Fisiopatologia e manuseio do paciente com traumatismo toracico

FISIOPATOLOGIA E

MANUSEIO DO PACIENTE

COM TRAUMATISMO

TORÁCICO

André Luís Cruz

André Luís Gomes

Salvador, 2013

MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica

INTRODUÇÃO • Aumento da gravidade e da mortalidade das lesões – aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos;

• Menos de 10% dos traumatismos fechados de tórax e somente 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia);

• 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos: drenagem torácica e intubação;

• 12% pacientes com traumas isolados de tórax não conseguem sobreviver.

• Responsável por 25% de morte por trauma;

ANATOMIA TORÁCICA

CLASSIFICAÇÃO

• Quanto ao Tipo de Lesão:

Aberto – Os mais comuns são FAB e FAF

Fechado – São as Contusões. Os mais comuns são os

causados por acidentes automobilísticos.

• Quanto ao Agente Causal:

FAF

FAB

Acidentes Automobilísticos

Outros

CLASSIFICAÇÃO

• Quanto a Manifestação Clínica:

Pneumotórax (hipertensivo ou não)

Hemotórax

Tamponamento Cardíaco

Contusão Pulmonar

Lesão de Grandes Vasos

• Quanto ao Órgão Atingido:

MECANISMO DA LESÃO

• Trauma Direto:

- A caixa torácica é golpeada por um objeto em

movimento ou ela vai de encontro a uma

estrutura fixa, absorve o impacto e o transmite

à víscera;

- Lesões bem delimitadas – bom prognóstico.

MECANISMO DA LESÃO

• Trauma por Compressão: - Comum em desmoronamentos, construção civil,

escavações, etc.

- Lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas;

- Compressão prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é muito importante, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento);

- Lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente (inspiração na iminência do trauma);

MECANISMO DA LESÃO

• Trauma por desaceleração (Contusão): - Processo inflamatório em pulmão e/ou coração no

local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão;

- Dor local, porém sem alterações no momento do trauma;

- Atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia, 24h após a ocorrência do trauma;

- Diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.

- Comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas

MECANISMO DA LESÃO

• Trauma por desaceleração (Contusão):

- Choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia;

- Força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação;

- Na desaceleração brusca ocorre o rompendo da aorta no seu ponto fixo.

MECANISMO DA LESÃO

• Traumas Penetrantes:

- Mecanismo mais comum de traumas abertos;

- Causado por armas brancas, objetos

pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis

de arma de fogo etc.

- Armas brancas – lesões mais retilíneas e

previsíveis, pela baixa energia cinética;

- Armas de fogo – lesões mais tortuosas e

irregulares.

AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX

História clínica;

ABC do trauma;

Priorizar danos que causem morte imediata;

Documentar danos menos sérios para correção

posterior

ATENDIMENTO INICIAL

A (Airway)

Manutenção de vias aéreas pérvias e controle

cervical

B (Breathing) Avaliação e manutenção da respiração e mecânica

ventilatória

C (Circulation) Manutenção da circulação e controle da hemorragia

D (Disability) Avaliação do estado neurológico

E (Exposure)

Exposição do paciente (retirada das roupas) e

controle do ambiente (por exemplo, evitar

hipotermia)

Tabela: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao

politraumatizado

Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado

ATENDIMENTO ESPECÍFICO AS LESÕES

TORÁCICAS

Lesões com RISCO IMINENTE DE VIDA

(devem ser diagnosticadas e

prontamente tratadas no exame primário)

Lesões com POTENCIAL RISCO DE VIDA

(devem ser suspeitadas e

investigadas/tratadas no exame

secundário)

Obstrução da via aérea Pneumotórax simples

Pneumotórax hipertensivo Hemotórax

Pneumotórax aberto Contusão pulmonar

Tórax instável Laceração traqueobrônquica

Hemotórax maciço Traumatismo contuso do coração

Tamponamento cardíaco Ruptura traumática de aorta

Ruptura traumática de diafragma

Ferimentos transfixantes do mediastino

ATLS

AVALIAÇÃO

PRIMÁRIA DO

TRAUMA

TORÁCICO

AVALIAÇÃO

SECUNDÁRIA

DO TRAUMA

TORÁCICO

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

Corpos estranhos (objetos, fragmentos ósseos e

dentes), além de sangue, são causas comuns;

As lesões críticas que afetam as vias aéreas

devam ser reconhecidas e abordadas durante o

exame primário;

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

Quadro clínico

Dispnéia;

Estridor;

Hipoxemia

Conduta

Assistência ventilatória (se necessário,

cricotiroidostomia)

Desobstrução por broncoscopia rígida ou

toracotomia

PNEUMOTÓRAX ABERTO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Ferimentos extensos da parede torácica: > 2/3 do diâmetro da traquéia

O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)

Ventilação inefetiva hipóxia

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Tratamento:

Inicial:

Curativo em três pontos

Drenagem torácica

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Tratamento:

Definitivo:

Reconstrução cirúrgica da parede

PNEUMOTÓRAX ABERTO Tratamento:

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

É a presença de ar na cavidade pleural;

Ocasiona o colapso pulmonar;

Pode acarretar insuficiência respiratória aguda;

São mais comumente causados no trauma penetrante e

na contusão torácica;

Laceração do parênquima pulmonar



Quadro clínico:

Dor torácica tipo pleurítica;

Abaulamento do hemitórax afetado;

Hipertimpanismo à percussão;

Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular;

Dispnéia;

Taquipnéia;


Diagnóstico

Confirmado com a radiografia de tórax


Conduta:

Drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço

intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim

de se evitar complicações como lesão de diafragma,

fígado ou outros órgãos.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Fisiopatologia

Vazamento de ar

Ar entra na cavidade torácica e não sai

Válvula unidirecional

Colapso completo do pulmão

Deslocamento do mediastino para o lado oposto

Diminuição do retorno venoso

Compressão do pulmão contralateral


Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax Aberto


Causas

Ventilação mecânica com

pressão positiva

Trauma penetrante ou fechado do

tórax

Inserção de cateter venoso central

mal direcionada

Cobertura equivocada da lesão com

curativo oclusivo


Sinais e sintomas

Dor torácica

Dispneia importante

Desconforto

respiratório

Taquicardia

Hipotensão

Desvio da traqueia

Ausência unilateral de

murmúrio vesicular

Distensão das veias do

pescoço

Cianose (manifestação

tardia)

• Sintomatologia similar ao tamponamento cardíaco – Diferenciado pelo timpanismo e ausência de murmúrio

vesicular


Diagnóstico

Clínico

Tratamento inicial

Deve ser iniciado antes da confirmação radiológica

Descompressão

Agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha

medioclavicular

Transforma a lesão em Pneumotórax simples

Tratamento definitivo

Dreno no 5º espaço intercostal (nível do mamilo),

anteriormente à linha axilar média


Tratamento inicial Tratamento definitivo

TÓRAX INSTÁVEL

Retalho costal móvel

Trauma contuso de alta energia

Segmento da parede torácica perde continuidade com

o resto da caixa torácica

Múltiplas fraturas de costelas

Movimento paradoxal

Prejuízo dos movimentos normais da parede torácica

TÓRAX INSTÁVEL

TÓRAX INSTÁVEL

Retalho costal móvel

Movimento paradoxal isoladamente não causa

insuficiência respiratória

Hipóxia

Associação com lesão do parênquima pulmonar

(contusão pulmonar)

Dor associada à restrição dos movimento

TÓRAX INSTÁVEL

Diagnóstico

Pode não ser visível um paciente consciente

Suporte da parede torácica

Movimento assimétrico e descoordenado

Palpação

Movimentos respiratórios anormais

Crepitação (fraturas)

Radiografia

Sugere múltiplas faturas

Pode não mostrar disjunção costocondral

Gasometria arterial

TÓRAX INSTÁVEL

Tratamento inicial

Oxigênio umidificado

Reposição volêmica


Garantir oxigenação

Administração cautelosa de líquidos

Analgesia

Narcóticos endovenosos

Anestesia local

Bloqueio do n. intercostal, intra e extra pleural

Anestesia peridural

Intubação e ventilação

Tratar lesão pulmonar

HEMOTÓRAX MACIÇO

Fisiopatologia

Acúmulo de mais de 1500mL ou 1/3 ou mais do

volume sanguíneo do paciente

Comumente causado por trauma penetrante que

dilacera vasos sistêmicos ou hilares

Pode haver colapso do pulmão

HEMOTÓRAX MACIÇO

HEMOTÓRAX MACIÇO

Sinais e sintomas

Dificuldade respiratória

Taquipnéia

Veias cervicais

Colapsadas = grave hipovolemia

Distendidas = deslocamento do mediastino

Pneumotórax hipertensivo concomitante

Efeito mecânico

Macicez à percussão

Diminuição/ausência de murmúrio vesicular

Hipovolemia/choque

Pressão de pulso estreita

HEMOTÓRAX MACIÇO

HEMOTÓRAX MACIÇO

Tratamento

Reposição do volume

Infusão de cristalóide

Transfusão sanguínea

Autotransfusão (>1L)

Contabilizar o volume de sangue

perdido (cálculo da reposição)

Descompressão

Dreno French nº 38

Nível mamilar; anteriormente à LMA

HEMOTÓRAX MACIÇO

Tratamento

Toracotomia

Sangramento extenso (1,5L)

Persistente (<1,5L)

Baseada no estado fisiológico

Lesões penetrantes mediais aos mamilos ou

escápulas

Suspeitar de lesão de grandes vasos e coração

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Causas

Ferimentos penetrantes

Traumas fechados

Fisiopatologia

Derrame pericárdico de sangue

Restrição da atividade cardíaca

Interferência no enchimento do coração

Compressão do coração

Diminuição do retorno venoso

Diminuição da perfusão miocárdica

Diminuição do Débito Cardíaco

Hipotensão e choque



Diagnóstico

Tríade de Beck

Elevação da pressão venosa (ausente se hipovolemia)

