6 meses, quando a criança começa a comer em posição não deitada. E)- Uma situação muito importante, é a presença de uma membrana na luz esofagiana, a qual dificultaria a passagem de alimentos sólidos (líquidos quase não são obstruídos), e, portanto, seriam diagnosticadas somente mais tarde, quando a criança começar a comer alimentos bem mais sólidos. Sintomatologia * Disfagia:- difícil expressar em RN e crianças, mas freqüentemente indicada por salivação branca espumosa que escorre pela boca. * Quadro de tosse, cianose e broncopneumonias bilateral:- por aspiração do conteúdo quando o indivíduo engole ou quando reflui material gástrico para o esôfago. Existe graus variados de insuficiência respiratória. Exame Físico Geral


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As atresias descritas sob os ítens A e C, isto é, as que têm distensão abdominal por causa da comunicação da árvore respiratória com a o coto distal, manifestam-se por timpanismo exagerado. Verificar a presença de ânus imperfurado. As atresias do item B, marcam-se por crianças que nascem com o abdome escavado e sem imagem gasosa no RX simples de abdome. Diagnóstico * Polihidrâmnio * Quadro Clínico * Radiológico:- Injetar, por sonda naso-gástrica, cerca de 0,5 a 1 ml de contraste iodado para visualizar o coto esofágico proximal (este respeito à quantidade é fundamental). Não se deve injetar mais de 1 ml de contraste por causa do perigo de aspiração, fato que levaria à uma pneumonite química. O contraste deve ser aspirado pela sonda naso-gástrica após o raio X. Este método permite diagnosticar genericamente os tipos de atresia, porém, nos tipos A, B e talvez em C, não serve para mostrar a distância entre os cotos proximal e distal. Para a visualização do coto distal, pode ser feita pela injeção de contraste através de uma gastrostomia (o ar que entra pelas fístulas podem indicar a distância do coto distal, mas isso é raro). O diagnóstico precoce é fundamental por razões óbvias, que são:- - criança não pode se alimentar e se hidratar de forma natural. - criança pode aspirar saliva ou pode haver refluxo gástrico para a traquéia, podendo, portanto, cursar com as manifestações respiratórias já descritas. O último tópico que deve ser sempre lembrado, é o fato destas crianças, mais importantemente as com atresia de manifestações precoce, são crianças pré-termo e/ou PIG, e por isso compreendem uma grupo muito mais susceptível à morbidades e à mortalidade. Este tópico é fundamental, visto que a grande maioria das crianças não têm condições para agüentar uma intervenção cirúrgica, ou mais agudamente, agüentar, por exemplo, uma complicação respiratória. Daí, isto ser mais uma razão para o diagnóstico precoce. Tratamento * Condutas Clínicas Pré-Cirúrgicas (que visam evitar complicações até a cirurgia) 1- Hidratação adequada por via parenteral (flebotomia). 2- Passagem de sonda naso-esofágica, que deve ser aspirada de 15 em 15 minutos para evitar acúmulo de saliva no coto proximal (casos A, B e C). Coto nunca pode encher. 3- Fazer mudanças de decúbito a cada 30 minutos para modificar secreções, impedir atelectasia e, conseqüentemente, pneumonia. 4- Manter a criança em tenda úmida de oxigênio afim de permitir boa perfusão por causa da sua imaturidade pulmonar (pré-termos), e para compensar a presença da sonda naso-esofágica, a qual reduz em 50% o volume corrente de oxigênio. 5- Posição - atresia com fístula do coto distal ⇒ deve-se manter a criança semi-sentada (A e C). - atresia sem fístula ⇒ manter o paciente em posição de Trendelemburg (cabeça mais baixa que os pés). 6- Antibiótico-profilaxia. 7- Administração de vitamina K para normalizar o tempo de protrombina. Essas crianças são deficientes em vitamina K, a qual é dependente da ingestão do líquido amniótico. 8- Transfusão de sangue (estas crianças podem nascer com anemia). 9- A gastrostomia pode ser um procedimento obrigatório em muitos casos, mas nunca deve ser usada no pré-operatório para alimentação se o esôfago não tiver sido “laçado”. É um procedimento obrigatório no pós-operatório. 10- A nutrição parenteral é obrigatória para os casos em que as condições gerais, principalmente pulmonares, contra-indicam a cirurgia imediata. Não há urgência na correção da atresia de esôfago que impeça um preparo pré-operatório adequado, assim, desde que a criança esteja sob intenso e adequado acompanhamento, além de devidamente preparada, não há nada que indique uma cirurgia mais imediata, sendo que muitas vezes é esperado que a criança já esteja assumindo posição ortostática. Classificação dos riscos da atresia do esôfago

Grupo Especificação Expectativa de Vida

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A peso acima de 2500 g ausência de complicações pulmonares

ausência de outras malformações associadas

95% - 100 %

B peso entre 1800 e 2500g complicações pulmonares discretas

MF associadas de gravidade moderada

50 - 65 %

C peso abaixo de 1800g complicação pulmonar grave malformação congênita grave

10 - 20 %

Obs:- os objetivos do período pré-operatório é transferir a criança para um grupo de menor risco. * Tratamento Cirúrgico Visa restabelecer o trânsito digestivo. Depende das condições prévias da criança, da experiência da equipe cirúrgica, do tipo de atresia e fístula e etc.. Os fatores que devem ser levados em conta para a conduta cirúrgica são:- Gerais:- maioria são crianças geralmente PIG e/ou pré-termo, e podem ter manifestações respiratórias e etc.. Locais:- tipo da atresia, tamanho, presença de fístula, distância entre cotos e etc.. Se por alguma razão, a criança não tiver condições para ser submetida à cirurgia, existem medidas que são obrigatórias antes da realização da reconstrução do trânsito. ⇒⇒ Se houver fístula - esofagostomia cervical para drenar a saliva (ou sonda) - gastrostomia para alimentação - fechamento da fístula (laçar o cárdia para evitar o refluxo gastro-esofágico) Quando houver as condições cirúrgicas, parte-se para a correção definitiva.

A reconstrução do trânsito é conseguida de duas maneiras básicas:- * Anastomose término-terminal entre os cotos, quando a distância permite (é o ideal, sendo que a distância máxima para não haver tensão sobre as suturas é de 4 cm; sendo que distância um pouco maiores podem ser compensadas por miotomias circulares no coto superior). * Reconstrução com interposição de cólon ou estômago Obs:- após a anastomose do esôfago, deixar a gastrostomia por algum tempo, sendo que a disciplina preconiza até 2 anos. As razões para isto são:- 1- sonda que ficará, vai interferir na respiração. 2- permitir que não haja tensão sobre as suturas. Área de risco (ausência de serosa e irrigação pobre). 3- Geralmente há sempre a cicatrização com estenose, e neste caso, já tem-se a gastrostomia para ser feita a dilatação. 4- alimentação. Obs:- fechá-la quando a criança começar a ingerir, normalmente, alimentos sólidos. ⇒⇒ Se não houver fístula Deve-se determinar, obrigatoriamente, a distância entre os dois cotos esofágicos em fundo cego. Faz-se gastrostomia para injeção retrógrada de contraste e determinação do coto distal. Dependendo da distância, fazer:- - anastomose término-terminal direta (ideal) - reconstrução do trânsito com outras órgãos (estômago, cólon, etc.) Uma observação muito importante que é responsabilidade do cirurgião avisar os endoscopistas e radiologistas sobre a afecção antes destes realizarem seus procedimentos.


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Complicações Pós-operatórias ⇒ Deiscência da anastomose:- É a mais séria complicação e geralmente ocorre nas primeiras 48 horas quando a causa é falta de irrigação, e em torno do 4° dia de pós-operatório quando a causa é tensão excessiva sobre as suturas. As deiscências com fistulização para as cavidades pleurais são as mais perigosas. ⇒ Estenoses:- É uma complicação muito freqüente, porém é fácil de ser tratada. A isquemia e a tensão das suturas são também os principais fatores predisponentes. A grande maioria dos casos podem ser tratados por dilatações retrógradas. ⇒ Alterações do peristaltismo esofagiano:- São decorrentes da falta das ondas terciárias por desnervação do órgão. Não têm conseqüências sérias.

DIVERTÍCULOS ESOFAGIANOS Divertículos de Pulsão A expressão divertículo de esôfago é usada para denominar as dilatações localizadas, de dimensão variável, formadas às custas da parede do esôfago, e com uma cavidade que se comunica com a luz do mesmo. É uma patologia relativamente rara na idade jovem, sendo mais importante na faixa etária acima de 60 anos. Os divertículos (verdadeiros ou de pulsão) são basicamente caracterizados por serem:- - exclusivamente da mucosa esofágica - localizarem-se no esôfago cervical (cricofaringeana) ou na região supra-diafragmática - associação com a acalásia de músculos músculo cricofaringeano (para acometimento faringo-esofágico) músculo do pilar esofágico (para a região epifrênica) Os divertículos são classificados em duas classes:- ⇒ Divertículos de Propulsão ou Pulsão:- são formados pela pressão exercida dentro da luz do órgão, pelo ato da deglutição, sobre as paredes do órgão. É uma verdadeira herniação da mucosa através de um ponto fraco da musculatura do esôfago. Se formam acima de um ponto de acalásia da musculatura, e por isso são denominados divertículos justa-esfincterianos. ⇒ Divertículos de Tração:- não são verdadeiros divertículos, pois compreende dilatações de toda a parede do esôfago em decorrência de aderências inflamatórias, as quais causam distorções ou angulações. A principal etiologia é a tuberculose. * Divertículo de Pulsão Cervical É conhecido como divertículo de Zenker ou divertículo de propulsão faringo-esofagiano. Acomete mais homens acima da quinta década. Invariavelmente, o divertículo de Zenker é do lado esquerdo. Ao contrário do que se pensava, não existe nenhuma relação com a persistência de resquícios embriológicos das bolsas branquiais. A patogênese parece ser exclusivamente relacionada à força propulsora e à incoordenação motora. Finalmente foi proposto a teoria mais aceita atualmente, a qual relaciona a patologia à um problema de relaxamento da musculatura cricofaríngea (esfíncter esofágico superior). Em conseqüência, elevar-se-ia a pressão A clínica é muito bem caracterizada por uma disfagia que surge ao longo de uma refeição, pois o divertículo vai se enchendo progressivamente e começa a obstruir o esôfago. A retenção de alimentos dentro do divertículo gera máu-hálito por causa da fermentação do seu conteúdo; raramente geram problemas de sangramento (em conseqüência de erosão mucosa por estase de alimentos) ou evoluem (predispõe) para tumores. Quando o divertículo é muito pequeno, o paciente pode ser totalmente assintomático, ou o paciente pode referir apenas a sensação de corpo estranho ou referir a saída de alimento durante acesso de tosse. Nestes casos, em particular, não é indicado retirar o divertículo tendo em vista a relação custo-benefício de suturas no esôfago, por isso é feito apenas uma fixação do fundo do pequeno divertículo no músculo esterno-hiódeo. Em geral, o alimento que entrou no saco diverticular pode sair em um acesso de tosse, manobras do pescoço, compressão externa do saco diverticular e etc.

