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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM S. FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS

XVI CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

2ºANO 1º SEMESTRE

Livro de estágio:

Ensino clínico de Cuidados à Pessoa Idosa

Elaborado por:

Andreia Batista

Marta Sousa

Lisboa

Janeiro de 2010

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ÍNDICE

1. Processo de Enfermagem___________________________________________________ 1 2. Sinais Vitais______________________________________________________________ 3

2.1. Tensao arterial_________________________________________________________3 2.2. Temperatura__________________________________________________________ 4 2.3. Frequência cardíaca_____________________________________________________7 2.4. Frequência respiratória__________________________________________________8 2.5. Dor_________________________________________________________________11

3. Valores Laboratoriais______________________________________________________ 13 4. Glicémia_________________________________________________________________16 5. Velhice/Envelhecimento___________________________________________________ 16 6. Crenças /valores, atitudes/comportamentos em relação à velhice_________________ 17 7. Alterações biológicas do processo de envelhecimento___________________________ 17 8. Fragilidade e vulnerabilidade da pessoa idosa__________________________________24 9. Institucionalização/hospitalização do idoso____________________________________26 10. Hidratação_______________________________________________________________27

10.1. Hidratação no idoso______________________________________________28 10.2. Desidratação___________________________________________________ 29 10.3. Hiperhidratação_________________________________________________30

11. Alimentação no idoso______________________________________________________30 12. Mobilidade da pessoa idosa_________________________________________________33 13. Quedas e a pessoa idosa___________________________________________________ 38

13.1. Escala de risco de quedas (J.H. Downton,1993)________________________ 41 14. Higiene e conforto no idoso_________________________________________________42

14.1. Cuidados de higiene e banho em utente acamado______________________46 14.1.1. Lavagem da cabeça______________________________________________46 14.1.2. Higiene oral____________________________________________________46 14.1.3. Higiene no leito_________________________________________________47 14.1.4. Higiene íntima__________________________________________________49 14.1.5. Banho parcial___________________________________________________49

15. Vestir e despir no idoso____________________________________________________49 16. Dormir e repousar no idoso_________________________________________________51 17. Eliminação vesical e intestinal no idoso_______________________________________54 18. Doenças no idoso_________________________________________________________ 55

18.1. Sistema cardiovascular____________________________________________56 18.1.1. Aterosclerose___________________________________________________56 18.1.2. Enfarte do miocárdio_____________________________________________57 18.1.3. Insuficiência cardíaca_____________________________________________60

18.2. Sistema digestivo________________________________________________63 18.2.1. Esfófago_______________________________________________________ 63 18.2.2. Estômago______________________________________________________ 64 18.2.3. Intestino_______________________________________________________64 18.2.4. Fígado_________________________________________________________64

18.3. Sistema respiratório______________________________________________65

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18.3.1. Afecções_______________________________________________________65 18.3.1.1. Pneumonia______________________________________________ 65 18.3.1.2. Edema agudo do pulmão___________________________________ 66 18.3.1.3. Asma___________________________________________________ 69 18.3.1.4. Doença pulmonar obstrutiva crónica__________________________ 70

18.3.2. Técnicas e exames complementares de diagnóstico_____________________70 18.3.2.1. Colheita de espectoração___________________________________ 70 18.3.2.2. Aspiração de secreções_____________________________________71 18.3.2.3. Reeducação funcional respiratória____________________________73 18.3.2.4. Nebulizadores____________________________________________ 76 18.3.2.5. Oxigenoterapia___________________________________________ 77

18.4. Sistema nervoso_________________________________________________81 18.4.1. Doença de Alzheimer_____________________________________________81 18.4.2. Doença de Parkinson_____________________________________________ 85 18.4.3. Exame neurológico_______________________________________________86

18.5. Sistema urinário_________________________________________________87 18.5.1. Incontinência urinária no idoso_____________________________________87 18.5.2. Infecção urinária no idoso_________________________________________90

19. Entubação_______________________________________________________________91 19.1. Entubação endotraqueal__________________________________________91

19.1.1. Doentes com afecções do sistema respiratório________________________92 19.1.2. Cuidados de enfermagem à traqueostomia___________________________93

19.2. Entubação nasogástrica___________________________________________93 19.2.1. Técninca de extubação nasogástrica_________________________________96

20. Gavagem________________________________________________________________96 21. Diagnósticos de Enfermagem_______________________________________________100 22. Registos________________________________________________________________116

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1. Processo de Enfermagem a)Colheita de dados

1. Padrão percepção de saúde – manutenção e gestão de saúde Como descreveria a sua saúde em geral? Faz consultas de rotina para avaliação contínua da saúde? (oftalmologista, check-up,…) Que cuidados tem com o dentes? Que cuidados tem com a sua alimentação/ingestão de líquidos? Tem algum programa de exercício? Quais as suas actividades de lazer? Tem hábitos tabágicos, alcoólicos, sal, açúcar…? O qu e é que faz para se manter saudável? (cuidados com a alimentação, exercício…) Tem onhecimento de medidas de segurança (prevenção de incêndios, quedas,automóveis, controlo de tóxicos) Tem alguma patologia? qual? Que tratamento tem prescrito? Tem sido capaz de manter este tratamento? Tem algum problema que o dificulte a cuidar de si mesmo? Nutrição é adequada? Exames Controlo de peso? Antecedentes pessoais/familiares Aceita-se a si mesmo? Como está a ultrapassar esta fase da sua vida? Tem ajudas económicas? Acha que contribuiu para a sociedade em algo de importante? Gostou da sua profissão? Sente-se realizado? Gosta de estar aqui nesta instituição? Acha que contribuiu para que os seus filhos fossem felizes? Sente necessidade de ter mais actividades ao longo do seu dia? Existe alguma actividade que gostasse de fazer e nunca tenha feito? Quais as razões que o levaram a vir para aqui?

2. Padrão Nutricional – Metabólico Que tipo de refeições faz, o que está habituado a comer? Refeições adequadas às necessidades? Descrição do pequeno-almoço, almoço, lanche, jantar e ceia diários. Quantidade de líquidos ingeridos diariamente. Que tipo líquidos é que gosta mais de beber? Apetite em geral Problemas de saúde oral Tem próteses? Despistar sinais de mal-nutriçao e obesidade Quais são as suas preferências alimentares? Nos últimos 6 meses tem variado muito o seu peso? Porquê? Toma algum suplemento alimentar? Tem algum problema que o impossibilite de comer? Estado da pele (cor, temperatura, turgor, edemas, prurido, hidratada…)

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Existe algum factor que contribuía para o desenvolvimento de úlceras de pressão?

3. Padrão Eliminação Características da urina normais? Tem algum problema de micção fora do padrão normal? Utiliza algum sistema de ajuda? (algália, sonda externa, cueca protectora) Características das fezes normais? (cor, consistência, cheiro…) Hábitos de eliminação normais? Qual a hora que costuma evacuar? Utilização de laxantes para facilitar a evacuação?

4. Padrão de Actividade – Exercício Como se mobiliza? Levanta-se da cama? Consegue cuidar-se sozinho? A que horas gosta de realizar a sua higiene? Como se alimenta? Ingere muitas proteínas? Reforço proteico? Utiliza meios auxiliares de marcha? (andarilho, bengala, tripé, “parede”) Tem alguma limitação que não lhe permita mover-se? Precisa de ajuda para que actividades? O que consegue fazer sozinho? O que costuma fazer durante os seus dias? Actividades de relaxamento? Quais? Actividades de divertimento?

5. Padrão Sono – Repouso Número de horas que dorme diariamente? Faz períodos de relaxamento ao longo do dia? Duração? Tem sinais de privação de sono? (conjuntivas vermelhas, bocejos frequentes,dificuldades de concentração) Observar as áreas onde dorme (temperatura adequada, área limpa, tranquila…) Tem dificuldade em adormecer? Consegue dormir bem, ou existe algo que o incomode?

6. Padrão Sensorio – Perceptivo Problemas de visão? Usa óculos? Utiliza aparelhos auditivos? Tem algum deficit sensorial? É capaz de ler e escrever?

7. Padrão Cognitivo – Perceptivo Nível de escolaridade. De que forma é que a família gosta aprender? (ler, ver televisão, cursos) Tem problemas de memória?

8. Padrão Auto – Percepção / Auto – Conceito O que é que o mais o preocupa? Descrição geral (triste, alegre, feliz, depressivo, ansioso, relaxado…) Como se descreveria a si mesmo?

9. Padrão Participação – Relacionamento Como é a relação entre os membros da instituição?

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Problemas de relacionamento? Descrição dos recursos (financeiros, suporte da família…) É costume receber visitas da sua família? Para si é muito importante a visita destes? Sente-se bem com estas companheiras de quarto? Dão-se bem?

10. Padrão Sexualidade – Reprodução Utilização de métodos contraceptivos? Quais? Tem sintomas de menopausa/andropausa? Em relação à sua sexualidade, sente que foi muito afectada pelo seu processo de envelhecimento?

11. Padrão de Adaptação – Tolerância ao Stress Como toma as suas decisões? (sozinho, com ajuda de quem?) Quais as principais fontes de stress? Estratégias de coping utilizadas? Sofreu alguma perda nos últimos tempos? Que membros exteriores (amigos, família, grupos de suporte…) o ajudam aultrapassar situações de stress? O que é que gostaria de mudar na sua vida? Como se sente, gostaria de viver noutro sítio? Que mudanças desejaria?

12. Padrão Crenças – Valores O que é que considera mais importante na sua vida? Tem alguma religião? Qual? Pratica actividades religiosas? Dá importância às épocas festivas? (Natal, Páscoa…) Têm artefactos e símbolos religiosos? Estes são muito pertinentes para si? b)Diagnóstico de Enfermagem c)Planeamento d)Implementação e)Avaliação

2. Sinais Vitais

Objectivos da avaliação dos sinais vitais: Conhecer as carcaterísticas, fisiológicas do utente; Conhecer alterações funcionais; Colaborar na concretização de um diagnóstico clínico; Estabelecer um plano de Cuidados de Enfermagem; Avaliar a evolução do estado de saúde/doença;

2.1. Tensão arterial

É a pressão ou força exercida pelo sangue, contra as paredes das artérias nas diferentes fases da circulação.

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Depende de factores: 1- Força de contracção do ventrículo, transmitida ao sangue dirante a sístole 2- Resistência e característica dos vasos à passagem do sangue e aos

mecanismos de vasodilatação e vaso-constrição 3- Quantidade e características do sangue circulante, volume sanguíneo e

viscosidade ou fluidez do mesmo.

À medida que vamos envelhecendo, o sangue fica msi viscoso relacionado com a falta de água devido à perda do paladar.

Recém-nascido M=60mm/Hg m=20mm/Hg M=120mm/Hg m=70mm/Hg Em Portugal, sendo um de nós um país de obesos,diabéticos, a Associação

Portuguesa de Cardiologia, diz que a maioria do nosso população é de risco: M= 145mmHg; m=90 mmHg

O.M.S. considera Hipertensão a partir de valores: M= 160 mmHg e m=95mmHg Alterações dos valores da TA

Valores da T.A são menores Valores da T.A são elevados < idade Hora do dia (á tarde) Hora do dia (manhã) Sexo (masculino) Refeições (em jejum) Refeição Posição(decúbito dorsal e sentado) Medo Excitação Ira Exercício físico A tensão sistólica corresponde ao ponto em que o sangue consegue passar pela

artéria, apesar da pressão exercida sobre ele pela braçadeira. A tensão diastólica corresponde à passagem livre do sangue na artéria braquial, e

equivale à pressão normal constantemente exercida sobre as paredes vasculares quando o coração está em repouso.

2.2. Temperatura

Grau de calor mantido pelo corpo; é o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido.

Termólise: regulação física do calor perdido; Termogénese: regulação química da produção de calor

Contra-indicações da avaliação da temperatura bucal: Dificuldade em respirar pelo nariz Crianças pequenas Adultos inconscientes ou com perturbações de comportamento Ingestão de alimentos e bebidas quentes ou frias Náuseas e vómitos Intervenção cirúrgica à face e boca

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Contra-indicações da avaliação da temperatura axilar e bucal: Banho total quente

Contra-indicações da avaliação da temperatura rectal:

Traumatismos rectais Hemorróidas Diarreias Pós-operatório de cirurgias rectais Uso de saco de gelo ou água quente na zona (região abdominal)

I. Aplicação do saco de água quente:

FFIINNAALLIIDDAADDEESS:

Aquecer o doente Aliviar a dor Descongestionar um órgão profundo Prevenir o choque Activar os processos químicos de supuração

CCOONNTTRRAA--IINNDDIICCAAÇÇÕÕEESS:

Apendicite Infecções dos dentes Todas as vezes que se queira retardar ou impedir a

supuração ou formação do abcesso Infecções do tórax

Princípios gerais:

Temperatura da água deve ser sempre verificada com um termómetro antes de se encher o saco

Não de se deve ultrapassar os 70ºC para o adulto; para a criança e doentes debilitados 60-65ºC

Assegurar-se que o saco esteja intacto Encher o saco entre 1/3 e 2/3 para evitar um peso desnecessário sobre a região Nos doentes inconscientes e paralisados o saco é colocado sobre o cobertor de lã

porque a humidade do saco pode provocar queimaduras Se a região tratada apresenta uma coloração viva será necessário suspender

imediatamente a aplicação do saco A água deve ser renovada de tempos a tempos (todas as 3-4 horas) a fim de manter

na pele um calor igual e constante durante todo o período de aplicação A aplicação de um saco de água quente sobre uma região doente deve ser prescrita

pelo Médico excepto se se trata simplesmente de aquecer o doente O efeito do calor depende:

Tamanho Espessura do saco Cobertura Calor húmido ou seco Duração do tratamento Região onde é aplicado Estado do doente

Valores normais Axilar 35,5ºC – 36,8ºC Bucal 36,2 ºC – 37,2 ºC Rectal 36,7 ºC – 37,8 ºC

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Diferença de temperatura entre a aplicação quente a e área cutânea envolvida

Se se utiliza simultaneamente vários sacos de água quente ter-se-á o cuidado de mudar a água dos sacos, cada um de sua vez, com o intervalo de cerca de uma hora entre cada um com o fim de manter quanto possível a mesma temperatura

Cuidados com a pele depois da aplicação:

Verificar o estado da pele Se necessário colocar vaselina

RREEGGIISSTTOOSS: Hora e duração da

aplicação Local Reacção do doente

II. Aplicação do saco de gelo:

FFIINNAALLIIDDAADDEESS:

Aquecer o doente Aliviar a dor Descongestionar um órgão profundo Prevenir o choque Activar os processos químicos de

supuração

CCOONNTTRRAA--IINNDDIICCAAÇÇÕÕEE

SS:

Se se verifica sinais de estase circulatória Se há tecidos danificados em qualquer circunstância em que

haja sinais de má nutrição dos tecidos Anemias Gravidez Bebés, crianças, velhos e inválidos – por serem muito

susceptíveis ao frio

Princípios gerais: Nunca se aplica um saco de gelo sem autorização médica O saco de gelo deve ser sempre coberto com uma cobertura de lã ou flanela Quando a aplicação é muito prolongada, para prevenir as queimaduras e macerações

e para proteger os tegumentos usa-se uma substância gorda o que não substitui a cobertura do saco

O saco de gelo estando a uma temperatura mais baixa que a temperatura ambiente, o ar vem e condensa-se aí humedecendo a cobertura, pelo que será necessária a sua mudança

Aplicação e acção do gelo devem ser contínuas, por isso se deve mudar o gelo de 2/2 horas ou 3/3 horas

O saco de gelo deve ser fixado para assegurar o contacto do frio com a região doente, mas a desvantagem de derreter mais facilmente

Se se aplica um saco de gelo durante vários dias como em casos de apendicite e afecções cardíacas agudas, retirá-lo durante um certo tempo (2 ou 3 vezes ao dia) ou

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mais se necessário, para que se normalize a circulação nesta zona. A aplicação do gelo prolongada pode originar casos de gangrena

RREEGGIISSTTOOSS: Hora e duração da

aplicação Local Reacção do doente

2.3. Frequência cardíaca É a dilatação e contracção alternadas de uma artéria, quando a onda sanguínea é

impedida através dela, pela contracção do ventrículo Esquerdo. Avalia-se através da sensação táctil colhida, quando comprimimos a artéria. E

informa-nos sobre: actividade cardíaca;características das artérias volume do sangue circulante. Características do Pulso:

Frequência nº de pulsações por minuto; se esse valor estiver acima do

normal- Taquicárdia; se estiver abaixo do normal-Braquicárdia. Ritmo intervalos regulares entre cada batimento- pulso rítmico; intervalos

irregulares- pulso arrítmico Volume ou amplitude- quantidade de sangue circulante e é designado por :

cheio, fino ou filiforme Tensão ou resistência-resistência dos vasos à passagem do sangue e é designado

por: Tenso#hipotenso Duro#elástico

Tabela de valores RN e lactentes 130 a 140p/m Crianças 90 a 140 p/m Crianças escolar 75 a 100 p/m Adolescente 60 a 90 p/m Mulheres 70 a 80 p/m Homens 60 a 80 p/m

Alterações dos valores da FC Valores da F.C. são menores (mas dentro

dos valores normais) Valores da F.C. são maiores (mas dentro

dos valores normais) Sono Após o banho Repouso Após as refeições copiosas Pessoas altas e magras Após o exercício físico Após as emoções Perante situações dolorosas

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Hipertermia Pessoas corpulentas Artérias mais frequentes para a avaliação do pulso:

Temporal Carótida Braquial Radial Cubital Auto-avaliação Femural(inguinal) Popliteia Dorsal do pé Tibial

Hetero-avaliaçãoradial e carótida

Caracterização das arritmias: Pulso intermitente- período de ritmo normal, com períodos de ritmo desigual Pulso Bigeminado- uma pulsação normal seguida de uma mais pequena a que se

dá a nome

Caracterização da variação da amplitude: Pulso fino ou filiforme- O volume é pequeno, a artéria oblitera-se com facilidade

e sente-se como um fio, às vezes apenas uma vibração

Caracterização da variação da tensão: Pulso elástico- á palpação as artérias são elásticas, lisas e arredondadas Pulso hipotenso- artérias moles ao serem comprimidas; são obstruídas com

facilidade de modo a não ser possível contar batimentos Pulso hipertenso- palpa-se a artéria rija, dura. Às vezes torturosa.

2.4. Frequência respiratória

É uma função vital, um fenómeno biológico que compreende a respiração pulmonar Os factores que regulam e mantém a respiração rítmica são: Centro respiratório(SNC) Fibras nervosas do sistema nervoso Autónomo Composição química do sangue

Estes factores respondem às necessidades das células em matéria de ܱଶ e de eliminação de anarido carbónico

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Apneia

Períodos sem respiraçao com duração sup a 15 s

Bradipneia

Inf a 10 ciclos por min

Taquipneia

Sup a 35 cilos por min

Eupneico

16 -20 ciclos por min

Factores desencadeantes

Hemoglobina baixa

Intoxicação por gás

Grandes altitudes

Obstrução das vias aéreas

Choque

Atalectasias

Factores desencadeantes

Atalectasias

DPCO

Factores desencadeantes

Ansiedade Hipertermia

Infecções

Sinais e sintomas

Tonturas Desorientação

Cefaleias Convulsões

Letargia Coma

Sinais e sintomas

Taquicardia

Dor torácica

Tonturas

Consiste na oxigenação inadequada dos tecidos a nível celular. Resulta de uma dificiencia de fornecimento ou utilização de O2 a nível celular.

Ocorre quando a ventilação não é adequada para satisfazer as necessidades orgânicas do organismo e há acumulação de CO2

Aumento da frequência respiratória, que resulta da eleiminação excessiva de CO2.

Hipoxia Hipoventilação Hiperventilação

Apnêusico

aumentada

Briot

variável

Cheyne-Strokes

variável

Kussmaul

Geralmente sup a 35 ciclos

Hiperpneia

16 a 20 ciclos por minuto

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Características do Movimento Respiratório:

• Frequência • nº de movimentos respiratórios por minuto; ao avaliar-se a respiração

apensa se conta num ciclo a inspiração e a expiração • (1 ciclo-> conjunto de 1 expiração + 1 expiração)- 1 inspiração + 1 pausa

+ 1 expiração • Adulto-> 16 a 24 ciclos por minuto: sexo feminino-> 20 a 24 c/m; sexo

masculino->16 a 20c/m • Crianças->25 a 30/m • Recém nascido-> 25 a 45 c/m

• Amplitude • Maior ou menor capacidade de AR a movimentar em cada ciclo.

Depende das características dos músculos respiratórios e da superfície pulmonar

• Pode ser Supercial ou Profunda • Ritmo • Espaço de tempo que medeia entre cada ciclo respiratório

Respiração externa troca de ܱଶ ao nível dos pulmões(alvéolos). É constituída por fenómenos mecânicos, físicos e hormonais Respiração interna diz respeito à troca ao nível das células de todo o organismo. ܱଶ trasportado nos góbulos vermelhos- através do processo metabólico- forma o ܱܥଶ como produto resudual. Inspiração parte activa do movimento respiratório por contracção do diafragma e músculos intercostais externos que alargam o tórax, expandindo os pulmões. Variações fisiológicas da respiração: Alterações individuais Sexo Idade Actividade física Posição ortostéctica Clima Altitude

Situações de grande emoção: Trabalho muscular intenso Refeições copiosas

Tipos de respiração: Torácica-os movimentos respiratórios são feitos ao nível do tórax e aí podem ser

observados

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Abdominal- os movimentos respiratórios fazem-se a partir do diafragma com o auxílio soa músculos abdominais (respiração característica da infância)

Toraco-abdominal- os movimentos respiratórios são executados com o auxílio dos músculos torácicos e abdominais.

Quanto mais superficial for a respiração mais difícil é a sua avaliação. Eupneia respiração em que a frequência e o ritmo estão dentro dos parametros normais. Apneia cessação dos movimentos respiratórios (paragem respiratória) Dispneiadificuldade em respirar. O utente mostra esforço respiratório Taquipneia ou Polipneia aumento da frequência geralmente com maior amplitude nos movimentos respiratórios Bradipneia diminuição da frequência geralmente com maior amplitude nos movimentos respiratórios Ortopneia incapacidade de respirar em posição horizontal.

2.5. Dor

Dor é um sintoma complexo, subjectivo e individual. Com o envelhecimento, assume grande importância devido à sua expressiva prevalência.

Definição:

- É uma experiência emocional e sensorial, geralmente desagradável associada a lesão tecidular, real ou potencial descrita em termos dessa lesão.

- A dor é sempre subjetiva.

Ao avaliar a dor da pessoa idosa, deve-se ter em conta a/o: - Origem; - Tipo; - Frequência; - Meios utilizados pelo idoso para atenuar a dor.

Factores de risco de dor e dos idosos mais vulneráveis: Idosos que sofrem de doenças crónicas dolorosas (artrites, cancro, angina); Idosos com problemas de comunicação (afasia, demência, senilidade, barreira

linguística); Idosos com alterações neurológicas; Idosos sob medicamentos que modificam a percepção sensorial (analgésicos,

sedativos, hipnóticos); Idosos sujeitos a crises emocionais (ansiedade, luto, medo); Idosos impossibilitados de se deslocarem, mesmo que as suas capacidades o

permitam; Idosos submetidos a tratamento cirúrigicos ou médicos.

Dor total- é influenciada por sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais

Níveis de dor - da moderada à crónica:

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Segundo a intensidade, a frequência, as dores podem classificar-se do seguinte modo: - Leve a moderada: são dores que ocorrem em períodos espaçados no tempo e

desaparecem normalmente após a toma de analgésicos simples - Aguda: dor súbioita e temporária, actua como um sintoma de que algo pode

não estar bem no organismo. Esta , é a dor mais tratada; - Neuropática: originada a partir de uma lesão no sistema nervoso; - Crónica: a sua duração supera normalmente um mês e permanece, em regra,

após a cura da lesão que a provocou. Neste tipo de dor, distinguem-se dois tipos:

- Somática: que afecta os ossos, músculos e ligamentos - Visceral: que afecta sobre os órgãos internos

Intervenções de enfermagem no idoso com dor: Escutar atentamente quando o utente fala da sua dor; Favorecer a expressão de sentimentos; Permitir que fale da intensidade da dor e do modo como a tolera; Asseguar que as perguntas que lhe faz, são no sentido de compreender a sua dor,

e não porque duvide que não seja real; Explicar “se possível” as causas da dor que sente; Verbalizar compreensão e aceitação pela reacção à sua dor; Reconhecer o seu sofrimento; Proporcionar técnicas de relaxamento explicando que estas aumenam a eficácia

dos medicamentos; Atenuar ou eliminar os factores que aumentam a dor; Aliviar a dor antes do utente, a manifestar; Avaliar os sinais vitais antes da administração dos analgésicos; Administrar analgésicos prescritos; Informar se possível quanto tempo a dor vai durar ou quanto tempo o

medicamento leva a agir; Promover um ambiente calmo e relaxante e dar apoio; Observar o utente de 30 em 30’ após administração de um analgésico para

avaliar a sua eficácia; Explicar os efeitos secundários(sonolência) que o medicamento pode provocar

nos primeiros 2-3 dias; Se a sonolência se mantiver, comunicar ao médico, para diminuir um pouco a

posologia; Fornecer sempre informações exactas e precisas; Analisar com o utente as causas do seu medo; Fornecer informação para que cesse de ter medo; Explicar a diferença entre a tolerância medicamentosa e a depenências; Ajudar o utente a ultrapassar o medo e a dominar a dor; Dar a possibilidade de o utente ficar só e viver a dor à sua maneira, se esse for o

desejo;

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Tomar medidas que permitam o repouso (durante as horas em que a dor é menos forte);

Perguntar ao médico se é conveniente aumentar a dose de analgésico ao deitar; Procurar com o mmédico intervenções que possam debelar a dor(mudar o

medicamento, aumentar a dose, diminuir o inetrvalo entre as tomas). Ajudar o utente a encontrar meios de alívio da dor; Relaxação:

o Ensinar técnicas que atenuem a dor e reduzam a tensão músculo-esquelética;

o Explicar o efeito terapêutico da diversão de outros métodos de alívio da dor;

o Utilizar a musicoterapia; o Ensinar em situação de dor aguda a seguinte técnica: contar em voz

baixa, ou contar mentalmente os objectos representados numa imagem, ou concentrar-se no ritmo da sua respiração, ou ouvir música e aumentar o volume, quando a intensidade da música aumentar;

o Dizer ao utente que utilize uma só técnica de relaxação de cada vez (repiração profunda);

o Proporcionar descontracção muscular quer através do banho quente, quer através da massagem;

o Apoiar a região dolorosa com almofadas; o Utilizar frio ou euente segundo o tipo de dor (tendo presente que o idoso

tem a sensibilidade diminuída, logo é necessário uma maior vigilância); o Identificar com o utente activdiade que o distraiam; o Ajudar a família a reagir de modo construtivo perante a dor do utente; o Avaliar os conhecimentos da família sobre a dor e a sus reacção à dor do

familiar; o Rectificar noções erradas e fornecer informações precisas e objectivas; o Permitir que a família expresse os seus medos e angústias. o Solicitar à família que aplique medidas de alívio da dor ao seu familiar

(massagem por ex.); o Felicitar os membros da família pela sua implicação.

3. Valores Laboratoriais

Sódio 135-145 mmol/l Função: O elemento mineral mais frequente no espaço extracelular; catião

determinante para a pressão osmótica existente

no espaço extracelular.

↓Hiponatrémia- vómitos, diarreia, aspiração prolongada do suco

gástrico, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, insuficiência renal,

alguns diuréticos. ↑Hipernatremia- diarreia, febre ou sudorese com aporte de líquidos

insuficiente, diabetes insípida Potássio 3.6-4.8mmol/l Função: o elemento

mineral rpesente em maior quantidade nas células; o ião mais importante para

↓Hipocaliémia- perdas renais, diuréticos, corticóides, síndrome de

Cushing, hiperaldosteronismo, perdas digestivas, diarreia, vómitos,

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desencadear os potenciais de acção e de repouso ao

nível das células nervosas; essencial para a absorção

da insulina nas células

fístulas, laxantes. ↑Hipercaliemia- redução da

eliminação renal, insuficiência renal, diuréticos poupadores de potássio, insuficiência do córtex supra-renal,

hemólise maciça-

Hemograma

Eritrócitos 4.6-6.2*10^12 ↓-6 horas após uma hemorragia aguda e em todas as causas de

anemia ↑- desidratação, insuficiência

respiratória crónica, doença da altitude, alguns tratamentos hormonais, poliglobulia e

trombocitémia Leucócitos 4.5-11-0*10^9 Função: Defesa do organismo, contra

invasores ↑-em infecções

↓-pancitopénia, leucopénia, radioterapia, quimioterapia, aplasia

medular. Hematócrito+ Hemoglobina

M-36-46% H-42-52%

Função: percentagem dos elementos sólidos do sangue em relação à percentagem líquida(plasma)

↓-em anemias e hiperhidratação ↑- na desdratação,pologlobulia e

policitemia Velocidade de sedimentação

M- 5-15mm/1ªh H-3-10mm/1ªh

↓-trombocitose e poliglobulia, insuficiência cardíaca, alergia

↑-infecções(sobretudo bacterianas), inflamações, necroses, choque, pós-

operatório, anemia, tumores, gravidez.

Muito aumentada- mieloma múltiplo, insuficiência

Ureia 10-50mg/dl ou 2-8 mmol/l

Função: produto da degradação final do

metabolismo proteico da eliminação renal

↑Hiperuremia- todas as causas de aumento da creatinina, aumento da

degradação proteíca.

Creatinina M-0.47-1.17 mg/dl ou 42-

103 micromol/l

H-0.55-1.36 mg/dl ou 49-120micromol/l

↑Hipercreatinémia- insuficiência renal crónica (mas apenas a partir de uma redução de 50% da capacidade do rim), insuficiência renal aguda,

destruição muscular aguda. Ácido úrico Sangue: M: 2.3-

6.1mg/dl H:3.6-7.0 mg/dl

Urina: < 800mg/24h Função: produto da degradação final do

metabolismo das purinas

↑Hiperuricemia- gota, leucemias (aumento da destruição celular),

insuficiência renal, diabetes, jejum, álcool, alguns medicamentos.

Glicémia 60-120 mg/dl ou 3.0-5.6

mmol/l

Função: afonte de energia mais importante do

organismo

↓Hipoglicémia- fome, má absorção, tumores, álcool, sobredosagem de

antidiabéticos ou insulina ↑Hiperglicemia- Diabetes, síndrome de Cushing, feocromocitoma, enfarte do miocárdio, alguns medicamentos,

diuréticos, corticóides e pilula.

Leucócitos

Neutrófilos 59% Função: fagocitose e destruição de microorganismos e outros corpos

estranhos ao organismo ↓- infecções virais e algumas

infecções bacterianas (tifo), alguns medicamentos, aplasia medular,

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radioterapia e quimioterapia ↑- na maioria das infecções

bacterianas, septicémia, doenças reumáticas, coma hepático,coma

diabético Linfócitos 20-50% Função: imunidade específica,

Ex.Células helper, kiler ↓-tumores, infecção HIV,

radioterapia, quimioterapia e corticoterapia

↑doenças infecciosas como a tuberculose, hepatite viral e leucemia

Eosinófilos 2.4% Basófilos <0.5%

Monócitos 4% Macrófagos teciduais, abandonam a corrente sanguínea direcionando-se

ao local específico da infecção Tempo de

Protombina 80-100% Avaliação do sistema

exógeno da coagulação ↓ hepatopatias, défice de vitamina K,

coagulação vascular disseminada, medicação, lúpus

Plaquetas 150.000-400.000ưl

Função: Iniciam a coagulação no sistema

endógeno

Glicosúria <150 mg/dl ou < 0.84mmol/l

Função: diagnóstico, controlo do tratamento da

diabetes

↑-acompanhada de hiperglicémia-diabetes

↑-sem hiperglicemia-nefropatia, gravidez

Proteínas Totais

Soro:66-83g/l Líquor: 120-500mg/l Urina total: depende do método utilizado, no máximo 150mg/24horas

Albumina Sangue:60.6-68.6% das proteínas

plasmáticas, ou seja, 36-50 g/l

Líquor: menor que 0.7% da albumina plasmática Urina total: menor que

16.6 mg/l

Função: a proteína plasmática mais importante em quantidade,

responsável por 80% da pressão colóido-osmótica no aparelho

vascular.

Hemoglobina M:12-16 g/dl H:14-18 g/dl

Função: proteína dos eritrócitos que faz a

ligação e o transporte de oxigénio

↑- Desidratação, poliglobulia e policitemia ↓- Anemias, hiperhidratação

Prega cutânea: 11 a 12mm – H ; 19 a 22mm – M Circunferência média do braço: 29 a 31cm – H; 26 a 29cm – M IMC = Peso/(Altura) 2 - normal entre 20 a 25 Pré-obesidade: 25/29,9 Obesidade: 30

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Tipos de obesidade: Classe I: IMC 30,0/ 34,9; Classe II: IMC 35/39,9; Classe III: IMC >40

4. Glicémia

Material: - Tabuleiro de inox; - Leitor de glicemia; - Tira reagentes; - Lancetas descartáveis com retracção automática da ponta ou agulhas

subcutâneas; - Compressas limpas; - Recipiente para picantes; - Antisséptico não alcoólico ou água com sabão; - 1 aparadeira riniforme e limpa; - Luvas limpas de protecção.