Diminuição da PA

Abafamento das bulhas cardíacas

Dispnéia

Edema periférico

Taquicardia

Sinal de Kussmal

Aumento da pressão venosa na inspiração

Paradoxal

AESP


Métodos de imagem

FAST

Rápido e preciso

Acurácia de 90% para líquido no pericárdio

Ecocardigrama

5% a 10% de falsos negativos


Manuseio

Reposição de fluidos

Pericardiocentese subxifoidea

Agulha recoberta com cateter de plástico

Técnica de Seldinger

Guiada por US

Toracotomia

Pacientes com tamponamento agudo +

pericardiocentese positiva


CONTUSÃO PULMONAR

Lesão torácica, potencialmente letal, mais

comum

Comum em traumas fechados – Pacientes

jovens

Possui elevada associação com fraturas de

arcos costais

Mortalidade

Pacientes idosos

Doença pulmonar crônica

Lesões associadas

CONTUSÃO PULMONAR

Tratamento

Intubação e Ventilação

PaO2 < 65mmHg ou SatO2 < 90%

Doença pulmonar crônica

Insuficiência renal

Monitorização

Oximetria de pulso

Gasometria arterial

ECG

LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

Lesão incomum e potencialmente fatal

Lesão de traquéia é mais comum durante a

desaceleração

Compressão entre o esterno e a coluna vertebral

mais direcionada próxima à carina (2 a 3 cm)

Manifestações

Desvio do mediastino

Pneumotórax hipertensivo

Hemopneumotórax

Enfisema subcutâneo

Hemoptise

LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

Tratamento imediato

Dreno para reexpedir o pulmão (2 drenos para vencer

o débito da fístula)

Intubação seletiva de brônquio principal do pulmão

contralateral


Cirúrgico

CONTUSÃO CARDÍACA

Presente em cerca de 33% dos pacientes com trauma fechado de

tórax e em até 70% das vítimas de politrauma

Suspeitar em traumas de tórax graves e na presença de

tamponamento pericárdico (VD é o mais acometido)

Diagnóstico definitivo

Inspeção direta do miocárdio

Manifestações clínicas e alterações sugestivas

Hipotensão

Alteração de motilidade da parede miocárdica – ECO

Alterações no ECG

Extra-sístoles Ventriculares

Taquicardia sinusal

Fibrilação atrial

Bloqueio de ramo direito

Alterções no segmento ST

CONTUSÃO CARDÍACA

Complicações Arritmias

Insuficiência cardíaca

Monitorização ECH por 24h

Arritmias súbitas

Uso de troponinas no diagnóstico é inconclusivo e não oferece informação adicional

RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA

Ocorre em acidentes em que há o mecanismo de

desaceleração súbita

90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no

local do acidente

Ocorre mais logo após a emergência da artéria

subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax

Formação de grande hematoma periaórtico,

tamponado temporariamente pela pleura

mediastinal e pulmão


Diagnóstico

História do trauma (desaceleração súbita)

Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos

casos de ruptura para a cavidade pleural

Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame

físico não mostra alterações significativas.

Radiografia de tórax de frente mostra alargamento

mediastinal superior



Diagnóstico

Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e

pode indicar extravasamento de contraste

Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da

lesão, devendo ser realizada imediatamente após a

suspeita diagnóstica

Conduta

Sempre cirúrgica


RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA

Decorrente de traumatismos fechados com

compressão torácica ou abdominal, ou

traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos

toracoabdominais.

Mais freqüentemente à esquerda

Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas

mais graves como ruptura hepática raramente o

paciente sobrevive

A ruptura diafragmática pode passar despercebida

na fase aguda, manifestando-se mais tarde por

estrangulamento de vísceras ocas através do orifício

herniário


Diagnóstico

Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax

(difíceis de serem auscultados ).

Radiografia imagem gasosa na base do hemitórax

esquerdo

Contraste baritado ou passada sonda nasogástrica



Conduta

Cirúrgica

Sutura do diafragma

Laparotomia = fase aguda

Toracotomia = fase tardia

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO

O trauma esofágico é mais comumente causado por lesões penetrantes

A ruptura esofágica por contusão, embora muito rara, pode ser letal se não reconhecida.

Suspeitar:

apresentar pneumotórax ou hemotórax e fraturas de costela

Foi vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor fora de proporção com a lesão aparente

Elimina material suspeito através do dreno de tórax

Tratamento

Drenagem do espaço pleural e do mediastino com a sutura primária da lesão por toracotomia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced Trauma Life Support course for physicians. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.

Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma aproach and management. Clin Chest Med 1992;13:55-67.

Freire E et. al. Trauma: a doença dos séculos. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

Pearson G, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA et al. Thoracic surgery. 2. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.

Saad Jr R. Trauma de tórax e cirurgia torácica. São Paulo: Robe Livraria e Editora; 1993.

http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/herdiaf.htm

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