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Está sempre associado com acalásia do músculo crico-faríngeo, que passa a não contrair adequadamente, e o bolo alimentar começa a forçar a mucosa esofagiana a se herniar por entre os feixes musculares (ou pelos lados). Não se sabe a causa da acalásia, por isso, quando se faz a correção cirúrgico deve-se também fazer a miotomia do músculo, pois caso contrário, há uma grande chance de recidiva. O diagnóstico é radiológico, e o tratamento é exclusivamente cirúrgico. * Divertículo de Pulsão Supra-Diafragmático É muito raro, e também é conhecido como divertículo epifrênico. Apresenta grande similaridade de sintomas, diagnóstico e tratamento acima descrito. É um pseudo-divertículo quase que exclusivamente localizado do lado esquerdo. Está associado com acalásia do músculo do pilar esofágico. * Divertículos de Tração - Todas as camadas da parede esofagiana fazem parte da parede do saco herniário - O local mais freqüente é ao nível da bifurcação traqueal - É associado à tração dos tecidos adjacentes sobre o esôfago É conseqüente da retração esofágica determinado, principalmente, por processos inflamatório periesofágico, que promove aderências e tração do órgão (todas as camadas). O quadro clínico é marcado por desconforto e máu-hálito. A disfagia é muito menos freqüente. O diagnóstico é radiológico, e, na maioria das vezes, é ocasional. O tratamento, se for pequeno, é fixa-lo superiormente (similarmente ao descrito acima); se for grande, há a indicação de ressecção cirúrgica.

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Definição Síndrome de disfagia crônica e progressiva que leva à uma dilatação e/ou alongamento do órgão, sem que se encontre qualquer obstáculo orgânico à passagem de alimentos, seja no ato cirúrgico ou como achado de necrópsia. Etiologia Existem dois tipos básicos:- 1- Megaesôfago Chagásico Principal causa de megaesôfago no Brasil. A doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, acaba por gerar uma desnervação universal em todo o organismo, predominantemente, nos extremos do tubo digestivos (esôfago e cólon sigmóide/reto) e coração, mas também, em brônquios (bronquiectasia), vesícula biliar (megavesícula), duodeno (megaduodeno), estômago (megaestômago), etc.. 2- Megaesôfago Idiopático Existem várias teorias que tentam explica-lo:- avitaminoses, toxicidade sobre o plexo nervoso (gás mostarda), etc.. As denominações mais populares para o megaesôfago são mal de engasgo, entalo e embuchamento; os termos espasmo da cárdia (cardioespasmo) e acalásia da cárdia são termos errôneos. Fisiopatologia do Megaesôfago A fisiopatologia é regida por dois componentes fundamentais, que são:- - Disperistalse - Acalásia da Cárdia (não abertura da cárdia) Obs:- Devem estar presentes simultaneamente, pois sozinhos, não explicam o fenômeno.


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A destruição neuronal do plexo de Meissner e Auerbach, com perda da inervação intrínseca do órgão, é a causa da disperistalse e acalásia. Normalmente, a deglutição promove o aparecimento de uma única onda peristáltica propulsora, que leva o alimento até o estômago. Após 1 a 2 segundos da deglutição, a cárdia se abre e permanece aberta por aproximadamente 8 a 10 segundos. No megaesôfago, a deglutição gera várias ondas peristálticas em diversos segmentos do órgão de forma descoordenada (disperistalse), além de não estimular a abertura do cárdia (acalásia). O alimento fica acumulado dentro do esôfago e promove a dilatação do mesmo. A descida do alimento para o estômago, ocorre pela ação da gravidade, pela pressão hidrostática causada pela coluna de água que o paciente costuma ingerir nas refeições (pressão da coluna d’água supera a pressão do cárdia) e pelas manobras de engolir à seco. Obs:- 40 a 50 deglutições geram apenas 1 a 2 aberturas da cárdia. A incidência máxima de megaesôfago está entre 30 e 60 anos, sem relação com sexo. Quadro Clínico * Disfagia de longa duração e progressiva Este sintoma é diferente da disfagia do câncer de esôfago e dos divertículos. Inicialmente, ocorre apenas para alimentos sólidos, depois para alimentos pastosos e depois para líquidos. Nos casos mais avançados, pode não haver mais disfagia, visto que o esôfago está tão dilatado, que passa a simular a função de estômago (paciente pode referir a sensação de possuir um segundo estômago). Esta disfagia pode ter uma história de até mais de 10 anos. Métodos associados à este tipo de disfagia são o de tomar líquidos afim de “empurrar” os alimentos sólidos, bem como o fato de “engolir à seco”, afim de otimizar o processo de peristalse. * Esofagite de estase, dor e azia Deve-se a irritação da mucosa esofágica devido à presença dos alimentos estagnados no esôfago, e não a um refluxo gastro-esofágico. É a causa de dor na maioria dos casos. * Regurgitação Sem relação imediata com a alimentação (não obrigatória). O alimento parado no esôfago volta para a cavidade oral em qualquer hora do dia, principalmente à noite, propiciando a aspiração e quadros repetidos de broncopneumonia. Geralmente é volumoso e o regurgitado é a última refeição. * Odinofagia É infreqüente (bem ao contrário dos pacientes que têm tumores). * Perda de Peso Ocorre com uma velocidade moderada e deve-se às deficiências decorrentes da deficiência de ingestão. * Constipação Intestinal Por associação com megacólon e por deficiência de ingestão alimentar. * Sangramentos Digestivos É, em geral, pouco comum. A hemorragia digestiva alta (hematêmese-melena) é decorrente da esofagite de estase. * Hipertrofia das Parótidas e Sialorréia É raro, mas quando ocorre, se deve ao reflexo esôfago-salivar (reflexo de Roger), no qual, o alimento estagnado no esôfago estimula a salivação e acaba por promover a hiperfunção glandular. Outro fator é que uma glândula denervada (simpático) responde sempre de maneira máxima. * Submacicez Torácica Área de projeção do esôfago.

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* Megacólon Com ou sem fecalomas. * Achados Cardíacos Aumento da área cardíaca, arritmias, extrassístoles, etc.. * Achados Pulmonares Decorrentes da broncoaspiração. Diagnóstico Clínico (história e exame físico) Radiológico Exames de Imagens 1)- Seriografia de Esôfago-Estômago-Duodeno:- Usado para qualquer patologia do esôfago. Consiste de uma série de RX do tórax após o paciente ingerir contraste baritado. A distância entre o paciente e a fonte de emissão de raios é próxima, promovendo imagem aumentada do órgão. Essa é uma técnica que não nos interessa agora. 2)- Esôfago Técnica Padrão:- Usada para a avaliação de megaesôfago. Consiste em ⇒ Preparo:- lavagem esofágica de véspera ⇒ Jejum:- de 12 à 14 horas ⇒ Realização:- ingestão de solução baritada (100 g BaSO4 + 200 ml de água) paciente em posição ortostática ampola à 180cm da chapa (raios paralelos preservam o tamanho) incidência AP e são retiradas radiografias nos tempos 10 segundos 5 minutos 30 minutos Em indivíduos normais, o trânsito esofágico é de 6 + 3 segundos, de modo que aos 10 segundos (1ª chapa), não deve haver mais contraste dentro do esôfago. As outras radiografias permitem avaliar a capacidade de esvaziamento e o grau de dilatação do órgão.

Classificação de Megaesôfago Grau I Retardo do esvaziamento dos 10 segundos (resíduo de contraste)

Dilatação de até 4 cm

Grau II Retardo do esvaziamento Dilatação de 4 a 7 cm

Grau III Retardo do esvaziamento Dilatação de 7 a 10 cm - sem dólico - com dólico (dilatação no sentido longitudinal)

Grau IV Retardo do esvaziamento Dilatação maior que 10 cm

Obs:- A presença de dólico se deve a linha de força de descida do alimento que cai antes da abertura da cárdia; sobre a cúpula diafragmática direita, por causa da presença do coração normal do lado esquerdo. Obs’:- O tratamento a ser instituído dependerá desta classificação. 3)- Endoscopia:- A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para verificar outras lesões esofágicas associadas. Atenção, a endoscopia não serve para diagnosticar o megaesôfago, mas apenas para confirmar a presença de patologias associadas. De uma forma geral, os casos de megaesôfago em que não existem complicações associadas, devem ser submetidos à cirurgias conservadoras; porém, a presença destas complica os casos e passa-se a preferir as cirurgias mais radicais.


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Sabe-se que, em pacientes com megaesôfago, existe uma incidência mais elevada de câncer de esôfago quando comparadas à população em geral (5 a 7 %). A suspeita de qualquer início neoplásico, mesmo que displasia ou leucoplasia, indica a cirurgia radical com a retirada do órgão. Lesões Associadas ao Megaesôfago ⇒ - esofagite de estase - úlcera gástrica ou duodenal - neoplasia (em geral na porção distal) - 6 a 9 % - hérnia hiatal - megaduodeno - leucoplasia - displasia - “estenoses” - úlceras esofágicas hemorrágicas Diagnóstico Diferencial * Divertículos de esôfago * Distúrbio funcionais decorrentes de esofagite de refluxo * Estenoses orgânicas por tumores malignos * Ingestão de cáusticos Não pode ser esquecido da possibilidade da associação de mais de uma dessas doenças causando a disfagia (além do megaesôfago). Tratamento (inteiramente sintomático) Todas as formas de tratamento são paliativas, mas estas variam muito quanto ao tempo para reaparecimento dos sintomas e condições de vida do paciente; portanto, é preferível sempre nunca arriscar procedimento com grande risco de morbi-mortalidade, já que são procedimentos paliativos. Um tópico muito interessante, inclusive já provados cientificamente, são que os pacientes portadores de doença de Chagas são pessoas que apresentam um estresse cirúrgico externamente reduzido, em outras palavras, elas não se “assustam”, e isso é de extrema valia para o médico. * Clínico:- medidas higiênicas e dietéticas. - Beber bastante líquido para “lavar” o esôfago (inclusive para combate da esofagite de estase) - Fracionar a dieta - Evitar dieta sólida e irritante, bem como alimentos gelados - Uso de anti-ácidos em xarope - Uso de anti-espasmódicos - O uso de Isordil® para aliviar a disfagia é muito bom (promove relaxamento da cárdia), mas tem como efeito colateral uma intensa cefaléia. * Cirúrgico O tratamento cirúrgico, o qual pode ser incruento e cruento, visa facilitar a chegada do alimento ao estômago. O pré-operatório é importante, visto que muitos pacientes podem se apresentar desnutridos, desidratados e com esofagite de estase importante, assim, é obrigatório melhorar estes ítens antes do tratamento cirúrgico. ⇒⇒ Incruento São as dilatações do cárdia. É o procedimento de escolha nos pacientes que não poderão ser submetidos à cirurgia (definitivamente ou temporariamente); não tem bons resultados, mas traz alívio parcial imediato. Há recidiva precoce dos sintomas, além do risco de rompimento do esôfago que levará o paciente à cirurgia de emergência.