Entende-se por Glicemia a quantidade de açúcar (glicose) no sangue. As medições deste parametro são importantes na detecção e prevenção da hiperglicemia (niveis excessivos de açúcar no sangue) e da hipoglicemia (niveis de açúcar no sangue abaixo do normal). Os sintomas de hiperglicemia mais comuns são: sede, urinar em excesso, cansaço. Um estado de hipoglicemia dá sintomas como suores, fome, tremores, ansiedade. Valores Normais: Glicemia em jejum: inferior a 110 mg/ml Glicemia pós prandial: inferior a 140 mg/dl

Diabetes: Considera-se diabetes quando em duas medições separadas surgem valores de glicemia em jejum superiores a 126 mg/dl ou glicemias pós prandias superiores a 200 mg/dl

5. Velhice/Envelhecimento Envelhecimento: Processo complexo em que intervêm factores biológicos, socioeconómicos e culturais, num sistema de relações entre o individuo, sociedade e meio ambiente. Trata-se de um processo contínuo sem interrupção e de constante transformação que acontece a partir do nascimento e culmina com a morte, sendo a sua marcha natural pela qual todo o ser humano passa obrigatoriamente. (Bizzini. L, Richad. J.) Representa um período da vida que cada um, atravessa á sua maneira. Por vezes bem, por vezes mal, mas geralmente com altos e baixos, tendo isto tudo a ver com as vivências de cada um, pois podemos superar as nossas vivências mais bem ou menos bem. Velhice: Representa o estado da última etapa da via, estado de ser velho. È o produto do envelhecimento, o resultado do processo de envelhecer. Trata-se de uma noção puramente cronológica, em que o princípio fixado pela organização Mundial de Saúde começa aos 65 anos de idade (Costa, A. Richard. J.).

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6. Crenças/valores, atitudes/comportamentos em relação à velhice As atitudes estão ligadas às crenças e parecem influenciar os comportamentos, se o enfermeiro/a considerar os idosos todos iguais, é incapaz de estabelecer intervenções especificas. A gerontofobia é uma atitude particularmente negativa. É o medo irracional de tudo quanto se relaciona com o envelhecimento e com a velhice. Medo dos velhos. Manifesta-se por comportamentos desfavoráveis e negativos, pela recusa, apatia e indiferença. Ex. :uma senhora que diz ter medo de peles flácidas, esquece-se que um dia há-de lá chegar. O Âgisme corresponde a todas as formas de discriminação com base na idade. Tudo o que é posto sobre a idade. A Infantilização (“Bebeísme”) – atitude discriminatória relativamente aos idosos, sobretudo quando estes perdem a sua autonomia e a sua dependência é grande. Manifesta-se pelo comportamento que as enfermeiras adoptam, ou seja, frases como “se não vier a esta actividade zango-me”. é considerar os idosos como crianças. Muitas vezes sem nos apercebermo-nos, falamos aos idosos como uma criança. Os idosos muitas vezes sentem-se mal, e não tem voz activa causando repercussões.

7. Alterações biológicas do processo de envelhecimento

Envelhecimento normal: O ser humano não envelhece de uma só vez, mas de forma gradual e a velhice parece instalar-se sem que se dê por isso.

O processo de envelhecimento atinge todos os sistemas importantes do organismo.

A deterioração das estruturas e das capacidades funcionais do organismo limita progressivamente a actividade do ser humano. Modificações fisiológicas trazidas pelo processo de senescência, ao nível de todos os sistemas:

Ao nível: das células, tecidos e órgãos; Estas alterações iniciam-se muito antes do aparecimento dos sinais externos.

Quando as rugas marcam já houve alterações nos tecidos. Estas alterações culminam com a morte.

Começam a aparecer progressivamente a partir dos 40 anos e continuam até á morte.

Mudanças estruturais:

Surgem nomeadamente a nível metabólico e celular, e na repartição dos componentes corporais Células e tecidos:

o As células têm uma longevidade precisa. Não se dividem indefinidamente e a sua capacidade mitótica decresce com a idade;

o As células ao envelhecer perdem certos elementos como o ADN e aumentam a percentagem de tecidos gordos e fibrosos em detrimento dos tecidos magros (aparecem principalmente na anca e no abdómen. E desaparece da face, braços e pernas);

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o As células são seres vivos que envelhecem e morrem, e nem sempre são capazes de reparar os danos causados pelo seu próprio metabolismo ou pelos efeitos do meio;

o As células especializadas perdem a pouco e pouco e com o avançar da idade, a sua aptidão para desempenhar funções integradas e são perturbadas na sua interacção com as outras células, devido à deterioração do meio extra-celular;

o Nas células especializadas perdem a pouco e pouco e com o avançar da idade, a sua aptidão para desempenhar funções integradas e são perturbadas na sua interacção com as outras células, devido à deterioração do meio extra-celular;

o Nas células nervosas, cardíacas e hepáticas acumulam-se pigmentos como a lipofuscina e proteínas como a estatina. Estes pigmentos do envelhecimento diminuem a capacidade funcional das células;

o Existe uma perda gradual de células que ocorre entre os 20 e 70 anos numa percentagem de 30%;

o O número de glóbulos vermelhos e o seu conteúdo em hemoglobina também diminui gradualmente e de forma significativa. Têm uma vida mais curta e são muito facilmente destruídos pela hemólise;

o O número de linfócitos e de glóbulos brancos varia bastante, diminuindo nos dois primeiros terços da vida e aumenta no último;

o Os neutrófilos aumentam na velhice e os linfócitos a partir dos 90 anos diminuem de forma acelerada;

o Todas estas alterações contribuem para uma menor resistência às infecções na pessoa idosa;

o As modificações celulares dificultam a homeostase (mecanismo que vela pelo equilíbrio dos líquidos e electrólitos, pressão sanguínea, da temperatura e da absorção dos alimentos) depende da integridade do citoplasma e da estabilidade do meio interno;

o O envelhecimento também ocorre nos tecidos (aparecimento de rugas, que está relacionado com a modificação das gorduras subcutâneas e a perda da elasticidade da pele, devido ao aumento das proteínas fibrosas, como a lipofuscina e o colagénio;

o São proteínas (lipofuscina e o colagénio) que aparecem também no sistema nervoso, no músculo cardíaco;

o Há diminuição da produção de colagénio (elasticidade); o O conjunto dos músculos e o tecido muscular atrofiam-se e tornam-se

menos elásticos com o aumento da idade, mesmo que as pessoas idosas se mantenham activas.

Pele e tecido subcutâneo: o Pele, cabelos, pelos e unhas (ficam rijas, tipo ossificadas, por isso

devem-se aplicar vaselina nas unhas e nos calcanhos uma dia antes das limar, para estas amolecerem), constituem o envelope externo do corpo e são um verdadeiro barómetro na constatação do envelhecimento; os cuidados á pele na pessoa idosa são muito importantes, porque estão finas e o calibre dos vasos está diminuído, logo a pele fica pouco oxigenada e susceptível a úlceras de pressão – estes cuidados consistem em lavar a pele com sabão neutro, enxaguar muito bem, secar muito bem e hidratar a pele com creme bem hidratante.

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o A pele é a primeira estrutura a modificar-se, a renovação da epiderme faz-se lentamente, a derme adelgaça-se conferindo á pele característico de papel de seda;

o A derme torna-se seca, perde a resistência, a elasticidade, e os capilares atrofiam-se;

o A gordura subcutânea distribui-se de modo diferente, desaparece da face, braços e das pernas e depositam-se nas ancas e no abdómen;

o O aparecimento das rugas ou seja as rugas permanentes, é o sinal exterior mais revelador da velhice.

Músculos, ossos e articulações: o As alterações do sistema locomotor são as que aparecem mais

rapidamente; o Atingem os músculos (devido á diminuição de cálcio), ossos,

articulações e o conjunto de tecidos de suporte; o desgaste vai diminuindo a espessura e a altura, logo a pessoa vai diminuindo e encurvando, provocando cifose;

o O envelhecimento é o resultado da atrofia das fibras musculares. Perdem a força no dorso, antebraços, braços. Para ajudar a estas pessoas a não perderem a força completamente, pode-se fazer uma leve massagem, e pequenos movimentos de extensão e flexão, para diminuição desta rigidez. E fazendo movimentos finos com as mãos;

o Esta perda, leva ao tremor das mãos, braços e da face, fenómeno corrente na pessoa idosa;

o O peso total dos músculos diminui para metade entre os 30 e os 70 anos; o Os músculos apresentam-se menos elásticos – rigidez muscular --»

menor tónus muscular - < mobilidade.

Articulações: o Os ligamentos calcificam-se, ossificam-se e as articulações tornam-se

mais pequenas e menos flexíveis; o O estreitamento das vértebras dorso-lombares conduz a um encolhimento

da coluna (1,2-5 cm). O que cria um efeito de desproporção; os braços e pernas mantêm o comprimento normal;

o Diminui a capacidade respiratória, a contractilidade dos músculos inspiratórios, a elasticidade do tecido pulmonar e enfraquecimento do diafragma e dos músculos intercostais;

o Alteração da estrutura do tórax, da capacidade muscular, o que dificulta a expectoração por perda da eficácia da tosse;

o As articulações atrofiam e ficam rígidas pois há perda do líquido sinovial nas articulações e, consequentemente, origina os processos artrósicos;

o As articulações ficam desgastadas e erodidas. Logo a estatura diminui (ex:cifose).

Sistema renal:

o Os rins atrofiam-se, a função renal deteriora-se com a idade; o A arteriosclerose das artérias renais, diminui o aporte sanguíneo aos rins,

o que reduz assim a função renal; o A filtração glomerular diminui 46% entre os 20 e 90 anos e o aporte

sanguíneo diminui 53%;

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o A eliminação dos detritos é menos eficaz e o controlo do equilíbrio ácido-base e da homeostase é mais difícil.

Bexiga: o Apresenta sinais de envelhecimento, diminui a capacidade de retenção e

o tónus vesical. O esfíncter da uretra enfraquece, aparecem micções involuntárias, incontinência e micções frequentes durante a noite.

Glândulas sebáceas:

o Tornam-se menos activas, lubrificam menos a pele tornando-a seca; o Há diminuição da função das glândulas sebáceas--» aparecimento das

rugas o As proeminências ósseas tornam-se evidentes nomeadamente na parte

superior do corpo; o O sinal mais evidente desta perda, é a prega cutânea permanente.

Tegumentos:

o Cabelos, pelos, unhas sofrem alterações, estão relacionados com factores como raça, sexo, genes;

o Esta involução é perceptível a partir dos 60 anos, na maioria das pessoas; o As unhas ficam com estrias, secas e mais grossas (no 1º dedo); o Por vezes, surgem onicogrifoses (unhas espessas e amarelas); o Todos os sinais exteriores do envelhecimento são mal aceites, porque

modificam para sempre a imagem corporal.

Sistema cardiovascular: o O coração não sofre grandes alterações, diminuição do volume devido a

uma pequena atrofia das células musculares; o Diminuição da capacidade de contractilidade, devido á presença de

catecolaminas e outras enzimas; o A nível cardiovascular, as artérias ficam mais rígidas e os pulsos mais

perceptíveis e superficiais (nas artérias braquial, carótida, pediosa, popliteia, temporal, radial, femural, tibial).

Ritmo: o Não sofre grandes alterações. O coração do idoso necessita de mais

tempo de recuperação quando sujeito a esforço; o A degenerescência cálcica das válvulas do coração representa a patologia

mais frequente no idoso (37% dos idoso com mais de 75 anos); o Os batimentos são mais lentos, há menos contractilidade cardíaca.

Vasos sanguíneos:

o Artérias e arteríolas perdem a sua elasticidade, as fibras elásticas vasculares tornam-se mais frágeis; por isto torna-se difícil pulsionar os idosos.

o A circulação nas arteriais coronárias diminui cerca de 35% após os 60 anos;

o A resistência dos vasos periféricos, aumenta cerca de 1% por ano;

24

o Ao nível das veias, há uma perda de tonicidade muscular, diminui a eficácia das válvulas venosas, o que torna mais lento o retorno venoso ao coração.

o Nos idosos muitas vezes encontramos as extremidades muito frias e edemaciadas, logo deve-se lavar com água tépida (atenção, não usar saco de água quente) e massajar levemente no sentido do retorno venoso (de baixo par cima). Poderá pôr-se 2 almofadas debaixo dos pés, mas se não houver contra-indicação.

Sistema respiratório: o Diminuição da capacidade pulmonar, e diminuição da eficácia pulmonar; o Bronquíolos e alvéolos tornam-se menos numerosos mas maiores; o A estrutura pulmonar torna-se mais rígida pela perda de elasticidade. o Cuidados de enfermagem: ter os idosos em semi-fowler. Verificar a

respiração, ritmo, frequência e amplitude da caixa torácica. o Sinais de má ventilação – fácies cansada, pele húmida tipa viscosa,

lábios secos e ligeiramente cianosados, a pessoa refere-se cansada, dificuldade em respirar, cefaleias, tonturas, roncos, cibalos e cianose.

Tecidos:

o O conjunto de músculos e o tecido muscular atrofiam-se e tornam-se mais frágeis;

o A massa tecidular do fígado, pâncreas e rins também diminui; o Surge o aparecimento de rugas devido á perda de elasticidade da pele, á

modificação das gorduras subcutâneas, e ao aumento de proteínas fibrosas (ex. colagénio).

Composição global do corpo:

o O corpo sofre quatro transformações: Dos 20 anos 80 anos a massa magra diminui 17%; Dos 20 anos 70 anos a proporção de gordura aumenta 25%; Entre os 20 e os 80 anos o volume plasmático aumenta 80%; Entre os 20 e os 80 anos a massa de água no corpo diminui 17.

o Estas transformações têm repercussões sobre a distribuição das substâncias no organismo e provoca modificações na repartição do peso corporal.

o Aspectos a considerar quer na prescrição de uma medicação quer na elaboração de um regime.

Sistema gastro-intestinal: o Sofre muitas alterações no decurso do envelhecimento; o Digestão e mastigação:

Estado dos dentes, maxilares, próteses inadaptadas, doenças periodontais;

O paladar altera-se, as papilas gustativas e o olfacto diminuem, o reflexo de deglutição funciona menos bem;

Diminui a secreção das enzimas, dos sucos gástricos e a língua torna-se atrófica. A saliva torna-se mais espessa o que conduz á xerostomia;

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o O esvaziamento do esófago é mais lento devido ao enfraquecimento da cárdia;

o A diminuição das lipases gástricas e intestinais torna mais difícil a ingestão de grandes quantidades de alimentos contendo lípidos;

o O fígado atrofia-se, sofre alterações celulares, apesar de conservar a sua capacidade de funcionamento;

o Refluxo gastro-esofágico--» pirose ( > produção de ácido gástrico) o Diminuição das enzimas digestivas; o Presença de aerofagia (gases no estômago) --» dilatação gástrica o que

influi na respiração: não deixa o pulmão expandir-se

Capacidade de absorção intestinal: o Sofre alterações durante o processo de envelhecimento; o Diminuição da motilidade gastrointestinal; o Deterioração das superfícies de absorção; o Diminuição da eficácia das enzimas digestivas;

Eliminação intestinal:

o A frequência da eliminação intestinal tende a eliminar; o A tonicidade muscular do intestino grosso diminui; o Problemas de incontinência fecal como fecalomas e obstipação são muito

frequentes no idoso (uma vez que não ingerem tantos líquidos nem fazer exercício; a obstipação provoca flatulência e, consequentemente, distensão abdominal);

o Estes problemas de eliminação podem estar relacionados com problemas mentais (confusão).

Sistema nervoso e sensorial: o É muito afectado no processo de envelhecimento nomeadamente ao nível

das estruturas nervosas, encéfalo e espinal medula; o Atrofia do cérebro (5 a 10%) e aumenta o tecido conjuntivo; o A condução dos influxos nervosos diminui com a idade, evento que

começa por volta dos 45 anos. o O número de receptores sensoriais diminuem, os mais atingidos são os

proprioeptores, ligados á dor e ao tacto, conduzem problemas de equilíbrio e de orientação espacial;

o A marcha torna-se mais diminuta e as quedas são mais frequentes; o Os movimentos da motricidade fina tornam-se menos precisos, os

movimentos globais tornam-se mais lentos, os músculos cansam-se mais rapidamente;

o A maior parte dos idosos sofre grandes perdas ao nível do paladar, olfacto, do ouvido, da visão como da percepção da dor e da temperatura;

Paladar:

o Apesar da perda das papilas gustativas (ou atrofia das mesmas), o idoso consegue identificar os sabores, mesmo numa idade avançada.

o Existe uma tendência para condimentar e adoçar os alimentos.

Olfacto: o Atrofia dos órgãos olfactivos

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o Capacidade deste sentido diminuída devido à atrofia do nervo olfactivo; o Presença de pelosidade no nariz;

Ouvido:

o O nervo auditivo fica mais espesso; o A cera está presente em menor quantidade e mais espessa; o O pavilhão auricular aumenta; o Degenerescência da fibra nervosa; o Espessamento do tímpano; o Redução da produção do cerúmen; o Aumento da rigidez dos ossículos – osteoporose; o Atrofia do nervo auditivo; o Estas alterações estão relacionadas com a exposição continua do ruído,

factores circulatórios, tóxicos e genéticos; o Aparecem por volta dos 50 anos e agravam-se a partir dos 70 anos.

Visão:

o Acuidade visual diminui devido à opacidade do cristalino (vêm mais desfocado);

o Depósitos nas córneas, Cataratas; o Diminuição lacrimal; o Olhos encovados, descaimento das pálpebras; o As perdas de visão são muito progressivas, começam cedo, e são

evidentes entre os 40 e os 50 anos; o O campo visual reduz-se, e o idoso perde a visão panorâmica das coisas,

por vezes o campo periférico torna-se inexistente; o Diminuição a acomodação aos clarões e á iluminação súbita; o Diminuição da percepção das cores (o olho capta melhor as cores vivas).

Sistema endócrino e metabólico:

o São ainda mal conhecidos os efeitos do envelhecimento sobre este sistema;

o A diminuição das hormonas parece não afectar a estrutura e o funcionamento do organismo.

Actividade da tiróide:

o Diminuição da actividade tiroideia, não se encontra sinais de hipotiroidismo nos idosos.

Actividade corticosuprarenal:

o É pouco afectada pela idade, apesar da diminuição da cortisona, parece não ter consequências no organismo.

Hipófise:

o Diminui de volume de 25%, mas parece não afectar o organismo. Hormonas sexuais:

o Existem alterações ao nível do aparelho reprodutor feminino e masculino;

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o Alterações que trazem alterações ao nível da pele, repartição de gorduras, atrofia dos órgãos genitais internos e externos.

o As mudanças que se operam ao nível da sexualidade são difíceis de avaliar, são subtis e variam de pessoa para pessoa;

o O envelhecimento desempenha um papel essencial na diminuição das funções sexuais, por a expressão sexual ser parcialmente influenciada pela integridade do sistema nervoso.

Sistema imunitário:

o As funções imunitárias não envelhecem ao mesmo ritmo, a actividade imunitária é muito intensa no nascimento e atinge o máximo na adolescência e depois baixa gradualmente ate aos 85 anos, depois estabiliza.

8. Fragilidade e vulnerabilidade da pessoa idosa

O envelhecimento do ser humano. Implica: Perdas; ex. perdas a nível social – reforma, pois quando se reformam á uma

perda de trabalho e do contacto social. Fragilidade; Vulnerabilidade. Ambas provocadas pelas alterações. O envelhecimento é um período da vida, em que o individuo destabiliza facilmente,

apresenta muitas vezes problemas de toda a natureza, afectando-o na sua globalidade. O envelhecimento é acompanhado de numerosas perdas:

Amigos; Conjugues; subitamente o conjugue desaparece. Familiares; Saúde; nem todos os idosos são doentes, mas nesta fase a saúde é menos estável. Papeis sociais.

As perdas, mais a dificuldade de se adaptarem ás mudanças, podem estar na origem

de doenças orgânicas e funcionais. Ex. artrite, demências, obstipação, reumatismo ....

A fragilidade do idoso perante: Mudanças fisiológicas; Doenças crónicas; Perda de capacidades funcionais; ex: higiene, comer... Perda de recursos pessoais; Problemas de saúde mental. Ex: luto, demências e depressão...

leva Perda de autonomia; deixa de conseguir gerar a sua vida pessoa, e isto representa

muito para a pessoa. Perda de controlo sobre a vida pessoal; Perda de controlo sobre as capacidades de controlar as suas necessidades

fundamentais;

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Dependência em relação aos/às: o Filhos; o Amigos; o Redes de suporte.

Prestar cuidados ao utente, idoso frágil e vulnerável significa: (Não significa substituir o idoso em tudo e não ter compaixão em demasia).

Estimular os recursos existentes; Respeitar a sua autonomia; Eliminar toda a ajuda excessiva; Ex. Se os idosos conseguem comer uma tigela

inteira de sopa, deixa-lo comer nem que isso implique 1 horas, podendo ajudar nalguns movimentos.

Conhecer bem o problema; Rejeitar todo o tipo de paternalismo; Ter uma abordagem individualizada; individualizada porque cada um é

diferente; Considerar o meio, a situação e a sua personalidade. Olhar para mesinha de

cabeceira e ver o que lá esta, como por exemplo fotografias e ver quem é esta pessoas.

Centrar os cuidados na manutenção de um equilíbrio biopsicossocial que o satisfaça,

mas essencialmente que este se implique num processo concreto de auto-realização. Ter presente que o idoso que não é capaz de fixar objectivos pessoais, perde a

esperança e vê a sua velhice cada vez mais como uma decadência e abandona-se. Problemas anteriores, crises existenciais não resolvidas, vão agravar a perda da

integridade psicológica. Isto é uma das causas da instabilidade da pessoa idosa. A presença de Crises doenças crónicas, depressão diminuem a auto-estima, levando:

Sentem-se velhos, sem forças, sem recursos para lutar perante problemas físicos, psicológicos, sociológicos e económicos;

Perda de autonomia, o idoso tem pouca confiança em si próprio, tem medo e vergonha do insucesso e desvalorizam-se;

Logo que se apercebam da sua dependência, recolhem-se, isolam-se, tornam-se impotentes, vulneráveis, por vezes menos agressivos.

Avaliar as perdas sensoriais, identificar factores que influenciam a comunicação e a compreender as modificações dos comportamentos resultantes dessas perdas.

“... ser enfermeira de idosos é ser um profissional que aceita a deterioração física e psíquica, mas que valoriza os aspectos positivos do homem. É aceitar o ritmo mi lento, a necessidades de comunicação, o medo e a solidão, a necessidade de afecto e companhia, a negação da proximidade da morte... “ (Nardiz 1989:115).

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9. Institucionalização/hospitalização do idoso

Os idosos são aqueles que mais procuram os serviços de saúde, em particular os serviços de internamento; devido á sua maior vulnerabilidade física, quedas, abandono, solidão, intoxicação medicamentosa...

Internamento do idoso corresponde a uma ruptura, logo tem de se gerir uma crise;

Mesmo os idosos muito funcionantes, podem tornar-se desorientados, agitados e confusos quando estão doentes ou são transferidos para um novo ambiente;

Quer hospitalização quer institucionalização representam para o idoso um traumatismo psicológico porque conduzem á/ao:

o Mudança de contexto; o Mudança de hábitos; o Desconhecido; o Ansiedade; o Medo.

Particularidades da hospitalização

Produz-se uma ameaça no que respeita á vida, á saúde e á integridade física; Surgem: Sintomas desagradáveis;

o Dor, dispneia, ansiedade, desorientação, desconfiança, medo....; o Incertezas em relação ao presente, ao futuro, perdem-se as esperanças; o Alteração ao nível das relações familiares e o modo de vida da pessoa

modifica-se de forma considerável.

O idoso que é hospitalizado ou institucionalizado entra num meio que lhe é desconhecido

As pessoas entram no seu quarto sem dar explicações; A sua intimidade é frequentemente violada (higiene, tratamentos, exames); É frequentemente considerado como inválida, dependente, demente; Os profissionais de saúde decidem sobre a sua vida e adoptam atitudes que

intensificam dependência; É comum utilizarem expressões de falsas tranquilização (não se preocupe, tudo

está bem); Manifestações de comunicação inadequadas (falta de contacto visual), posturas

que denotam pressa; Tendência a não permitir que o idoso expresse a sua dor, o seu sofrimento (o

desabafo) ou interromper o silêncio;

O enfermeiro ao relacionar-se com a pessoa idosa (ou com o utente) deve: Aceitar a pessoa como ela é, sem juízos de valor nem criticas; Actuar de forma calma e serena e profissional; Proporcionar uma forma de tratamento respeitosa, amável e humana, mas firme; Dirigir-se á pessoa sempre pelo seu nome e não utilizar você; Não utilizar linguagem infantil para comunicar com o idoso, (é humilhante) e

poderá menosprezar a sua auto-estima; Não dar provas excessiva confiança;

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Apresentar-se pelo nome e ter em atenção os que têm visão diminuída; Estar disponível para escutar, dar apoio, informar e esclarecer; Responder ás perguntas de forma calma, simples, breve e lentamente; Manter o contacto visual e táctil (segurando-lhe a mão ao falar com ele); Não elevar a voz mesmo em situação de hipoacusia; Respeitar a individualidade de cada pessoa; Utilizar o humor contextualizado; Demonstrar optimismo e interesse pelo bem-estar da pessoa e da família; Estimular o idoso a intervir nos seus cuidados, dando-lhe o tempo necessário; Ajudar o idoso mas não o substituir.

10. Hidratação

• Necessidades de líquidos do adulto: 20-30cc/ Kg Peso = 2400-2500cc/24h • Perda obrigatória nas 24h entre 800 a 100cc (perdas insensíveis) • Em caso de hipertermia, as necessidades de líquidos aumentam cerca de 15%

por cada grau centígrado de elevação da temperatura corporal • Deste modo, por cada 0,56 ºC de elevação de temperatura, deve ser feito um

reforço de líquidos de cerca de 100 cc.

Balanço hídrico (relação entre os líquidos entrados e saídos no organismo no período de 24 horas): • Total – 24 horas • Parcial – 8/8 horas ou de h/h

Situações onde podem ocorrer maior perda de líquidos: Hiperventilação Diuréticos Diarreia Vómitos Drenagens/aspirações Febre Queimaduras Hemorragia Diaforese

B.H. equilibrado:

A quantidade de líquidos entrada no organismo, é igual à quantidade de líquidos saídos, no período de 24 horas e geralmente é regulada pela função renal. Assim haverá manutenção de peso corporal, mucosas húmidas e turgor normal.

Negativar: O objectivo do tratamento da situação de hiperhidratação, será o de negativar o balanço: -Restringindo administração de líquidos -Aumentando as saídas de líquidos, até obter um estado normal de hidratação. (restrição de líquidos, restrição de Na e K, administração de diuréticos ou hemodiálise, prevenir convulsões)

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Positivar: Na situação de desidratação, o objectivo do tratamento é o de positivar o balanço hídrico, ou seja, aumentar as entradas de líquidos e reduzir as saídas, até obter um estado de equilíbrio de hidratação. Repondo líquidos, prevenção do choque hipovolémico, prevenção de IRA, repor Na se necessário. Para controlar o BH, deve seguir os seguintes princípios:

• Distinguir entradas, saídas, vias e tipos • Contabilizar perdas insensíveis • O registo deve de ser total, correcto e exaustivo • Iniciar-se a hora fixa e terminar a hora fixa • Intervalos de balanço bem protocolados: 8/8 h; 24 h; h/h; 2/2h…

O BH normalmente é zero e excepcionalmente é positivo ou negativo

10.1. Hidratação no idoso

Causa da desidratação no idoso: Falta de aporte de líquidos; Imobilização total; Fadiga; Sindroma febril; Perturbações psíquicas; Calor; Perdas de líquidos:

o Perdas patológicas; o Diarreias/vómitos; o Abuso de diuréticos.

Intervenções de enfermagem: Prevenir: O idoso internado é particularmente vulnerável á desidratação; O aporte de líquidos é essencial para a função renal e intestinal; Monitorizar frequentemente a ingestão de líquidos; Velar que o idoso tenha sempre á sua disposição agua, leite, sumo, chá, etc; Providenciar que o idoso acamado ingira as quantidades de líquidos

recomendados (sendo nesta situação o enfermeiro o ultimo responsável pela hidratação).

Tratar:

Rehidratar com precisão e agir rapidamente; Ter presente que é preferível “beber” quer perfundir; Rehidrtar a nível peros (aguas, sumos e chá) em pequenas quantidades e

frequentemente; Quantificar a ingestão de líquidos; A intubação nasogástrica só deve ser utilizada para ultrapassar o momento

critico;

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A perfusão endovenosa é necessária em situações que o idoso não é capaz de deglutir ou recusa a beber ou em situações que é necessário perfundir grandes quantidades;

A perfusão subcutânea é utilizada que o acesso venoso não é possível, e quando apenas se pretende hidratar – utilizam-se apenas soluções isotónicas, os electrólitos não são utilizados por esta via.

Intervenções de enfermagem perante um idoso vulnerável á desidratação: • Avaliar a capacidade que o idoso tem de satisfazer a necessidade de beber; • Conhecer os hábitos/preferências relativamente á ingestão de líquidos; • Avaliar a disponibilidade destes na instituição/serviço; • Explicar ao idoso e família a necessidade de ingestão de líquidos (afim de evitar

o esquecimento); • Solicitar a colaboração da equipa na satisfação desta necessidade; • Monitorizar a quantidade de líquidos ingeridos e eliminados.

Intervenções:

Avaliar a capacidade que o idoso tem de satisfazer a necessidade de ingerir líquidos;

Oferecer líquidos que sejam do seu agrado (de preferência); Explicar ao idoso e família a necessidade de ingestão de 1500-2000ml por 24

horas; Estabelecer um horário; Com o idoso para a ingestão de líquidos; Monitorizar a quantidade de líquidos ingeridos e eliminados; Vigiar a ingestão de alimentos; Vigiar o transito intestinal; Verificar a temperatura ambiente; Vigiar sinais de sudorese, bem como a temperatura auxiliar e turgor da pela uma

vez por turno; Observar as características da urina; Verificar se o idoso utilizar roupa em excesso e inadvertidamente na cama; Fazer ensino sobre a necessidade de ingerir líquidos e seus riscos; Vigiar a toma de medicamentos (diuréticos e laxantes); Registar sempre a recusa ou a quantidade de líquidos ingeridos no diário de

enfermagem.

10.2. Desidratação Desidratação- perda de líquidos e electrólitos pelo organismo, em grande quantidade 1- Hipotónica (A perda de sódio é relativamente maior do que a perda de água,

(Sódio sérico abaixo dos valores normais)). ;geralmente associada a etiologias como: queimaduras, sudorese

2- Isotónica (A perda de sódio equivale à perda de água e deste modo o valor sérico do sódio é normal); Etiologia geralmente está associada a vómitos, diarreia, baixa ingesta de líquidos

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3- Hipertónica (A perda de sódio equivale à perda de água e deste modo o valor sérico do sódio é normal). Utilizar soro hipotonico em q sai Na+ e entra H2O nas células. ; A etiologia geralmente está associada à Diabetes descompensada.

Sinais e sintomas de desidratação:

Sensação de sede Secura da pele e mucosas Hemoconcentração (hematócrito aumentado, aumento de proteinas, ureia

creatinina e sódio) Aumento da temperatura corporal Alteração do estado de consciência Baixa de peso Olhos fundos Fissura da língua e lábios Secrecções espessas Polipneia Hipotensão(baixa a volemia, logo diminui a pressão nas veias) Taquicardia (pulso filiforme) Oligúria/anúria Osmolaridade alta Obstipação porque diminui os movimentos peristálticos. Distensão abdominal (fezes retidas) Anorexia Náuseas Vómitos Íleos paralítico (não existe peristaltismo)

10.3. Hiperhidratação Hiperhidratação- predomínio de entradas de líquidos sobre as perdas de líquidos, no

organismo.

Sinais e sintomas de hiperhidratação: • Edema subcutâneo • Ingurgitamento jugular • Sinais de Edema Agudo • Alteração do estado de consciência (alteração de comportamento, sonolência,

delírio, convulsões, coma • Diarreia, pois o organismo tem necessidade de expulsar H2O. • Salivação abundante • Pele quente e húmida • Edema de Godet • Aumento de peso

11. Alimentação no idoso

Nutrição da pessoa idosa: Uma alimentação deficiente, desequilibrada pode acelerar o envelhecimento; Uma alimentação deficiente em proteínas, conduz a uma diminuição das defesas

imunitárias, da massa muscular e á osteoporose;

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A solidez da estrutura óssea necessita de um aporte proteica suficiente, de actividade regular, e de um correcto aporte em vitamina D e em cálcio (sendo que sol ajuda a fixar a vitamina D);

Um aporte deficiente em matérias gordas e tão prejudicial como um excesso; Um aporte deficiente em glúcidos pode implicar astenia e perturbações de sono

(ex: tomar um copo de leite adoçado com mel antes de dormir); Um aporte deficiente da vitamina do grupo B pode conduzir a alterações das

funções intelectuais (ex: levedura de cerveja, gérmen de trigo); Um deficiente aporte em zinco, acelera a alteração da pele, das mucosas e das

faculdades gustativas (zinco está presente em cereais como p.ex. arroz integral); Uma carência em vitamina C (laranja, morango, kiwi, tomate, couve - branca)

ou E, como em zinco, sélenium agrava a toxicidade dos radicais livres.