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⇒⇒ Cirúrgico Clássico ou Cruento (no HCRP há predomínio da cirurgia de Heller e das esofagectomias) * graus I, II, III sem dólico:- 1ª opção - cirurgia de Heller 2ª opção - cirurgia de Thal-Sader * graus III com dólico e IV:- esofagectomia:- Merendino Bueno-Ferreira Ferreira-Santos Câmara-Lopes * qualquer situação, mas muito mais comumente nos graus III com dólico e IV, em pacientes com problemas cardíacos e pulmonares, entre outras condições associadas, pode-se optar pela:- cirurgia de Serra-Dória (é uma opção) 1)- Dilatações do Cárdia É um procedimento de nível ambulatorial e que gera amenização imediata da disfagia, apesar de ser um procedimento extremamente desagradável. É indicado para paciente com:- - megaesôfago incipiente - paciente com riscos cirúrgico gerais - preparação pré-operatória para nutrição de paciente desnutridos É feita com um balão posicionado em região do cárdia, que quando insuflado (com pressão de 9 a 11 cmHg) promove o rompimento das fibras musculares circulares do esfíncter. A pressão ao nível do EEI diminui bastante, mas a acalásia ainda persiste. As principais complicações imediatas são:- - hemorragias - fissuras da mucosa - rotura da parede do órgão (na introdução ou na dilatação) 2)- Cirurgia de Heller Antigamente era um procedimento que tinha alto índice de recidiva, mas a associação com as cirurgias de válvulas com o fundo gástrico melhoraram em muito os seus índices de sucesso. As válvulas gástricas evitam a cicatrização das bordas musculares seccionadas, evita o refluxo gastro-esofágico e ajuda no tamponamento de possíveis pequenas lesões da mucosa na área que a musculatura foi seccionada. A cirurgia de Heller também é conhecida como esofagocardiomiotomia extra-mucosa. Através de uma laparotomia mediastinal (incisão mediana supra-umbilical), o esôfago é isolado e submetido a uma secção da camada muscular (retirando-se uma fita de musculatura, mas sempre preservando a mucosa do órgão) de aproximadamente 6 a 8 cm para cima e 2 a 3 cm para baixo do cárdia em direção a pequena curvatura do estômago (para não haver lesão das fibras oblíquas do ângulo de Hiss na grande curvatura, fato que causaria refluxo gastro-esofágico - secção da gravata de Elvéchio). Também deve ser feito a acentuação do ângulo de Hiss, o que é feito dando pontos do fundo do estômago ao esôfago abdominal, e serve para diminuir o refluxo gastro-esofágico (esôfago-gastro-aplicatura - bolha gástrica empurra o término do esôfago). Em vez da simples acentuação do ângulo de Hiss, pode-se optar pela execução das válvulas anti-refluxo já descritas em aula anterior. Esta cirurgia promove alívio dos sintomas por tempo prolongado (10 a 15 anos) quando, em cerca de 20% dos casos, é comum a recidiva dos sintomas. Nestes casos é indicado a cirurgia (plástica) de Thal-Sader.


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3)- Cirurgia de Thal-Sader Tudo começa exatamente como a cirurgia de Heller. A incisão do esôfago é semelhante à de Heller, só que secciona-se também a mucosa. Para evitar o vazamento, faz-se o tamponamento do 1/3 distal do esôfago com o fundo gástrico sem cortá-lo (roda-se o fundo do estômago, e o selo para a incisão da mucosa do esôfago vai ser a serosa do estômago). Tem bons resultados, baixa mortalidade e morbidade. Suas principais indicações são quando ocorre grandes acidentes durante a cirurgia de Heller, perfuração esôfago-abdominal e recidivas após a cirurgia de Heller. A época e porcentagem da recidiva, também é semelhantes ao da cirurgia de Heller. Nesta época, já não é necessário, geralmente, uma terceira opção, pois o paciente já deve ter morrido por outras causas decorrentes da idade. 4)- Esofagectomias Compreende a última opção, sendo de uma forma genérica cirurgias extremamente agressivas. É indicado para os casos mais avançados e para as recidivas mais avançadas. As variantes de esofagectomias são:- Merendino Bueno-Ferreira Câmara-Lopes Ferreira-Santos ⇒ Operação de Merendino Compreende a ressecção do terço distal do esôfago, com interposição de alça jejunal exclusa. É uma opção para os casos não tão avançados de megaesôfago em que se instala importantes processos de estenose ou refluxo após uma cirurgia prévia. ⇒ Bueno-Ferreira É a esofagectomia subtotal cérvico-abdominal. Não é feita toracotomia. A ressecção do esôfago é feita às cegas via abdominal (esôfago é retirado pelo avesso). Faz-se duas incisões:- cervical e abdominal, retirando o esôfago pelo abdome. Transpõe-se o estômago para a região cérvico-torácica (no lugar do esôfago - mediastino posterior) anastomosando-o ao coto de esôfago, levando os seus pedículos vasculares:- liga-se a artéria gástrica esquerda e a gastro-epiplóica esquerda, preservando as correspondentes do lado direito. Como qualquer esofagectomia, deve ser feito vagotomia e piloroplastia para diminuir a secreção gástrica e evitar a queimação retro-esternal (refluxo gastro-esofágico). ⇒ Câmara-Lopes Requer toracotomia. Feita em dois ou três tempos cirúrgicos. 1° tempo - gastrostomia 2° tempo - esofagectomia subtotal 3° tempo - reconstrução:- estômago é colocado na região do mediastino anterior. A anastomose deve ter a forma de uma hélice em torno da traquéia (pode ser feito no segundo tempo).

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Essa técnica foi abandonada atualmente, pois requer tempo de internação excessivo, vários períodos cirúrgicos e várias anestesias (ñ risco). ⇒ Ferreira-Santos Requer toracotomia. Faz-se laparotomia, cervicotomia e toracotomia; esofagectomia subtotal e reconstrução do trânsito em um só tempo. O estômago é colocado no mediastino posterior. Também está sendo abandonada devido ao longo tempo cirúrgico (+ 10 horas). 5)- Técnica de Serra-Dória Não tem uma indicação específica, mas é reservada às situações mais complicadas, como é o caso dos pacientes com megaesôfago grau III com dólico e grau IV, que não têm condições cardíacas, pulmonares, gástricas, entre outras, para a realização da cirurgia de Bueno-Ferreira, ou em casos especiais, onde não se tem estômago (gastrectomizados) ou este é doente (úlceras gástricas ou duodenais), impossibilitando a reconstrução com estômago dentro do mediastino. Faz-se em um tempo só:- * cardioplastia tipo Gröndhal (incisão em U) ou cardioplastia de Heyrovsky * vagotomia anterior e posterior - diminuir acidez * gastrectomia parcial e reconstrução em BII (antrectomia) - diminuir acidez * reconstrução em Y de Roux (para evitar refluxo biliar) Obs:- A cardioplastia em U propicia refluxo gastro-esofágico, por isso é complementada com a vagotomia e gastrectomia. A técnica de Serra-Dória compreende 5 anastomoses, e por isso existe a maior possibilidade de complicações. As principais complicações são as fístulas e as estenoses de anastomoses. Nunca esquecer que todas as esofagectomias necessitam obrigatoriamente de vagotomia e piloroplastia. Uma questão levantada em aula, e que não está de acordo com uma indicação inúmeras vezes citada durante o compêndio, é a necessidade de ser feita a vagotomia nos paciente com megaesôfago chagásico por causa da desnervação dos órgãos.

O professor Okano alega que a vagotomia não é necessária, visto que o estômago do paciente já é desnervado pela doença, mas outros alegam que a desnervação do TGI é apenas intrínseca, assim, vamos preferir aceitar a indicação de vagotomia, já que é preferível pecar por excesso de zêlo. Existe uma nova opção cirúrgica para os graus avançados de megaesôfago que demandariam a esofagectomia. Só para lembrar, a técnica mais usada de esofagectomia é a de Bueno-Ferreira, e que pode cursar com uma série de complicações em razão da tração às cegas do esôfago por dentro do tórax. Para se evitar estes riscos de uma tração às cegas, bem como para evitar a necessidade de uma toracotomia ou ainda para não se correr o risco de deixar a mucosa de um megaesôfago e esta sofrer um processo de malignização, foi proposto por um professor da PUC uma cirurgia entitulada temporariamente de “mucosectomia”. Esta cirurgia pode ser resumida da seguinte forma. Através de duas vias de acesso, uma supra-umbilical e uma cervical, as extremidades do esôfago seriam dissecadas. Incisaría-se a parede do esôfago em suas duas extremidades e posteriormente passaria -se uma espécie de fleboextrator, e com este extrairia -se somente a mucosa do esôfago de cima para baixo.


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Restaria então, apenas um tubo muscular. O próximo passo seria a reconstrução do trânsito, seja com cólon, seja com estômago ou mais adequadamente, como descrito pelo professor, com um tubo gástrico. Mais adequadamente, a reconstrução deveria ser feita por dentro do tubo muscular do esôfago, mas em alguns casos há a necessidade de se interpor por via retro-esternal.

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Introdução As neoplasias de esôfago, como todas, podem ser benignas ou malignas. As neoplasias benignas, em geral, são raras e representadas basicamente por cistos, papilomas, adenomas e pólipos ou leiomiomas, fibromas, hemangiomas e lipomas (quase sempre assintomáticas). Os tumores benignos mais freqüentes são os pólipos e os leiomiomas. Por outro lado, a grande maioria dos tumores de esôfago são malignos e quase sempre são diagnosticados tardiamente. De uma maneira genérica, os cânceres de esôfago são taxados como tendo um prognóstico sombrio para o paciente, e decepcionante para o médico; sendo a causa básica para isto, o diagnóstico tardio. Anatomia do Esôfago Nós vamos repetir um pouco da anatomia do órgão e completar o assunto com algumas particularidades que nesta aula nos interessa. O esôfago mantém uma íntima relação com a coluna vertebral, a traquéia, os brônquios, a aorta e o coração (além de outras importantes estruturas tais como sistema ázigos e ducto torácico). Apresenta três ou quatro estreitamentos fisiológicos (importância radiológica). - transição faringo-esofagiana (músculo cricofaríngeo) - transição aórtica - transição da bifurcação da traquéia (combina com a aórtica na transição aórtica-brônquica) - transição diafragmática (hiato esofágico) O esôfago não é recoberto por serosa na sua porção cérvico-torácica (apenas na porção abdominal). Esta particularidade confere grande elasticidade ao órgão (tanto no sentido longitudinal, como no transversal). Esta particularidade anatômica é a principal responsável pelo atraso do diagnóstico das lesões neoplásicas do esôfago, visto que, os tumores somente passam a ser sintomáticos quando acometem cerca de 75 a 80% da luz esofágica máxima, já podendo haver metástases à distância ou por contigüidade. Nesses últimos casos, o tratamento passa a ser paliativo (quase nunca curativo - 2 casos/ano no HC). O esôfago localiza-se no mediastino posterior. A irrigação é pobre, apresentando apenas dois pedículos vasculares importantes. ramo da artéria gástrica E (região inferior) ramo da artéria tireóidea inferior (região superior) Obs:- vários ramos finos saem direto da aorta, das artérias brônquicas e etc.. As anastomoses feitas neste órgão podem sofrer isquemia e deiscência devido escassa rede anastomótica, ausência de serosa, elasticidade excessiva, e etc.. Ao contrário, a drenagem linfática é ampla; o esôfago tem íntima relação com o ducto torácico, o qual corre atrás deste e desemboca no ângulo de Pirogoff (ângulo da veia subclávia e veia jugular). A ampla rede linfática trás problemas para o tratamento de tumores de esôfago, pois quando descobertos, já houve disseminação para vários gânglios. A drenagem venosa também é ampla, contribuindo para a disseminação sangüínea de possíveis metástases. O esôfago é inervado pelo nervo vago e tem íntimo contato com o nervo frênico e nervo laríngeo recorrente. Tumores podem acometer essas terminações nervosas levando, freqüentemente, a paralisia do diafragma e rouquidão. Essas manifestações são claros indicadores de que o tumor já passou da parede esofágica.

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NEOPLASIA MALÍGNAS DO ESÔFAGO É o terceiro tumor do tubo digestivo, sendo o primeiro o de estômago e o segundo de intestino grosso e reto. Predomina entre o sexo masculino (7:1), sendo que esta relação está diminuindo em função da mudança de hábitos das mulheres (alcool e tabagismo). É mais freqüente a partir da 4ª década de vida (entre 40 e 70 anos). Existe no HCRP apenas uma caso com paciente abaixo de 40 anos. A distribuição de câncer de esôfago - América do Sul (região sul do Brasil e norte da Argentina) - África (sul da África) - Europa e países escandinavos - Ásia (principalmente China e Japão) Obs:- é uma distribuição muito curiosa e existe uma importante relação com os hábitos alimentares das populações em questão. Etiologia A etiologia dos tumores malignos do esôfago não conhecida, mas existem uma série de agentes e situações relacionados ao seu aparecimento. Os principais fatores predisponentes são:- * alcool (100%) * tabagismo (associação não muito estudada, mas fortemente positiva) * hábitos dietéticos - dietas irritantes (molhos muito salgados e etc.) - bebidas muito quentes (chimarrão, saquê quente e etc.) * megaesôfago * esôfago de Barret (metaplasia esofágica por epitélio gástrico) * leucoplasias * irritação mecânica (soda cáustica, sonda prolongada) - ainda em estudo * infecções orofaríngeas (má higiene oral e dentária) * condições ecológicas do solo (salinidade no solo do Irã) Obs:- de uma forma geral, são fatores que causam ou estão associados à irritação crônica, assim, os processos sub-estenóticos e o refluxo gastro-esofágico são os fatores desencadeantes de muitas alterações acima enumeradas. ⇒⇒ Tipos Na grande maioria dos casos (cerca de 99%), há predominância do carcinoma espinocelular, sendo que em apenas 1% é adenocarcinoma (apenas um caso no HC, e gerado a partir de resquícios de glândulas submucosas do esôfago). Isso refere-se aos tumores próprios do esôfago. Estudos genéricos de tumores de esôfago mostram uma freqüência de adenocarcinomas muito maior (cerca de 27%), mas estes tumores localizados no esôfago se formaram, na verdade, no fundo gástrico ou na cárdia e atingiram o esôfago, não sendo, portanto, tumores próprios do esôfago. Logo, quando se for falar em tipos de tumores de esôfago é fundamental a diferenciação entre tumores próprios e tumores “residentes”. Em geral, os tumores costumam ser multicêntricos (vários focos de câncer em diferentes estágios de desenvolvimento). Essa é uma das principais causas para indicação de ressecções radicais, ou seja, esofagectomias subtotal ou total. Quando se optava por cirurgias mais conservadoras, a taxa de recidiva na área de anastomose chegava a quase 80%. Mesmo nos casos de esofagectomia subtotal a taxa de recidiva é ainda alta, chegando a cerca de 8%. ⇒⇒ Localização A porcentagem de incidência de tumores nas porções do esôfago é variável, porém, em qualquer estudo existe uma hierarquia. 31 a 50 % na porção média do esôfago 23 a 35 % na porção inferior 10 a 15 % na porção superior Quadro Clínico


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* Disfagia (100%) rapidamente progressiva (até 6 a 9 meses de evolução, mas até em semanas), inicialmente para sólidos, e posteriormente para alimentos pastosos e líquidos (diferente do megaesôfago). É interessante a tentativa de localização do tumor, com base nas queixas de disfagia do paciente. Vide plenitude subesternal. Deve ser salientado que a disfagia começa a se manifestar apenas quando o tumor já esta bastante avançado e ocupa toda a circunferência do esôfago. * Odinofagia (80%) * Perda de peso acentuada (mais que só por falta de ingestão) * Anemia (associado à sangramentos das lesões ulceradas - hematêmese e melena) Obs:- O câncer incipiente é assintomático, sendo um achado ocasional em muitos exames endoscópicos. Sintomatologia menos importante são:- * Plenitude subesternal:- sensação de parada do alimento. - sensação for a nível da fúrcula esternal, indica terço superior do esôfago - se for ao nível retro-esternal, indica acometimento do terço médio (+ comum) - se for a nível do apêndice xifóide, indica acometimento terço inferior do esôfago Obs:- A quantidade de alimento ingerida capaz de causar essa sensação é também útil para analisar o local do tumor (não há muita dilatação à montante por causa da evolução mais rápida da doença). * dores conseqüentes à periesofagite e à mediastinite (é bastante indicativo) * regurgitação * náuseas e vômitos * febre (geralmente quando há fístulas) * soluço e dor de garganta (indicando comprometimento do nervo frênico e laríngeo recorrente, respectivamente) * dispnéia e outros sintomas respiratórios (refluxo) * sialorréia * halitose * refluxo gastro-esofágico (diferente da esofagite de estase predominante) * rouquidão Evolução Como já dissemos, desde a instalação da esofagite, está progride rapidamente e leva à desnutrição, desidratação e morte em poucos meses se não houver compensação do quadro Diagnóstico 1)- Anamnese e Exame Físico (com tentativa de localizar qual o terço acometido) 2)- Exame Radiológico com contraste baritado. São imagens sugestivas de tumor (sempre monótono):- diminuição da luz esofágica falhas de enchimento irregularidades de contorno dilatação acima do tumor (eventualmente) 3)- Exame Endoscópico (cuidado com esofagite erosiva) 4)- Biópsia colhida durante a endoscopia 5)- Exame citológico de material colhido durante a endoscopia 6)- Broncoscopia:- é um procedimento obrigatório para tumores localizados nos terços médio e superior, e serve para averiguar a invasão de traquéia e brônquios (porção inferior está abaixo dos brônquios). 7)- Mediastinoscopia (para verificação de invasão de cadeias linfáticas periesofágicas) Complicações dos Tumores Malignos de Esôfago - complicações pulmonares (pneumonite, e derrame pleural se metástase linfática) - esofagite de estase - perfuração do esôfago (para mediastino, traquéia, brônquio fonte E e etc.) - mais comum - erosão da aorta (hemorragia interna e óbito) - fístulas (principalmente para traquéia e brônquios - pneumonias de repetição)

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- compressão da veia cava superior - complicações diafragmáticas (lesão do nervo frênico) - hemorragias - complicações neurológicas nervo frênico nervo laríngeo recorrente nervo vago cadeia simpática compressão medular (os dois últimos exemplos são raros e mais por contigüidade) - obstrução da luz esofagiana por alimentos - peri-esofagite e mediastinite Tratamento O tratamento do carcinoma de esôfago é basicamente cirúrgico e consiste na retirada total ou parcial do órgão. Outras opções de tratamento são complementares ou tentativas mais heróicas para os casos mais avançados. - cirurgia (é o tratamento básico) - radioterapia - cirurgia + radioterapia - cirurgia + radioterapia + quimioterapia Obs:- a quimioterapia é um método que vem sendo abandonado devido aos seus efeitos adversos importantes, o que não é compatível com uma relação custo-benefício vantajosa. ⇒⇒ Estadiamento (classificação de Duke)

Período I tumor restrito ao órgão Período II tumor penetrando na parede do órgão , mas com ausência de gânglios

positivos Período III presença de metástases em gânglios Período IV envolvimento de órgãos adjacentes e metástases à distância

⇒⇒ Critérios à serem investigados para escolha do tratamento cirúrgico - localização do tumor - presença ou ausência de metástases - estado geral do paciente - etc. ⇒⇒ Critérios de Inextirpabilidade 1- Metástases em linfonodos supra-claviculares (biópsia pré-escalênica positiva) 2- Paralisia da corda vocal E (lesão de nervo laríngeo recorrente - fazer laringoscopia) 3- Invasão traqueal ou brônquica (por contigüidade - fazer traqueobroncofibroscopia) 4- Metástases nos linfonodos celíacos (fazer laparotomia mínima) 5- Metástases hepáticas 6- Metástases pulmonares (fazer RX de tórax) 7- Carapaça de Blummer (fazer toque retal). Paciente refere fezes afiladas. 8- Má condição geral do paciente (contra-indicações gerais) Obs:- A biópsia pré-escalênica compreende uma incisão de 2 cm na base do músculo esternocleidomastoideo, separação dos seus feixes, e coleta da gordura existente entre os músculos escalenos anterior e médio. Deve ser feito dos dois lados. ⇒⇒ Conduta Cirúrgica O primeiro tópico que deve ser lembrado é que estamos tratando, basicamente, de tumores avançados, logo, a maioria das cirurgias a serem realizadas têm caráter paliativo. No HCRP existe apenas uma cirurgia por ano com caráter curativo. O preparo pré-operatório compreende basicamente melhora das condições nutricionais, compensação respiratórias e de outros órgãos e aparelhos, e “esterilização” do esôfago afim de diminuir as complicações pós-operatórias (neomicina ou cloranfenicol).