Défices alimentares Perturbações e riscos Proteínas Afecta a mobilidade, a imunidade, o

capital ósseo, risco de escaras Cálcio e vitamina D Fragilidade óssea, risco de fracturas Ferro Perda de apetite, anemia e diminuição de

resistência às infecções Zinco Perda de paladar, anorexia, cicatrização,

lenta de escaras, défice imunitário e infecções

Magnésio Perturbações musculares cardíacas e a nível do comportamento

Vitamina do grupo B Astenia, perturbações psíquicas, neurológicas, anemia e défice imunitário

Vitamina A (cenoura) Perturbações visuais e cutâneas Vitamina C Perturbações sanguíneas e imunitárias Antioxidantes (zinco, selénio, vitamina C e D, betacarotenos)

Risco de doenças relacionado com os radicais livres e afectação dos sistemas cardiovasculares, nervoso e cutâneo

Sugestões para melhorar o estado nutricional do idoso:

Ter presente défices sensoriais visão, ouvido, olfacto, gosto e tacto; Ter em consideração os défices motores e ajudar se necessário; Suprimir os problemas de ordem mecânica (uso de próteses, textura de

alimentos); Estimular a hidratação com líquidos e assegurar a higiene oral; Respeitar o regime prescrito, se indicado e fazer ensino á família; Ter presente a interacção dos fármacos com os alimentos; Promover um ambiente e apresentação agradáveis e momentos de socialização; Verificar o peso periodicamente; Estimular a autonomia do idoso na escolha dos alimentos, dirigindo esta para

grupos de alimentos essenciais á manutenção do estado de saúde e necessidades nutricionais especificas. (cálcio, por exemplo)

Hábitos de alimentação: significado religioso, cultural ou mesmo regional de diversos alimentos

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Objectivos:

Deve ser estético de acordo com os princípios do bom gosto Deve ser terapêutico, apoiando o tratamento e os cuidados de enfermagem Deve ser funcional. O acto de ajudar o doente a comer deve promover e manter a

independência do doente, promover e incrementar a relação enfermeiro/doente e providenciar um processo de informação de dois sentidos

Princípios a aplicar na prática:

Se é necessário proteger a roupa do doente, isto deve ser feito sem dar nas vistas As tigelas e colheres de plástico, copos de papel e babetes não aumentam a auto-

estima Entes que o doente comece a comer o enfermeiro deve ver se o doente está

confortavelmente instalado. Cuidados de enfermagem a ter com a alimentação da pessoa idosa

Para o idoso hospitalizado o momento da refeição é um dos momentos mais importante do dia. Logo é de ter presente a funções dos órgãos dos sentidos.

O sentido da visão é estimulado pelo aspecto da/dos e pelas:

Sala de refeições; Quarto; Apresentação da mesa; Apresentação dos alimentos (cor, aspecto); Apresentação do tabuleiro; Apresentação dos pratos; Louça, talheres; Outros utentes que estão ao seu lado e á sua frente; Pessoal; Atitudes dos utentes e do pessoal.

O sentido do odor é estimulado pelos odores da cozinha e pelo fumo dos alimentos quando são servidos:

Evitar os cheiros que venham ocultar os odores da comida (produtos de limpeza, de eliminação) no momento em que é servida.

O sentido do gosto estimulado pelo/a:

Gosto dos alimentos; Temperatura dos alimentos; Possibilidade de condimentar ele próprio o seu prato (especiarias, sal...).

O sentido do tacto é estimulado pela:

Textura dos alimentos; Consistência dos alimentos; Cozedura dos alimentos; Possibilidade de pegar, de cortar, triturar os alimentos.

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Sentido do ouvido é estimulado pela/s: Possibilidade de falar e de ouvir outra pessoa; Conversas á volta da mesa; Preparação da mesa; Conversas dos outros.

Considerar os seus comportamentos/hábitos de vida; Proporcionar alimentos em que acredita que são bons para si; Proporcionar alimentos que gosta de comer; Proporcionar a possibilidade de comer como pensa que deve comer; Proporcionar refeições pouco abundantes e repartidas; Atractivas e moderadamente condimentadas; Adaptar a textura dos alimentos á situação 8cozedura suficiente, fraccionamento

picado, ralado ou raspado); Moderados em gordura; Ricas em vitaminas e minerais; Ricas em fibras; Evitar que o jejum nocturno exceda 10 horas; A digestibilidade é outro aspecto a considerar (cozidos, grelhados, estufados); Evitar mudanças muito bruscas.

12. Mobilidade da pessoa idosa

A mobilidade da pessoa idosa faz parte do padrão 4: actividade/exercício. Descreve as capacidades para a mobilidade autónoma, para actividade e realização de exercício, e os hábitos de lazer. Procura conhecer o nível de autonomia do indivíduo para as actividades de vida diária, que exigem um certo grau de consumo de energia.

Como todas as outras necessidades fundamentais, a de se mover e manter uma boa postura comporta 4 dimensões. Cada uma delas compreende diferentes factores que influenciam a satisfação desta necessidade: Dimensão biofisiológica:

Coordenação da actividade tónica dos diferentes músculos Integridade do sistema cardiovascular Integridade do aparelho vestibular Processo de envelhecimento Doenças Dor Medicamentos Deterioração sensorial Perdas de memoria

Dimensão psicológica: Rigidez de pensamento Ansiedade

Dimensão sociológica:

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Factores ambientais: cadeiras geriátricas ou cadeiras de rodas, camas e equipamento auxiliar para subir para as camas

Politica dos estabelecimentos de saúde em matéria de prevenção de quedas

Disponibilidade da rede social de suporte Conselhos dos vizinhos

Dimensão cultural: Tradições Costumes Modas

Metodologia dos cuidados: Colheita de dados:

Estado da função motora Massa muscular Mobilidade das articulações Postura e marcha Coordenação neuromuscular

Avaliação dos dados: Onde há défice; Intolerância de actividades

O enfermeiro deve avaliar as capacidades do idoso no desempenho das actividades de vida diária:

Alimentação Vestir-se e despir-se Controlo urinário Actividades de eliminação Locomoção Higiene

Causas da imobilidade:

Relacionadas com a idade (fisiológicas) Alterações musculares Alterações cardiovasculares Alterações respiratórias Pele Problemas psicológicos Dificuldades arquitectónicas

Associados a factores patológicos Alterações músculo-esqueléticas Alterações neurológicas Alterações cardiovasculares Alterações pulmonares Alterações dos orgãos dos sentidos Alterações psicológicas

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Problemas que afectam a mobilidade:

Falta de motivação devido a uma imobilização prolongada ou devido a doença crónica

Eliminação ineficaz, secundaria a insuficiência renal ou hepática, provoca muitas vezes fadiga e acumulação de líquidos nos tecidos

Problemas ligados à artrite e ao reumatismo que afectam 50% da população idosa, são uma fonte importante de sofrimento, de restrição de actividade e utilização dos serviços de saúde

Artrite – inflamação e destruição das articulações especialmente do seu revestimento

Artrose ou osteoartrite hipertrófica degenerativa – desgaste prolongado das superfícies articulares

Poliartrite reumatóide – inflamação repetida das membranas sinoviais Artrite gotosa – episódios de artrite aguda Alterações do metabolismo ósseo Osteoporose – desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea Osteomalácia – perturbação do metabolismo do cálcio e do fósforo devido à

carência de vitamina D Doença de Paget – alteração crónica, caracterizada por hipertrofia dos ossos

longos Reumatismo – dor, rigidez ou deformação das articulações, dos músculos e das

estruturas vizinhas Reumatismo muscular Cãibras musculares AVC;doenças cardíacas,défices

As consequências da imobilidade nos diferentes sistemas anatómicos:

Músculo-esquelético: o Atrofia muscular (diminuição da força e da resistência); o Rigidez muscular; o Contracturas; o Perda da densidade óssea.

Cardiovascular:

o Diminuição da função cardíaca; o Hipotensão ortostática; o Trombose venosa (aumento da estase venosa).

Repiratório:

o Hipoventilação (debilidade dos músculos respiratórios); o Diminuição da actividade ciliar:

Acumulação de secreções; Diminuição do reflexo da tosse; Desidratação- aumento da viscosidade das secreções.

Gastro-intestinal:

o Anorexia e alterações de deglutição; o Desnutrição e desidratação;

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o Obstipação: Posição para defecar; Dietas pobres em fibras; Fármacos (antidepressivos; neurolépticos; antiparkinsónicos).

o Incontinência fecal; o Alteração da consciência; o Demência; o Alterações ano-rectais, motoras e sensitivas.

Genito-urinárias:

o Incontinência (diminuição do tónus muscular vesical): Alterações afectivas (perda de auto-estima); Alterações sociais(isolamento); Elevado custo económico.

o Retenção urinária; o Infecções urinárias.

Metabólicas:

o Hiperglicémia(intolerância aos hidratos de carbono); o Hipoproteinemia; o Balanço negativo de cálcio e ferro; o Perdas de Mg, Na e K.

Neuro-psicológicas:

o Ansiedade/depressão; o Demência e delírio; o Privação sensorial; o Comprometimento do equilíbrio e coordenação; o Diminuição da capacidade intelectual.

Cutâneas:

o Úlceras de decúbito: Alta incidência; Elevados custos (materiais e humanos).

Intervenções de enfermagem: Em gerontologia o enfermeiro não dispõe de qualquer poder em relação ao envelhecimento fisiológico, mas pode agir sobre o envelhecimento funcional. Prevenir imobilização desnecessária. Reduzir o repouso e a imobilização ao essencial. Induzir a mobilização precoce (promover a actividade e prevenir contracturas). Estimular o idoso a fazer exercícios de amplitude de movimento (promove a circulação sanguínea). Estabelecer um horário para posicionamentos (se acamado). Colocar esse horário à cabeceira do idoso para que todos sigam rigorosamente. Promover a prevenção de escaras:

Colchão anti-escaras Massagens nos locais de maior pressão Cuidados de higiene (+++)

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Não “maternizar” o idoso, mais orientá-lo para a autonomia. Tratar as escaras já instaladas. Mobilização pelo fisioterapeuta. Dar apoio psicológico. Não colar etiqueta de “acamado” mas agir positivamente com técnicas acima referenciadas.

Mover-se e manter uma boa postura: A saúde e bem-estar de um indivíduo depende da sua capacidade para se mover e mobilizar os membros. A mobilização de todas as partes do corpo através de movimentos coordenados e a manutenção de um bom alinhamento corporal permitem ao organismo desempenhar eficazmente todas as suas funções. Intervenções preventivas devem apoiar-se:

Na motivação do enfermeiro e do utente Na força “endurance” muscular Flexibilidade das articulações

Exercícios isotónicos e isométricos:

- Princípios: Mobilizar uma articulação de cada vez Efectuar os exercícios um de cada vez e de preferência 3 vezes por dia Realizar lentamente, sem movimentos bruscos

- Isotónicos: destinam-se a fazer contrair os músculos para reforço muscular, alterando o seu comprimento, mas não a sua tensão

- Isométricos: destinam-se a fazer aumentar a tensão muscular sem alterar o comprimento do músculo ou mobilizar as articulações

A marcha: Esta pode estar dificultada no idoso por razões várias: doenças físicas, psíquicas,

envelhecimento ou razões de ordem social. Frequentemente, o idoso necessita de dispositivos de ajuda na marcha : bengalas de 3 a 4 pés, muletas ajustáveis ao cotovelo e andador, tripé, andadores/andarilhos, todos eles de altura regulável.

- No interior: é importante manter a capacidade de andar. Determinar a distancia a percorrer diariamente, a tentar percorrer 3 quartos, a fim de aumentar a sua resistência. Usar calçado confortável e, se necessário, utilizar uma bengala.

- No exterior: usar sapatos confortáveis, com solas maleáveis e um bom suporte (sapatos para andar). Iniciar com uma marcha de 10 minutos e, em seguida, aumentar progressivamente até 20 a 30 minutos. Andar com um passo vivo e ritmado.

- Subir escadas exige grande esforço. Colocar o pé bem assente no primeiro degrau, empurrar com o outro pé e fazer a transferência do peso para o primeiro. Apoiar-se sobre o corrimão, para manter o equilíbrio, se necessário.

Movimentos posturais: Após os factores de risco terem sido indentificados , deve ser iniciado um plano de

cuidados específicos orientado para a prevenção. A posição de um utente idoso que não consegue movimentar-se por si, deve ser modificada de 2 o máximo 3/3h segundo uma rotatividade programada.

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A protecção das seguintes proeminências ósseas requer especial cuidado no utente, nomeadamente acamado,

Quando o idoso se encontra sentado na cadeira, deve-se ter em atenção as seguintes proeminências ósseas: omoplata, cotovelo, sacro, tuberosidade isquiática, região poplítea.

Se o idoso não precisar de ajuda e conseguir caminhar de maneira independete, deverá ser orientado para que mantenha uma postura erecta e relaxada, acompanhada do balançar dos braços.

Caso seja necessário ajudar o idoso a caminhar, deverá fazê-lo de forma correcta, caso contrário o utente terá tendência a cair para trás: andar lado a lado com o utente com os braços cruzados com este.

13. Quedas e a pessoa idosa Definição de queda: A queda é um tipo de acidente, muitas vezes banalizado e por conseguinte negligenciado. As quedas nomeadamente nas pessoas muito idosas, estão relacionadas com doenças e com défices sensoriais, e não propriamente com imprudência. Causas das quedas:

Causas intrínsecas: Praticamente qualquer patologia do idoso pode provocar quedas, mas as mais frequentes são: - Doenças neurológicas:

Afectando o nível de consciência (epilepsia ou acidente cerebrovascular); Por alteração da marcha e do equilíbrio (doença de Parkinson, demências).

- Doenças reumatologicas: Doenças como a artrose ou a artrite reumatóide provocam quedas pela alteração da marcha, a dor ou a rigidez que as acompanham.

- Doenças cardiovasculares: Arritmias; Insuficiência cardíaca; Hipotensão ortostática podem provocar quedas por perda de consciência ou pela debilidade que geram.

- Doenças dos sentidos: Os transtornos da audição e, sobretudo, da visão originam, frequentemente, quedas nos idosos.

- Fármacos: Efeitos secundários dos fármacos; Interacções entre fármacos; Os fármacos podem provocar quedas por alteração da consciência, do equilíbrio e da atenção, assim como por rigidez muscular ou hipotensão postural. Os que mais frequentemente se associam com a ocorrência de quedas são os anti-hipertensivos, os sedativos em geral e os anti-diabéticos.

Causas extrínsecas: São os factos que dependem de circunstâncias sociais e ambientais. - No domicilio:

Pisos escorregadios;

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Iluminação insuficiente; Mobiliário pouco apropriado; Obstáculos nos locais de passagem; Escadas demasiado altas; Ausência de maçanetas e corrimões.

- No exterior: Calçadas em mau estado; Tráfego excessivo; Sinalização deficiente, Falta de adaptação dos meios de transporte e acessos a edifícios a pessoas com deficiências.

- Nos hospitais e instituições: Ausência de mobiliário adaptado; Uso de meios de restrição física quando não estão indicados.

- Ambientais: Domicílio desahustado; Objectos dispostos em altura; Dificuldade em ir ao w.c.; Distâncias entre as divisões muito grandes; Tapetes não fixos e chão encerado; Luminosidade insuficiente; Escadas sem corrimões.

- Outras causas: Mudança de hábitos; Mudança de contexto; Roupas e calçado inadequado; Marcha cambaleante; Apoio de marcha desaptados ou mau estado de conservação; Dificuldades ou recusa a utilização do uso de bengalas, andarilhos, canadianas.

É indispensável conhecer a etiologia que está na base da queda. Avaliar:

Através de interrogatório; Exame clínico; Fazer exames clínicos se for necessário.

Após a queda avaliar: Frequência cardíaca; Tensão arterial; Perda de conhecimento; Convulsões/morder da língua; Estava em jejum; Fez algum esforço; Medicação.

Consequências das quedas no idoso:

As consequências mais graves de uma queda é, obviamente, a morte, que acontece num número vergonhoso de casos.As consequências podem ser muito problemáticas quer ao nível físico quer psicológico. As consequências dividem-se em:

Consequências físicas:

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Fracturas: são lesões graves mais frequentes, relacionadas às quedas. As de maior importância são as do colo do fémur e das costelas;

Contusões e feridas: ocorrem com muita frequência e a sua importância está principalmente na dor que produzem, que pode desencadear uma situação de imobilidade;

Lesões neurológicas:traumatismo craniano,hematoma subdural, comoção e contusão cerebrais;

Lesões associadas a longas permanências no chão; Sequelas de imobilização.

Consequências psicológicas: Medo de voltar a cair; Perda de autonomia pessoal e da auto-estima; Modificação de hábitos de vida anteriores; Atitude superprotetora de familiares e cuidadores, que provoca uma maior perda de autonomia;

Frequentemente, aparecem depressão e ansiedade associadas. Consequências sociais-económicos:

Necessidade de ajuda social para as actividades quotidianas; Mudança de domicilio, diante a impossibilidade de viverem sós; Internameno; Hospitalização: ocorre quando as lesões físicas são importantes

Factores de risco: Idade; Sexo; Drogas; Terapêutica; Actividade física; Nutrição.

Prevenção de quedas: Níveis de prevenção:

Primário: manutenção da actividade física adaptada cada idoso. De forma a melhorar o trofismo muscular e as amplitudes articulares

Secundário: despistar precocemente os factores de risco relacionados ao meio ambiente e à instabilidade da marcha

Terciário: redução da instabilidade da marcha com exercícios e treino de equilíbrio

Actuação na habitação em geral:

Dimensões adequadas de corredores, portas, tentando que a distribuição do mobiliário não seja obstáculo;

Iluminação adequada; Pisos: não devem ser deslizantes. Convém evitar os tapetes ou, pelo

menos fixá-los ao chão; Escadas: devem ter corrimão, pintar ou revestir o primeiro e ultimo

degraus, com cores contrastantes para chamar atenção; Puxadores de porta com cabo, em vez de puxadores redondos;

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Poltronas com braços, de encosto alto, que permitam pôr-se em pé sem esforço;

Adequada fixação ao solo dos móveis que possam servir de apoio, sobretudo nos locais de passagem.

Outras:

Evitar estampas, quadros e desenhos de cores contrastantes ou tridimensionais;

Vigiar de perto os efeitos secundários do medicamento; Incentivar para actividades independentes; Elogiar pequenos progressos; Observar o comportamento do idoso e permitir que expresse os seus

medos e inseguranças; Evitar todo o tipo de obstáculos; Manter o chão bem limpo e seco; Ter calçado bem adaptado à morfologia do pé e com sola anti-derrapante

com saltos baixos; Evitar roupas compridas e largas; Aconselhar o idoso a sentar-se enquanto se veste e se calça.

Intervenções de enfermagem:

- Remover passadeiras, tapetes não fixados e incorrecções do piso; - Revestor os degraus com material rugoso antiderrapante; - Nunca encerar escadas e piso; - Pintar ou revestir o primeiro e último degrau com cores contrastantes para

chamar à atenção; - Instalar corrimões, à altura adequada; - Evitar estampas, quadros e desenhos de cores constrastantes ou

tridimensionais (podem distrair o idoso e favorecer as quedas); - Evitar tapetes não fixos à beira da cama; - Vigiar de perto os efeitos secundários dos medicamentos; - Apoiar o idoso, se solicitado, ou se for necessário; - Incentivar para actividades independentes; - Elogiar pequenos progressos; - Observar o comportamento do idoso e permitir que expresse seus medos e

seuas inseguranças; - Evitar todo o tipo de obstáculos.

13.1. Escala de risco de quedas (J.H.Downton,1993)

(Somar um ponto por cada item com asterisco)

Quedas anteriores Não Sim *

Medicamentos

Nenhum Tranquilizantes – sedativos * Diuréticos * Hipotensores (não diuréticos) * Antiparkinsonianos * Antidepressivos *

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Outros medicamentos

Deficit sensorial Nenhum Alterações visuais * Alterações auditivas * Nos membros *

Estado mental Orientado Confuso *

Marcha

Normal Segura, com ajudas Insegura com/sem ajudas * Imposível

Nota:Três ou mais pontos indicam risco elevado de quedas

14. Higiene e conforto no idoso Higiene: conjunto de praticas que conduz à preservação de saúde assim como à

limpeza.

Conforto: acto ao efeito de confortar. Estado de quem é confortado, modo de

amparar, bem-estar.

Avaliação deverá assentar em 3 aspectos: História: A enfermeira deve iniciar a sua avaliação perguntando ao idoso se é

capaz de executar sozinho os cuidados de higiene. o Quando o idoso declarar que tem dificuldade em executar os cuidados de

higiene sozinho, a enfermeira deverá pedir-lhe para detalhar a natureza dos problemas, perguntando-lhe: O que é que o impede de o fazer sozinho? Qual o tipo de ajuda que necessita? Que precauções toma em relação à higiene corporal? Que emoções ou situações afectam os seus hábitos de higiene?

Exame físico: A enfermeira deve avaliar o estado da pele, boca, cabelos, unhas e

pés:

o Pele: - Cor (pálida, avermelhada, amarelada…); - Textura (doce, rugosa…); - Aspecto (gordurosa, seca, húmida…); - Alterações (rubor, equimoses, erosões, cicatrizes, úlceras de decúbito…).

o Boca:

- Estado dos dentes (limpos, depósitos alimentares, próteses…); - Cor; - Lábios e mucosas (secas, espessadas); - Hálito (forte, cetónico…).

o Cabelos:

- Estado do couro cabeludo (seco, oleoso, com películas…);

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- Aspecto dos cabelos (curtos, longos, limpos, sujos, embaraçados…);

o As unhas das mãos e dos pés: - Estado das unhas (compridas, duras, quebradiças, regulares, lisas,

limpas, sujas…); - Presença de lesões.

o Estado dos pés:

- Deformações; - Calosidades; - Córnea; - Edema.

O enfermeiro deve descrever de forma precisa e especificar a sua localização, distribuição, dimensão, forma e consistência.

Exame das funções mentais: Quando a higiene corporal não está de acordo com as normas de higiene habitualmente aceitáveis e as respostas da pessoa idosa são incoerentes, a enfermeira deverá efectuar um exame das funções mentais.

Avaliação deverá assentar em 3 aspectos: História: A enfermeira deve iniciar a sua avaliação perguntando ao idoso se é

capaz de executar sozinho os cuidados de higiene. o Quando o idoso declarar que tem dificuldade em executar os cuidados de

higiene sozinho, a enfermeira deverá pedir-lhe para detalhar a natureza dos problemas, perguntando-lhe: O que é que o impede de o fazer sozinho? Qual o tipo de ajuda que necessita? Que precauções toma em relação à higiene corporal? Que emoções ou situações afectam os seus hábitos de higiene?

Exame físico: A enfermeira deve avaliar o estado da pele, boca, cabelos, unhas e pés: o Pele:

- Cor (pálida, avermelhada, amarelada…); - Textura (doce, rugosa…); - Aspecto (gordurosa, seca, húmida…); - Alterações (rubor, equimoses, erosões, cicatrizes, úlceras de decúbito…).

o Boca:

- Estado dos dentes (limpos, depósitos alimentares, próteses…); - Cor; - Lábios e mucosas (secas, espessadas); - Hálito (forte, cetónico…).

o Cabelos:

- Estado do couro cabeludo (seco, oleoso, com películas…); - Aspecto dos cabelos (curtos, longos, limpos, sujos, embaraçados…);

o As unhas das mãos e dos pés:

- Estado das unhas (compridas, duras, quebradiças, regulares, lisas, limpas, sujas…);

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- Presença de lesões.

o Estado dos pés: - Deformações; - Calosidades; - Córnea; - Edema.

O enfermeiro deve descrever de forma precisa e especificar a sua localização,

distribuição, dimensão, forma e consistência.

Exame das funções mentais: Quando a higiene corporal não está de acordo com as normas de higiene habitualmente aceitáveis e as respostas da pessoa idosa são incoerentes, a enfermeira deverá efectuar um exame das funções mentais.

Factores associados às dimensões da necessidade de estar limpo, cuidado e de proteger

os tegumentos

Necessidade Dimensão

Descrição Biofisiológica Psicológica Sociológica

Cultural

e/ou

espiritual

Estar limpo, cuidado e

proteger os tegumentos:

Necessidade que o ser

humano tem de cuidados de higiene

corporal e de cuidar do

seu arranjo pessoal

Modificações produzidas

pelo envelhecimento ao nível

da pele, tegumentos e

sistema músculo-

esquelético Doenças

crónicas ou agudas

Défices visuais e

cognitivos Estado

nutricional

Imagem corporal Hábitos pessoais

de limpeza do corpo e vestuário

Constrangimento e pudor

Irritantes externos

Instalações sanitárias

(banheiras) Corrente

social

Significado da higiene e limpeza na família e cultura

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Intervenções de enfermagem: - Avaliar o grau de dependência/independência do idoso para a realização da

sua higiene pessoal; - Identificar junto do idoso os seus hábitos de higiene pessoal; - Ter flexibilidade no que respeita aos horários do banho afim de encorajar um

maior grau de independência; - Proporcionar privacidade durante a higiene pessoal/banho; - Manter uma temperatura ambiente agradável no momento do banho/higiene

verificando com o utente a temperatura da água preferida; - Proporcionar alívio da dor, que possa afectar a capacidade para realizar a sua

higiene (pode requerer indicação médica); - Idoso independente para a sua higiene; - Estimular para um banho de chuveiro ou banheira; - Providenciar a segurança da casa de banho e equipamento conforme

necessário; - Manter ambiente livre de obstáculos; - Facilitar o alcance do equipamento para a higiene pessoal do idoso; - Observar as condições da pele durante o banho; - Providenciar um local de fácil alcance para a roupa limpa; - Avaliar se o idoso não é capaz de lavar o corpo inteiro, incentivá-lo a lavar o

que puder, dar reforço positivo para o sucesso; - Vigiar e ajudar na actividade até que o idoso seja capaz de realizar com

sucesso e segurança; - Se o idoso não for capaz de realizar a sua higiene pessoal/banho:

o Questionar o idoso em relação à sua higiene naquele dia (horário, banho parcial ou total);

o Preparar previamente o material necessário para a sua higiene pessoal, assim como a roupa para vestir-se;

o Proceder à higiene pessoal do idoso de modo a proporcionar-lhe conforto;

o Aplicar uma pressão firme sobre a pele ao dar o banho (tem menos probabilidades de ser mal interpretado do que o toque delicado).

Cuidados a ter com a mucosa oral: A higiene oral é essencial e influencia a alimentação, hidratação e a imagem corporal. O enfermeiro deve explicar à pessoa idosa os princípios da higiene oral. Quando a pessoa idosa se encontra incapaz de assumir pessoalmente os seus cuidados, o enfermeiro deve providenciar para que estes sejam realizados.

o Dentes naturais: Escovar os dentes após as refeições e antes de deitar; Utilizar uma escova macia, a fim de evitar lesar as gengivas

que estão secas e menos elásticas; Utilizar um dentífrico não abrasivo ou bicarbonato de sódio ; Escovar um ou dois dentes de cada vez, com um movimento

de vaivém ou efectuando pequenos círculos, começando pelos molares;

Escovar ligeiramente a língua e mucosa oral; Examinar a boca a fim de detectar lesões

o Próteses dentarias: Escovar as próteses por cima e por baixo, com ajuda de uma

escova para próteses ou escova de cerdas rígidas;

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Passar por água fria, antes de recolocar; Remover os depósitos sobre as próteses, mergulhando-as

durante a noite em vinagre branco; Escovar regularmente as próteses, mesmo que se recorra a um

produto de limpeza de próteses dentárias; Providenciar para que bocheche frequentemente; Examinar a mucosa oral, afim de detectar lesões.

14.1. Cuidados de higiene e banho em utente acamado

14.1.1. Lavagem da cabeça

1 resguardo impermeavel ou 1 toalha 2 toalhas Shampoo Jarro com água Saco de sujos 1 Bacia Luvas caso seja necessários Pente ou escova Secador

Procedimento: - Combinar com o utente, pedir o seu consentimento; - Promover privacidade; - Trazer para junto do utente todo o material necessário; - Pedir ajuda a um colega ou auxiliar de enfermagem; - Lavar as mãos; - Saber se o doente tem frio ou calor e retirar roupa (colcha e cobertor) conforme

as preferências da pessoa; - Retirar cabeceira da cama, se não for possível colocar o doente na diagonal; - Colocar sob o doente resguardo enrolado nas pontas de modo a que a água não

escorra para o chão; - Colocar uma toalha sobre o peito e ombros da pessoa; - Enquanto um dos intervenientes coloca a cabeça na bacia vazia quem está

ajudar, despeja lentamente a água sobre os cabelos tendo o cuidado de tapar ora um ora outro ouvido;

- Lavar a cabeça até ficar bem lavada; - Ter o cuidado quando enxaguar novamente, retirar todo o shampoo; - Envolver o cabelo numa toalha, retirando o resguardo e deixando o doente

confortável com almofada; - Pentear e secar.

14.1.2. Higiene oral

Escova de dentes ou espátula montada; Elixir; Tina reniforme; Saco de sujos; Copo com água; Pasta de dentes;

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Toalha; Celulose.

14.1.3. Higiene no leito

Duas bacias com água 2 manapulas 2 toalhas Sabonete Luvas Roupa necessária para fazer a cama de lavado: 2 lençóis, um resguardo, uma fronha 1 salva camas Pijama Tabuleiro de massagens: óleo de amêndoas doces ou outro Pomadas cremes ou loções Saco de roupa suja. Cueca protectora Material para fazer a barba se necessário Compressas Material para cortar as unhas e espatula se necessários Saco de sujos

Normas:

- Promova sempre a privacidade e autonomia do doente. - Lave sempre: - da zona mais limpa para a zona mais suja, o membro mais

afastado e só a seguir o que se encontra junto a si. - Se a cueca protectora se encontrar suja (urina ou fezes), comece pela higiene dos

genitais e deixe o doente com uma cueca protectora limpa e seca. - Mude a água das bacias tantas vezes quanto forem necessárias.

Procedimento: Peça o consentimento e negoceie a melhor altura para proceder os cuidados de

higiene ao utente; Posicione a pessoa o mais perto de si em decúbito dorsal, confortávelmente; Coloque o material para o banho ao seu alcance; Promova privacidade do utente (coloque um biombo, corra as cortinas); Numa cadeira aos pés da cama coloque por ordem, a roupa necessária para

efectuar a cama e vestir o doente; Lave as mãos; Retire a roupa da cama (colcha e cobertor) caso o utente verbalize não ter frio; Deixar o cobertor ou edredon, se necessário; Proceda conforme a técnica da cama ocupada (desentalar somente a roupa de

cima, deixando a base feita e esticada; Efectue uma dobra aos pés da cama, mantendo os pés cobertos; Coloque a toalha sobre o peito e em redor do queixo e rosto do doente que fica

voltado para si; Se por indicação clínica não puder subir a cabeceira da cama, coloque a cabeça

do doente na extremidade da almofada;

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Lave os dentes com escova de dentes ou espátula montada conforme o doente consiga expelir a espuma ou não;

Peça ao doente para dar um golo, ou aspirar com uma palhinha, o elixir diluído ou simplesmente água, bochechar e deitar fora. (Só se o utente for capaz de efectuar tal procedimento);

Posicione a cabeça confortavelmente e inicie a higiene da cara; Coloque a toalha sobre o tórax e em redor da cara; Pergunte ao utente se costuma usar sabão na face; Limpe os olhos com água simples (ou soro fisiológico e compressas esterilizadas

se houver secreções purulentas ou inflamação ocular); Sempre do canto mais limpo para o mais sujo, de maneira a que cada olho seja

limpo com uma parte limpa do toalhete; Siga para a orelha mais distante, face terminando no lado da face junto a si; Seque bem; Dispa a camisa ou parte de cima do pijama; Se estiver seca deixe-a em cima do tronco; Faça uma dobra no sentido longitudinal do lençol de modo a que o Membro

superior que estiver mais afastado de si fique descoberto. Coloque a toalha por baixo;

Lave com suaves movimentos circulares, da face externa do braço terminando na axila e colocando a mão na bacia com água ,tendo atenção aos espaços interdigitais e unhas;

Seque bem; Proceda de igual modo para o MS junto a si; Retire o pijama de cima do tórax coloque-o no saco de roupa suja e coloque a

toalha em leque em cima do tórax descendo-a à medida que o lençol é puxado para baixo;

Enquanto que uma mão levanta a toalha, com a outra lave o pescoço, tórax e seque bem tendo atenção à região infra mamária;

Lave o tórax, observando qualquer alteração; Proceda de igual modo para a região abdominal, tendo atenção ao umbigo e

aproveite para observar qualquer alteração ao nível do abdómen (distendido, doloroso à palpação, timpanizado);

Seque bem, e cubra o tronco com a camisa nova ou lençol caso esteja limpo; Retire as calças do pijama, que caso fossem subidas já deveriam ter sido tiradas

quando se lavou o abdómen; Faça a higiene do MI que se encontra mais longe de si tendo os mesmos

princípios da zona mais limpa para a mais suja ,terminando colocando o pé dentro da bacia;

Seque bem, tendo especial cuidado aos espaços interdigitais e unhas; Proceda a higiene do MI que está mais perto de si; Troque de toalha, bacia e manápula, calce as luvas e lave os genitais,. Nas

utentes do sexo feminino coloque uma arrastadeira e lave de cima para baixo, com bastante água;

No sexo masculino arregace o prepúcio e lave a glande não esquecendo de cobrir a glande no final de secar, pois há o risco de garrotar o pénis;

Peça ao doente que se volte para o lado oposto onde se encontra. Peça ajuda a uma colega caso o doente não seja capaz de se voltar. Se a cama tiver grades de segurança não se esqueça que têm que estar bem colocadas e seguras;

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Acabe de lavar a região nadegueira e sulco nadegueiro. Seque bem e deite as luvas no saco de sujos;

Com a outra bacia, toalha e manápula lave e seque bem as costas; Massaje as costas tendo especial atenção às zonas de maior pressão; Esta massagem pode ser feita com um creme hidratante (ex: Dermisan,

Decubal), com óleo de amêndoas doces com uma essência por exemplo de lavanda, ou com um creme rico em vit.A e zinco (ex: Halibut, Lauroderme, Madécasol);

Massaje e hidrate todas as zonas do corpo que veja que necessite.; Faça a cama conforme norma da cama ocupada, vista o pijama ou roupa do

utente; Posicione o doente confortavelmente; Não se esqueça de o pentear; Deixe a unidade do utente impecável.