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1) - Tumor no esôfago cervical ou terço superior do esôfago torácico Independente de metástases radioterapia (com Cobalto ou acelerado linear de partículas) gastrostomia (para alimentação) quando a disfagia apresentar-se de forma importante ⇒ O tumor nesta região não deve ser operado, pois esta região não oferece margem de segurança, apresentando recidivas em mais de 50% dos casos. 2) - Tumor no terço médio ou na metade superior do terço inferior do esôfago torácico a)- Ausência de Metástases Nós apresentaremos agora o esquema preconizado mundialmente:- 1°) laparotomia exploradora + gastrostomia 2°) radioterapia (6000 Rads) por 4 a 6 semanas intervalo de 3 a 4 semanas 3°) esofagectomia subtotal + esofagostomia cervical intervalo de 1 mês 4°) reconstrução do trânsito com cólon ou estômago Este esquema mundial exige uma internação mínima de três a quatro meses. O esquema usado no HC é fazer tudo isto em um único tempo, com exceção da radioterapia; e se necessário, fazer esta posteriormente. Isso serve para poupar tempo de internação, e mostra resultados muito semelhantes ao esquema preconizado mundialmente. A sobrevida em 5 anos é de 15 a 20 % (mesmo sem metástases). A reconstrução a ser feita com cólon deve respeitar as seguintes regras:- - se for cólon transverso ⇒ preservar o pedículo da artéria cólica média (mesentérica superior) - se for cólon direito ⇒ preservar a artéria cólica média e fazer apendicectomia profilática - se for cólon esquerdo ⇒ preservar o pedículo da a. cólica esquerda (mesentérica inferior) b)- Presença de Metástases (tratamento paliativo) intubação paliativa trans-tumoral (+ comum nestes casos) gastrostomia irradiação com laser by-pass (esofagoplastias) ⇒ Objetivos dos Métodos Paliativos - permitir a deglutição (pela intubação trans-tumoral) - evitar aspiração - evitar fístulas - diminuir hemorragias, infecções e desconfortos para o paciente Obs:- No caso da intubação trans-tumoral, está deve ser feita do terço médio do esôfago torácico para baixo, pois acima disto o paciente fica com a sensação intolerável de corpo estranho na garganta. O tubo, a exemplo do confeccionado pelo Professor Vargas, deve ser colocado, de baixo para cima, com o “funil” logo acima do tumor (tem anel metálico par marcar na radiografia); deve ser ocluído a cárdia, e finalmente, deve ser cortado o excesso de tubo. 3)- Tumor na metade inferior do terço inferior do esôfago torácico ou esôfago abdominal * se for carcinoma espinocelular - segue as indicações do item 2, com ou sem metástases, respectivamente. * se for adenocarcinoma a)- Ausência de Metástases esofagectomia subtotal

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gastrectomia total reconstrução do trânsito com cólon ou jejuno quimioterapia b)- Presença de Metástases Esta situação deveria ser tratada com método paliativo, tal como intubação trans-tumoral, porém, o serviço de cirurgia prefere fazer o mesmo procedimento dos casos em que não se encontra metástases, logicamente se o paciente tem condições cirúrgicas. Esta conduta, apesar de, teoricamente poder diminuir a vida do paciente por alguns dias ou poucos meses, serve para melhorar a qualidade de vida destes paciente no resto de vida que lhe restam, e que não será muito, independente da cirurgia. Obs:- a intubação trans-tumoral é contra-indicada, devido à facilidade de necrose do tumor, fazendo o tubo cair no estômago, perdendo a finalidade da cirurgia. ⇒ Inconvenientes da Gastrostomia - preocupação com a sonda - preparo da dieta e administração - cuidados com curativos - obstrução total do esôfago (paciente passa à cuspidor crônico) - aspecto psicológico - paciente não sente mais gosto ⇒ Sobrevida geral em pacientes com tumores avançados no HCRP. - não operados:- 2,8 meses - entubados:- 3,4 meses - gastrostomia:- 1,5 meses - esofagectomia:- 18,7 meses * Obs:- Fugindo destas estatísticas, temos dois casos que sobreviveram mais de 5 anos. Um paciente em que foi feito apenas gastrostomia sobreviveu 6,5 anos após o diagnóstico, e existe um caso bastante atípico de um paciente que não teve indicação cirúrgica, fazendo apenas radioterapia , e que está vivo e bem há 12 anos (último retorno foi em 3/96). Estudos mundiais mostram uma taxa de sobrevivência para tumores avançados de cerca de 13 a 15 % em 5 anos; mas existem serviços atípicos como o de Nakayama que alega ter uma taxas de sobrevivência de cerca de 45% (ninguém reproduz os seus resultados). Seria fundamental realizar o diagnóstico precoce quando o tumor ainda é restrito à mucosa ou submucosa do esôfago, sem apresentar metástases por contigüidade ou à distância. Deveria ser feito acompanhamento endoscópico em pessoas suspeitas, como entre os alcoólatras (caro e requer pessoal muito preparado para diagnosticar tumores incipientes); ou pelo método de citologia abrasiva do esôfago, que é mais simples (Yan Guarei da China - esponja em cápsula de antibiótico, lavagem, centrifugação e microscopia). Esse chinês diagnosticou, por este simples método, 115 casos de cânceres precoces. Já que estamos falando de tumores precoces, a maior conclusão deste mesmo trabalho, foi que estes tumores in situ passaram à tumores avançados em um período que variava de três a quatro anos. Os tumores precoces, que geralmente são encontrados por acaso, têm uma chance de sobrevivência em cinco anos de 80 a 86 % quando tratados adequadamente e em tempo; porém isto é uma luta, visto que é difícil convencer o paciente da necessidade de um tratamento tão agressivo para uma doença assintomática.

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Introdução O primeiro tópico à ser discutido nesta aula é o seu próprio título, que pode ser dito inadequado. O título mais adequado deveria ser “lesões químicas ou corrosivas do aparelho digestivo”, visto que, o termo cáustico, etmologicamente, é relacionado à substâncias alcalinas.


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Na prática médica os casos marcados pela ingestão destas substâncias são decorrentes de acidentes (crianças na faixa etária de 4 à 6 anos) ou, principalmente, decorrentes de tentativas de suicídio frustradas (por pessoas entre 14 e 40 anos, principalmente mulheres). Estas duas faixas etárias caracterizam os dois picos etários de incidência. Nos casos acidentais, geralmente o gosto ruim, a intensa produção de saliva e de muco e o espasmo da faringe impede a deglutição do corrosivo, assim, as lesões pode ser aparentemente graves, mas restritas à cavidade oral e faringe. No terço médio do esôfago, as substâncias cáusticas provocam ondas terciárias, fato que aumenta o tempo de contato com a mucosa esofágica, sendo as piores lesões geradas ao nível dos estreitamentos fisiológicos do esôfago, principalmente o aórtico-brônquico. Existem dois grandes grupos de substâncias corrosivas. * Ácidos:- o mais comum é o HCL (ácido muriático); outros são o ácido sulfúrico, o oxálico e o ácido cianídrico (fatal - é encontrado no formicida Tatu). * Bases:- a mais importante é a soda cáustica (hidróxido de sódio); outros, menos comuns, são os hidróxidos de potássio, amônia, carbonato de potássio e etc.. A soda cáustica é a principal e mais freqüente substância deste grupo, e que, muitas vezes, é usada em tentativas de suicídio frustadas e que acabam exigindo tratamento médico para o resto da vida destes pacientes (dilatações esofágicas), sem que nunca haja reestabelecimento das lesões. A soda cáustica é vendida comercialmente na forma de escamas brancas, semelhantes à torrões de açúcar, além de ser componentes de vários produtos domésticos tais como desintupidores. Exemplos são o Diabo-Verde (bolinhas coloridas), Destop (azul) e Easyoff (marrom). Estes produtos devem ser guardados totalmente longe do alcance das crianças. O primeiro passo diante de um paciente em que se tem a suspeita de ter ingerido uma substância cáustica é esclarecer qual a natureza desta, assim, devemos observar:- ⇒ Ácidos queimam por coagulação de proteínas e desidratação celular. Na boca nós vamos achar lesões tipo escaras, de coloração escura e com bordas hiperemiadas. As substâncias ácidas queimam mais o estômago que o esôfago, pois o pH ácido gástrico aumenta o poder lesivo do ácido ingerido. As lesões são mais superficiais, visto que ,diante da formação da escara, esta própria segura a penetração do ácido naquele local. ⇒ Bases queimam formando proteinatos e sabões. Na cavidade oral há lesões claras (brancas) com halos de hiperemia. As substâncias básicas lesam mais o esôfago do que o estômago, principalmente nas áreas de estreitamento fisiológico, promovendo, mais intensamente nestas áreas, lesões mais profundas. As lesões tendem a ser muito mais profundas e extensas que nos casos de ingestão de ácidos, visto que a formação de proteinatos e sabões facilita o acesso de mais base para a profundidade da parede esofágica; por conseqüência, as lesões por álcalis tendem à ser muito passíveis de complicações. Em pessoas hígidas e com trato digestivo íntegro, essas substâncias não ultrapassam o piloro (este, diante da irritação, entra em espasmo). A dose letal de soda cáustica é de cerca de 5 g, mas por causa das impurezas dos produtos comerciais, está dosagem é maior (quase 30g). Sintomas e Sinais - lesões orais e de faringe - dor intensa e capaz de causar choque neurogênico - disfagia e odinofagia (sintomas de início) - hematêmese e melena (por lesão da mucosa) - perfuração do esôfago (mais raro) - mediastinite - fístula com traquéia - fístula com brônquio - fístula aórtica - peritonite - edema de glote - lesão de cordas vocais

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- edema agudo de pulmão (líquido hipertônico nos alvéolos pulmonares) - náuseas, vômitos e plenitude gástrica (reflexo e obstrução) - febre (infecção secundária é certa, ou fistulizou) - taquipnéia, respiração superficial, cianose, hipotensão, pulso fino e rápido, sudorese e choques neurogênico ou toxêmico. - hipoproteinemias (edema de MMII tardio) - anemia Diagnóstico O diagnóstico baseia -se em:- - história clínica - exame da cavidade oral Obs:- estes dois ítens são mais que suficientes para fechar o diagnóstico na grande maioria dos casos. - não fazer exames radiológicos na fase inicial (não é necessário e pode ser contra-indicado). - não fazer exame endoscópico pela dificuldade de passagem do aparelho, como também devido ao risco de rompimento de órgãos. Obs:- esses exames (radiológico e endoscópico) só podem e devem ser realizados após o 14° dia, quando já estão definidas as lesões que deverão ser tratadas. Porém, certos serviços, como o do HCSP descrito no Alípio, preconiza a endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 24 a 48 horas) para caracterização dos casos, principalmente dos mais benignos para evitar tratamento desnecessário e até prejudicial. Nós vamos ficar com a indicação de não fazer a endoscopia até o 14° dia, visto que os riscos de complicações parecem ser muito mais sérios que condutas por excesso de zelo. A presença de esôfago dilatado e atônico indica casos grave, visto que denota lesão dos plexos intramurais do órgão. É muito importante a diferenciação de estenosem atresias falsas e atresias verdadeiras, visto que isso vai determinar o tipo de conduta à ser tomada. Os quadros que se apresentam com perfuração causam quadro clínico muito intenso e difícil de passar desapercebido. A) Sinais Físicos ⇒ Região cervical:- maior sensibilidade à palpação das bainhas dos vasos do pescoço; enfisema subcutâneo; sinais de compressão e compartimentalização. ⇒ Região torácica:- sinais de comprometimento de mediastino, pericárdio e cavidades pleurais. ⇒ Abdome:- defesa abdominal, dor em hipocôndrio esquerdo, respiração totalmente torácica, sinais de pneumo-peritônio e etc.. B) Sinais Radiológicos C) Prova funcional de Deglutição Obs:- ítens B e C podem ser encontrados em Alípio (página 128 - vol.4) Evolução A fase aguda pode ser dividida em três períodos:- 1ª fase:- Período Inicial Período que compreende do momento da ingestão até o 7° dia. Marca-se pelas reações dolorosas, salivação, edemas, hemorragias, vômitos, diarréias, febre, ulcerações, necroses e etc.. 2ª fase:- Período Traiçoeiro da Ingestão Compreende o período do 7° dia até o 14° dia. É a fase em que se estabelece as lesões e complicações. Geralmente o paciente some. 3ª fase:- Período das Estenoses Começa no 11° dia e vai o resto da vida deste paciente. Nesta fase já existem lesões definitivas e passa-se a chamada fase crônica. A disfagia reaparece ou se acentua. Complicações relacionadas à


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persistência de áreas cruentas facilmente infectáveis, propagação de processos infecciosos entre outros, são complicações possíveis, além das relacionadas à estenose e encurtamento do esôfago. Obs:- Uma pesquisa afirma que se o paciente não apresentar febre até o fim da 2ª fase, existe um bom prognóstico, e vice-versa. A evolução dependerá do quão mais precoce foi instituído o tratamento, além do quão rigoroso foi este, independentemente se este trouxer bons resultados logo de início; em outras palavras, dependerá do tratamento ser precoce, rigoroso e duradouro. Complicações ⇒⇒ Imediatas - espasmo e edema de laringe que podem exigir traqueostomia - complicações pulmonares graves por broncoaspiração - fístulas (para vias aéreas ou vasos) - peri-esofagite, mediastinite, pleurites, peritonites, pericardites e etc.. ⇒⇒ Tardias - processos corrosivos - processos supurativos - perfuração e processos decorrentes - estenoses e atresias em vários pontos Tratamento Objetivos:- - tratamento de primeiros socorros - preservar o órgão viável (menor fibrose possível) - induzir cicatrização de 1ª intenção das lesões 1ª e 2ª fase:- Período Inicial e Período Traiçoeiro (até 14° dia) 1)- Internação hospitalar 2)- Neutralização da substância ingerida ácido => dar leite e carvão ativado base => dar vinagre diluído ao ½, sucos cítricos e carvão ativado (300 a 2000 ml) Obs:- a neutralização é indicada até 10 horas após a ingestão. Não deve-se induzir o vômito para que a volta do corrosivo (ainda não neutralizado) não piore a situação do esôfago. 3)- Passagem de sonda nasogástrica somente se o paciente chegar até com 8 a 10 horas após a ingestão. Após este tempo existe grande risco da sonda perfurar o esôfago. A sonda serve para a administração das soluções neutralizantes, bem como para manter uma luz no órgão. Se não for possível passar a sonda, dar um fio de cordonê para o paciente engolir (com amarra de segurança). 4)- Hidratação parenteral, pois o paciente não deve ser alimentado ou hidratado pela boca até o 3° dia após a ingestão; é feito apenas hidratação EV e administração de soro glicosado e, em alguns casos, instalação de suporte nutricional desde já. Caso já consiga alimentar-se pela boca após o terceiro dia, estimular a alimentação normal (já vai dilatando). Se não for possível, fazer alimentação pela sonda naso-gástrica ou parenteral. 5)- Estabilização do estado geral do paciente, visto que há o risco de choques hipovolêmico e neurogênico. 6)- Sedação da dor - deve-se ser administrados analgésicos e/ou anti-inflamatórios e/ou tranqüilizantes, de preferência os mais potentes à disposição (esquema M1). A lesão é muito dolorosa. 7)- Antibiótico-profilaxia - os antibióticos mais indicados é a associação de Cloranfenicol e Oxacilina.

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A mucosa lesada é propícia à infecção, a qual favorece à uma cicatrização mais fibrótica, aumentando a chance de estenoses do órgão. A antibiótico-profilaxia deve ser feita até o 14° dia, afim de cobrir as duas primeiras fases e evitar as complicações infecciosas. 8)- Corticoterapia - é atualmente um assunto controvertido, pois a indicação para reduzir a potência do processo inflamatório (tentar apaziguar a tendência à cicatrização fibrótica) vai contra o fato de aumentar a tendência à infecções, a qual é, sabidamente, uma importantíssima causa de maior processo fibrótico. A corticoterapia, se usada, deve durar até o 14° dia (mais importante na fase traiçoeira). 9)- Apoio psicológico - deve ser feito pela própria equipe que está atendendo o paciente, não sendo ainda indicado chamar o psiquiatra. Posteriormente, em muito dos casos, há a indicação de encaminhamento para os profissionais especializados. O apoio no caso de pacientes crianças deve ser dado à família; enquanto que nos casos de jovens e adultos, o apoio deve ser dado ao próprio paciente, e em muitos casos, também à família ou interessados. Obs:- a execução correta do tratamento inicial poderá abreviar o tempo de evolução da lesão. Após o 14° dia, realizar exames radiológicos e endoscópicos para avaliar a extensão da lesão, além de investigar lesões em porções mais inferiores do trato digestivo. Os achados radiológicos mais comuns são:- - diminuição da luz (homogêneo ou segmentar, em graus variados) - dilatação acima da estenose - irregularidades de contorno - falhas de enchimento Obs:- Todos estes achados são também plenamente compatíveis com os possíveis achados radiológicos das neoplasias de esôfago. É importante lembrar que os esôfagos cáusticos apresentam cerca de 1000 vezes mais chances de desenvolverem cânceres de que esôfagos normais. Existem trabalhos que falam que estas altíssimas taxas de incidência acontecem quando os pacientes já estão sendo submetidos à dilatações há por volta de 25 anos.

Existem várias argumentações para se tentar explicar porque não deve-se pedir exames radiológicos e endoscópicos durante a 1ª e 2ª fases da lesão cáustica. Independente de entrarmos em polêmicas com protocolos de outros serviços, algumas destas razões são:- * Nestas fases, devido à uma maior reatividade e possibilidade de sinéquias precoces, existe uma maior chance de broncoaspiração de contraste e suas conseqüências. * Em razão do intenso edema, friabilidade e congestão, é colocado em dúvida a validade destes exames. * As chances de uma possível perfuração iatrogênica do esôfago é virtualmente maior. * O argumento de que as estenoses poderiam ser diagnosticadas mais precocemente não têm razão de ser, pois as lesões e as estenoses tendem a se delimitar nestes primeiros 14 dias, com desvio padrão para os dois lados. * Os achados nestas fases poderiam dar a impressão de que a situação é bem pior do que vai ser na realidade, e isso poderia contribuir para condutas mais agressivas que as necessárias. A única explicação com uma certa coerência que eu encontrei que poderia ser uma indicação de endoscopia nas primeiras 24 horas, seria a dos casos, principalmente de crianças que apresentaram ingestão e que existem fortes indicações que as lesões se restringiram apenas a cavidade oral. Nestes casos a endoscopia serviria na realidade para descartar a existência das lesões.

Na minha opinião, apesar de ter uma certa coerência, ainda não é uma conduta válida. Acredito que o mais válido seria seguir o protocolo padrão e depois, se não existissem lesões, a criança receberia alta. O zêlo aqui é uma virtude fundamental, principalmente porque trata-se de crianças. É fundamental a investigação de lesões em antro gástrico e piloro, principalmente. Lembrar que investigações incompletas poderiam permitir que lesões, estenoses e até oclusões completas ao nível de duodeno e jejuno, passem desapercebidas. Um caso clássico é o da paciente que apresentava clínica de obstrução, e que nenhuma das 6 ou 7 EDA que ela fez acusou nenhuma anormalidade plausível para o quadro, foi quando foi indicado a seriografia que acusou a obstrução duodeno-jejunal completa.