14.1.4. Higiene íntima

1 bacia com água Luvas 1 salva camas Saco de sujos 1 manapula 1 toalhas Sabonete Creme Cueca protectora

14.1.5. Banho parcial Duas bacias com água 2 manapulas 2 toalhas Sabonete Luvas Roupa necessária para fazer a cama de lavado: 2 lençóis, um resguardo, uma

fronha 1 salva camas Pijama Saco de roupa suja. Cueca protectora Compressas Saco de sujos Creme

15. Vestir e despir no idoso

O vestuário desempenha um papel primordial no bem-estar psicológico dos indivíduos. Estar bem arranjado e vestido, proporciona segurança e auto-confiança. No entanto o envelhecimento e os problemas e doenças que lhe estão associados, tal como a importância que os idosos atribuem ao vestuário, afectam em graus diversos, a necessidade de vestir e despir.

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A necessidade de se vestir e despir é muito complexa e exige da parte do que cuida uma metodologia precisa.

Vestir-se e despir-se exige: Força muscular Amplitude de movimentos Auto-estima Auto-valoração

A escolha do vestuário: É através do seu vestuário que a pessoa idosa exprime o seu desejo de ser reconhecido, e de reconhecer-se a si mesma. Função humanística do vestuário:

Valoriza a auto-estima; O vestuário é a casa corporal, habitamos o nosso vestuário como habitamos a

nossa casa; Representa a segunda pele, envelope ecológico do homem.

O vestuário e a identidade: A identidade representa para uma pessoa, o sentido de ser ela mesma, única, distinta dos outros. Implica também a noção de pertença a um grupo, conservando a sua individualidade. O vestuário e a imagem corporal: A imagem corporal é a imagem mental e psicológica que um indivíduo faz do seu corpo. Imagem criada a partir do modo como ele percepcionou as suas características e capacidades. Vestuário e auto-estima:

A auto-estima é a percepção que um ser humano tem acerca do seu valor pessoal

A auto-estima está também relacionada com as perspectivas pessoais O vestuário e a função/papel de cada fato: Papel um conjunto de competências pelos quais uma pessoa participa num grupo

A escolha do vestuário:

A escolha da sua roupa não é desprovida de sentido, está relacionada com a personalidade profunda da pessoa e com a imagem que ela quer enviar;

As cores em harmonia com a cor dos cabelos, dos olhos. Com o humor do momento, ou com certos eventos marcantes;

A pessoa idosa deseja transmitir uma imagem corporal agradável e aceitável, deseja agradar e tenta mascarar alterações físicas relacionadas com o envelhecimento;

A escolha da roupa no idoso está muito relacionada com a função/papel que exerceu na sociedade;

É primordial que a pessoa idosa possa escolher e vestir-se de acordo com o lugar que ocupou no grupo social;

A escolha da sua roupa confere ao idoso uma certa autonomia no que concerne ao vestuário;

Dá-lhe o sentimento de existir e de ter o controlo e a gestão de um domínio que lhe é muito pessoal;

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O idoso precisa de manter a auto-estima e a dignidade elevadas, sentir-se importante para alguém, geralmente para com a família.

16. Dormir e repousar no idoso

A necessidade de dormir e repousar constitui uma necessidade de todo o ser humano, a fim de permitir a recuperação e o funcionamento óptimo do organismo. A capacidade de conservar a independência na satisfação desta necessidade varia, no entanto, em cada indivíduo.

Sono:

No idoso é subjectiva e objectivamente mais leve e portanto menos reparador. - As fases do sono profundo e reparador, diminuem à medida que se envelhece; - Os períodos de sono não se concentram unicamente durante a noite, mas distribuem-

se ao longo do dia.

Efeitos da alteração do sono e repouso: Respiração: mais superficial, não relaxa logo não ventila adequadamente; Alimentação: recusa a alimentação, não tem apetite, encontra-se cansado; Eliminação: pode haver perda do controlo dos esfíncteres; Actividade/exercício físico: sem vontade de se distrair/recriar; Higiene pessoal e vestuário: desprezado, negligenciado, não há vontade para

estes aspectos; Regulação da temperatura corporal; Ambiente seguro: risco de quedas; Comunicação: diminuída, discurso lentificado, recusa de falar; Trabalho/divertir-se.

Sinais de uma perturbação do sono:

- Dificuldade em adormecer; - Despertar matinal tardio; - Sono interrompido; - Queixas relacionadas com a necessidade de repouso; - Alterações a nível comportamental; - Alterações físicas.

Situações médicas e problemas do sono: A maior parte dos idosos com mais de 65 anos sofrem de uma doença crónica. Estas doenças são muitas vezes fonte de desconforto físico, de dor, de ansiedade ou de depressão e perturbam o sono.

Doenças cardíacas: os idosos com angina do peito ou arrtimia cardíaca têm frequentemente medo de se deitar, com receio de ter uma crise durante a noite. Nos idosos com insuficiência cardíaca congestiva, a acumulação de líquidos ao nível dos pulmões provoca sintomas semelhantes aos da asma, produzindo assim insónia. As queixas relacionadas com o acordar matinal ou sono não reparador estão por vezes associadas à hipertensão.

Problemas respiratórios: o aumento anormal da tensão alveolar e a diminuição da saturação em oxigénio, que se produz numa pessoa com enfisema, provoca dispneia quando deitada de costas. O enfisematoso pode igualmente evidenciar apneia, durante o sono. A síndrome de apneia do sono

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é um distúrbio que se pode identificar quando se produzem breves paragens respiratórias repetitivas.

Problemas gástricos: as secreções gástricas aumentam durante o sono paradoxal e podem exacerbar uma úlcera duodenal ou refluxo esofágico, produzir dor e, assim, acordar o indivíduo.

Problemas endócrinos: os distúrbios da glândula tiróide prejudicam o sono, especialmente o hipertiroidismo que tende a produzir um aumento do período de adormecimento. A nicturia e a poliúria, dois sintomas frequentes nos diabéticos, perturbam igualmente o sono.

Problemas emocionais e psicológicos: a depressão e ansiedade podem produzir insónia nos idosos. Deve ser-se prudente quando se atribui a insónia a um problema emocional ou psicológico. Certos problemas de depressão tal como o acordar matinal são semelhantes ao ciclo de sono normal dos idosos. A dificuldade em adormecer está habitualmente associada a um stress situacional, à ansiedade ou à dor.

Problemas neurológicos: determinadas doenças neurológicas podem perturbar o sono. Por exemplo, os AVC e a doença de Alzheimer fragmentam o sono. A doença de Parkinson impede que o indivíduo se volte na cama, provocando o seu acordar, quando sente necessidade de se voltar. O sindroma das pernas inquietas nocturno dos membros inferiores é uma causa importante da insónia. Epilepsia, cefaleias, tromboses e tumores.

Desordens alimentares; Pirose; Doença renal; Menopausa; Doença mental; Desordens músculo-esqueléticas.

Medicamentos que afectam o sono:

Antidepressivos; Antiarritmicos; Antihistaminicos; Corticosteroides; Diuréticos; Estimulantes simpatométicos.

Elementos para a avaliação da necessidade de dormir e repousar:

- Diário do sono: Tempo consagrado às sestas e a actividades; Horário das refeições; Quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos; Actividade intelectual; Rituais.

Descrição do problema pelo idoso: Fase do sono em que se manifesta o problema; O padrão de sono actual difere do anterior? ; Quando surgiu o problema? ; Que métodos utiliza para adormecer? ; A que horas se levanta? ;

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O seu problema de sono impede-o de desempenhar as suas actividades quotidianas?;

O problema afecta as suas relações interpessoais? ; Actualmente sente-se fatigado, irritável? .

Informações obtidas da família do idoso: Apneia durante o sono; Movimentos descontrolados; Sonambolismo nocturno; Pesadelos.

Intervenções de enfermagem: 1. Colheita de dados: Realização de uma minuciosa colheita de dados com o intuito de avaliar as

necessidades do idoso relativamente à actividade de vida sono e repouso. 2. Observação da enfermeira:

Frequência e duração dos períodos de sono e do despertar nocturno Anotar todos os sinais de privação do sono (conjuntivas vermelhas, bocejos

frequentes e dificuldade de concentração) Qualidade do ambiente envolvente (intimidade, barulhos, cheiros, luz,

temperatura do quarto)

3. Análise e interpretação dos dados: Revela os problemas actuais ou potenciais associados à necessidade de

dormir e repousar, assim como as causas que impedem a satisfação desta necessidade.

Diagnóstico: alteração do padrão de sono. Esta alteração provoca efeitos nas outras necessidades fundamentais.

Estratégias de intervenção de enfermagem: - Assegurar o conforto físico:

o Dor crónica (administração de um analgésico 30 minutos antes da hora de deitar, aplicação de calor ou frio na região dorida, posicionamento confortável com ausência de pontos de pressão, massagem ou fricção da região dorsal);

o Problemas respiratórios (aconselhar a utilização de broncodilatador antes de se deitar, recomendar que se deite em posição semi-sentada, apoiando-se em duas almofadas, a fim de diminuir o esforço respiratório).

- Diminuir o stress psicológico: o Promover a actividade mental; o Proporcionar um ambiente terapêutico; o Efectuar exercícios de relaxamento.

- Planear um horário de repouso e actividades diárias: o Actividades como a marcha, o artesanato, a leitura, a fim de utilizar

as horas livres do dia; o Levantar e deitar todos os dias à mesma hora a fim de regularizar o

relógio biológico. - Assegurar um ambiente seguro; - Privilegiar os hábitos e rituais da pessoa.

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17. Eliminação vesical e intestinal no idoso

Eliminação vesical: Caracteristicas da urina: amarelo pálido, cheiro “sui generis”, aspecto limpido à

emissão; Alterações:

- Quantidade: poliúria – diurese>2 l polaquiúria – > n.º de micções podendo a diurese ser normal oligúria – < 1 litro de diurese anúria – não há urina

- Micção: disúria – desconforto à micção retenção – incapacidade de eliminar a urina retida na bexiga (globo vesical) incontinência – incapacidade de controlar a emissão de urina nictúria – urina durante a noite enurece – incontinência nocturna

- Cor: pouca coloração = incolor (ex:diabéticos) muito escura = urina concentrada (ex:oligúria febril) “vinho de porto” = castanha avermelhada (ex: hepatite) hematúria = presença de sangue vivo, urina avermelhada (pode ser lesão)

- Aspecto: Turva – presença de pús – piúria Espomosa – presença de albumina ou alteração de pH Residuo ou depósito – presença de sais em forma de cristais

Eliminação intestinal:

caracteristicas das fezes: castanha, pastosa e moldada, cheiro“sui generis” Alterações:

Regras para uma melhor higiene do sono

1. Dormir o tempo necessário para se sentir fresco e bem disposto no dia seguinte 2. Acordar a hora fixa, de manha, a fim de reforçar o ciclo circadiano do sono e estabelecer

horas regulares para adormecer 3. Fazer regularmente exercício, para a promoção da qualidade do sono 4. Insonorizar o quarto 5. Manter o quarto a uma temperatura adequada, nem muito quente nem muito frio 6. Tomar uma pequena refeição, antes de se deitar (leite e biscoitos) a fim de prevenir

espasmos do estômago 7. Evitar a cafeína após as 18h 8. Evitar o álcool pois, embora favoreça um rápido relaxamento, pode fragmentar o sono 9. Levantar-se quando o sono tardar e ocupar-se (leitura, musica…) a fim de prevenir a

ansiedade e a frustração 10. Só tomar um sonífero quando as outras medidas não forem eficazes, tendo presente que

o uso prolongado dos soníferos acentua a insónia

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Cor: Acólicas (esbranquiçadas) – ex. Obstrução dos canais biliares Melenas (pretas) - por sangue digerido – hemorragia na parte

superior do trato gainstrointestinal ou por medicamentos Rectorragias (vermelhas) – sangue vivo

Consistência: Diarreicas – fezes liquidas ou semi- liquida Cíbalos – duras, tipo caganita de cabra Fecalomas – duras por obstipação

Cheiro: Fétido (por enterítes)

18. Doenças no idoso

Com o decorrer da idade aparece uma multiplicidade de distúrbios/deficiências acompanhadas por vezes de muitas queixas orgânicas, razão pela qual se diz que esta etapa de vida é caracterizada por polipatologia.

Segundo algumas estatísticas os idosos (80%) apresentam patologias com frequência muito elevada. Frequentemente coexistem mais de uma patologia (polipatologia).

O idoso vê-se confrontado a vários problemas de saúde que o limita no seu dia-a-dia.

A peculiaridade das doenças geriátricas apoia-se no peso da deterioraçãi que tem nos seguintes aspectos:

- Funcional: incapacidade que pode surgir para as actividades de vida básica.

- Mental: doenças que podem afectar a nível cognitivo, reduzindo a memória e a capacidade de raciocínio e abstracção, predispondo à depressão.

- Social: o aparecimento de uma doença pode condicionar o internamento numa instituição de acolhimento pela impossibilidade de viver só.

Doenças mais frequentes nos idosos: Cardiovasculares:

- Insuficiência cardíaca; - Hipertensão arterial; - Enfarte do miocárdio e angina de peito; - Arteriopatias periféricas; - Distúrbios venosos.

Respiratórias:

- Bronquite crónica; - Pneumonia; - Tuberculose; - Cancro do pulmão.

Digestivas:

- Úlceras duodenais e gástricas; - Candro de estômago e do cólon;

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- Hepatopatias crónicas, cirrose; - Prisão de ventre.

Urinárias:

- Infecção urinária; - Hipertrofia e neoplasia da próstata.

Hematológicas:

- Anemia; - Leucemias e linfomas. Mieloma múltiplo.

Sistema nervoso:

- Demências: doença de Alzheimer, demência vascular. Órgãos dos sentidos:

- Visão: Cataratas, glaucoma; - Audição:Presbiacusia.

Doenças mais incapacitantes em geriatria: Acidentes vasculares cerebrais; Doenças cardíacas; Doenças respiratórias; Tumores malignos; Alterações dos sentidos; Doenças osteo-articulares.

Grandes síndromes geriátricos:

(têm grande prevalência e relevância) Instabilidade e quedas; Imobilidade; Incontinência; Deterioração mental; Déficit dos sentidos; Úlceras por pressão (escaras de decúbito); Desidratação e subnutrição.

18.1. Sistema Cardiovascular

18.1.1. Aterosclerose

Definição: Doença nas quais se verifica espessamento e perda da elasticidade da parede arterial (cérebro, coração, rins e outros orgãos vitais), sendo a acumulação de placas de ateroma (gordura) nas artérias. Causas: Espasmos, trombos arteriais, êmbolos, estreitamento por inflamação e anomalias congénitas.

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Fisiopatogenia: Inicia-se quando os monócitos migram do sangue para o interior da parede da artéria e transformam-se em substancias gordas (placa de ateroma) Sintomas: Dor, cãibra nos momentos em que o fluxo de sangue é insuficiente para satisfazer as necessidades de oxigénio. Factores de risco: HTA, aumento de colesterol (LDL), tabaco, obesidade, falta de exercício, diabetes, genética, ser homem.

18.1.2. Enfarte do Miocárdio

Padrão 4-Actividade- Exercício: Este padrão procura conhecer o nível de autonomia do indivíduo para as actividades de vida diária que exigem algum grau de consumo de energia.

Doença coronária: Doença das artérias coronárias; É progressiva e insidiosa; Conduz ao estreitamento ou à oclusão completa do vaso.

EAM: Destruição de uma zona do musculo miocárdico, por insuficiência do fluxo sanguíneo, levando à necrose das células por falta de aporte nutritivo.

Angina Pectoris: Síndrome clínico caracterizado por dor opressiva na parte anterior do tórax que surge em consequência de um fluxo sanguíneo coronário insuficiente e hipoxia do miocárdio.

Factores que influenciam: Idade (aumenta depois dos 50 anos); Sexo (os estrogéneos parecem ter efeito protector. Após a menopausa aumenta

consideravelmente incidência de enfarte); Colesterol (quanto maior a quantidade no sangue maior a incidência de enfarte); Diabetes; Hipertensão; Obesidade; Stress; Inactividade física; Tabagismo.

Sinais e Sintomas: Dor torácica persistente, início súbito, intensidade variável, geralmente violenta

e constritiva, localizada na região inferior do esterno e abdómen superior, duração de mais de trinta minutos, não alivia com repouso nem com nitroglicerina.

Por vezes dor com irradiação:

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- para o ombro e braços, geralmente à esquerda e para a mandíbula e pescoço.

aumento da frequência respiratória; palidez, cor acinzentada; sudorese intensa, fria, pegajosa; vertigem; confusão mental; ansiedade, inquietação, (o utente move-se para encontrar posição confortável); sensação de morte iminente;

Por vezes pode surgir:

- reflexo vagal, náuseas e vómito Enfartes silenciosos:

- O utente não refere ter sentido dor nem mal estar; - Não há sinais nem sintomas sem importância …

Diagnóstico: • Baseia-se na história actual do utente; • No electrocardiograma; • Níveis séricos das enzimas ( CPK- MB, LDH,,Troponinas).

Complicações:

- Arritmias; - insuficiência cardíaca; - choque cardiogénico; - morte .

Intervenções de enfermagem em situação de Emergência: Chamar o médico; Instalar o utente com o tórax elevado; Retirar o vestuário; Vigiar as funções vitais; Administrar Oxigénio, Monitorizar os sinais vitais; Preparar material para punção venosa

Intervenções de enfermagem em fase aguda: Chamar o médico; Repouso absoluto; Controlar a dor e a ansiedade com analgesia (MORFINA); Administrar Oxigénio por mascara ou por cateter nasal nas primeiras 24 horas; Monitorizar o utente e avaliar e/ou visualizar continuamente a frequência e o

ritmo cardíaco; Observar e comunicar imediatamente o aparecimento de dor torácica, dispneia,

palpitações, desmaio, transpiração excessiva.

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Registar a hora, duração e se há factores precipitantes e atenuantes; Avaliar níveis de consciência, orientação no tempo e espaço (efeitos fármacos,

choque cardiogénico iminente, má perfusão cerebral); Comunicar imediatamente qualquer alteração; Verificar pulso periférico, frequência, ritmo, volume e comunicar toda a

alteração ( os distúrbios cardiovasculares reflectem-se nos valores dos parâmetros);

Verificar e anotar o volume urinário (< 40ml/hora), é um sinal precoce de choque cardiogénico);

Fazer balanço hídrico, registando líquidos infundidos, ingeridos e perdidos (diarreia, suor, sangue, urina e vómitos) evitar a sobrecarga cardíaca;

Administrar medicamentos prescritos e observar e comunicar efeitos colaterais (hipotensão, depressão respiratória, e diminuição da acuidade mental);

Oferecer dieta de acordo com a prescrição médica (leve, hipossódica e hipocalórica) nas primeiras 12 horas o utente permanece em jejum;

Assegurar repouso absoluto no leito ( o repouso diminui o consumo de oxigénio pelo miocárdio);

Proporcionar ambiente repousante e tranquilizante, limitando o nº de visitas ( o estresse aumenta o consumo de oxigénio pelo miocárdio);

Promover conforto físico dispensando ao utente cuidados individualizados.

Fase de reabilitação- objectivos: Prevenir complicações do enfarte e da imobilidade; (não fazer esforços) Reduzir o tempo de hospitalização; (devido ao risco de infecção) Ajudar o utente no regresso ao domicilio e às suas actividades de vida.

Intervenções: (ter em conta as causas, a anamnese de enfermagem, história clínica)

Fazer ensino sobre: (no sentido de mudar estilos de vida e a necessidade de alterar alguns deles)

o Retomar gradualmente as suas actividades; o Retorno à vida profissional; o Prevenir o reaparecimento de doença coronária; (vigilância da

medicação) o Actividade sexual normal; o Evitar o stress; o Alternar actividades ao longo do dia; o Descansar sempre que se sentir cansado; o Realizar actividades ao ar livre e de preferência de manhã cedo e ao

fim dia; (manhã cedo no verão porque o calor provoca uma vasodilatação, fresco da manhã)

o Seguir uma alimentação saudável e equilibrada; (pouco peixe, pouca carne, legumes, evitar alimentos ricos em gorduras, restrição calórica-pouca quantidade de cada vez)

o Evitar refeições copiosas, o álcool e o tabaco; o Vigilância médica periódica; o Adesão à terapêutica prescrita; (ter em conta os factores económicos

do utente)

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o Englobar a família no ensino e na preparação para o retorno ao domicilio;

o Identificar problemas familiares e comunicá-los sempre que a solução não esteja ao seu alcance.

18.1.3. Insuficiência cardíaca

• Incapacidade do coração em bombear para a circulação um volume de sangue suficiente para suprir as necessidades do organismo. ( SCHAFFLER ,A. MENCHE, N. 2004,);

• Um coração que durante meses ou anos é submetido a um grande esforço acaba por se dilatar …

Insuf. Card. Esquerda: • Tem como manifestações congestão pulmonar (dispneia e polipneia), sendo que

o sangue que o sangue que não é convenientemente bombeado pelo coração insuficiente, acumula-se a montante (atrás) do coração esquerdo portanto no ventrículo direito provocando congestão do pulmão (edema pulmonar), ortopneia, dispneia paroxística nocturna, hemoptises, sibilância, nictúria, dor pré-cordial, como há diminuição do débito cardíaco dá fadiga, confusão e síncope e oligúria. No exame objectivo, avalia-se a FC, FR, T.A., débito urinário, pele (pálida, fria, suada), pulsos, caquexia cardíaca (anorexia), tórax (percurssão para ver derrame pleural, palpação se houver dilatação do coração, auscultação e fervores crepitantes se houver edema pulmonar.

Insuf. Cardíaca Direita: • Tem como causas a Insuf. Cardíaca esqierda, obstrução pré-capilar, falência

ventricular direita primitiva e cor pulmonar (hipóxia). Tem como manifestações e exame objectivo o ingurgitamento jugular, ascite, edema, anasarca, refluzo hepato-jugular, dor abdominal, náuseas, vómitos, sintomas de ICE (dispneia), hepatomegália, esplenomegália, icterícia, exame do tórax (auscultação e palpação).

Nota: Métodos de oxigénio:

- Baixo débito - sonda nasal dupla (óculos nasais), catéter nasal; - Alto débito – máscara.

Zonas de hipirémia--»zona vermelha (pode causar em breve úlceras de pressão -massajar apenas à volta

Factores desencadeantes agudos: Ingestão aumentada de Na; Não adesão à terapêutica; Enfarte agudo do miocárdio; Arritmias agudas; Embolismo pulmonar; (os embolos podem ser deslocados após o levante; deve

ter meias de descanso ou meias de contenção ou ligaduras elásticas quando não há muitas possibilidades económicas)

Infecções e/ou febre; Anemia; Miocardite aguda ou endocardite infecciosa;

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Exacerbações da hipertensão. ( KASPER, D. et al 2006)

Sintomas: Fadiga; Dispneia; Ortopneia; Dispneia paroxística nocturna; (situação pré-edémica) Edema periférico; (elevar o plano inferior da cama se a ins. Cardíaca for

direita; se a insuficiência cardíaca for toral ou esquerda não se deve elevar o plano inferior da cama)

Distensão das veias jugulares; Derrame pleural; Hepatomegália e ascite; Tosse seca irritante; (relacionada com edema agudo do pulmão) Fervores; (verificar a sua existência com o estetoscópio) Aumento do peso diário sem aumento da ingestão de alimentos; Distensão abdominal; (obstipação, flatulência) Extremidades frias e diminuição dos pulsos periféricos; Alterações do estado de consciência; (pela baixa de oxigénio e baixa de

nutrientes) Diminuição do débito urinário.

Intervenções de enfermagem Posicionar o utente em semi-Fowler; (porque facilita a respiração) Promover um ambiente calmo, sossegado e confortável; (se possível ter música

calma) Avaliação dos parâmetros hemodinâmicos; (TA,Tº,Dor, FC,FR) Monitorização cardíaca, respiratória; (ligar à corrente, pôr os eléctrodos e avaliar

a saturação de oxigénio) Monitorizar estado de consciência; (fazer uma avaliação neurológica de manhã

do utente) Monitorar edemas e medir diâmetros; (fazer 2 traços e ir medindo no abdómen e

nos membros inferiores) Comunicar ao médico todas a alterações observadas; (pode vir uma visita e

alterar o seu estado hemodinâmico) Monitorizar débito urinário; (pode estar a perder líquidos-medição dos edemas) Monitorizar oximetria de pulso; (ver a saturação de oxigénio, saber como é que

o utente ficou quando se aumentou o oxigénio) Monitorizar a temperatura periférica e a perfusão tecidular; (ver a cor das unhas,

o peso assim que se levante) Monitorar peso; Monitorar integridade cutânea (risco de lesões cutâneas); (colocação de colchão

anti-escaras, alternância de decúbitos; para mudar de colchão são 6 pessoas-3 em bloco a segurar a pessoa e 3 a mudar o colchão)

Vigiar região sagrada (risco de edema); (massajar, edema pela força da gravidade)

Colocar colchão anti-escaras; Administrar oxigénio por sonda nasal (2-6/m segundo a dispneia e a prescrição

médica) sat:> 90%;

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Ajudar a conservar energias e planear actividades que evitem a fadiga; (para manter a estabilidade hemodinâmica)

Encorajar a realizar actividades dentro das restrições prescritas; (levantar para a cadeira num dia, no dia a seguir ir para a casa de banho na cadeira higiénica-actividades progressivas)

Realizar balanço hídrico; Vigiar se existe intolerância à actividade (dispneia, fadiga, aumento da freq.

cardíaca e que não estabiliza; (ver se provocou cansaço e, se sim, fazemos nóis a seguir e se não estabiliza chamamos de imediato o médico)

Ajudar nas actividades da vida diária e se necessário estimular para a autonomia dentro das limitações do utente; (elogiar sempre a pessoa e encorajar para sempre mais um bocadinho)

Proporcionar actividades lúdicas que ajudem a conservar a energia; Fazer uma avaliação geral /turno ( valores laboratoriais – anemia, ferro,ureia,

tropominas, glicémia glicosada (açúcar agregado à hemoglobina dos glóbulos vermelhos e dá-nos a informação como a utente se alimentou), pesos diários, ingestão e eliminação – laxantes para não provocar esforço ao coração ao evacuar;

Prestar cuidados à pele nomeadamente em áreas edemaciadas; ( creme suavemente pois relaxa o utente- nas áreas edemaciada, a pele estica, fica brilhante, abre e sai líquido e sempre que acontece as pernas não podem estar em contacto com o lençol mas sim com campos esterilizados em voltas das pernas para diminuir o risco de infecção)

Ajudar a manter uma ingesta de alimentos adequada ( equilibrada, diversificada, fraccionada) ou suplementos;

Proporcionar ao utente e família a oportunidade de expressarem as suas preocupações e dar-lhes tempo (raciocinar, dar tempo ao utente para que este se sinta bem) para aprendam o que o enfermeiro tem para lhes ensinar sobre o plano de cuidados.(ensino sobre défice de conhecimentos, preparação alta, curiosidades do utente)

Ensinos ao utente e família: Despistar sinais e sintomas de agravamento de insuficiência cardíaca:

- preparação para a alta (começa no 1ºdia) Aumento do peso de 1-1.5 Kg; Perda de apetite; Polipneia; Ortopneia; Edema ao nível da região maleolar, pés ou abdómen; Tosse persistente; (tosse seca irritativa) Nictúria.

Evitar a fadiga a programar actividade de modo a ter períodos de repouso Incluir actividades da vida diária, actividade profissional e actividade sexual na

rotina diária Optar por estilos de vida saudáveis rotina diária, fomentar grupos de apoio (no

que respeita ao cessar de fumar) Reduzir ao mínimo o risco de infecções Manter vigilância médica e de enfermagem ( não faltar ás consultas); Programar refeições e implementá-las, fazendo atenção ás restrições de sódio

(retém água e pode evoluir para edema agudo do pulmão):

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Evitar alimentos salgados; (dieta hiposódica ou de preferência sem sal) Evitar fármacos de alto teor em sal (ler os rótulos) alguns laxantes e

antiácidos; (fármacos prescritos pelo médico ou auto-medicação; laxantes contém açúcar logo aumenta o nível de glicémia no sangue e torna-o mais espesso, ter atensão especial nos diabéticos)

Ter uma alimentação fraccionada e diversificada ( vinho tinto às refeições em pequena quantidade poderá ser prescrito). (pequenas quantidades, 6 refeições diárias ou 3 refeiçoes principais e uma a meio da manhã e uma a meio da tarde; vinho entre 11 e 12º de densidade alcoólica e ter atenão que os vinhos caseiros têm > densidade alcoólica)

Medicação prescrita: Digitálicos:

- Explicar quais os sinais e sintomas de toxicidade; (explicar o que são e para que servem; reduzir/diminuir o ritmo cardíaco, reforçar o ritmo cardíaco, regularizar o ritmo cardíaco; os sinais e sintomas podem ser a pessoa ver manchas amarelas, ter bradicárdia)

- Verificar o pulso diariamente e se for inferior a 50p/m, informar o médico assistente, e informar sobre sinais e sintomas de toxicidade. (digitálicos reduzem o ritmo-bradicárdia e abaixo de 60 p/min, não administrar)

Diuréticos: - Verificar o peso diariamente e à mesma hora do dia, com a mesma roupa

e sempre antes das refeições; (ver se há aumento de peso pois não há risco de diminuição de peso)

- Ingerir alimentos ricos em potássio e de baixo teor em sódio, caso tenha prescrito diuréticos espoliadores de potássio. (sódio abaixo de 3.6-4.8 tem de ser reposto, sob risco de uma arritmia; alimentos ricos em sódio:banana, espinafres, agrião, couve-coração(a mais digestiva) ; alimentos com baixo teor em sódio:carnes brancas; Furosemida-efeito rápido, diurético espoliador de potássio; espiralactona- poupador de potássio)

Vasodilatadores: (aumentam o calibre das artérias) - Informar o médico (porque é vasodilatador) de sinais de hipotensão (

vertigens, pulso rápido…); - Evitar a ingesta de bebidas alcoólicas. (produto maléfico nos vasos)

18.2. Sistema digestivo 18.2.1. Esofágo

Refluxo Gastro-Esofágico: Envolve: - Barreiras ao refluxo gastro-esofágico (1) - Clerance esofágico (2) -

Factores gastro-duodenais (3) - Resistência da mucosa (4)

1- Esfíncter esofágico superior, inferior, mecanismos externos (diafragma, ângulo esófago-gástrico), pressão intraabdominal (hérnia abdominal). 2- Motilidade esofágica (ondas primárias, secundárias e terciárias; na qual se houver alterações há um maior contacto ácido/mucosa que leva a lesão), saliva;

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3- Esvaziameto gástrico (elevação da P intragástrica, incapacidade de propulsão de alimentos para o duodeno no caso de neoplasias, úlcera péptidica), refluzo duodeno-gástrico (lesão do piloro). 4- Capacidade de resistir à agressividade do refluzo varia. A pirose (há um refluxo --» lesão das células superficiais --» descamação celular --» penetração de ácido abaixo da mucosa --» estimulação de receptores--» dor). Sintomas: Odinofagia, sintomas respiratórios, alterações estomatológicas, hemorragia digestiva e hipersalivação, disfagia (ligada a estenose), esófago de barrett (susbtituição do epitélio estratificado do esófago por colunar aumentando o risco de carcinoma). Complicações: estenose

18.2.2. Estômago

Gastrite: Lesão do estômago limitada à mucosa. A gastrite aguda caracteriza-se pela irritação da mucosa gástrica por agentes lesivos como o álcool, agentes corrosivos e bactérias. Sintomas: Náuseas, vómitos, anorexia, hemorragia. Diagnóstico: Clínica, endoscopia (mucosa edemaciada e eritema), biópsia. Úlcera Gástrica: lesão que se extende até à submucosa, é uma secreção ácida normal+mucosa lesada e com permeabilidade exagerada de iões de H+, devido a refluzo de sais biliares, álcool e antifinlamatórios, stress, obstrução gástrica, barreira de muco diminuída, HP. Há difusão do ácido, o pepsinogénio é activado em pepsina, havendo digestão celular que leva a uma úlcera. Os sintomas são dor epigástrica, náuseas, vómitos, anorexia, saciedade preococe. O diagnóstico faz-se através dos sintomas e da radiologia, endoscopia com biópsia.

18.2.3. Intestino

Úlcera duodenal: Ocorre devido à produção aumentada de ácido + diminuição das defesas da mucosa + velocidade de passagem de ácido e existência de HP. Tem como sintomas dor epigástrica, diagnostica-se através de Rx e endoscopia, complicações como hemorragia, perfuração e estenose, o tratamento faz-se através de antiácidos, erradicação do HP e protectores da mucosa e cirurgia.

18.2.4. Fígado

Doença hepática alcoólica: O alcool produz doenças como a esteatose hepática (fígado gordo, é a acumulação de triglicéridos em macrovesículas, assintomático, dá dor no HC dto, anorexia, náuseas e o tratamento é a abstinência alcoólica), hepatite alcoolica (necrose celular com reacção inflamatória, dá perda de peso, fadiga, anorexia, febre <40ºC, icterícia, hepatomegália, encefalopatia, hipoglicémia, hipoalbuminémia, coma) e cirrose hepática (doença difusa e irreversível que resulta da necrose dos hepatócitos seguida de formação de nódulos regeneradores, tem 3 caracteristicas fundamentais: necrose crónica do hepatócito, lesão inflamatória crónica que conduz à fibrose, nódulos causados pela regeneração dos hepatócitos).

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18.3. Sistema respiratório 18.3.1. Afecções

18.3.1.1. Pneumonia

Definição: Infecção do parênquima pulmunar que condiciona acumulação de exsudado inflamatório nos bronquiolos e alvéolos.

Quando é que se contrai pneumonia: Diminuição das defesas naturais do apareho respiratório e exposição a microorganismos potencialmente patogénicos. Mecanismos de defesa pulmonares:

Físicos: Espirro, tosse, encerramento da glote Mecanismos inespecíficos Clearance mucociliar (que fica inibida por exposição pelo fumo do tabaco ou frio, anestésicos) e macrófagos. Humoral: Peptidos antimic., surfactante ( diminui a tensão e evita que o pulmão colapse) Celular: Macrófagos alveolares e neutrófilos para uma resposta inflamatória aguda

Prevenção : Lavar as mãos, luvas, vacinas (MenC, Gripe, VAS, Hib), da tuberculose (isoniazida) e no caso de pneumocytis cerini (cotrimoxatol) e para prevenir a aspiração levantar a cabeceira.

Complicações da pneumonia:

Força pulmonar (insuficiencia respiratoria, atelectasia, broncospasmo), derrame pleural, empiema, necrose, pericerdite.

Intervenções de enfermagem: Acalmar a pessoa, dar-lhe apoio necessário; Proporcionar medidas que reduzam a dor; Manter o utente em posição de fowler elevada; Colocar almofadas de forma que o utente se sinta confortado e possa expandir a

caixa torácica; Ajudar a tossir eficazmente; Estimular para respirar lenta e de forma ritmada; Encorajar o utente a respirar pelo nariz e a expirar pela boca com os lábios semi-

cerrados; Monitorizar os gases sanguíneos (gasometria) e a saturação através do oximetro

de pulso; Administrar oxigénio como prescrito, atendendo a sintomatologia da pessoa; Realizar drenagem postural, percursão e vibração; Realizar atmosfera húmida ou aerossóis de soro fisiológico; Proporcionar cuidados de higiene oral frequentemente; Estimular o utente a mudar frequentemente de posição; Avaliar Sinais vitais de 4/4 horas; Promover a ingesta de líquidos e realizar balanço hídrico; Oferecer dieta líquida durante a fase aguda; Diminuir a temperatura promovendo o arrefecimento corporal;

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Manter o utente quente, evitando que arrefeça (a tendência é transpirar muito); Mudar o pijama/ camisa e roupa da cama sempre que necessário; Monitorizar a resposta do utente à terapêutica; Promover o repouso e conservar a energia; Realizar colheita de sangue, expectoração para fins de diagnóstico segundo

indicação médica; Preparar e explicar ao utente outros exames a realizar (Rx.Torax); Administrar terapêutica, soros e fazer monitorização necessária; Comunicar ao médico toda e qualquer alteração clínica; Consultar resultados dos exames; Ter presente a necessidade que o utente tem de ter junto a si familiares

significativos; Fazer ensino

18.3.1.2. Edema agudo do pulmão

Definição: Consiste numa acumulação anormal de líquidos dentro dos espaços

alveolares e nos intersticiais; O que pode levar a uma congestão pulmonar e que ocorre quando o leito

vascular pulmonar, recebeu mais sangue do ventrículo direito, do que o ventrículo esquerdo pode comportar e remover;

É o último estado da congestão pulmonar, na qual os líquidos passam através dos capilares e penetram nas vias respiratórias;

“acumulação de líquido intersticial e/ou alveolar pulmonar, que ocorre quando as forças que deslocam o líquido para fora do capilar pulmonar excedem as forças que contêm este líquido.” GRIFFITH (!997:376).

Etiologia:

Doença cardíaca; (história de insuficiência cardíaca, miocárdio lesado) Sobrecarga circulatória; (hipervolémia) Hipersensibilidade medicamentosa; Infecções, sépsis; (infecções devido a agentes externos-metais) Lesões pulmonares; (derrame pleural p.e) Lesões do sistema nervoso central ( traumatismos craneo-encefálicos).

Manifestações clínicas: Sensação de asfixia; Tosse e agitação; Tosse com quantidade variável de secreções brancas ou rosadas; Dispneia grave e ortopneia; Ansiedade e pânico; Cianose com sudorese intensa; Aumento de peso; Oligúria; Jugulares ingurgitadas; Extremidades frias e húmidas; Respiração ruidosa (sibilos inspiratórios e expiratórios); Edemas periféricos; (membros inferiores)

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Confusão.

Medidas terapêuticas: Melhorar a ventilação (sentando o utente) e a oxigenação;(oxigenar o utente) Reduzir a congestão pulmonar;(administração de Furosemida) Posicionar o utente em posição de sentado com cabeça e ombros levantados, pés

e pernas pendentes; Administrar O2 por mascara facial e com concentrações entre 40 - 60%, ou por

cateter nasal; (100% de 02 poderá ser necessário); Monitorizar parâmetros vitais; Colocar oximetro e vigiar oximetria de pulso; Administração de fármacos.

Fármacos utilizados em situações de Excesso de Volume de Líquidos tais como no edema agudo do pulmão:

Diuréticos: efeito muito rápido; - Espiralactoma, Furosemida Digitálicos: melhora a força de contracção e aumenta o débito do ventrículo

esquerdo; Opiácios: diminui a ansiedade, a dispneia e a resistência periférica; (p.e

morfina) Broncodilatadores: Diminui os broncoespasmos, aumenta o fluxo renal e

aumentam o débito urinário; -Brometo de ipatrópio, Ventilan Albumina: (hipoproteinemia).

Dopamina- droga vasoactiva, dose renal (aumenta o débito urinário, porque não respondeu á Furosemoda) ou a nível cardíaco(eficaz na contractilidade cardíaca)

Exames complementares: Radiografia do tórax; E. C.G; Gasometria; (dá a saturação de pCO2 e pO2 e o bicarbonato- faz tampão na

acidez) Hemograma; Bioquímica (ureia, creatinima, proteínas totais…)

Cuidados de Enfermagem: Chamar o médico; (porque é uma situação de urgência e como estudante de

enfermagem, não posso resolver este problema complexo pois não capacidade nem competência uma vez que é um problema colaborativo)

Dar apoio emocional; (porque a pessoa tem a sensação de morte eminente, dispneia e precisa de conforto)

Actuação rápida e segura; (porque é urgente e, por isso, provoca hipóxia e cianose)

Posicionar o utente em posição de fowler com pernas pendentes; (as pernas pendentes ajudam no retorno venoso)

Administrar oxigenoterapia (ter presente se pessoa tem DPCO); (sendo que em utente com DPOC apenas se pode administrar 30% de O2)

Restringir administração de líquidos; (porque líquidos já tem a utente em excesso nos pulmões e corre o risco de agravar o estado de edema agudo do

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pulmão; vigiar também o débito do soro, respeitando o que está prescrito pelo médico)

Vigiar estado de consciência; (os seus neurónios não são suficientemente oxigenados e pode ser observado através de confusão, delírio, sonolência e agressividade)

Monitorizar o utente e vigiar sinais vitais continuamente; (ritmo cardíaco, frequência cardíaca, temperatura, tensão arterial, débito urinário e saturação de oxigéio)

Repouso absoluto; (porque todo o esforço que o utente vai fazer, vai aumentar a sua dispneia, vai agravar a sua função respiratória pois recebe menos oxigénio--»maior confusão, agitação e ansiedade--»agrava o estado global do utente)

Aspirar secreções se o utente não conseguir expeli-las; (o edema agudo do pulmão caracteriza-se por secreções serosas e rosadas e, em excesso, provoca cansaço e dispneia e e por isso o utente tem dificuldade em expeli-las e, apesar de ser um métodos invasivo, eu vou aspirá-lo para aliviar a sua função respiratória e ansiedade do utente-se o seu estado de consciência o permitir)

Oferecer lenços de papel; Colocar oximetro e vigiar oximetria; (porque o utente com EAP des-satura

facilmente e deve-se ter presente que a saturação de pO2 é importante para o estado geral do utente)

Vigiar debito urinário (poderá ser necessário fazer algaliação); (apesar da restrição hídirca, tem que se avaliar a resposta dos diuréticos)

Vigiar efeitos terapêuticos dos fármacos administrados; (afim de vigiar a dose e ver se o efeito terapêutico está a ser eficaz)

Observar continuamente facies do utente; (sudação, postação [devido à dispneia e cansaço], e extremidades quentes ou frias, perceber se o utente se encontra consciente, orientado, calmo, avaliando características e frequência da respiração)

Preparar material para venoclise; (a qualquer momento pode ser necessário puncionar uma veia de grande calibre)

Fazer balanço hidrico; (controlando as entradas e saídas de líquidos do organismo, negativar o balanço)

Vigiar valores de gasometria; (saber se está em alcalose ou acidose respiratória, quanto está a receber de oxigénio, valores de pCO2 e pO2)

Manter o utente em dieta zero. (pode fazer uma paragem de ter o estômago cheio, o que dificulta a entubação e o conteúdo gástrico pode vir para a árvore traqueobrônquica; sempre que um utente vomita pela boca, o estômago está cheio , está em estase).

Profilaxia do volume excessivo de líquidos em utentes com potencial de risco para desenvolver edema pulmonar:

Equilibrar repouso e actividade; (a actividade é importante mas não pode ser em excesso, daí o repouso)

Explicar as vantagens do repouso e da actividade; ( o repouso em ecesso pode piorar a situação--» edema nos m.i)

Planear com o utente as actividades que gosta e que tolera; (deitar o utente quando há intolerância à actividade, preparar o utente)

Aconselhar a intercalar as suas actividades com períodos de repouso;

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Explicar a necessidade de uma alimentação adequada; (alimentação saudável e nada de alimentos salgados pois faz retenção hídrica)

Aconselhar a fazer refeições leves e frequentes; ( não encher o estômago, só ocupar 2/3 e de 2 em 2h)

Aconselhar a evitar o sal na comida e alimentos ricos em sódio (queijo, salsichas, presunto bacon, pizza, mostarda); (de forma a sentir o sabor dos alimentos)

Avaliar os sinais vitais, queixas manifestadas; Medição de diurese; (quantidade de urina nas 24h) Aconselhar a fazer vigilância períodica médica; Avaliar o peso 2Xsemana; (olhar para os pés, pernas e abdómen) Despiste de edemas; (através do sinal de Godet nos membros inferiores) Adesão à terapêutica prescrita; (uma vez que os utentes por vezes têm

comprimido para a tensão arterial, um comprimido para o coração, um comprimido para urinar, etc)

Comunicar ao médico qualquer alteração;

18.3.1.3. Asma

Definição : É uma doença das vias respiratórias inflamatória e crónica caracterizada por hiper-reactividade brônquica, manifestando-se clinicamente po sibilos, dispneia e tosse.

Causa: Estreitamento das vias respiratórias, visto haver um alergeno que sensibilza (proveniente do meio ambiente) que induz um mastócito (linf.B), causando uma inflamação e edema da mucosa.

Factores Etiológicos Heterogéneos: Genéticos (atopia) e ambientais (virus, exposições ocupacionais, alergeneos – insectos, ácaro, alimentos, pólen, que em contacto com estas os linfócitos ficam diferentes e forma-se IgE, derivados fosfolipidicos e citoquinas, estimulos farmacolgógicos, mãe fumadora na gestação, infecções e tabagismo.

Classificações : Extínseca:Hipersensibilidade por produção de IgE, atopica, associada a história pessoal e/ou familiar de rinite, urticária, eczema, testes de estimulação cutânea com reacção de eritema e prurido à ingestão intradérmica de extractos de antigénios. Intrínseca:Tem inicio numa idade mais avançada, estímulos (com ACC), infecções pulmonares virais, frio, stress psicológico, exercício, os testes cutâneos são negativos, sem associação a história pessoal e/ou familiar de rinite, urticária, eczema, niveis de IgE normais.

Sintomas :

Tosse, sibilos (devido ao fluxo turbulento de ar nas vias respiratórias), dispneia (por hipóxia diminuição da O2 em circulação por Hipercápnia, aumento de CO2 em circulação, opressão toráxica (devido ao aumento do esforço dos musculos respiratórios).

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Tratamento: Educação do utente, medição diária do débito expiratório máximo instantâneo (DEMI), medicação (broncodilatadores (sabutamol) e corticóides (inalado/oral/EV - os corticóides são potentes anti-inflamatórios com alguns efeitos negativos como ulceras, obesidade, osteoporose), Imunoterapia (admin. Sub. do extrato do alergeneo).

18.3.1.4. Doença pulmonar obstrutiva crónica

Definição : Caracteriza-se pela obstrução das vias aéreas com progressão lenta mas inrreversível, acompanhada de resposta inflamatória do pulmão.

Causa:

Somatório de doenças das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e de destruição do parênquima pulmonar (efisema).

Exames complementares de diagnóstico: RX Tórax (aumento do coração, aumento do volume pulmonar e diafragma horizontal) Provas de Força Respiratória ( Diminuição FEV1, Diminuição Ciclos Ventilatorios, Diminuiçao da Frequência Respiratoria) Gasimetria ( quanse faz, ver se o utente está acidótico sendo que o valore normal é de 7,4.) Hemograma (Policitémia)

Com manifestação de dispneia, há um aumento do esforço, tóraz em barril, aquando da auscultação pulmonar (aumento FEV1) taquicárdia e sinais de insificiência cardiaca direita. Factores de Risco:

Tabaco, poluição, exposição ocupacional, hipereactividade brônquica e défice genético (da α anti-tripsina que se diminui associada ao tabaco causa efisema).

Manifestações Comuns da DPOC: Tosse produtiva, hemoptises, blue-bloomer (cianótico e congestionado), taquicardia, infecções respiratórias recorrentes, se houver retenção de CO2 causa encefalopatia, se houver insuficiência cardiaca direita causa Col Pumonale (vê-se palidez do rosto, ascite, edema dos membros inferiores), ingurgitamento jugular, hepatomegalia e edemas periféricos. Fisiopatologia O tabaco vai activar as células inflamatórias, vai destruir os macrófagos, células epiteliais e neutrófilos causando expectoração e os alvéolos fundem-se.

18.3.2. Técnicas e exames complementares de diagnóstico 18.3.2.1. Colheita de expectoração

Toda a colheita de produto é sempre realizado de acordo com a patologia do utente.

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Objectivo: Identificar microrganismos patogénicos e determinar se existem células malignas, ou para avaliação dos estados de hipersensibilidade. (em que se verifica um aumento de eosinófilos).

A colheita de expectoração pode necessitar ser feita periodicamente em utentes medicados com esteróides, imunossupressores, antibióticos, por longos períodos . (em utentes medicados pois o seu sistema imunológico está debilitado)

Procedimento : A colheita de expectoração pode ser obtida por:

- Expectoração espontânea; (o utente é capaz de colher, para um frasco esterilizado a sua expectoração;deve abrir o invólucro com cuidado, virar a tampa para cima e não tocar com os lábios no frasco;identifica-se o frasco e vai para análise; faz-se registos de enfermagem) – é necesssário dizer ao utente para bochechar a boca com água limpa e nunca usar elixirs nem pastar pois eliminam as bactérias que necessitamos para análise;fazer exercícios de inspiração e expiração, tossir.

- Aspiração endotraqueal ( utente entubado ou não); - Broncoscopia – lavado brônquico;

Cuidados de Enfermagem: A colheita deve ser feita de manhã em jejum (pois há maior acumulação de

secreções); Pedir ao utente em função do seu estado para:

- Limpar o nariz; - Lavar a boca ( com água simples); - Respirar profundamente algumas vezes e tossir ( em vez de cuspir)

apoiando o diafragma; - Expectorar num recipiente próprio estéril sem o conspurcar.

Identificar o recipiente com: o Nome do utente, nº da cama, data e hora de colheita e nome do

serviço; Preencher ficha (segundo normas do serviço); Enviar para o laboratório imediatamente; Após,oferecer água ao utente para lavar a boca; Fazer registos.

18.3.2.2. Aspiração de secreções

Complicações da aspiração de secreções: Paragem respiratória; Cefaleias e vómitos; - devido à estimulação do nervo vago Arritmias; - devido à estimulação vagal Aumento da tensão arterial;

Nota:

Fazer aerossol de Nacl o,9% se o utente não conseguir expectorar e se as secreções forem espessas.

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Dispneia; - leva à hipoxémia Hemoptises; - por traumatismo tecidular Tosse proxística; Ansiedade:

o Ambiente calmo; o Abrir as janelas- promover um ambiente arejado; o Acalmar a pessoa; o Respirar calmamente com a pessoa; o Se necessário tirar a sonda por momentos.

Princípios da aspiração de secreções:

Técnica asséptica ; (porque é invasiva) Eficácia; (tem de ser eficaz) Suavidade. (porque o interior das nossas narinas é sensível e

vascularizado [pode provocar hemorragias])

Aspiração de secreçoes: orofaringea-boca; nasofaringea- nariz

Nariz- técnica limpa; Boca- nao é necessário

Aspiração de secreçoes- sonda nasofaríngea: Lavar as mãos; Limpar a mesa e o tabuleiro; Saber como se sente o utente; Pedir consentimento informado e informar / explicar o procedimento ao

utente de modo a diminuir a ansiedade; Preparar o material:

o Luvas esterilizadas; o Compressas; o Tabuleiro; o Tubo em y ou t; o Sondas (3)- uma de reserva, uma para lavar a tubuladura e uma para

o utente; o Embalagem para lavar a tubuladura-» água destilada; o Soro fisiológico; o Máscara; o Adesivo; o Lubrificante-lidocaína; o Saco de sujos; o Avental(se necessário); o Aparelho de sucção e aparelho de oxigenoterapia funcionante

Individualizar a unidade; Elevar ligeiramente o plano superior da cama; Colocar o campo de celulose; Assoar o nariz do utente ou apenas auxiliando-o; Colocar a sonda na embalagem da água destilada para depois lavar a tubuladura; Colocar a conexão em t ou y na tubuladura; Abrir os invólucros; Colocar a máscara e se necessário o avental; Colocar a luva na mão direita; Retirar a sonda do invólucro, enrolando-a na mão, com o cone para cima;

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Ligar a sonda á tubuladura; Medir a distância de Tragus sem tocar no utente; Lubrificar a sonda sem tocar nos bordos da embalagem de soro fisiológico; No momento da inspiraçao, introduzir a sonda na narina; Ligar o aspirador; Pedir ao utente para tossir; Lavar a sonda no SF com o aspirador ligado; Desligar o aspirador; Introduzir a sonda na outra narina; Ligar o aspirador e voltar a aspirar com o dedo sempre intermitente; Enrolar a sonda nao mão; Desconectar a sonda, enrolá-la na luva e deitar fora; Pegar na sonda que está na água destilada e conectar ao aspirador e lavar a

tubuladura; Voltar a tapar o invólucro; Assoar o nariz do utente com uma compressa; Lavar as mãos; Saber como se sente o utente, observando o seu fácies; Arrumar o material; Lavar a mesa; Efectuar registo:

o x horas por apresentar secreções e dificuldade em expelir; o dizer as características das secreções; o quantidade: pequena, média ou grande quantidade; o intercorrência

Aspiração de secreções-sonda orofaringea: Passamos para a boca e utilizamos outro lubrificante; Abrir os involucros; Colocar a adaptaçao do aparelho de sucçao no tubo e sonda; Colocar luva; Aspirar as secreções na boca de lado (nunca no meio para nao estimular o nervo

vago); Colocar uma seringa com água para para lavar a boca; Tocar o utente; Estabelecer a conexao da sonda que está na água destilada com a tubuladura e

lavar a tubuladura por sucção; Pôr a data na sonda que está na água destilada(mudar de 8 em 8 h ou todos os

dias de manha, tapar com uma compressa); Arrumar o material; Efectuar os registos de enfermagem.

18.3.2.3. Reeducação funcional respiratória

Os exercícios respiratórios são: A) - Respiração diagramática

A respiração diagramática tem como objectivo fortalecer o diafragma durante a respiração. Procedimento:

– Colocar o utente numa posição confortável ( sentado ou deitado) – Encorajar o utente a relaxar os ombros

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– Colocar uma mão sobre o abdómen e outra sobre a porção media do esterno.

– Pedir para inspirar lentamente e profundamente pelo nariz, fazendo subir o abdómen, tanto quanto possível.

– Expirar pela boca, contraindo os músculos abdominais durante a expiração, e a mão que se encontra sobre o estômago exerce uma pressão firme e acompanha o movimento expiratório.

– Repetir durante um minuto, seguido de um período de repouso de 2 minutos.

– Realizar o exercício por períodos de 5 minutos varias vezes ao dia. B) - Respiração com lábios entreabertos Este tipo de respiração melhora o transporte de oxigénio, ajuda a controlar a ansiedade e evita a atalectasia alveolar, secundária à perda de elasticidade pulmonar. Este tipo de respiração pode ser realizada com o paciente sentado, deitado ou de pé. Procedimento:

o Inspirar pelo nariz, enquanto conta até três (cheirar rosas) o Expirar lentamente com os lábios entreabertos, enquanto conta até sete (

pagar velas). Avaliação do Sistema Respiratório:

• História (antecedentes) • Avaliação física

– Expressão facial – Postura – Respiração

• Tipo de respiração – Torácica – Abdominal – Toraco-abdominal

• Frequência – numero de ciclos por minuto – Bradipneico – Eupneico – Polipneico

• Ritmo – Rítmico – Arrítmico

• Amplitude – Superficial – Profunda

– Coloração da pele – Expectoração

• Alteração da frequência cardíaca • Alteração da pressão arterial

As Alterações da Função Respiratória e/ou Défices de Oxigénio manifestam-se através de:

• Dispneia • Tosse • Expectoração

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• Ortopneia • Cianose • Ansiedade • Adejo nasal • Coronagem

• Ruído auscultatório intenso que se ouve sobre o tórax mesmo à distancia, quando existe estreitamento da laringe, da traqueia e dos brônquios.

• Tiragem • Fenómeno observável quando um obstáculo se opõe à entrada do ar nas

vias aéreas durante a inspiração. Consiste numa depressão supra ou infra-esternal da parede torácica produzida a cada inspiração.

• Toráx em tonel • Dedos em bagueta de tambor

As Técnicas utilizadas tem como objectivo:

A) Fluidificar as secreções brônquicas A humidificação realiza-se através de aerossol, vapores de água, aplicação de atmosfera húmida.

B) Mobilizar as secreções brônquicas Consiste em tentar mobilizar (soltar) as secreções de modo a permitir a sua eliminação, através de:

1. Progressão das secreções Vibração - Consiste na aplicação de uma pressão manual e estremecimento sobre o tórax durante a fase de expiração da respiração. Percussões - Após 3 ou 4 vibrações o utente é encorajado a tossir. Esta técnica consiste no batimento delicado e rítmico na parede do tórax que corresponde ao segmento pulmonar afectado. A mão deve formar uma concha, os dedos devem estar estendidos e apertados uns contra os outros. A articulação do pulso deve flectir e distender de modo a efectuar uma percussão eficaz e sem dor. O som emitido deve ser oco.

Contra indicações: • Não deve ser realizada sobre:

• esterno e coluna vertebral • fígado, rins, baço • tecido mamário

• não realizar em situações de osteoporose grave Drenagem postural – Serve para prevenir e tratar a obstrução brônquica. Para tal utiliza diferentes posições para facilitar a expulsão das secreções por efeito da gravidade. Contra-indicações para a drenagem postural: - Pós-operatório imediato - Edema agudo do pulmão - Insuficiência cardíaca - Enfarte agudo do miocárdio - Embolia pulmonar - Hemoptise activa - Hemorragia activa

- Cirurgia medular ou lesão medular aguda - Instabilidade hemodinâmica - Traumatismos cranianos e torácicos - Derrames pleurais - Intolerância à posição - Situações de osteoporose ou metástases ósseas

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C) Eliminar as secreções brônquicas

Tipos de tosse:

• Seca e irritativa – característica de infecção respiratória alta • Irritativa aguda – lesões na laringe • Metálica – lesões na traqueia • Intensa – presença de carcinoma • Nocturna – característica de insuficiência cardíaca ou asma brônquica • Matutina com secreções – bronquite • Matutina - fumador • Agrava com o decúbito dorsal - sinusite • Surge com a ingestão dos alimentos – presença de alimentos para a arvore

brônquica

• Deve avaliar-se e registar: – O horário da tosse – Características

Em caso de tosse produtiva - Encorajar o utente a tossir e a expelir as secreções, de modo a que a passagem do ar até aos pulmões se mantenha desobstruída. Técnica da Tosse - Realizar uma inspiração profunda, contracção do diafragma e dos músculos intercostais seguindo-se uma expiração com força. A posição ideal para tossir é sentado porque facilita a contracção dos músculos abdominais. Tipos de Secrecções: Mucosa – Aspecto transparente ou esbranquiçado, tipo clara de ovo, não aderente às vias respiratórias. È facilmente expelida. Está associada a processos inflamatórios como a Asma. Purulenta – aspecto esverdeado de consistência espessa. De modo geral está associada a processos infecciosos. Ex. Abcessos Pulmonares. Muco – purulenta – Aspecto amarelo-esbranquiçado e mais espessa do que a mucosa. Hemoptóica – expectoração com sangue. A sua cor pode ir desde o rosado até ao vermelho vivo. É de modo geral arejada e mucosa. Pode estar associada a patologia infecciosa (pneumonia, tuberculose ou carcinoma brônquico). Serosa – Assemelha-se as plasma humano, está geralmente associada ao edema agudo do pulmão. Vómica – Existe a saída de substâncias da arvore respiratória, sem tosse. De modo geral está associada a abcessos pulmonares e ruptura de quisto hidático.

18.3.2.4. Nebulizadores Dispositivos para administrar medicamentos em solução sob a forma de pulverização fina susceptível de se infiltrarem no aparelho respiratório e penetrarem profundamente no parênquima pulmonar.

• Nebulizadores de pequeno volume – são utilizados para administrar a curto prazo medicamentos.

• Nebulizadores de grande volume ou de reservatório – fornecem um grande e denso volume de àgua. Utilizado em situações que necessitam de administração de oxigénio com elevada concentração de humidade (35% e 100%)

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Riscos destes métodos:

• Contaminação; • Hiper-hidratação

Cuidados a ter com estes aparelhos:

• Limpeza diária com mudança das tubagens e filtros bacteriológicos; • Nunca passar o aparelho para outro utente sem estar previamente

desinfectado.

18.3.2.5. Oxigenoterapia Definição: Consiste num tratamento que tem por objectivo administrar Oxigénio em concentrações de pressão superiores a 21% (concentração do ar ambiente).

Objectivo:Tratar a hipoxémia, diminuindo o trabalho do sistema respiratório e o stress do musculo cardíaco.

Não é permitido fumar ou usar combustíveis num ambiente rico em Oxigénio. Indicações:

Afecções das vias respiratórias ( broncopneumonias, asma brônquica, enfisema);

Insuficiência cardíaca; Edema agudo do pulmão; Enfarte do miocárdio; Insuficiência circulatória (choque); Anemias (em algumas situações); Intoxicação (em certos casos).

Contra indicações:

• Não tem contra indicações formais, no entanto pode ter efeitos tóxicos se a sua administração for prolongada e com concentrações elevadas.

• Apenas deve ser administrado quando prescrito, e a quantidade não deve ser colocada ao acaso.

Equipamento necessário para a administração de Oxigénio: Para a administração de Oxigénio o mais comum é utilizar-se rampas de

oxigénio de fornecimento central, ou balas de Oxigénio. Em ambos os sistemas o Oxigénio encontra-se sobre pressão, o que

explica a necessidade de utilização de instrumentos específicos. Nos dois sistemas são utilizados debitómetros, que permitem regular a

quantidade de oxigénio a administrar expressa em litros por minuto. As balas são munidas de manómetros que permitem verificar a quantidade de

Oxigénio, que a bala contém expresso em atmosferas.

Métodos de administração de Oxigénio mais utilizados: Catéter nasal; Sonda nasal dupla; Máscaras.

Antes de administrar O2 o enfermeiro deve:

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- Verificar os valores do sangue arterial (gasimetria); - Verificar a prescrição medica (método e quantidade); - Consultar a história do utente; - Observar os sinais físicos de alterações respiratórias crónicas; - Observar os sinais clínicos de hipoxémia; - Explicar e preparar psicologicamente o utente e família; - Providenciar previamente todo o material necessário; - Administrar a concentração de O2 adequada ou prescrita; - Prevenir acidentes (incêndios ou explosões); - Vigiar o estado do utente e as suas reacções.

Administração de Oxigénio por Cateter Nasal: Cateter nasal consiste num tubo com orifícios na extremidade, que é colocado por via nasal até à orofaringe.

• Vantagens – Permitir a alimentação e a comunicação em simultâneo; – Permitir um melhor aproveitamento de Oxigénio; – Permitir um fluxo uniforme; – È bem tolerado pelo utente; – É rápido e económico.

• Desvantagens – Irrita a mucosa nasal (se tratamento prolongado); – Exige humidificador; – Não fornece CO2; – Não permite um fluxo superior a 5 – 6 L/m.

Administração de Oxigénio por óculos nasais: Os óculos nasais consistem num cateter com duas saliências que se adaptam às narinas do utente. • Vantagens

– É confortável para o utente; – Permite uma grande liberdade de movimentos; – Permite a alimentação e a comunicação em simultâneo.

• Desvantagens – È um sistema de fluxo reduzido; – Velocidade máxima é de 6l/min (o excedente perde-se na atmosfera,

ultrapassa a quantidade necessária ao enchimento do nariz e seios nasais);

– Exige boa abertura nasal; – Provoca irritação da mucosa (se uso prolongado); – Não permite alta percentagem .

Administração de Oxigénio por Máscaras Faciais: As máscaras empregam-se

especialmente para administrar maiores concentrações de Oxigénio • As mascaras podem ser válvulas inspiratórias os dispositivos com orifícios

que abrem ou fecham controlando assim a entrada de ar. • Dispõem de válvulas expiratórias ou simples orifícios através dos quais se

faz a saída do ar expirado para o exterior. • Desvantagens da utilização da máscara:

- Mal aceite pelo utente; - Interfere com a comunicação e com a alimentação; - Por vezes difícil adaptação;

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- Exige maior vigilância do utente • Sinais de Má Técnica:

- Irritação da face e nariz (compressão excessiva); Ulceração da córnea (má adaptação)

• Existem 3 tipos de máscaras: – Mascaras simples:

• É uma mascara standart que acompanha as cavidades oral e nasal e cria uma área suplementar de acumulação do oxigénio de reservatório;

• Tem um fluxo mínimo de 5l/min. (para eliminar o CO2 da mascara);

• É um método utilizado em utentes com um padrão respiratório regular (frequência e profundidade);

• Para tratamentos prolongados não é muito adequado.

– Mascaras de ventúri: • Trata-se de uma máscara concebida para a utilização de alto

debito de Oxigénio; • Permite que um grande volume de Oxigénio e de ar ambiente

se misturem e entre nas vias aéreas e satisfaçam as necessidades da pessoa;

• É indicado quando o utente apresenta volumes e padrões respiratórios irregulares;

• O fluxo é o indicado pelo fabricante, tem adaptadores com cores codificadas e orifícios específicos, que indicam as concentrações obtidas em função dos débitos neles indicados.

- Mascaras com reservatório: • Trata-se de uma máscara concebida para a utilização de alto

debito de Oxigénio; • Permite que um grande volume de Oxigénio e de ar ambiente

se misturem e entre nas vias aéreas e satisfaçam as necessidades da pessoa;

• É indicado quando o utente apresenta volumes e padrões respiratórios irregulares;

• O fluxo é o indicado pelo fabricante, tem adaptadores com cores codificadas e orifícios específicos, que indicam as concentrações obtidas em função dos débitos neles indicados.

Administração de Oxigénio por Câmara Hiperbárica: Consiste na inalação de Oxigénio puro, em que o utente fica submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica; a sua indicação é exclusivamente competência médica e a sua aplicação deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão. • As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão e podem ser

de dois tipos: - Colectiva; - Individual.