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3ª fase:- Fase das Estenoses O paciente deve ser encaminhado para o endoscopista, invariavelmente, entre o 15° e 20° dia após a ingestão, para o começo do tratamento de dilatação. Este período é de “ouro” e nasce daqui uma das maiores controvérsias entre a Cirurgia Geral e a Cirurgia de Cabeça e Pescoço, visto que esta última, por já ter se habituado à receber apenas pacientes após este período, tomou com protocolo para todos os casos a realização da gastrostomia e já começar com a sonda de Tucker. Pela Cirurgia Geral e Torácica, os pacientes que chegassem neste período poderiam ter uma chance de que a sonda de Hurst passe, e assim eles pulariam grande parte do tratamento, inclusive descartando a necessidade da realização da gastrostomia. Independente destas controvérsias, vamos apresentar o que a Cirurgia Geral preconiza, pelo menos na teoria. ⇒ Dilatação das estenoses por intermédio de sondas de Hurst, a qual é uma sonda pesada (cheia de mercúrio ou chumbo) que vai da boca ao estômago por ação da gravidade. Se encontrado obstáculo, não deve ser forçado. Se a sonda passar já desta primeira vez, é um excelente sinal. A paciente deverá continuar o tratamento com esta sonda em intervalos e calibres progressivamente maiores (explicação será dada mais para frente). Obs:- este período crítico quase nunca é respeitado, e o paciente chega sempre atrasado e não se beneficia da sonda de Hurst. Não vamos entrar em conflitos entre a CCP e a Cirurgia Geral. Entretanto, se a sonda de Hurst não passar ou se houve perda de tempo e passou este período crítico, parte-se para a seguinte série de procedimentos. 1- Gastrostomia - só deve ser feita após o 14° dia, pois antes disso se desconhece as complicações definitivas (mucosa gástrica está edemaciada e corre grande risco de deiscências, além dos riscos de poder haver estenose do piloro).

Se por alguma razão, o que não é tão incomum, não conseguiu-se passar um fio guia na fase aguda (seja SNG ou cordonê), tenta-se ainda passar um fio via endoscópica durante o procedimento cirúrgico de realização da gastrostomia. Se este não for passado, faz-se a gastrostomia para fins de alimentação, e a indicação de uma cirurgia para reconstrução do trânsito é quase que já certa. 2- Após 30 dias de gastrostomia (para o estômago aderir bem à parede abdominal), deve-se iniciar a dilatação retrógrada com a sonda de Tucker. A sonda de Tucker é uma sonda de borracha com uma forma semelhante a de uma lombriga (pontas afiladas) e que é usada em uma seqüência de três, geralmente de calibres progressivamente maiores. De uma sessão para outra, troca-se apenas a última sonda por uma de maior calibre, retirando-se a de menor calibre da sessão anterior. Como já ficou claro, é uma sonda de borracha que exige a existência de uma gastrostomia e a passagem é retrógrada. Deve ficar claro também que necessita-se de fio guia. Essa passagem deve ser feita diariamente por cerca de 30 a 40 dias, com sondas de calibres progressivamente maiores. Quando se termina estes procedimentos o paciente já tem um alívio dos sintomas, e já consegue se alimentar quase que normalmente (dieta geral).

Estando os paciente quase que assintomático, somado ao intenso sofrimento que são as dilatações, é nesta fase em que os mesmos abandonam o tratamento, e quando reaparecem, apresentam já uma grande estenose. Por isso é fundamental uma excelente orientação sobre o tratamento. 3- Após a série de dilatações com a sonda de Tucker, inicia -se a fase com a sonda de Plummer-Jackson, uma sonda metálica que necessita fio guia e é passada da boca para a gastrostomia cerca de 2 a 3 vezes por semana (também tem calibres variados). Essa sonda não é usada na realidade do HCRP, e como comentado, esta seria uma opção mais barata para as sondas de Tucker, as quais são sondas mais caras e com vida útil menor. Na prática, da sonda de Tucker passaria-se para a sonda de Hurst. 4- Termina a fase das dilatações com a sonda de Hurst, e, quando esta já estiver passando facilmente, deve-se fechar a gastrostomia. Esse tempo para o fechamento da gastrostomia é variável e depende de uma série de fatores, mas principalmente do grau de diferenciação do paciente.

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Lembrar que para gastrostomias com menos de 1 ano de existência, basta a retirada da sonda que a gastrostomia se fecha. Se desejado uma melhor condição estética, faz-se a mesma coisa e após a cicatrização completa, procede-se à uma pequena plástica no local.

Caso a gastrostomia tenha existência superior a 1 ano, esta não mais se fecha espontaneamente em razão do esgarçamento do sistema aponeurótico e fascial da região, por conseguinte exige-se um procedimento cirúrgico para o fechamento da mesma. Entretanto, este procedimento cirúrgico baseia -se apenas na incisão das bordas da abertura e fechamento da aponeurose. Não necessita de maneira nenhuma descolar o estômago da parede abdominal.

Voltando ao esquema de dilatação com a sonda de Hurst; no início, deve ser passada uma vez por

semana, depois uma vez a cada 15 dias, depois uma vez por mês, depois uma vez a cada dois meses; e assim por diante, para o resto da vida (até mais de 20 a 30 anos). Entraria aqui a sonda de Malonet e de Bud Malonet, não citada pela disciplina de Cirurgia Geral. A sonda de Malonet é uma sonda parcialmente rígida e seria indicada para a manutenção dos casos crônicos após o uso da sonda de Hurst. É uma sonda extremamente perigosa em razão dos altíssimos índices de perfuração do esôfago. Mais informações podem ser encontradas no caderno de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. A dilatação em crianças parece ter resultados melhores, porém este sucesso se deve ao maior cuidado da família que leva sempre a criança para as dilatações. Este maior cuidado tem um importante componente de culpa (descuido familiar é que levou a criança a ingerir o corrosivo). Esta cupla é uma das razões da família ser o principal alvo do apoio psicológico nestes casos. (Clube da Soda Cáustica - Curitiba) O tratamento cirúrgico pode ou não ser indicado, mas na prática, este é mais restrito aos casos mais acentuados ou para aqueles em que há complicações. Esta reserva quanto à indicação cirúrgica é devido aos altos riscos de estenoses das anastomoses, deiscências, fístulas, necrose do órgão interposto e etc.. Além disso, a chance de lesar estruturas importantes, tais como ducto torácico e nervo frênico, é bastante grande (quilotórax tem 50% de mortalidade, e a paralisia diafragmática pode ser fatal). Um exemplo é aquele do paciente que, cansado das seções de dilatação, pede para ser operado. A esofagectomia deste paciente, como todos os tipos de anastomoses destes tipos de tecidos, são muito passíveis de estenoses, e isto exigiria também a dilatação. Isso tudo, associado aos inúmeros riscos de cirurgias neste órgão. O procedimento cirúrgico ideal seria a retirada do esôfago (ressecção). Apesar deste procedimento ser o mais indicado, este é, quase que invariavelmente, difícil e passível de todas as complicações já mencionadas (lesão de nervos frênicos e ducto torácico, por exemplo). Entretanto, o não ressecamento do órgão expõe o mesmo à possibilidade de câncer. Apesar deste relação risco-dificuldade-benefício, prefere-se a ressecção, mas sem nunca arriscar milagres cirúrgicos. Nos casos em que não pode ser feita a ressecção, parte-se para o by-pass, que significa derivação (desvio de uma porção do cólon, geralmente cólon ascendente). Alguns autores consideram a estenose do esôfago, nestas situações, inevitáveis, logo, as estenoses não deveriam ser consideradas como complicação, mais sim como uma evolução do próprio estado mórbido da lesão cáustica. Quando a estenose for total (erroneamente chamado de atresia), é obrigatório fazer esofagectomia total e reconstrução com cólon ou delgado. É um crime condenar o paciente a viver com gastrostomia e cervicostomia. Em alguns casos pode ser tentado a “recanalização” do órgão. As anastomoses término-terminais do esôfago (ressecção segmentar) são abomináveis, visto que o esôfago é um órgão extremamente elástico e qualquer sutura ficaria sob uma enorme tensão; e tendo em mente a delicadeza da região, estaria descartada qualquer atitude neste sentido.


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Introdução As perfurações podem ser traumáticas ou espontâneas, acometendo mais comumente as vísceras ocas do sistema digestivo e, secundariamente, do sistema uro-genital (bexiga e útero). As perfurações traumáticas de vísceras ocas ocorrem mais comumente por acidentes de trânsito e por armas brancas e de fogo; eventualmente se devem a quedas, coices de animais e etc.. As perfurações espontâneas mais comuns, se devem à neoplasias e processos inflamatórios intensos (úlcera péptica). PERFURAÇÕES DO ESÔFAGO CÉRVICO-TORÁCICO (RARO) a)- Traumáticos (são as mais freqüentes) As principais etiologias são:- - manipulação instrumental, principalmente de endoscópicos rígidos e sondas de dilatação, que lesam as regiões mais susceptíveis, que são no caso áreas como o divertículo de Zenker ou locais ulcerados. - ferimentos por arma branca ou de fogo - corpo estranho (manobras intempestivas podem lesar o esôfago, pois alguma patologia o indivíduo já tem (pois para o corpo estranho). Não deve ser dado contraste baritado para estes pacientes, pois existe o risco de aspiração do mesmo (pneumonite química). - acidentes automobilísticos (traumatismo indireto do tórax) - perfuração do divertículo de Zenker b)- Espontâneas (são raras) - câncer de esôfago (+ comum) - úlceras pépticas ectópicas e esofagites graves - divertículos inflamados e hérnias - vômitos freqüentes e incoercíveis (síndrome de Boerhaave) - megaesôfago ⇒ Síndrome de Boerhaave:- Perfuração espontânea do esôfago ou ruptura por aumento da pressão. É uma variante da síndrome de Mallory-Weiss, da qual se diferencia pela profundidade da lesão, com perfuração de todas as camadas do esôfago. É provocada pelo aumento brusco da pressão esofágica; e é quase sempre precedido por vômitos bruscos e violentos e ocasionalmente acontece em episódios de tosse violenta, após a ingestão de eméticos inadequadamente prescritos, para retirada de corpos estranhos, na emese gravídica e etc..