O Enfermeiro antes de administrar O2 deve:

• Verificar os valores do sangue arterial (gasimetria)

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• Verificar a prescrição medica (método e quantidade) • Consultar a história do utente • Observar os sinais físicos de alterações respiratórias crónicas • Observar os sinais clínicos de hipoxémia • Explicar e preparar psicologicamente o utente e família • Providenciar previamente todo o material necessário • Administrar a concentração de O2 adequada ou prescrita • Prevenir acidentes (incêndios ou explosões) • Vigiar o estado do utente e as suas reacções

Concentrações de Oxigénio Fornecidas por cada Método:

Cateter nasal e Óculos nasais Débito % de O2 2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min

Máx. 6l/min

23 – 28 % 28 – 30 % 32 – 36%

40 % 44 %

Máscara Simples Débito % de O2

Min. 5 l/min 6 l/min

Máx. 8 l/min

40 % 45 – 50 % 55 – 60 %

Máscara de Venturi

Débito % de O2

6l/min 8 l/min

10 l/min Máx. 12 l/min

55 – 60 % 60 -80 % 80 - 90%

90 %

Tendas de Oxigénio Débito % de O2

Min. 10 l/min 12 l/min 15 l/min

30 – 40 % 40 – 50 %

50%

Procedimento - Administração de O2

Material Necessário: 1. Aparadeira pequena 2. Celulose 3. Saco de sujos 4. Pacote de Compressas 10/10 5. Luvas 6. Cateter de Oxigénio/mascara/oculos nasais 7. Lubrificante hidrossolúvel (água destilada) 8. Adesivo

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9. Espátula 10. Alfinete 11. Lampada de bolso

Notas. Verificar se a fonte de O2 funciona e se tem quantidade suficiente (no caso de bala). Abrir a torneira da bala e fazer passar uma corrente de O2 para libertar de poeiras que possam estar contidas no circuito.

18.4. Sistema nervoso 18.4.1. Doença de Alzheimer

A pessoa afectada pela doença de Alzheimer terá consciência das suas capacidades? Tem muitas vezes consciência das suas capacidades perdidas. E pode expressá-lo através de sentimentos de: Frustração, choro, raiva, vergonha, humilhação, depressão. Perante estas, não esquecer que são reacções causadas por uma doença neurológica responsáveis por:

- Perda de memória; - Raciocínio lento; - Vaguear; - Medos; - Problemas nocturnos; - Comportamentos repetitivos; - Comportamento agressivo.

Manifestações da doença:

Sintomas: - São progressivos e apresentam uma grande variedade no grau de

alterações de pessoa para pessoa. - No início são imperceptíveis. - O declínio pode ser rápido (o que raramente acontece) ou levar

meses. - A falta de memória acentua-se com a progressão da doença, aparece

irritabilidade, agitação, intranquilidade, alterações da personalidade/comportamento.

- A capacidade de concentração, de orientação, avaliação e a linguagem começam a ser afectadas.

- Por fim torna as suas vítimas totalmente incapazes de se auto-cuidarem.

- Os doentes com D.A. deambulam/vagueiam /andam sem rumo e não se sabe porquê.

- Têm um raciocício lento, dificuldade de concentração, o que “pode levar a mudança de comportamento e tornarem-se agressivos”.

- Não conseguem encontrar as palavras necessárias para se expressarem e sentem-se muito angustiados.

- Têm comportamentos repetitivos. - As suas manifestações são mais acentuadas durante a noite. - São doentes que necessitam de muita compressão, respeito,

paciência, calma, carinho e amor por parte de quem lhes presta cuidados.

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Como é diagnosticada a doença de D.A?: - Não existe qualquer teste que permita determinar se alguém tem a doença. - É feito o teste para o gene ApoE4 (gene encontrado no cromossoma 10

responsável pelo aparecimento da proteína apolipoproteína E (ApoE4) que aumenta a probabilidade da doença de Alzheimer ocorrer. Não constitui a causa da doença mas aumenta as hipóteses.

- O diagnóstico é feito por um processo de exclusão, bem como uma observação cuidadosa do estado físico e mental da pessoa, mais do que por a doença parecer evidente no momento.

- Existem três diagnósticos: Diagnóstico possível- baseia-se na observação dos sintomas clínicos

e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (a memória, a linguagem ou o pensamento). Poderá estar presente uma segunda doença.

Diagnóstico provável- baseia-se nos critérios anteriores e na ausência de uma segunda doença.

Diagnóstico certo- quando existe a identificação das características placas e tranças no cérebro; a certeza de o indivíduo ter tido a D.A. só pode ser feita por biópsia cerebral ou após ter sido efectuada uma autópsia

- Avaliação laboratorial: são feitos muitos exames (sangue e urina) para excluir a hipótese de outras doenças que possam explicar o síndrome demencial. Ou que possam agravar a D.A.

- Avaliação radiológica: os meios radiológicos desenvolvidos que transmitem imagens do cérebro vivo, capazes de revelar possíveis diferenças entre os cérebros de pessoas com D.A. e os de pessoas não afectadas pela doença são muito poucos; a avaliação radiológicas não leva ao diagn+ostico certo de D.A., mas dá peso a um diagnóstico possível ou provável. Ressonância magnética: permite uma imagem com extremo detalhe

da estrtura cerebral; realizada numa fase precoce e sobreposta mais tarde a uma outra imagem, é possível ver alterações numa determinada região cerebral.

Tomografia computarizada(TAC):mede a espessura de uma parte do cérebro, espessura essa que nos doentes com D.A. se torna rapidamente mais fina.

Tomografia computarizada por emissão de fotões simples (SPECT): permite medir o fluxo do sangue no cérebro que se achou estar alterado.

Tomografia por emissão de positrões(PET): método muito limitado à investigação. Pode detectar alterações do funcionamento do cérebro do doente com D.A. Ex.padrões anormais da utilização de glucose pelo cérebro.

Fases da doença de Alzheimer: - Fase inicial: Aparece perda da memória, dificuldade na linguagem,

dificuldade visual do tipo espacial (não encontra o caminho para ir para casa);

- Fase intermédia: Manifesta-se anos após o seu início. O doente mostra-se cada vez mais apático e menos interessado pelo que o rodeia. Descuida a

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sua aparência, dialoga de forma pausada e menos expontânea a locomoção é mais lenta.

- Fase avançada: O doente já não é capaz de realizar as actividades de vida diária, mesmo as mais simples. Necessita de todo o apoio, carinho, ajuda.

- Fase terminal: O doente fica em mutismo, acamado e surgem muitos outros problemas que poderão conduzir à morte.

Como apoiar o cuidador de um doente com D.A?: Compreender a doença e seus efeitos:

- Conhecer o mais possível sobre a doença e estratégias de prestação de cuidados;

- Compreender o modo como a doença afecta o indivíduo; - Partilhar a informação.

Ser realista no que respeita à doença: - Sendo a doença de Alzheimer uma doença progressiva, a pessoa

afectada vai piorando, isso exige que o cuidador seja realista e vai se adaptando às mudanças.

Ser realista no que respeita a si próprio: - Compreender que cuidar de alguém com Alzheimer gasta tempo e

energia. Por conseguinte há escolhas e limites. - É importante que o cuidador saiba até onde pode ir e quando precisa

de ajuda. Aceitar os seus próprios sentimentos:

- Cuidar de algém com Alzheimer pode levar a que se experiencie uma mistura de sentimentos num único dia. (contente,zangado, culpado, feliz, triste, atrapalhado, receoso e desamparado).

Partilhar sentimentos: - É importante procurar alguém com que se possa partilhar o que nos

atormenta. Procurar o sentido positivo das coisas:

- A atitude de quem cuida pode estabelecer uma grande diferença no modo como se sente, deve procurar ver na pessoa aquilo que ela ainda pode fazer, e tentar que cada dia seja importante.

Planear o futuro: - Fazer planos para o futuro pode ajudar a diminuir o stress. Se o

doente tiver ainda alguma autonomia, deve-se analisar com ele a situação. (económica, saúde, cuidadores alternados).

Cuidar de si próprio: - A saúde de quem cuida é muito importante,não ser ignorada. (comer

refeições adequadas, procurar fazer exercício regularmente, repousar o suficiente, marcar consultas regularmente). Investir em coisas que são importantes para si mesmo.

Procurar ter humor: - Apesar da D.A. ser grave, não é necessário estarmos sérios

continuamente. Ver com humor algumas situações, não faz com que a honestidade dos cuidados seja menor.

Procurar /aceitar ajuda: - Pode ser difícil pedir ou aceitar ajuda, é preciso estar consciente que

pedir ajuda, não significa prestação de cuidados deficiente. Não é possível “tomar conta” de um doente de Alzheimer sozinho.

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Intervenções de Enfermagem no doente com doença de Alzheimer: As incapacidades do doente aumentam à medida que a doença progride, por conseguinte deve-se:

- Avaliar o que a pessoa ainda pode fazer; - Reconhecer as tarefas que o doente não é capaz de realizar; - Ter presente que o doente (numa fase não muito avançada) apercebe-

se das falhas de memóra e tenta esconder, sente-se incomodado, humilhado pela dificuldade em realizar as actividades tais como:

o Lavar-se; o Vestir-se; o Ir à casa de banho.

- Estar atento/a a estes sentimentos e ajudar o doente e a família; - Ajudar /informar a família onde poderá encontrar ajuda; - Manter uma atitude positiva e fomentar a tranquilidade; - Assegurar-se de que nãio existem problemas físicos que afectam a

comunicação (o doente com doença de Alzheimer tem os mesmos problemas que qualquer outro idoso- dor);

- Não dar mensagens confusas; - Fazer a leitura da linguagem corporal; - Transmitir segurança/apoio através do contacto físico; - Verificar regularmente se o doente ainda consegue ler e se percebe o

conteúdo; - Usar símbolos que não sejam demasiados abstractos e combinar

(fuguras ou fotos com a palavra escrita) afim de facilitar a compreensão;

- Utilizar estratégias que facilitam a pessoa compreender o tempo: ano, mês, dia, hora;

- Adaptar o ambiente às necessidades da pessoa com demência; - Eviatr chamar a atençãi (em “demasiado”) para erros e problemas; - Permanecer calmo; - Sentar-se em frente á pessoa e tentar encorajá-la a falar; - Compreender o sentimento que a pessoa exprime; - Dar apoio; - Adaptar o estilo de linguagem, o tom de voz (sem parecer artificial). -

Os 10 mandamentos para aproximação e comunicação com alguém que tem demência: Abordagem da pessoa com demência Comunicação com a pessoa com

demência Permanecerás próximo da pessoa Falarás devagar com clareza Usarás o nome da pessoa com regularidade

Usarás frases simpels, curtas e concretas

Tocarás o corpo da pessoa Completarás as tuas palavras com gestos e carinho

Ficarás à altura da pessoa frente a frente Dirás uma mensagem de cada vez Deverás estabelecer contacto com os olhos

Usarás frases afirmativas

Fonte: Manual do Cuidador Alzheimer Europe

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Tratamento da doença de Alzheimer:

O tratamento é paliativo e sintomático. TACRINA comercializado sob a marca de COGNEX foi provado especificamente para a D.A. era o primeiro dos inibidores da acetilcolinesterase está praticamente posto de parte em virtude dos efeitos secundários e nefastos a nível hepático. E porque surgiram:

- DONEPAZIL comercializado sob o nome comercial de ARICEPT tem a mesma acção e está desprovido de efeitos secundários.

- RIVASTIGMINA com o nome comercial de EXELON igualmente pobre em efeitos secundários.

- Outro medicamento já em venda, mas não ainda em Portigal é a GALANTAMINA (REMINYL), é derivado dos narcisos e parece ser desprovido de efeitos secundários.

18.4.2. Doença de Parkinson

Doença de Parkinson ≠ Parkinsonismo Fisiopatologia e Neuropatologia:

• Degenerescência dos neurónios contendo melanina da substância negra do tronco cerebral

• Aparecimento dos corpos de Lewy nos neurónios sobreviventes • Envolvimento das vias dopaminérgicas nigro-estriadas

Genética e Parkinson:

• Mutações genéticas conhecidas • Transmissão autossómica dominante ou recessiva • Parkinson juvenil e familiar

Quadro Clínico:

• Início insidioso, gradual e frequentemente uinlateral • Tremor de repouso (primeiro a manifestar-se em 70%) • Bradicinésia • Rigidez, freezing, marcha parkinsónica • Alterações na atenção, comportamento, discurso, funções superiores • Distúrbios autonómicos • Depressão

Tratamento:

• Precursor da dopamina: levodopa/carbidopa • Agonistas da dopamina: bromocriptina, pergolide, ropinirole • Inibidores da COMT: entacapone • Inibidores da MAO-B: selegilina • Libertador da dopamina: amantadina • Anticolinérgicos

Tratamento Cirúrgico:

• Cirurgia ablativa: talamotomia, palidotomia • Transplante de células dopaminérgicas embrionárias • Estimulação talâmica, palidal e subtalâmica

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18.4.3. Exame neurológico

Avaliação do estado de consciência:

Finalidade: Identificar mudanças subtis da consciência das respostas Permitir intervenções precoces e evitar catástrofes neurológicas

Se fala ou não, e neste caso, se chegou ao serviço a falar Se está orientado ou confuso Deve-se tentar saber se houve amnésia mesmo num espaço de minutos, já que a

amnésia pós-traumática é evidência de lesão cerebral difusa Componentes fundamentais da consciência:

Vigilidade ou estado de vigília Conteúdo ou conhecimento da consciência

Tipos de alterações da consciência:

Vigil: o utentes responde imediatamente ao mínimo estímulo externo Letárgico: estado de sonolência ou inacção em que o utente ptrecisa de um

estímulos mais intenso para acordar Obnubilado: existe uma indiferença aos estímulos externos e a resposta é

minimamente mantida Estuporoso: o utente só é acordado por estímulos exteriores vigorosos e contínuos Comatoso: nem uma estimulação vigorosa consegue produzir qualquer resposta

voluntária Coma carus: (situação muito grave) não há nenhuma reacção. Por vezes reage em

descerebração (espontânea ou provocada) Coma depassé: (é irreversível e corresponde à morte cerebral) todos os reflexos

estão abolidos. Há ausência de respiração espontânea Escala de comas de Glasgow Baseia-se em 3 parâmetros de observação:

Abrir os olhos Resposta verbal Melhor resposta motora

Minimo=3 Coma≤7 Estrupor:8-12 Obnilbulação:13-14 Normal (máximo)=15 Lobos: Frontal- movimentos voluntários, funções complexas. Parietal- capacidade de visualizar, fazer calculo, falar. Temporal- memória e audição. Conceitos:

Parestesia: Qualquer sensação anormal de picadas, formigueiro, impressão de pele empergaminhada, etc. em geral associada a lesões dos nervos periféricos ou da medula espinal. 2) Perturbação da sensibilidade revelada durante o exame clínico,

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diferente de uma hipoestesia ou de uma hiperestesia (ex.: um erro de localização ou um atraso da percepção de uma excitação táctil, térmica, dolorosa, etc.).

Hemiparésia: Paralisia ligeira que afecta um lado do corpo. Apraxia: incapacidade para fazer algo ; a pessoa consegue reconhecer a coisa,

mas não sabe utilizar-la. Gnosia: capacidade de reconhecer ou saber. Vê mas não sabe identificar, mas

através do tacto consegue dizer o que é. Anosognosia: não consegue reconhecer-se a si próprio.

18.5. Sistema urinário

18.5.1. Incontinência urinária no idoso Conceito:“O organismo para se manter saudável, deve eliminar os produtos resultantes do metabolismo processo denominado Eliminação.” (Berger, 1995).”A necessidade de eliminar é simultaneamente:mecânica,química,hormonal e nervosa, variando com a idade e de pessoa para pessoa” (Berger, 1995) Continência urinária: O funcionamento normal da bexiga é regulado por um reflexo involuntário da espinal-medula, o nível de enchumento é transmitido ao cérebro através do centro nervoso localizado na parte inferior da espinal-medula, de onde é ordenado o esvaziamento da bexiga.A urina produzida nos rins é transportada através dos utentes até à bexiga. Aí é armazenada até atingir um certo grau de enchimento, sendo esvaziada através das vias urinárias.

Padrão 3- eliminação: Descreve o padrão da função excretora (intestinal, urinária e da pele) e todos os aspectos relacionados com esta função.

Alterações urinárias:

1. A função renal altera-se, o rim envelhecido perde a capacidade de diluir e concentrar a urina.

O rim vai aumentar o volume de urina para conseguir excretar os produtos tóxicos do metabolismo.

Sendo frequente no idoso: - Polaquiúria; - Urgência em urinar;

2. Obstrução ao fluxo de urina aparece no idoso: - Jacto fraco; - Falsa vontade; - Esvaziamento incompleto da bexiga.

3. Obstipação; 4. Depressão e letargia; 5. Regimes terapêuticos.

Disfunção urinária: “Termo utilizado para qualificar a insuficiência da bexiga (quer para armazenar quer para eliminar urina” (Rice, R ;2004)

Manifestações: Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga de forma espontânea; Incontinência: perda involuntária da urina que pode ser medida/avaliada

objectivamente (quantidade e frequência). Relativamente á sua prevalência, a incontinência aumental com a idade, é mais comum nas mulehres , e muito mais frequente em sujeitos com problemas funcionais ou cognitivos,

Ou ambas.

91

No idoso, a função vesical apresnta duas particularidades:

- Diminuição da capacidade da bexiga e aumento da urina residual; - Ocorrem contracções durante o enchimento que podem produzir o esvaziamento

da bexiga. Urinar involuntariamente pode ocorrer quando o esfíncter perder as suas

capacidades ou quando os sistemas nervosos que emitem informações entre a bexiga e o cérebro estão parcial ou totalmente interrompidos.

A incontinência urinária ou a perda de urina involuntária representa um problema social e higiénico(Associação Internacional para a Continência).

“A incontinência por si só não representa uma ameaça para a vida, mas o embaraço, a humilhação e a incoveniência que causa, fazem desta alteração um verdadeiro cancro social.” (S. Raz)

A incontinência urinária situa-se entre as doenças que mais vergonha provoca, e constitui um dos maiores tabus quando é necessário falar ou reconhecer o problema. A incontinência urinária é um sintoma, e as suas causas são numerosas. O termo incontinência é uma palavra lata que não ofere informações pertinentes acerca dos problemas relacionados com o controlo urinário do idoso. A incontinência urinária requer uma abordagem multidisciplinar. Saber que o idoso é incontinente tem muito pouco significado, pois não informa da sua frequência(noite, dia ou ambos), nem da gravidade do problema, ou da quantidade de urina emitida, nem se tem consciência deste alteração. O idoso incontinente tem a sensação que não consegue dominar o seu corpo e perde a auto-confiança; ressente a situação como uma regressão e sentimento de cupla. O olhar dos outros incomoda-o e evita falar do assunto.

A incontinência urinária é um assunto tabu que confronta a pessoa às suas angústias, e progressivamente leva-a ao um isolamento. Em Portugal, estimaa-se que entre 400 e 500 milhares de pessoas, tenham incontinência urinária. A incontinência urinária tem um grande impacto na qualidade de vida social e económica. Incontinência urinária é um problema de saúde pública, agudizado pelo estigma do embaraço que provoca.

A incontinência urinária na mulher:

Estudos realizados apontam que as mulheres são mais afectadas que os homens. Vários estudos relatam que mulheres com incontinência urinária alteraram o seu comportamento social, evitando contactos e certas actividades de vida(passeios ea pé, correr,ou ginástica).

Causas: Factores:

- Físicos; - Psíquicos; - Sociais; - Outros.

Consequências: Físicas; Psicológicas; Socio-económicas.

A eliminação na pessoa idosa pode estar afectada por:

- Alteração fisiológica relacionada com processo de envelhecimento;

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- Alteração do sistema músculo-esquelético que reduz a mobilidade; - Diminuição do aporte de líquidos.

Diminuição da produção de urina diminuir a estimulação nervosa sensitiva ao nível da bexiga

Como consequência temos a incontinência

Tipos de incontinência:

Incontinência de esforço; Incontinência de stress ou de urgência; Incontinência reflexiva ou reflexa; Incontinência por super abundância ou por enchimento excessivo; Incontinência pós-miccional.

Tratamento e controlo da incontinência:

Tratamento etiológico: Procurar soluccionar a causa(obstipação, infecção urinária) ou tratamentos cirúrgicos farmacológicos.

Tratamento funcional: Existem medidas que podem ajuda a soluccionar ou melhorar o problema (reeducação dos esfíncteres ou treino vesical).

Intervenções de Enfermagem: Ao cuidar de uma pessoa idosa que sofre de incontinência urinária reversível ter que o objectivo é:

Reduzir, eliminar ou neutralizar os factores responsáveis pela incontinência; Os idosos não são a única pessoa visada mas toda a equipa e família; A equipa deve adoptar a mesma metodologia; Colheita de dados(história do problema); Elaborar um programa de cuidados (i.u.r.) com a participaçao de todos os

membros da equipa multidisciplinar; Utilizar o humor de “bom gosto” e devidamente contextualizado o que

poderá ser um importante instrumento; Não utilizar frases do tipo “não se aborreça...deixe lá”; Ser empático, compreender o bloqueio psicológicos e os sentimentos do

utente idoso na incontinência; Aumentar o consumo de líquidos até 2l/dia se a sua situação clínica o

permitir; Evitar bebidas diuréticas (café, chá, cacau, álcool, sumo de toranja); Estabelecer uma rotina de eliminação intestinal; Oferecer a arrastadeira ou conduzir o utente idoso aos sanitários de 30

minutos após ter ingerido líquidos, ao acordar, antes ou após as refeições, ao deitar e de acordo com o horário estabelecido para as micções (grelha);

Estimular o idoso a participar em actividades para prevenir o isolamente; Assegurar-se se o idoso tem mudas de roupa suficientes; Utilizar pensos higiénicos, cuecas protectoras ou dispositivos urinários

segundo a situação de incontinência; Insistir sobre os recursos pessoais do idoso; Aceitar a mudança de humor da pessoa (trocar opiniões, ajudá-lo a expressar

os seus sentimentos); Admitir e aceitar a sua revolta e ser empático;

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Explicar à família e à equipa de cuidados as reacções do idoso e ajudá-los e conciliarem-se com essas reacções;

Fazer, propor reuniões de equipa e partilhar snetimentos e diminuir a tensão; Realizar os cuidados de higiene ou vigiar como são realizados; Vigiar muito bem a integridade cutânea; Colocar no quarto um desodorizante que atenue o cheiro da urina.

18.5.2. Infecção urinária no idoso

Sintomas: poliúria, prurido, disúria, hematúria, fácil vontade de urinar, piúria, urina turva, cheiro fétido, sedimentos A frequência das infecções urinárias aumenta com a idade. É a infecção mais frequente nos seres humanos, somente ultrapassadas pelas do sistema respiratório no que se refere à morbilidade devido à infecção. As infecções do sistema urinário abrange vários tipos diferentes segundo o local:

- Pielonefrite(rim) - Cistite(bexiga) - Prostatite(glândula prostática) - Uretrite(uretra)

Existe infecção urinária quando o exame bacteriológico revela mais de 100.000

germes/ml de urina. A Escherichia coli é a responsável por cerca de 80% das infecções urinárias mais complicadas. A klebsiela, o enterobacter, o proteus mirabilis e a pseudomonas aeruginosa são os microorganismos mais frequentes nas infecções urinárias.

A causa da infecção urinária deve ser sempre investigada (insuf. Renal, incontinência, litíase urinária, adenoma da próstata, diabetes, HTA, imobilização, úlceras de pressão).Pelo que a informação que o enfermeiro obtém através da avaliação dos sinais e sintomas clínicos do utente é fundamental para o diagnóstico médico, e para avaliação do tratamento prescrito:

- História dos sintomas urinários; - História dos sintomas actuais; - História medicamentosa; - História nutricional; - Estudos laboratoriais e de diagnóstico.

Intervenções de enfermagem:

- Estimular para a ingestção de líquidos, desde que não haja contra-indicação; - Fazer ensino sobre a necessidade de higiene íntima; - Efectuar avaliação direccionada dos sintomas (por ex:retenção, frequência

urinária e dor); - Monitorizar o nível de dor, proporcionando apoio e as intervenções

farmacológicas adequadas; - Administrar os medicamentos prescritos e monitorizar a resposta e os efeitos

colaterais; - Manter um aporte adequado de líquidos e um registo preciso de balanço hídrico; - Ensinar ao utente a evitar alimentos irritantes para a mucosa vesical

(condimentos, sumos ou frutos ácidos, álcool e cafeína);

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- Se incapacidade para urinar, ensinar técnincas para estimular a micção (posicionamento adequado para a micção, pôr água morna sobre o períneo, abrir uma torneira);

- Se existir incontinência urinária, estabelecer um programa regular de eliminação e iniciar treino vesical se adequado e se prescrito;

- Manter urinol ou a arrastadeira sempre acessíveis; - Aplicar um dispositivo urinário “externo” se for necessário (penrose); - Utilizar cuecas protectoras para a incontinência; - Evitar o contacto com a cueca molhada e efectuar higiene íntima após cada

muda de cueca; - Implementar medidas para manter a dignidade e privacidade da pessoa e para

evitar o embaraço quando existe incontinência; - Manter o nível de actividade e exercício prescrito.

19. Entubação

19.1. Entubação endotraqueal Objectivos: Manter e estabelecer uma via respiratória Impedir a aspiração Permitir a remoção das secreções traqueo-brônquicas Proporcionar conforto

Contra-indicações: Queimaduras graves Obstrução da laringe (tumor da laringe) Infecção/paralisia das cordas vocais

NNoottaa:: Se um doente com um tubo endotraqueal ou traqueostomia não conseguir manter

uma ventilação eficaz,utilizar ventilador mecânico e tubo de cuff Juntamente com o tubo endotraqueal utiliza-se o tubo de Guedell para impedir o

doente de morder o tubo e obstruir a passagem de ar. Se for expulso pela tosse a abertura fecha impedindo o doente de respirar

Numa emergência o utente deve ter junto de si o dilatador traqueal e/ou pinça hemostática curva, com o objectivo de conservar a abertura

Tipo de intervenção depende:

1. Nível de consciência 2. Estado respiratório 3. Causa de obstrução das vias aéreas

Tipo de vias aéreas artificais

1. Tubo orofaríngeo 2. Máscara facial 3. Tubo endotraqueal (até 10-14 dias) 4. Tubo de traqueostomia (até 2-3 semanas)

NNoottaa::

1 – Tubo Orofaríngeo: utiliza-se nos indivíduos inconscientes impedindo a queda da glote

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2 – Máscara facial: usa-se em pessoas inconsciente evitando o refluxo gástrico e permitindo a ventilação 3 e 4 – Tubo endotraqueal e de traqueostomia: destina-se a manter a ventilação, sendo o primeiro utilizado em curtos períodos de tempo

CCuuiiddaaddooss ggeerraaiiss aaoo ddooeennttee ccoomm uumm ttuubboo eennddoottrraaqquueeaall oouu ddee ttrraaqquueeoossttoommiiaa:: Um tubo endotraqueal constitui uma porta aberta a diversos microorganismos,

aumentando o risco de infecção nas vias respiratórias inferiores. Medidas preventivas: Reduzir o risco de infecção Quando o tubo está inserido na traqueia provoca irritação e produção de

muco, é por isso necessário observar o doente regularmente, fazendo a aspiração necessária para manter as vias aéreas permeáveis

Manter a humidificação das vias aéreas Mudar o equipamento de terapia respiratória todas as 24 horas Proporcionar frequentes cuidados à boca, porque as secreções têm tendência

a acumular-se nesta Manter o equilíbrio nutricional

Assegurar adequada ventilação e oxigenação:

Auscultar regularmente os sons pulmonares Alternar decúbitos de 2/2horas Avaliar frequência respiratória, volume corrente e capacidade vital Fazer: drenagem postural, percussões e vibrações

Proporcionar segurança e conforto:

Verificar a posição do tubo regularmente Mudar os adesivos em SOS Minimizar as dificuldades resultantes da privação da fala

Após a extracção do tubo:

Avaliar: Eficácia da tosse e do reflexo de vómito Fuga de ar temporária no local de incisão

19.1.1. Doentes com afecções do sistema respiratório

TTrraaqquueeoottoommiiaa – é uma operação na qual se faz uma abertura na traqueia TTrraaqquueeoossttoommiiaa – inserção de uma cânula na traqueia com carácter temporário ou permanente CCaauussaass ddaa rreeaalliizzaaççããoo ddeessttaa ooppeerraaççããoo::

Via aérea superior inadequada: Tumores Corpos estranhos Edema Paralesia nervosa ou vocal

Necessidade de remoção eficiente das secreções traqueobrônquicas excessivas

NNOOTTAA::

Rigorosa técnica

asséptica

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Respiração fraca resultante de inconsciência ou de paresia respiratória Problemas resultantes do transporte gasosa deficiente através da membrana

capilar dos alvéolos Necessidade de reduzir o espaço morto – Enfisema grave

19.1.2. Cuidados de enfermagem à traqueostomia

Material: Sonda de aspiração Solutos de limpeza (solução salina + H2O) 2 taças esterilizadas Aplicadores esterilizados Luvas esterilizadas

Pensos para traqueostomia Fita de nastro Saco de sujos Pomada antibiótica

Procedimento: Lavar as mãos e calçar luvas não esterilizadas Explicar a técnica ao utente Individualizar a unidade Aspirar a boca e/ou orofaringe Preparar o campo esterilizado Retirar o penso da traqueostomia sujo Calçar luvas esterilizadas Se a traqueostomia tiver cânula, deve-se retirá-la, lavá-la na solução de H2O2 e

depois passar por solução salina Substituir as fitas da traqueostomia se estiverem sujos Atar as fitas com nó direito a um dos lados do pescoço Usar técnica asséptica para limpar a incisão da traqueostomia Aplicar a pomada antibiótica Aplicar um penso esterilizado

19.2. Entubação nasogástrica

Finalidades de uma ENG: 1- Descompressão do estômago (estase gástrica, íleos paralítico…) 2- Alimentação (gavagem) 3- Exames do suco gástrico 4- Lavagem gástrica (hemorragia digestiva e algumas intoxicações por ingestão de tóxicos 5- Drenagem activa ou passiva do conteúdo gástrico Tipos de sondas: 1-Sonda/tubo de Levin - É a mais utilizada e possui apenas um único lúmen. Geralmente é de poliuretano; Têm uma duração de cerca de 8 dias no interior do estômago ou duodeno. Este tipo de sonda é a mais utilizada e para várias finalidades. Pode ser de silicone, o que permite uma longa duração . 2-Sonda de Salem - Sonda de duplo lúmen que é utilizada em situações de drenagem activa do conteúdo gástrico. 3-Sonda de Faucher - Sonda de grande calibre, de borracha, geralmente utilizada para lavagem gástrica. 4-Sonda de Blackmore - Sonda de silicone de vários lúmens (3 a 4), que permitem a drenagem, lavagem e insuflação de balões hemostáticos (compressão do esófago,no

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caso de hemorragia digestiva por varizes esofágicas) 5-Sonda Freka - Sonda de silicone, com condutor metálico que a pode tornar mais rígida e por isso utilizada em situação de dificuldade de ENG 6- Sonda de Cantor - Sonda com ponta pesada e flexível, geralmente utilizada na entubação nasoduodenal, com comprimento superior a 50 cm, utilizada na descompressão gastrointestinal 7- Sonda de Gastrostomima (PEG – Gastrostomia Percutânea Endoscópica) Nota: Antes da colocação da ENG:

-Colocar o utente em fowler ou semi-fowler -Realizar cuidados de higiene oral -Avaliar Sinais Vitais

Material: - Tabuleiro - Saco de sujos - Resguardo - Aparadeira - Papel Tornesol ou Litmo - Lenços de papel (para o utente se poder assoar) - Luvas (não necessitam de ser esterilizadas) - Sonda gástrica com calibre apropriado - Compressas - Viscogel - Espátula (envolta por uma compressa) - Copo com água (tapado) - Seringa de 50cc com adaptação própria para SNG - Estetoscópio - Adesivo (estreito) ou próprio para adaptar a sonda ao nariz - Estetoscópio - Clamp - Tampa de SNG ou saco colector ou aspirador - Adaptação bicónica para adaptar a sonda ao aspirador Procedimento: Isolar a unidade do utente, no sentido de respeitar a sua privacidade e a dos outros

utentes Explicar-lhe o tratamento em linguagem acessível e solicitar a sua colaboração Colocar o utente em Semi-Fowler, com a cabeça ligeiramente flectida Preparar material de aspirção e aspirador previamente Colocar tabuleiro na mesa de refeições, previamente limpa Lavar as mãos Proteger as roupas com resguardo e fornecer lenços de papel ao utente Colocar uma celulose ou sobre o doente ou lateralmente Preparar aparadeira, colocando-a sob a celulose, com uma tira de papel de tornesol

no seu interior Colocar saco de sujos Abrir pacote de compressas Tirar uma tira de adesivo para fixar a sonda, colocando-a na mesa Se utente colaborante dar-lhe o copo de água, explicando-lhe a sua utilidade

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Abrir pacote da sonda Abrir Viscogel Lavar as mãos e calçar luvas Medir a distância do lóbulo da orelha à asa do nariz (distância de Tragus) e ao

apêndice xifóideu e marcar Poder-se-á colocar a SNG em gelo durante 5-10 minutos, antes de iniciar a sua

introdução Lubrificar a extremidade da sonda Inserir a sonda lentamente e com firmeza através do nariz até à faringe Solicitar ao utente que degluta repetida vezes, enquanto a sonda avança até ao ponto

marcado. Se estiver consciente, colaborante e com reflexo de deglutição presente, solicitar que degluta pequenos golos de água, durante a introdução da sonda. Confirmar a sua localização na orofaringe através da sua visualização pela cavidade bucal com o auxílio da espátula

Se o utente tossir ou se engasgar deve-se exteriorizar ou mesmo retirar a sonda e repetir a introdução. Explicar o sucedido pedindo novamente a sua colaboração

Certificar-se da localização da SNG no final da introdução (CLAMPAR SONDA), através das seguintes metodologias:

Através de Rx (mais correcta) Teste de acidez com papel reagente (Tornesol ou Litmo):

Aspirar através da seringa conectada à sonda, uma pequena quantidade de conteúdo

Clampar a sonda Colocar o conteúdo sobre uma tira de papel reagente, que se deve

encontrar dentro duma aparadeira Avaliar o resultado Arrumar a seringa no invólucro depois de a lavar

Instilação de 20cc de ar (método menos eficaz) Introduzir 20cc de ar numa seringa Colocar o estetoscópio na região epigástrica Conectar a seringa à SNG, instilando cerca de 10cc, auscultando

concomitantemente com o estetoscópio, a existência ou não do ruído específico do fluxo de ar instilado a entrar no estômago

Avaliar o resultado Promover a correcta colocação da SNG evitando acidentes que possam criar riscos Fixar a sonda ao nariz do utente com adesivo, de forma a produzir o mínimo de

incómodo. Consoante a finalidade da ENG:

Tapar a extremidade da sonda com tampa própria Conectar a extremidade da sonda à tubuladura do aspirador de baixa

pressão Conectar a extremidade da sonda ao saco colector

Deixar o utente confortável e a unidade arrumada

Registos:

oo Reacções do utente oo Observações específicas segundo objectivo da ENG

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Atenção: A sonda deve ser mudada entre 8-10 dias qualquer que seja a finalidade Introduzir na narina que provocar menos desconforto e que possuir um trajecto mais

fácil Nunca esquecer limpeza das vias aéreas superiores

19.2.1. Técnica de extubação nasogástrica

Material: Tabuleiro Saco de sujos Resguardo Luvas (disposable)

Clamp Compressas Lenços de papel ou papel higiénico

Procedimento: Informar o utente e solicitar a sua colaboração Proteger o utente com um resguardo Retirar os adesivos Lavar as mãos Calçar luvas Clampar a sonda Colocar uma compressa por baixo do queixo porque podem sair secreções Retirar lentamente, segurando a extremidade entre uma compressa, enquanto o

utente respira fundo Limpar o nariz do utente, nomeadamente as marcas de adesivo Fornecer os lenços de papel para que o utente possa proceder à limpeza das fossas

nasais Observar as reacções do utente Deixar o utente confortável Arrumar a unidade e guardar e arrumar o material Elaborar registos, segundo o objectivo da ENG

oo Hora do procedimento oo Níveis do saco colector oo Características do líquido drenado oo Reacções e observações

20. Gavagem

Administração através da SNG, duma solução concentrada em nutrientes, necessários à manutenção ou restauração do equilíbrio nutricional do utente

Em que situações é utilizado: Quando o utente está incapacitado de deglutir os alimentos Quando a ingestão de alimentos ou de líquidos é insuficiente para as necessidades nutricionais/hídricas do utente

Objectivos: Obter/manter o equilíbrio nutricional do utente Evitar a ocorrência de complicações relacionadas com a gavagem Adequar a dieta e o esquema de refeições diárias às necessidades do utente

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Tipos de alimentos: Alimentos inteiros liquefeitos Dietas líquidas sintéticas/ modulares

Alguns sinais e sintomas de intolerância alimentar: Náuseas; Vómitos; Aerofagia; Flatulência; Timpanismo; Estase gástrica; Sensação de plenitude gástrica; Diarreia. (pode induzir um desiquilibrio electrólitico ao utente)

Devemos ver todos os dias: avaliação da glicemia capilar (pois assim vimos se as necessidades calóricas estão a ser suficientes), ionograma (para ver se os iões estão bem), peso e medidas antropomédicas (todas as semanas). Tipos de dietas:

Total Parcial Completa Específica Quando a dieta

fornecida através da SNG é o único meio

de entrada de nutrientes

Quando a dieta fornecida através da SNG está associada a outra entrada de

nutrientes

Quando a dieta administrada fornece todos os nutrientes

necessários ao equilíbrio nutricional

do utente

Quando a dieta administrada fornece

apenas alguns dos nutrientes

necessários

Metodologias de administração de alimentos através de SNG:

Bólus:

Administração através de seringa de alimentação/ cifão, duma quantidade maciça de alimentação específica, entre 250 a 300 cc, num espaço de tempo entre 5 a 15 minutos, em intervalos de aproximadamente 2 a 3horas – 4 a 6 tomas/dia Dá-se 250cc de alimento e 50cc de H2O nos intervalos.

Gotejamento intermitente:

A alimentação vem acondicionada num frasco lacrado (sintética), ao qual é adaptado um sistema de gotejamento, ou é colocada num saco colector que já tem adaptado um sistema de gota. Esta metodologia está indicada para utentes com dificuldades de digestão e assimilação dos nutrientes e deste modo é reduzida a velocidade de administração (cerca de 2 a 6 horas/cada dose de 500 cc - cerca de 3 a 4 tomas/dia), facilitando a digestão e a assimilação dos nutrientes, reduzindo a intolerância alimentar. As desvantagens são essencialmente a pouca regularidade de fluxo e possibilidade de obstrução da SNG Nota: Volume total = n.º de gotas/min n.º de gotas/min x 3 = n.º µgotas/min

3x n.º de horas Cifão:

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Consiste na administração duma quantidade maciça entre 250 a 300 cc de alimentação específica para SNG, num espaço de tempo entre 5 a 15 minutos, em intervalos de 3 horas utilizando sistema de cifão (preenchendo a sonda com conteúdo aspirado ou injectando água até ao preenchimento da sonda. Clampar posteriormente e mergulhar a extremidade da sonda no recipiente de alimentação, elevando-o acima do nível do estômago. Em seguida desclampa-se a sonda sem deixar entrar ar, deixando fluir a alimentação suavemente durante 5 a 15 minutos, de acordo com a tolerância do utente). Gotejamento continuo (bomba infusora):

Consiste na administração de alimentação, através dum sistema de gota adaptado a uma bomba infusora injectando (geralmente no duodeno) lenta e continuamente uma pequena quantidade de alimentação sintética ao longo dum espaço de tempo determinado. A velocidade de injecção é controlada em ml/hora. Em geral, esta metodologia , permite que a alimentação possa ser tolerada pelos utentes em estado grave ou com problemas gastrointestinais. Pode administrada continuamente, por períodos longos de16 ou 24 horas, interrompendo-se o circuito a cada 4 horas, para verificar posição e permeabilidade de sonda, tolerância alimentar do utente e para mudar sistema de alimentação, pois é utilizada uma porção de alimentação para correr em cada 4 horas, prevenindo os riscos de contaminação/infecção e de intolerância alimentar

Notas: Antes da administração de alimentação por SNG não esquecer de avaliar a presença de algum desconforto e eliminá-lo ou reduzi-lo e de realizar a higiene, oral antes e depois das refeições e observação do estado da boca. Estase Gástrica:é quando tem mais de 100cc de conteúdo alimentar, logo não se faz nova alimentação e devemos repensar no tipo de dieta, metodologia e o estado do utente. Colocar em drenagem passiva.

Material para alimentação por SNG:

Preparar tabuleiro com: Celulose Aparadeira Saco de sujos Papel reagente (tornezol) Compressas Seringa de 50/60 cc com adaptação cónica Clampe

Estetoscópio Copo com água

Recipiente com alimentação Ou

Frasco de alimentação entérica / sistema de alimentação entérica Suporte

Bomba infusora Notas: não administrar se o liquido for mais de 100cc se utilizar a tecnica de injecção de ar são 20cc de ar lavar a sonda com 30 a 50cc de água deixar sempre o utente em semi-fower ou de decubito lateral durante 30min

Avaliar características da alimentação: Temperatura – morna ou à temperatura ambiente. Mexer o alimento para

garantir uma temperatura homogénea. Avaliar a temperatura, colocando algumas gotas sobre o dorso da mão

Consistência Cheiro

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Apresentação/Aspecto Validade

Elaborar resgistos: Características do conteúdo Hora da administração da dieta Tipo de dieta Metodologia de administração Quantidade administrada Tolerância do utente Intercorrências e respectiva actuação face ás mesmas Indicações/tratamentos prescritos Reacções do utente Como fica o utente

Complicações inerentes à gavagem: Complicações metabólicas: - hipo/hiperglicemia e desequilíbrio hidroelectolítico

Cuidados específicos: Controlo de glicemias, glicosúria e cetonúria; Administração de terapêutica específica (Insulina) e compensação de perdas hidroelectrolíticas.BH, monitorização de parâmetros de avaliação nutricional. Complicações gastrointestinais - Diarreia, náuseas, vómitos, flatulência e estase

gástrica. Cuidados específicos: Verificar a quantidade e características do conteúdo

gástrico, antes de proceder à gavagem; despistar intolerância a algum nutriente; reduzir a osmolaridade da solução; reduzir a velocidade de administração; controlar possíveis riscos de contaminação da dieta, controlar temperatura da dieta antes da sua administração reduzir o volume da toma; alterar metodologia de administração; hidratar o utente de acordo com as suas necessidades, tendo presente o BH. Complicações mecânicas: Aspiração- Verificar a posição da SNG e a quantidade de conteúdo gástrico,

antes de proceder à gavagem; manter cabeceira da cama elevada 30-60 minutos após a gavagem; não administrar mais de 300cc em bólus;vigiar. O estado do utente após a administração.

Ulceração- Cuidados de higiene à boca e fossas nasais; usar sondas de calibre adequado a cada situação; mudar a SNG de 8/8 dias se possível alternando a narina de inserção.

Obstrução- Conferir homogenidade ás soluções de alimentos; lavar a SNG, após a gavagem; deixar a SNG preenchida com água, após a gavagem.

Complicações infecciosas: a) Contaminação de dietas – Guardar os recipientes com alimentação liquefeita no frigorífico; respeitar prazos de validade, preparar as soluções, só antes das administrar; verificar as características da alimentação (aspecto, cheiro, consistência, cor e temperatura) antes de administrar, utilizar princípios de assépsia na preparação/administração da alimentação; não ultrapassar o tempo de perfusão recomendado. b) Hipertermia – monitorização dos sinais vitais; reforço hídrico; controlo laboratorial; elaboração de registos, informação ao médico, administração de terapêutica específica. Procedimento:

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Esclarecer o utente sobre os vários tipos de procedimentos a desenvolver e pedir a sua colaboração

Fornecer privacidade/preparar a unidade – isolar a unidade do utente Verificar:

Prescrição do tipo de dieta Quantidade Horário Temperatura Apresentação/aspecto/modo de conservação Metodologia de administração prescrita

Lavar as mãos Prepara o material necessário Lavar as mãos Posicionar o utente em semi-fowler Verificar o posicionamento da SNG através da aspiração do conteúdo gástrico e

consequente colocação duma quantidade do mesmo, sobre uma tira de papel reagente Verificar a quantidade e as características do conteúdo gástrico

Se a quantidade de conteúdo for > 100-150cc (estase gástrica), não se administra a alimentação e se necessário colocamos o utente em drenagem passiva e informamos o médico assistente

Verificar a temperatura da alimentação que deve estar morna ou à temperatura ambiente; deve ser administrada lentamente pelo fluxo de gravidade (bólus, sifão, ou gotejamento intermitente), ou através da bomba infusora em gotejamento contínuo (24 horas), de acordo com o ritmo prescrito e tolerância do utente

Administrar cerca de 30-50cc de água através da SNG, após a administração da cada toma.

Fechar a SNG. Remover o recipiente de alimentação, e arrumar a unidade deixando-a preparada para a próxima toma

Manter o utente em semi-fowler, cerca de 30-60 minutos, após a alimentação, tendo em conta o seu conforto

Lavar as mãos

21. Diagnósticos de Enfermagem

Eliminação Urinária prejudicada, relacionado com… (2. diminuição da capacidade a bexiga, 1. esvaziamento incompleto; tratamento – efeitos de cirurgia; 3. diminuição do tônus muscular da bexiga; incapacidade de comunicar as necessidades; 4. diminuição da ateção às indicações da bexiga, 5. barreiras ambientais e outras), secundário a… (1. anomalias congénitas, 2. infecção, traumatismo, uretrite, carcinoma, glicosúria, AVC, doença neurológica como Parkinson, esclerose múltipla, neuropatia diabética, 3. anestesia geral, terapia medicamentosa; desidratação, 4. depressão, confusão, supressão, 5. sanitários longes, pouca iluminação, mobilidade prejudicada, etc), manifestada por… (nictúria, enurese, incontinência, gotejamento, urgência, distensão da bexiga, grandes volumes de urina residual, etc). Objectivo: A pessoa deverá mostrar/comunicar uma redução/ausência da incontinência ou períodos desta (esforço, urgência). A pessoa deverá ficar continente. Intervenções: determinar causa do problema, encaminhar a um urologista, determinar tipo de incontinência (história de incontinência, começo e duração, frequência, factores incidentes – ao tossir, rir, ficar de pé, virar-se na cama; capacidade para reter urina,

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sensação de alivio pós micção, percepção da necessidade de urinar – presente, ausente, diminuída ou normal).

Incontinência por esforço, relacionada com… (1. orifício de saída incompetente; 2. mudança degenerativa muscular; 3. pressão intra-abdominal; 4. fraqueza muscular; 5. perda do tônus muscular ), secundário a… (1. anomalia congénita; 2. deficiência de estrogénio; 3. obesidade, má higiene; 4. perda de peso substancial, 5. processo de envelhecimento) manifestada por… (perda de urina involuntária) Intervenções: conhecer o padrão de micção e ingesta de líquidos da pessoa, ensinar a pessoa a fortalecer a musculatura com exercícios de Kegel (interromper a passagem contraindo os esfíncteres e outros músculos, +/- durante 4 segundos e depois relaxar, repetir o exercício +/- 10 vezes, 4 vezes ao dia), explicar a contribuição de factores como a obesidade, a diminuição de estrogénio, para a incontinência.

Incontinência de Urgência, relacionada com… (1. diminuição da capacidade da bexiga; 2. tratamento, 3. anomalia/irritação receptores que distendem a bexiga), secundária a… (1. infecção, traumatismo, uretrite, parkinsonismo, AVC, neuropatia diabética; 2. cirurgia, 3. álcool, cafeína, ingesta excessiva de líquidos), manifestada por (perda involuntária de urina associada a forte/súbito desejo de urinar).

Intolerância à Actividade, (redução na capacidade fisiológica da pessoa para tolerar actividades no grau desejado), manifestado por… (fraqueza, tonturas e dispneia; fadiga ao esforço, frequência respiratória aumentada, taquicardia, palidez, cianose, vertigem), relacionado com… (1. sistema de transporte de O2 comprometido; 2. aumento das necessidades; fontes inadequadas de energia; diminuição do O2 disponível; inactividade secundária a Depressão/falta motivação/estilo de vida sedentário), secundária a… (1. nsuficiência cardíaca, arritmias, angina, EAM, Doença vascular, Estenose, DPOC, Atelectasia, Anemia, Hipovolémia, Doença arterial periférica; 2. Infecção viral, Doença Renal Crónica, Tumor, Doença Hepática, Doença Infamatória, Doença Neurológica, Cirurgia, Tratamento, Stress; Obesidade, Desnutrição). Intervenções: Verificar pulso, respiração em repouso (ver frequência, ritmo…); Verificar SV imediatamente após a actividade; promover o repouso; interromper a actividade se o utente manifestar uma resposta inadequada; reduzir a intensidade, frequência ou duração da actividade; Ir aumentando gradualmente a actividade (numa pessoa com repouso no leito prolongado: iniciar primeiro os exercícios no leito, planejar períodos de repouso e intercalar com períodos de actividade, mostrar ao utente que acreditamos na sua capacidade de melhoramento, reconhecer o progresso, estabelecer metas de actividade funcional, ir aumentando gradualmente a tolerância a actividade (estimular/motivá-lo), incentivar a pessoa a usar calçado confortável para caminhar, ensinar métodos de conservação de energia como o de alternar períodos de repouso/actividade, fazer actividades sentado, repousar sempre após a realização de uma tarefa, interromper a actividade caso manifeste sinais de fadiga; - Numa pessoa com problemas pulmonares: estimular técnicas de respiração controlada, lábios semi-cerrados e respiração diafragmática)

Mobilidade Física (ou no leito) Prejudicada, relacionado com… (1. diminuição da força/resistência muscular; perdas sensoriais – auditivas, etc; presença de edema; equipamentos externos – gesos, talas, cateteres; equipamentos auxiliares de marcha – próteses, muletas, andarilho; fadiga; falta de motivação; dor; agilidade motora diminuída ou fraqueza muscular), secundário a… (1. fractura - ex. coxo-femural,

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alterações auto-imunes – ex. esclerose múltipla ou artrite, doenças do sistema nervoso – ex. Parkinson, distrofia muscular, paralisia total ou hemiparésia de hemicorpo – devido a sequelas do AVC, tumor no SNC, PIC aumentada, deficits sensoriais, lúpus), manifestado por… (relutância em movimentar-se, limitação na amplitude de movimentos, restrição imposta de movimentos, incapacidade de deambular sem auxiliares de marcha). Objectivo: A pessoa deve manifestar um aumento de força/resistência dos membros (melhora na capacidade de movimentação). Por ex: Que consiga dar pequenos passos (sem apoio dos auxiliares de marcha). Que verbalize uma sensação de conforto e que colabore nas actividades e estratégias propostas. O utente não deverá apresentar complicações da imobilidade. Intervenções: Prevenir complicações da imobilidade, realizar exercícios passivos, estimular o utente/motivá-lo, apoiar a pessoa. No caso de historial de queda acidental, diminuir o medo da pessoa, etc. promover autonomia do utente. Ensinar como usar adequadamente os auxiliares de marcha, auxiliar o utente na deambulação. Levar o utente a expressar os deus sentimentos face á sua incapacidade de marcha. Observar a utilização por parte do utente dos auxiliares de marcha para verificar se este os utiliza correctamente. ANDARILHO: a força deve ser exercida sobretudo ao nível dos membros superiores e distribuída de igual forma em ambos, de modo a que a utente mantenha o corpo em equilíbrio, alertar o utente para a existência de perigos externos (chão molhado, etc), calçado adaptado à morfologia do pé (ajustado ao pé, sola anti-derrapante), verificar as borrachas do andarilho se se apresentam em condições. CADEIRA DE RODAS ELECTRICA: incentivar o utente a manter uma velocidade reduzida, essencialmente quando este se movimenta em rampas; aconselhar a usar o cinto de segurança sempre que se desloque ao exterior. Acompanhar o utente á fisioterapia para a realização dos exercícios prescritos pela fisioterapeuta e observar; estimular a utente na escolha do auxiliar de marcha consoante a situação específica. No caso de AVC: Realizar exercícios activos de amplitude de movimentos nos membros não afectados. Realizar exercícios passivos de amplitude de movimentos nos membros afectados. Realizar lentamente. Realizar alternância de decúbitos, de 2 em 2h. Vigiar e registar características da pele e mucosa monitorizando alterações que possam ocorrer. Promover uma maior ingestão de líquidos para a hidratação adequada, verificar os líquidos eliminados (BH).

Comunicação Prejudicada, relacionado com… (transtorno psicológico ex. esquizofrenia; alteração na função motora ex. músculos da fala; 1. isquémia do lobo temporal ou frontal; 2. incapacidade de produzir a fala; deficiência auditiva; barreira psicológica; falta de intérprete, etc), secundária a… (1. afasia, AVC, traumatismo oral/facial, doença de Alzheimer, traumatismo cerebral, tumor, PIC, hipoxia – cerebral, paralisia das cordas vocais; 2. edema, infecção laringe, anomalias, fenda palatina, dentição incompleta, entubação endotraqueal, cirurgia, dor, etc). Intervenções: repetir, reformular, usar o toque e gestos para incentivar comunicação, falar clara e lentamente, usar métodos alternativos de comunicação (papel, sinais, gestos, usar figuras), proporcionar ambiente tranquilo, escutar atentamente a pessoa quando estiver a falar para uma melhor compreensão, etc.

Conforto Prejudicado, relacionado com… (1. traumatismo dos tecidos/espasmos musculares reflexos; 2. Inflamação; pontos de pressão; etc), secundário a… (1. fracturas, artrite, distúrbios viscerais, vasodilatação, flebite, oclusão de um vaso, tumor; 2. nervo, tendão, articulação, músculo; tumores/quimioterapia, etc), manifestado por…

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(verbalização de desconforto, aumento da pressão sanguínea, sudorese, aumento de pulso, aumento da FR).

Dor Aguda, relacionada com… (ir a conforto prejudicado), manifestada por… (maxilares/punhos contraídos, agitação, ansiedade, irritabilidade, gemidos, postura incomum, inactividade/imobilidade física, problemas de concentração, mudanças de padrão de sono, medo de uma nova lesão, retrai-se ao ser tocado, feições contraídas, náuseas/vómitos). Objectivo: O indivíduo deve manifestar alívio de dor. Intervenções: Explicar à pessoa as causas da dor e por quanto tempo esta se prolongará. Explicar (se necessário realizar) os testes de diagnóstico, procedimentos, etc. Proporcionar informação correcta e clara para reduzir as dúvidas/medos da pessoa (face ao tratamento, problema, intervenções, etc). Certificar a aceitação da pessoa da resposta à dor. Explicar as razões pelas quais a pessoa pode apresentar mais ou menos dor. Estimular a família a participar e compartilhar as suas preocupações, e a apoia a pessoa. Proporcionar à pessoa oportunidade para repousar (bom ambiente, ruídos reduzidos). Avaliar junto da família o uso de terapêuticos juntamente com outros métodos de alívio da dor. Ensinar alguns métodos não-invasivos que possam causar distracção/relaxamento à pessoa durante a dor aguda (massagem, banho morno, música, técnicas de respiração). Estimulação Cutânea (bolsa de agua quente/gelo, banho morno, toalhas frias, lençol eléctrico). Proporcionar o alivio da dor com analgésicos se prescritos (retomar passado 30 minutos depois de administrar para avaliar a eficiência). Proporcionar ao indivíduo oportunidade de expressar medos, raiva, frustrações.

Dor Crónica, relacionado com… (ver no conforto prejudicado, por ex. traumatismo tecidular), secundário a… (distúrbios músculo-esqueléticos como artrites e fracturas como a coxo-femural) de manifestada por… (verbalização de dor devido à permanência prolongada numa posição, agitação, fadiga, ansiedade, depressão, irritabilidade, inactividade/imobilidade física, aparência abatida, esfregar a parte dolorosa, inquietação, auto-concentração, tensão muscular/esquelética, diminuição da libido). Objectivo: O indivíduo deve relatar uma melhoria da dor (regressão ou mesmo ausência) e aumento da actividade diária. Intervenções: (ver também na dor aguda). Avaliar SV antes de qualquer mobilização ou transferência. Avaliar as características da dor verbalizadas pelo utente (localização, intensidade, duração). Proporcionar momentos de repouso e descanso durante o dia (de modo a atenuar a dor). Levar o utente a expressar os seus sentimentos face à dor que sente. Averiguar os efeitos da dor crónica sobre a vida da pessoa (trabalho, desempenho de responsabilidades, interacções sociais, finanças, unidade familiar, cognição/humor, actividade de vida diária – sono, apetite, mobilidade, sexo). Proporcionar o alivio da dor com analgésicos se prescritos (retomar passado 30 minutos depois de administrar para avaliar a eficiência), estar atento a efeitos secundários. Esclarecer o utente acerca da complexidade da sua dor (causas, possíveis tratamentos, efeitos secundários), de acordo com o estado de espírito do utente. Dispor ao utente/família as varias modalidades de tratamentos possíveis (terapia de grupo, terapia familiar, hipnose, acunpultura, estratégias cognitivas). Tentar abstrair o utente da dor, de acordo com as actividades de lazer que mais o agradam. Averiguar junto do utente o sofrimento causado pela experiência de dor (perda de apetite, sono interrompido, menor resistência, medo, ansiedade, dificuldade de concentração, diminuição dos relacionamentos sociais e sexuais). Averiguar a eficácia da combinação das técnicas físicas, psicológicas e

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farmacológicas. Promover técnicas de relaxe que promovam o conforto do utente (massagens, banhos, exercícios de amplitude, exercícios de fortalecimento muscular).

--» No caso de Fractura Coxo-Femural: Colocar o colete lombar de estabilização da coluna lombar, ajustando-o de acordo com a preferência e conforto do utente. Utente em pé, o colete posicionado abaixo da região das omoplatas ficando exposta a região mamária. Se conseguir a utente aperta o colete, ou os colchetes que conseguir, na posição mais ajustada. Deitamos o utente em decúbito dorsal e apertamos os restantes colchetes. Ao levantar o utente verbaliza se se sente confortável ou não. No final do turno coloca-se algodão na parte superior do colete de forma a proporcionar maior conforto possível ao utente.

Confusão (aguda), relacionado com… (1. hipoxia cerebral ou distúrbio no metabolismo cerebral; 2. tratamentos), secundário a…(1. desidratação, acidose/alcalose, hiper ou hipocaliémia, hiper ou hiponatremia, deficiência de vitamina B, Anemia, deficiência de magnésio, arritmias, EAM, Insuficiência Cardíaca, artrite temporal, DPOC, Tuberculose, Pneumonia, Embolia Pulmonar, Meningite, Infecção Urinária, Hipotireoidismo, Insuficiência Hepática/renal, Alzheimer, Tumor, Traumatismo Craniano, Parkinson; 2. Cirurgia, anestesia geral, diuréticos, digitálicos, opiáceos, abstinência do álcool/sedativos/drogas) manifestado por.. (distúrbios: consciência, atenção/concentração, percepção, memória, orientação, raciocínio; agitação, incoerência, episódios de delírio, etc) Objectivo: episódios diminuídos de delírio. Intervenções: Identificar a causa/contribuintes, estudo diagnóstico completo (hemograma, analise urina, vitaminas, ionograma, ECG, Raio X crânio e tórax, tomografia, avaliação psiquiátrica); promover a comunicação para a contribuição do senso de integridade da pessoa, educar familiares e prestadores de cuidados em relação à situação, falar lentamente com tom baixo, prestar atenção ao que a pessoa verbaliza, estimulo sensorial (mater a pessoa orientado no tempo e espaço, estimular a família a trazer objectos significativos). Confusão Crónica, relacionado com… (1. degeneração progressiva do cortéx cerebral; 2. Distúrbio metabólico cerebral) secundária a… (1. doença de Alzheimer, DMI; 2. doença neurológica degenerativa, HIV, Tumor, Insuficiência cardíaca, cirrose, Insuficiência renal, DPOC, etc), manifestada por… (perdas de memória, perdas de sentido de tempo/espaço, incapacidade de tomar decisões/fazer escolhas, percepção alterada, perda de capacidade de linguagem, julgamento deficiene, comportamento violento/agitado, etc) Objectivo: participar no nível máximo de independência. Intervenções: promover o sentido de integridade adaptar a comunicação ao nível de capacidade da pessoa, evitar tom condescendente, repetição para melhor compreensão, usar o toque, usar contacto visual(expressões; estimular o utente (terapia musical, sensorial, recreacional – artes e trabalhos manuais…)…

Isolamento Social, relacionado com… (1. medo de rejeição; relacionado com tratamento, com morte de pessoa significativa, divórcio aparência, mudança para outra cultura, etc), secundário a… (1. obesidade, cancro, deficiências físicas, deficiências emocionais, doenças contagiosas, doenças psiquiátricas, pobreza…), manifestado por… (sentimentos de inutilidade, de rejeição, diminuição da actividade, aparência deprimida, falta de relações significativas…).

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Nutrição desequilibrada (mais que as necessidades corporais), relacionado com… (padrões de saciedade alterados; diminuição da sensação de paladar/olfacto, 1. tratamento; falta de conhecimento; padrão de actividades diminuído/sedentário), secundário a… (1. medicação, radiação), manifestado por… (excesso de peso, obesidade, sedentarismo, etc). Objectivo: a pessoa deve saber reconhecer/descrever porque se encontra em risco de ganhar pessoa (manifestar compreensão). Intervenções: consciencializar a pessoa a respeito da quantidade/tipo de alimentos ingeridos, estabelecer metas realistas, técnicas de modificação de comportamento (comer em casa só, alimentos confeccionados por si; beber água antes de comer; comer varias vezes ao dia, pequenas quantidades; alimentação saudável poli fraccionada); programar caminhadas diárias (progredir lentamente, parar quando necessário); encaminhar para grupos de apoio.

Nutrição desequilibrada (menos que as necessidades corporais), relacionada com… (aumento das necessidades calorias, 1. dificuldade na ingesta de alimentos – ex. disfagia; fadiga; 2. diminuição da absorção de nutrientes, 3. diminuição de apetite – ex. comida do refeitório não agrada o utente, 4. vómito, 5. aumento das exigências de proteínas/vitaminas; incapacidade de obter alimentos; incapacidade de mastigar – dentição; má absorção), secundário a… (queimaduras, infecção, tumor, traumatismo; 1. AVC, paralisia cerebral, doença de Parkinson, distúrbios neuromusculares, 2. doença de Crohn, fibrose cística, intolerância à lactose; 3. nível de consciência alterado, 4. anorexia, 5. cirurgia, medicamentos, fractura maxilar) manifestada por… (peso abaixo do ideal, fraqueza muscular, irritabilidade/confusão mental, etc). Objectivo: Que o utente se conscienlize da importância da nutrição adequada. Que o idoso deve ingerir as exigências nutricionais diárias, de acordo com o seu nível de actividade e necessidades metabólicas. Intervenções: Explicar a importância da nutrição adequada (alimentos saudáveis, pobres em gordura, realizar varias refeições por dia, pequenas quantidades). Negociar com o utente as metas de ingestão em cada refeição. Ensinar e proporcionar ao utente temperos para ajudar a melhorara o sabor e o aroma dos alimentos. (Reduzindo/eliminando os odores nauseantes). Pesar-se diariamente. Manter a boa higiene oral antes e depois da ingestão de alimentos. Avaliar a capacidade do utente para obter e preparar os alimentos (dar a conhecer os recursos comunitários disponíveis). Avaliar as características da pele e mucosas. Monitorar resultados laboratoriais.

No caso de SNG, também…: Verificar se a alimentação está adequadamente passada e validar o seu estado. Validar a localização da SNG. Verificando se o utente não apresenta estase e se está a tolerar a alimentação. Consultar o nutricionista. Oferecer pequenas refeições frequentes, para reduzir a sensação de estômago vazio.

Deglutição prejudicada, relacionada com… (1. diminuição/ausência do reflexo de regurgitação, dificuldade de mastigação; tumores traqueoesofágicos, edema; tratamento; esofagite, diminuição de consciência, diminuição de saliva, fadiga, distração, etc), secundária a… (1. distúrbio neurológico/muscular, AVC, paralisia cerebral, distrofia muscular, Parkinson; radioterapia, anestesia), manifestada por… (sufocamento, observação de dificuldade em deglutir, tosse pós ingesta de alimentos, etc.). Objectivo: O utente deve manifestar uma melhoria na capacidade de deglutição.

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Intervenções: verificar estado de alerta/consciência de pessoa antes de proceder à alimentação, verificar se tem reflexos de tosse/regurgitação/deglutição (com a própria saliva), ter equipamento de aspiração/oxigenação disponível e funcionante, sentar a pessoa em fowler ou semi-fowler (15 minutos antes da alimentação pa ver a tolerância, e após), iniciar com pequenas quantidades de alimento e evoluir lentamente (colher de café, depois chá, etc.), prevenir secreções espessas; para pessoas com cognição prejudicada manter estímulos externos durante a alimentação, estimular a pessoa a concentrar-se na tarefa de deglutição, observar a deglutição e o esvaziamento da boca, dar sólidos e líquidos separadamente, fazer ensinos à família.

Dentição prejudicada, manifestada por… (cáries, próteses desajustadas, perda de dentes, dores, desalinhamento dos dentes, estado dos dentes/próteses, fracturas, erosão, etc).

Padrão de Sono Alterado, relacionado com… (1. despertar frequente; 2. tratamento; 3. sono excessivo durante o dia; 4. hiperactividade; depressão, dor, rupturas de estilo de vida, medos, etc; distúrbios respiratórios), secundário a… (1. angina, diarreia, obstipação, incontinência, retenção, disúria, distúrbios hepáticos, distúrbios respiratórios, distúrbios circulatórios; 2. gesso, dor, terapia endovenosa; 3. medicação – tranquilizante, sedativos, antidepressivos, corticoides, etc; 4. transtorno bipolar, ansiedade, deficit de atenção), manifestado por… (dificuldade em adormecer, ou em permanecer a dormir, sonolência durante o dia, alterações de humor, tosse produtiva, fadiga durante o dia/ao acordar, agitação, etc) Objectivo: O utente deve manifestar/verbalizar equilíbrio entre o repouso e actividade. O utente deve mostrar-se consciência da importância do sono. Intervenções: Proporcionar momentos de descanso durante o dia, reduzindo os ruídos. Manter um ambiente agradável no quarto. Limitar os líquidos nocturnos. Manter um horário regular para dormir e acordar. Urinar antes do recolher. Estabelecer actividades diurnas. Limitar horário de sono durante o dia se excessivo, averiguar junto à família os hábitos de descanso. Limitar bebidas com cafeína, evitar álcool (explicar os efeitos deste sobre o sono – pesadelos, despertares frequentes), manter horário regular (deitar/levantar). Ensinar ao utente que pode elevar o plano superior da cama para se sentir mais confortável.