Há escape do conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal ficando este circunscrito ao mediastino por algum tempo, e depois sobe até o pescoço e invade a cavidade pleural (derrame pleural e hidro-pneumotórax). Em qualquer caso poderá haver a saída de ar para o mediastino (ou faz fístula com a traquéia e da tosse e cianose) com conseqüente desenvolvimento de uma mediastinite, inicialmente química, mas posteriormente passa a infecciosa, sendo que a mortalidade chega a 80%. Quadro Clínico - dor torácica - hematêmese discreta (melena é raro e tardio) - enfisema subcutâneo cervical promovendo a formação de um pescoço engrossado e crepitante (característica de perfuração) - permite o diagnóstico - derrame pleural - dispnéia - cianose - taquicardia - hipotensão - febre

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- defesa da parede abdominal Diagnóstico - palpação para verificação a existência de enfisema subcutâneo - RX simples de tórax mostrando ar em região paracervical e esôfago torácico (enfisema) - RX contrastado para localização da perfuração (só iodado) - exame endoscópico (não é essencial) Tratamento Lesões Traumáticas 1- Lesão até 1 cm ⇒ repouso alimentar (alimentar por sonda naso-gástrica ou gastrostomia) antibiótico-profilaxia 2- lesão de mais de 1 cm ⇒ abordagem direta da lesão para rafia (cérvico e toracotomia) antibiótico-profilaxia repouso alimentar drenagem mediastinal é obrigatória Lesões Espontâneas Intervenção cirúrgica independente do tamanho da lesão, e atuação na doença de base (câncer de esôfago, úlceras, etc.). Pode ser uma simples rafia ou até uma esofagectomia (dependentemente do tamanho e do tipo de lesão). PERFURAÇÃO DE ESÔFAGO ABDOMINAL A perfuração do esôfago abdominal é semelhante a qualquer víscera digestiva dentro do abdome. Fisiopatologia das Lesões Abdominais Perfuração peritonite química exsudato

protéico

anóxia hipovolemia infecção Choque seqüestração peritonite

séptica alterações eletrolíticas alterações de consciê ncia íleo paralítico alterações do EAB

Obs:- As causas e tratamento são semelhantes às lesões espontâneas do esôfago cérvico-torácico. Algumas vísceras abdominais, tais como a 2ª , 3ª e 4ª porções do duodeno, e o reto extraperitoneal não seguem este padrão de fisiopatologia e de quadro clínico, fato que dificulta o diagnóstico (tardio, muitas vezes quando o paciente está em choque séptico). Um outro cuidado que deve ser tomado é sempre corrigir a acidose em que o paciente está antes da indução anestésica, pois se for esquecido isto, com certeza o pacientes irá a óbito. Quadro Clínico - dor abdominal intensa (tipo facada) - imobilidade da parede durante a respiração (devido à peritonite) - vômitos alimentares, às vezes, com sangue (lesão perto do ângulo de Treitz) - pulso rápido; PA normal ou baixa (sinal de choque) - abdome distendido e doloroso Exame Físico - abdome distendido e doloroso - contratura ou defesa generalizada da parede abdominal - RHA ausentes ou diminuídos - toque retal com sangue devido a ferimentos retais


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- hematúria (se lesar bexiga ou rim) Achados Radiológicos Os principais achados possíveis, são:- - pneumo-peritônio - enfisema retro-peritoneal Sinais presentes à Semiologia 1- Sinal de Jobert:- desaparecimento da macicez hepática com timpanismo. Não é patognomônico de perfuração de víscera abdominais, pois pode estar presente após qualquer cirurgia abdominal (parto cesárea), técnica de Gõni-Moreno, infecção causada por Clostridium na parede dos órgãos digestivos (Pneumatose cística intestinal - bolha nas paredes dos intestinos). 2- Sinal de Guineau de Mussy:- dor à descompressão brusca do abdome. Quando a dor aparecer à descompressão brusca em fossa ilíaca direita, o sinal é Blumberg. Diferenciar de apendicite e outras doenças inflamatórias pélvicas (anexites e etc.). 3- Sinal de Carbonccini:- frêmito tóraco-vocal em região epigástrica, indicativa de pneumo-peritônio. 4- Manobra de San Martino:- toque retal bidigital e palpação abdominal simultaneamente. É feito para diferenciar contratura abdominal voluntária ou por irritação peritoneal. Essa manobra faz relaxar o abdome se for voluntária. Exames Radiológicos ⇒ Raio X simples de abdome nas incidências AP, perfil e ortostática - para verificar coleções gasosas fora das alças intestinais (pneumo-peritônio). ⇒ Raio X simples de tórax nas incidências AP e perfil - para análise da cúpula diafragmática e confirmar o pneumo-peritônio. ⇒ Raio X em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (perpendiculares ao paciente). Deve-se esperar mais ou menos 10 minutos após entrar nesta posição, para que o fígado desloque o gradeado costal e o ar se aloje no hipocôndrio direito, entre o fígado e o gradeado. Obs:- Grandes pneumo-peritônios são decorrentes de perfuração gástrica, de cólon ou de qualquer víscera oca com mais de 3 dias de evolução. A imagem radiológica do pneumo-peritônio sob a cúpula diafragmática esquerda pode ser confundida com a bolha gástrica ou coleção gasosa intestinal; nesses casos, não aparece a sombra do baço no quadrante superior esquerdo como ocorre nos casos de pneumo-peritônio. Pode, também, não aparecer nenhuma imagem sugestiva de pneumo-peritônio, e é isso que ocorre freqüentemente quando há pouco ar no intestino delgado. ⇒⇒ Duodeno

A perfuração do duodeno, mais freqüentemente por lesões traumáticas, ocorre principalmente na 2ª porção, que é retro-peritoneal (43%), mas também na 3ª e 4ª porções. Ao exame, tem-se Giordano positivo à direita (pode confundir com lesões renais). São característicos:- enfisema subcutâneo em região dorsal do tórax retro-pneumoperitônio ao nível do polo superior do rim direito e borda hepática (RX) ⇒⇒ Estômago

A causa mais freqüente de perfuração espontânea de estômago são as úlceras gástricas, seguido pelas neoplasias. A perfuração traumática tem causas das mais variadas. Obs:- Em caso de suspeita de ruptura de víscera oca abdominal, não se deve usar contraste baritado, pois este pode se armazenar na cavidade abdominal e não é reabsorvido, o que comprometerá futuras avaliações radiológicas. Prefere-se usar contraste iodado ou ar (coca-cola, sonrrisal, etc..). ⇒⇒ Intestinos

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1- Delgado:- Causas de perfurações espontâneas mais comuns são gastroenterocolites em crianças, divertículo de Meckel, hérnias de Richter. Outras causas são Tb intestinal, febre tifóide, hérnias encarceradas e estranguladas, traumas, DII, tumores de intestino delgado (raríssimos). Não esquecer das porções do duodeno que são retro-peritoneais, e portanto não têm sintomatologia típica. * jejuno:- em geral, a perfuração é traumática; pneumo-peritônio é um acontecimento tardio porque é um órgão pobre em ar, aparecendo após 24 a 48 horas de lesão. * íleo:- Além de perfuração traumática, os divertículos de Meckel e as hérnias estranguladas também podem perfurar. Há pneumo-peritônio tardio pelas mesmas causas explicadas acima. A peritonite devido à perfuração do jejuno é mais precoce e intensa que na perfuração do íleo, pois o conteúdo de enzimas proteolíticas no jejuno é maior, ocasionalmente maior irritação peritoneal, peritonite química e depois, peritonite bacteriana. 2- Grosso:- As causa de perfuração são a apendicite (mais freqüente), neoplasias, megacólon (fecaloma - causa úlcera de estase, principalmente no ceco), volvos (principalmente no sigmóide), trombose mesentérica e traumas. A doença diverticular é a causa mais freqüente. A peritonite devido a perfuração do ceco é mais intensa que a perfuração do reto-sigmóide, devido ao conteúdo fecal mais líquido que se espalha mais facilmente pela cavidade. A porção reto-sigmóide tem fezes sólidas, de disseminação mais lenta. Vamos fazer um adendo paras as porções viscerais retro-peritoneais. As perfurações destas regiões vão se manifestar tipicamente somente dentro de 48 ou 72 horas, sendo que neste tempo o paciente já pode entrar direto em um caso gravíssimo de septicemia. Entretanto, antes disso, os achados mais comuns que podem ser encontrados e que devem ser intensamente pesquisados são (retro-pneumoperitônio) o teste de Giordano positivo e imagens estranhas entre fígado e o polo superior do rim direito (?). Toda imagem sugestiva de pneumo-peritônio deve ser carinhosamente interpretada, sendo que a visualização do baço ou o achado de enfisema subcutâneo são importantíssimos para o diagnóstico. Quando entretanto a hipótese de perfuração persiste, mas não há pneumo-peritônio, procede-se à um raio X contrastado com iodo, ou com contraste gasoso (coca-cola). Só para constar, vamos esquematizar a relação entre o conteúdo bacteriano das várias porções do TGI. - O ceco tem a quantidade do sigmóide, porém o ceco é pior porque as fezes são líquidas. - O jejuno tem menos bactérias que o íleo, mas a perfuração é mais grave por causa das enzimas proteolíticas. - O apêndice tem uma flora importante e se torna muito importante, já que é o sítio mais freqüente das perfurações. Sistema Gênito-Urinário (basicamente bexiga) Geralmente por lesões traumáticas, acompanhada de fraturas múltipla de ossos pélvicos (não podem ser esquecidas as perfurações iatrogênicas da bexiga). Na sondagem vesical há micro ou macrohematúria. Diagnóstico é feito pela uretrocistografia com vazamento de contraste para a cavidade abdominal. Achado radiológico característico é a bexiga em forma de pêra (hematoma pélvico). Tratamento exclusivamente cirúrgico. As lesões de rim são muito raras, mas a conduta geral é tentar sempre preservar o órgão, e sempre ver se o indivíduo tem o rim contra-lateral (cirurgia de Banko). Vesícula Biliar A perfuração traumática biliar é mais comum que a espontânea, porém é rara. As fístulas de vesícula só ocorrem se houver cálculos, os quais podem entrar no tubo digestivo e levar a obstruções digestivas agudas ou coleperitônio. Os principais locais do sistema-digestivo para a impactação de cálculos biliares são:- piloro; ângulo de Treitz; válvula íleo-cecal e transição íleo-sigmóide. Quando ocorre impactação de cálculos biliares a nível da válvula íleo cecal, tem-se uma entidade conhecida como íleo-biliar, que consiste na obstrução intestinal mais ar nas vias biliares (deve ser diferenciado das derivações bilio-digestivas, que normalmente têm ar nas vias biliares).


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Os achados radiológicos em caso de íleo-biliar são distensão abdominal, ausência de gases no reto e ar na cavidade biliar. O tratamento é cirúrgico e compreende duas fases que são:- 1° tempo:- desobstrução pela retirada do cálculo 2° tempo:- fechamento da fístula

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