Memória Prejudicada, relacionada com… (1. mudança do SNC; 2. redução da qualidade/quantidade info processada; deficiências nutricionais, tratamento, consumo de álcool, falta de motivação, 3. dificuldade de concentração), secundária a… (1. lesão, doença cerebral degenerativa, traumatismo craniano, AVC; 2. deficits visuais, deficit auditivo, fadiga, nível educacional; depressão; 3. stress, distração, falta de estimulação intelectual, dor, transtorno de sono), manifestada por… (incapacidade de: lembrar informações factuais, eventos recentes ou passados, desempenhar habilidades antes aprendidas, etc). Objectivo: o indivíduo deve comunicar aumento da satisfação com a memória. Intervenções: corrigir informações erradas, auxiliares de memória (escrever o necessário para lembrar), usar alarmes, lugares específicos para objectos específicos (chaves no chaveiro), colocar lembretes, fazer associações de nomes e respectivas imagens mentais, não ter pressa, encorajar a pessoa a compartilhar preocupações (quanto aos problemas de memória), explicar que a memória recente pode declinar com o envelhecimento, explicar que os auxiliares de memória podem melhorar a memorização.

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Integridade da Pele Prejudicada, relacionado com… (1. inflamação/alterações dermatológicas; 2. diminuição da perfusão de sangues e nutrientes; Tratamento; Imobilidade prejudicada; Trauma mecânico; 3. Irritantes mecânicos; Trauma químico; 4. Irritantes ambientais; cueca protectora 5. hábitos pessoais inadequados; estrutura corporal frágil), secundário a… (1. alterações auto-imunes -» lúpus, escleroderma; alterações metabólicas/endócrinas -» diabetes, hepatite, icterícia, cancro, cirrose, insuficiência renal, disfunção da tiróide; bacteriana, viral ou fúngica; 2. envelhecimento, sequelas de AVC, diabetes, anemia, obesidade, desidratação, alterações vasculares periféricas, edema, distúrbios cardiopulmonares, desnutrição, alterações alimentares, arteriosclerose, hipertermia, etc; 3. imobilizadores, almofadas, adesivos, sondas, cateteres urinários próteses, etc; 4. temperatura, parasitas, picadas, queimaduras solares, inalantes, etc; 5. higiene geral/oral, alimentação, sono), manifestada por… (manchas, eczema, eritema, edema, prurido, úlceras de pressão, mucosa seca, lesão primária/secundaria, rupturas de tecidos epidérmicos e dérmicos)

--» Idoso: Associado a pele seca e fina e/ou vascularização diminuída da pele, secundário ao processo de envelhecimento (e sequelas de AVC), manifestado por alterações da pele (úlceras de pressão). Objectivos: A pessoa deverá apresentar cicatrização progressiva do tecido. (Risco para Integridade da Pele alterada: A pessoa deve manifestar uma boa integridade cutânea, pele livre de úlceras de pressão). Que o utente se conscientalize da importância da hidratação dos membros inferiores. Intervenções: Identificar o estádio do desenvolvimento da úlcera de pressão (I – Eritema com pele íntegra sem despigmentação; II – Ulceração da epiderme ou derme; III – Ulceração envolvendo a gordura subcutânea; IV – Ulceração extensa atingindo a estrutura músculo-esquelética ou e apoio). Vigiar e registar características da pele e mucosa monitorizando alterações que possam ocorrer. Avaliar a situação da úlcera (tamanho, profundidade, etc). Lavar a área avermelhada com sabonete simples e enxugar/secar muito bem. Massajar a pele saudável em torno da área lesada para estimular a circulação. Colocar calcanheiras de prevenção, ou gaiola na região dos membros inferiores, para aliviar a pressão exercida pelos cobertores. Proteger a superfície saudável. Aumentar ingesta de proteínas (ver nível da albumina sérica). Promover uma maior ingestão de líquidos para a hidratação adequada, verificar os líquidos eliminados (BH). Elaborar um plano para o controle de úlceras de pressão, manter ingesta de líquidos suficiente para um hidratação adequada, encorajar a fazer exercícios (mesmo no leito). Alternar decúbitos de 2 em 2h. Fazer ensinos aos cuidadores. Proporcionar momentos de descanso com elevação dos MI (se não estiver contra-indicado). Estimular a deambulação em caminhadas curtas e frequentes pela instituição. - Aplicar Halibut® na região inguinal, escroto, sulco intra-nadegueiro e na região da face externa do 1/3 da tíbia direita, onde apresentava perda da espessura da pele. Aplicar creme hidratante ATL® nos membros inferiores e massajar delicadamente para estimular a circulação.

EXEMPLO: Risco de Integridade da Pele Prejudicada, relacionada com o uso da cueca protectora. Intervenções: Fazer ensinos à utente da importância da lavagem das mãos (antes e após a realização de cada cuidado de higiene). Validar que o utente compreende a importância dos ensinos e que os coloca em prática. Demonstrar à utente como deve realizar a sua higiene perineal: - lavar com água à temperatura ambiente ou morno; -

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higiene no WC usar água corrente; - utilizar sabão com pH neutro (para não destruir a flora vaginal); - realizar a higiene sempre da frente para trás (de modo a evitar a proliferação de microrganismos); - secar muito bem; - após a higiene, hidratar a região perineal com vitamina A (para prevenir a maceração); - realçar a importância de se realizar esta higiene ao mudar a cueca protectora com urina/fezes; - evitar o contacto da pele com a urina (para evitar o desenvolvimento de possíveis infecções); - monitorizar sinais e sintomas de infecção (calor, turgor, rubor, dor, febre, calafrios); - vigiar a integridade da pele.

Mucosa Oral Prejudicada, relacionada com… (1. Inflamação; 2. tratamento; 3. Irritação mecânica; 4. Irritantes Químicos; 5. Traumatismos mecânicos; desnutrição; desidratação; higiene oral inadequada, salivação diminuída), secundária a… (1. diabetes, tumor oral, infecção, doença periodontal; 2. radiação, esteróides, medicamentos antineoplásico; 3. entubação endotraqueal ou SNG; 4. alimentos ácidos, drogas, tabaco, álcool, agentes nocivos; 5. Dentes/prótese partida, próteses dentárias mal ajustadas), manifestada por… (xerostomia, tumor oral, lesão oral, edema, gengivite hemorrágica, secreção purulenta, mudança no paladar, mucosa oral lesionada) Objectivo: Que o utente se mostre consciente da importância da realização da higiene oral. O utente deve apresentar integridade da cavidade/mucosa oral. Intervenções: Explicar a importância da higiene oral diária. Avaliar habilidades do utente para realizar a higiene oral. Cuidados orais correctos (remover e limpar diariamente as próteses dentárias. Escovar os dentes após as refeições, ao levantar e ao deitar. Observar a cavidade oral, verificando o estado da mesma. Explicar a importância de realizar uma vigilância dentária periódica, avaliar os métodos da pessoa e/ou habilidade para realizar a sua higiene oral (realizar ensinos se necessário). observar a boca para despistar possíveis lesões, inflamações e sangramentos excessivos), realizar higiene oral na pessoa inconsciente, identificar as pessoas com maior risco de alteração das mucosas (para prevenir), evitar soluções de limpeza com álcool, ensinar ao utente/família os factores que contribuem par o desenvolvimento e protecção da estomatite, explicar factores de risco relacionados com a idade, explicar o efeito de alguns medicamentos, determinar a existência de alguma barreira aos cuidados de higiene oral (financeiros, etc.).

Volume de Líquidos Deficiente, relacionado com… (1. eliminação urinária excessiva; 2. aumento da permeabilidade capilar; 3. perdas; vómitos/náuseas; 4. falta de motivação para ingestão de líquidos; dieta; calor; 5. dificuldade em deglutir; perdas excessivas por drenos ou cateteres; ingesta insuficiente de acordo com o clima ou actividade da pessoa, uso excessivo de laxantes, 6. aumento da vulnerabilidade), secundário a… (1. diabetes; 2. queimaduras; 3. febre, aumento do metabolismo, secreão anormal, diarreia; 4. depressão, fadiga; 5. dor ou fadiga; 6. diminuição da reserva de líquidos e da sensação de sede), manifestado por… (urina concentrada, sede, náuseas, anorexia, sódio aumentado, oligúria ou poliúria, pele e mucosas secas, ingestão insuficiente, BH negativo) Objectivo: O indivíduo Intervenções: aumentar a ingesta de líquidos até satisfazer as necessidades metabólicas; identificar factores de risco; identificar preferências/gostos do utente; planear objectivos de ingestão diários; certificar que o utente compreendeu a importância de manter uma hidratação adequada; fazer registo de líquidos ingeridos, eliminação urinária e peso diário; monitorizar; ver os níveis de electrólitos séricos; ensinar a monitorizar o grau da hidratação através da coloração da urina.

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EXEMPLO: Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos, relacionado com possíveis efeitos secundários da terapêutica medicamentosa (nomeadamente um diurético, Lásix). Intervenções: Controlar o BH vigiar as características da urina (cheiro, quantidade, cor, presença de sedimentos) e fezes (cheiro, quantidade, cor e consistência). Aumentar o aporte de líquidos de acordo com os gostos do utente (chá, água e sumo de laranja) tendo em conta a restrição médica. Esclarecer o utente sobre os efeitos secundários do Lásix, pois este pode produzir desidratação. Observar a existência de possíveis sinais de desidratação (pele seca, mucosas desidratadas, xerostomia, diminuição da sensação de sede). Explicar ao utente que com o processo de envelhecimento é normal existir uma diminuição da sensação de sede. Volume de Líquidos Excessivo, relacionado com… (1. comprometimento dos mecanismos reguladores; 2. aumento da pré-carga, diminuição do débito cardíaco; 3. hipertensão, diminuição da pressão oncótica, retenção de sódio; 4. retorno venoso prejudicado; 5. Tratamento da retenção de sódio; ingesta excessiva de sódio/líquidos; baixa ingesta de proteínas; 6. estase venosa; 7. retorno venoso prejudicado; Aumento da vulnerabilidade), secundário a… (1. insuficiência renal aguda/crónica; 2. EAM, Insuficiência Cardíaca, Arritmias/Taquicardia; 3. doença hepática, cirrose hepática, cancro ou ascite; 4. trombose, veias varicosas, doença vascular periférica, imobilidade, flebite; 5. terapia de corticosteróides; 6. imobilidade, permanência excessiva de pé ou sentado; 7. resistência periférica aumentada e diminuição da eficiência das válvulas), manifestado por… (falta de ar, aumento de peso, edema, pele distendida e brilhante, BH positivo, sinal de Godé) Objectivo: O utente deve referir estar elucidado sobre a importância do seu estado. O indivíduo deverá apresentar redução de edema (especificar local). Intervenções: No caso de edema – monitorizar a pele quanto a sinais de ulceração. Lavar dobras da pele e secar com cuidado (ensinar o utente a lavar essa área e a enxaguar/secar completamente). Alternar decúbitos. Elevar o plano inferior da cama caso não haja contra-indicação (de modo que os MI fiquem acima do nível do coração). Evitar usar meias apertadas e cruzar as pernas (devido aos problemas circulatórios). Proteger a pele edemaciada contra lesões, aplicando cremes hidratantes e massajando (para estimular a circulação de retorno). Estimular a deambulação em caminhadas curtas e frequentes pela instituição. Vigiar e registar características da pele e mucosa monitorizando alterações que possam ocorrer. Averiguar a ingesta/hábitos alimentares e de ingesta de líquidos. Promover uma maior ingestão de líquidos para a hidratação adequada, verificar os líquidos eliminados (BH). Averiguar histórico do utente (doenças circulatórias, etc). Fazer ensinos (atenção ao níveis de sódio presentes nos alimentos – ver rótulos; evitar enlatados e congelados; alimentos pobres em sal).

Risco de Função Respiratória Prejudicada, relacionado com… (1. presença de secreções excessivas/espessas; 2. imobilidade, estase de secreções e tosse ineficaz; 3. Tratamento à imobilidade; Tratamento à inexistência do reflexo de tosse; diminuição do O2 inspirado; 4. Imobilidade, exposição a fumo, frio), secundário a… (1. infecção, fibrose cística, Influenza; 2. doença do sistema nervoso, depressão do SNC, AVC, quadriplegia; 3. anestesia geral, ou espinal; 4. cirurgia, trauma, dor, medo, ansiedade, fadiga, deficiência cognitiva/perceptiva). Objectivo: A pessoa deve manifestar função pulmonar máxima.

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Intervenções: ensino de exercícios respiratórios, encorajar o utente a realizá-los, incentivar a deambulação, aumentar a actividade gradualmente, auxiliar o utente a posicionar-se, estar atento aos sinas de fadiga, dispneia (SV, sons respiratórios).

Desobstrução ineficaz das Vias Aéreas, manifestado por… (sons respiratórios anormais, frequência, ritmo, profundidade, incapacidade de remover as secreções, tosse ineficaz ou ausente).

Padrão Respiratório Ineficaz, relacionado com… (mesma que no risco de função respiratória prejudicada), manifestado por… (ortopnéia, taquipneia, hiperventilação, respiração disrítmica, hiperpneia) Objectivo: O utente manifeste uma frequência respiratória eficaz e melhore as trocas gasosas. Intervenções: diminuir a ansiedade (apoiar a pessoa, acalmá-la, permanecer junto dela), incentivar a pessoa a respirar lenta e calmamente, explicar à pessoa que pode aprender a superar a hiperventilação por meio de controlo da respiração.

Troca de Gases Prejudicada, relacionada com… (ver no risco de respiração prejudicada), manifestado por… (confusão/agitação, dispneia por esforço, cianose, fadiga, etc).

Risco de Infecção, relacionado com… (1. comprometimento das defesas do hospedeiro; 2. circulação comprometida; 3. Tratamento ao local de invasão; 4. maior vulnerabilidade do idoso), secundário a… (1. HIV, cancro, diabetes, Insuficiência Renal, Artrite, Imunodeficiência, Alccolismo, Distúrbios Hepáticos, Distúrbios respiratórios, Distúrbios hereditários, Imunosupressão, distúrbios hematológico, radioterapia, transplante de órgãos, terapia medicamentosa, higiene inadequada, imobilidade, stress, desnutrição, fumo, permanência prolongada em hospital, historia de infecção 2. linfedema, obesidade, doença vascular periférico; 3. cirurgia, diálise, entubação, traumatismo, picadas/mordidas , lesões térmicas; 4. condição debilitada, resposta imunológicas diminuída e doenças crónicas múltiplas ). Intervenções: Avaliar os SV (nomeadamente a temperatura). Despistar sinais e sintomas de infecção (dor, rubor, turgor, febre). Reforçar a importância da lavagem das mãos. Validar se o utente compreendeu o ensino anterior. Observar as características e o estado da pele do utente, bem como os níveis de hidrataçao. Verificar a existência do aparecimento de possíveis sinais e sintomas de infecção urinária, sudorese intensa, febres súbitas e altas, existência de secreções purulentas, urina turva ou com sedimentos. Monitorizar a pele e o sistema urinário (quanto a sinais de presença de fungos, bactérias). Incentivar o utente a verbalizar no caso de sentir alguma alteração. Incentivar uma dieta rica em vitaminas e proteínas (para reduzir o risco de infecção). Ter em atenção os critérios para a realização de higiene perineal. Mudar a roupa de cama e do utente sempre que necessário. Avaliar possíveis sinais de diminuição da força muscular, bem como alterações do estado mental (como confusão, delírio, alucinações, agressividade, alteração de consciência). Identificar os indivíduos com maior risco de infecção (idosos, hospitalizados). Reduzir a susceptibilidade do indivíduo à infecção (encorajar o utente a fazer uma boa alimentação, minimizar o tempo de permanência no hospital). O enfermeiro deve estar a tento a qualquer manifestação clínica de infecção, fazer ensinos à família/utente quanta ás causas/riscos de contágio, comunicar no departamento de saúde pública (no caso de doenças contagiosas). Averiguar história de antecedentes (infecções, cirurgias, anestesias, etc), factores agravantes (obesidade, fumo, idade superior a 65 anos, doenças subjacentes, estado nutricional, abuso de

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substâncias, medicação, etc). Reduzir a entrada de microrganismos (lavar as mãos, realizar técnicas assépticas, medidas de isolamento). Proteger os indivíduos imunodeficiências (limitar o numero de visitas, todos os visitantes/funcionários devem proceder à lavagem rigorosa das mãos, restringir procedimentos invasivos, fazer ensinos ao utente/família sobre os sinais de alerta de infecção).

Risco para Lesão, relacionado com… (1. alterações da função cerebral; 2. alteração da mobilidade; função sensorial prejudicada – visão, audição; fadiga; hipotensão ortostática; 3. falta de atenção a riscos ambientais; 4. Tratamento; gesso/muletas, bengala, andarilhos; diminuição/perda de memória; reflexo vagal, 5. perigos domésticos; uso inapropriado de equipamentos auxiliares; história de acidentes), secundário a… (1. hipoxia, vertigem; 2. amputação, Parkinson, AVC, perda de membro, deambulação instável; 3. confusão, hipoglicémia, depressão, desequilíbrio electrolítico; 4. sedativos, vasodilatadores, hipertensores, diuréticos; 5. iluminação inadequada, piso derrapante, escadas, calçado inapropriada, más acessos a sanitários/banheira). Objectivo: O indivíduo deve verbalizar diminuição do número lesões, e do medo de sofre-las. Intervenções: incentivar a pessoa a solicitar auxílio, fazer ensinos acerca do uso apropriado de auxiliares de marcha, usar calçado adequado (bem ajustados), manter os espaços iluminados, manter a cama mais baixa durante a noite, eliminar potenciais causas de acidentes (tapetes soltos, pisos encerados,), providenciar superfícies aderentes na banheira/chuveiro, providenciar barras de apoio (nos sanitários), providenciar corrimões nos corredores/escadas, grades laterais na cama se necessário, disponibilizar urinol, medir regularmente a tensão, ensinar técnicas para redução da hipotensão ortostática (mudar lentamente de posição, repousar inclinado não deitado, evitar permanecer de pé longos períodos), evitar desidratação e vasodilatação (banhos quentes), ensinar a realizar exercícios que aumentem a força e flexibilidade, fazer exercícios para fortalecer os tornozelos, fazer caminhadas com alguém a acompanhar (10 minutos), ir ajustando os exercícios à capacidade da pessoa.

Risco para Desequilíbrio da Temperatura Corporal, relacionada com… (1. controlo da temperatura prejudicado; 2. diminuição da circulação; capacidade se transpiração diminuída; 3. Tratamento/efeitos de resfriamento; 4. Ambiente/efeitos de resfriamento; 5. regulação ineficaz da temperatura), secundária a… (1. coma, PIC, tumor cerebral/encefálico/hipotalamico acidente vascular encefálico, infecção/inflamação; 2. anemia, doença vascular periférica, doença neurovascular; 3. diálise, sala cirúrgica, cobertor de resfriamento; 4. roupa inapropriada, consumo de álcool, desidratação/desnutrição, exposição a frio, chuva, neve; 5. extremos de idade – idoso, recém-nascido).

Termorregulação Ineficaz, relacionado com… (factores ambientais – oscilações de temperatura, metabolismo basal diminuído, actividade diminuída, artigos quentes/frios, habitação inadequada, superfícies do corpo molhadas, roupa inadequada para o clima; 1. regulação compensatória metabólica limitada), secundária a… (1. idade). Objectivo: A pessoa deverá apresentar uma temperatura dentro dos parâmetros normais. Intervenções: Avaliar SV (principalmente a temperatura, que deve ser avaliada duas vezes, no inicio e fim do turno). Controlar a temperatura ambiental (manter portas/janelas fechadas). Adequar o vestuário e roupa de cama à estação do ano a às necessidades da pessoa. Estar alerta a possíveis existências de sinais e sintomas de Hipertermia (sudorese intensa, perdas de apetite, cefaleias, pele quente ao toque,

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fraqueza, fadiga, taquicardia) e de Hipotermia (palidez, sonolência, confusão, bradicardia, agitação). Aumentar o aporte de líquidos (de forma a hidratar o utente). Explicar as mudanças relacionadas com a idade que interferem na termorregulação (frio – causa vasoconstrição, diminuição do débito cardíaco, diminuição do tecido subcutâneo, demora e diminuí os tremores; calor – demora e diminui a transpiração); explicar que essas mudanças podem distorcer a percepção da temperatura ambiental; verificar até mínimas elevações de temperatura (nos idosos). Hipertermia, relacionada com… (1. Tratamento da capacidade reduzida de transpirar; 2. situação ambiental - exposição ao sol/calor, roupa inapropriada para o clima, falta de condições para comprar aparelhos refrigerantes – ar condicionado; 3. diminuição da circulação; hidratação insuficiente em momentos de actividade; 4. regulação ineficaz da temperatura), secundária a… (1. medicamento; 3. extremos de peso, desidratação; 4. idade) manifestada por… (sudorese, temperatura oral superior a 37,8 º C, mal-estar, fadiga, fraqueza, pele ruborizada, tremores, taquicardia, pele quente ao toque, dores especificas ou generalizadas -cefaleias, perda de apetite). Objectivo: O utente deverá manter a temperatura corporal. Intervenções: explicar à pessoa a importância de manter uma ingesta de líquidos adequada de modo a prevenir a desidratação; monitorizar as entras e saídas; verificar se a roupa se adequa ao ambiente/clima ou actividade planejada; explicar a necessidade de aumentar de ingesta de líquidos em períodos de exercício ou em altas temperaturas; recomendar a reposição de líquidos para actividades moderadas no verão; explicar a necessidade de evitar o álcool, cafeínas a refeições pesadas em climas quentes; ensinar a pessoa a proteger-se usando roupas mais folgadas, chapéu ou guarda-sol; evitar actividades entre as 11h e as 14h; tomar banhos frios várias vezes durante o dia nesses períodos de maior calor (sem sabão); alertar a pessoa para sinas precoces de hipertermia ou insolação (pele ruborizada, cefaleia, fadiga e perda de apetite). Hipotermia, relacionado com… (exposição ao frio, à chuva, à neve ou vento, uso de roupas inapropriadas para o clima, incapacidade de pagar um abrigo ou calefação; 1. diminuição da circulação; 2. regulação ineficaz da temperatura), secundário a… (1. extremos de peso, consumo de álcool, desidratação, inactividade; 2. idade), manifestada por… (pele fria, temperatura rectal abaixo de 35,5ªC, palidez moderada, tremores leves, confusão mental, sonolência, agitação, pulso e FR diminuídos, desnutrição, caquexia) Objectivo: O indivíduo deve manter a temperatura corporal dentro dos parâmetros normais. Intervenções: ensinar o utente a evitar a exposição prolongada a ambiente frio; explicar a importância de utilizar chapéu, luvas, meias e sapatos quentes, para prevenir a perda de calor; aconselhar a pessoa a limitar as saídas quando se verificarem temperaturas muito baixas; adquirir cobertas quentes/acolchoado para a cama; aconselhar a pessoa a usar roupa justa por baixo para prevenir a perda de calor; consultar junto da assistente social fontes de ajuda financeira/roupas quentes e cobertores; alertar a pessoa quando ao aparecimento de sinas precoce de hipotermia (pele fria, palidez, despigmentação, vermelhidão); explicar a necessidade de ingerir 8 a 10 copos de água por dia; explicar a necessidade de evitar o álcool; aconselhar a usar mais roupas pela manhã, quando o metabolismo se encontra no ponto mais baixo; explicar á família que os idosos são mais vulneráveis à perda de calor). Risco de Disfunção NeuroVascular Periférica, relacionada com… (1. volume aumentado de uma das extremidades; 2. aumento da filtragem capilar; 3. atadura

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restritiva; 4. Tratamento de aumento do volume; 5. Tratamento do aumento da filtração capilar; 6. Tratamento d atadura restritiva), secundário a… (1. sangramento – ex. lesão/fractura, distúrbios na coagulação, obstrução/acumulação venosa, obstrução arterial; 2. traumatismo, queimaduras graves, hipotermia, reacção alérgica, picadas venenosas, síndrome nefrótica; 3. queimaduras circunferenciais das extremidades, pressão excessiva; 4. infiltração da infusão endovenosa, movimentação excessiva, prótese deslocada, obstrução do sistema de drenagem do ferimento; 5. substituição total do joelho ou quadril; 6. torniquete, gesso, aparelho, contenção, calças antichoque, tracção excessiva, talas com ar, fecho prematuro ou apertado). Objectivo: O indivíduo deve verbalizar melhoria na sensibilidade periférica ou no movimento. Intervenções: avaliar o estado neurovascular a cada hora (nas primeiras 24h, comparando o membro afectado com o não afectado), verificar pulsos periféricos, temperatura e cor da pele. No caso de ser um membro superior lesado: ver a capacidade de hiperextensão dos polegares, pulsos e restantes dedos; abdução dos dedos; verificar a sensibilidade (aplicar pressão). No caso dos membros inferiores lesionados: ver a capacidade de dorsiflexão do tornozelo e extensão dos dedos; flexão plantar do tornozelo e dedos dos pés; averiguar a sensibilidade. Pedir ao utente que verbalize qualquer sensação incomum (como formigueiro, dormência, dor ao estender o membro, capacidade de mobilidade diminuída); reduzir o edema (elevar o membro se possível, aplicar saco de gelo, monitorizar a secreção dos ferimentos, manter o sistema de drenagem do ferimento desobstruído; notificar o médico quando necessário; promover a cicatrização do membro (hidratar para maximizar a circulação, monitorizar aparelho de tracção, talas ou ligaduras/meias de contenção quanto á pressão sobre vasos/nervos, estimular exercícios de amplitude de movimento das partes não afectadas); alertar a família/utente para comunicarem caso se observe alguns sintomas (dor, dormência, edema, despigmentação da pele, paralisia ou movimento reduzido, extremidades pálidas e frias, cheiro fétido). Actividade de Recreação Deficiente, relacionado com… (1. dificuldade em aceder/participar das actividades de lazer; 2. Tratamento; comportamentos sociais insatisfatórios, falta de companheiro/amigos, ambiente monótono, confinamento, falta de motivação; 3. Factor ambiental que dificulta a participação nas actividades; 4. Idosos - dificuldade em aceder/participar das actividade), secundário a… (1. doença contagiosa, dor; 2. imobilidade, isolamento; 3. horas excessivas de trabalho, falta de tempo, mudança de carreira, filhos, incapacitação, percepção sensorial diminuída, múltiplos papeis; 4. deficits sensoriais, falta de transporte, medo, falta de grupos sociais, confusão, finanças limitadas), manifestado por… (hostilidade, baixa afectividade, bocejos/desatenção, linguagem corporal, inquietação, perda ou aumento de peso, expressão de sentimentos/pensamentos desagradáveis, falta de paciência). Objectivo: O utente deve verbalizar ter participado em pelo menos uma actividade de lazer por dia. Intervenções: Estimular a motivação, mostrando interesse e incentivando-o a partilhar sentimentos e experiências. Escutar activamente o utente, mostrando-se disponível e dar apoio. Variar a rotina diária (adequar às vontade do utente), se possível incluir o indivíduo no planeamento do horário/rotina diária. Proporcionar material de leitura (jornal), rádio, livros – planear com a pessoa a actividade diária. Incentivar a pessoa na participação na terapia recreacional. Concentrar-se nas capacidades não nos deficits.

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Obstipação, relacionado com… (1. estimulação nervosa defeituosa, fraqueza muscular, imobilidade; 2. diminuição do metabolismo; 3. resposta diminuída à urgência de defecar; dor – hemorróidas, traumatismo; 4. diminuição do peristaltismo; 5. falência de relaxamento do esfíncter anal; Tratamento/efeitos colaterais -» ferro, aspirina, bário, antiácidos, alumínio, fenotiazinas, anestésicos, diuréticos, cálcio, anticolinérgicos, narcóticos, agente anti-parkinson; efeitos da anestesia sobre o peristaltismo; uso habitual de laxantes; 6. mucosite; 7. diminuição do peristaltismo; padrões irregulares de evacuação; crenças culturais ou de saúde; falta de privacidade; dieta inadequada; medo de dor rectal ou cardíaca; desvalorização; ingesta inadequada de líquidos; incapacidade de perceber as indicações intestinais), secundário a… (1. lesão da medula, traumatismo da medula, espinha bífida, demência, acidente vascular encefálico, derrame, doenças neurológicas – Parkinson, esclerose múltipla; 2. obesidade, neuropatia diabética, feocromocitoma, hipotireoidismo e hiper, urémia; 3. distúrbios afectivos; 4. hipoxia; 5. múltiplos partos, esforço crónico; 6. radiação, 7. gravidez, imobilidade, stress, inactividade), manifestado por… (ruídos intestinais diminuídos, esforço e dor ao defecar, sensação de esvaziamento inadequado, sensação de pressão sobre o recto, fezes duras e bem formadas, defecação prolongada e difícil, defecação menos de 3 vezes por semana. Objectivo: O indivíduo deve revelar movimentos intestinais (contínuos e satisfatórios) pelo menos a cada 2/3 dias. Que o utente refira estar elucidado sobre a importância da eliminação intestinal Intervenções: Ensinar a importância de uma dieta equilibrada (estimular a ingestão de alimentos ricos em fibras - fruta, verduras cozidas, nozes, pão e cereais integrais, frutas secas com pele, grãos secos). Estimular ao aumento da ingestão diária de líquidos (2L senao houver contra-indicação). Discutir as variações dos padrões intestinais individuais. Ver junto do utente se este faz alguma medicação que possa contribuir para o estado de obstipação. Recomendar um copo de água morna 30 minutos antes do café da manha (estimula a evacuação). Estabelecer um horário regular para a eliminação. Massajar a parte inferior do abdómen delicadamente (ensinar o utente a fazer o mesmo). Explicar a importância de responder ao impulso para defecar. Monitorizar a estimulação vagal. Explicar os perigos dos enemas e do uso de laxantes que não produzem bolo. Explicar como utilizar laxantes produtores de bolo. Enfatizar as necessidades de exercícios regulares (caminhar). Reduzir a dor rectal (aplicar lubrificante no ânus para reduzir dor ao defecar, aplicar compressas frias na região com prurido, banhos, amaciantes de fezes e óleos minerais, consultar o médico para o uso de anestésico local e agente anti-séptico). Proteger a pele de contaminação (limpar, usar papel macio, banho de assento após a defecação, aplicar protector ou lubrificantes). Iniciar a instrução de saúde (métodos de prevenção, amaciar fezes, não ficar sentado muito tempo, estimular a mobilizar-se frequentemente). Vigiar as características das fezes. Registar as eliminações efectuadas. Verificar o que se encontra prescrito em S.O.S., comunicando ao Sr. Enfermeiro do Serviço caso não elimine a mais de três dias. Risco do deficit no auto cuidado, relacionado com… (falta de coordenação; flacidez; fraqueza muscular; paralisia parcial/total; atrofia; distúrbios visuais; falta ou não funcionamento de um membro, etc; Tratamento – equipamentos externos com gesso, talas; fadiga pós-operatório; dor; diminuição de motivação; confusão; ansiedade; diminuição das capacidades visuais e motoras e à fraqueza muscular), manifestado por… (Deficits ALIMENTAÇÃO: incapacidade de cortar alimentos ou abrir embalagens, incapacidade de levar alimentos à boca. Deficits BANHO/HIGIENE: Incapacidade ou falta de motivação para lavar-se, incapaz de obter o fornecimento de

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água, incapaz de perceber a necessidade de higiene. Deficits VESTIR: habilidade prejudicada para colocar retirar roupa, incapaz de fechar fechos/botões, incapaz de substituir artigos de vestuário. Deficits AUTOCUIDADO: usar telefone, aceder a transportes, lavar e passar roupa, preparar refeições, fazer compras, controlar o €, administrar medicamentos). Objectivo: O indivíduo deve participar física ou verbalmente na alimentação, vestuário, uso dos sanitários, e banho. Intervenções: Identificar factores que causam ou contribuem (deficits visuais, cognição prejudicada, motivação diminuída, mobilidade prejudicada, falta de conhecimento, apoio social inadequado, regressão. Promover a participação. Promover a auto-estima e auto-determinação. Avaliar a capacidade do utente em cada actividade de autocuidado. Incentivar a expressão de sentimentos relacionados com os deficits no autocuidado. Em caso de transtornos mentais – estimular a independência e participação, elogiar, auxiliar, não substituir. Deficit no Autocuidado Alimentação Objectivo: O indivíduo deve demonstrar aumento na capacidade de se alimentar. Intervenções: Respeitar a dignidade, privacidade e intimidade da pessoa. Neutralizar/diminuir a dor, uma vez que esta vai influenciar as suas actividades diárias (30 minutos antes da actividade), pois esta vai alterar a sensação de apetite bem como a habilidade do utente de se alimentar. Avaliar o tipo de dificuldade que a utente demonstra. Avaliar os seus sentimentos face a estas dificuldades. Promover a socialização durante a refeição. Auxiliar a utente a cortar alimentos mais rígidos. Averiguar com a pessoa/família que alimentos mais aprecia. Fazer refeições em ambiente agradável e sem distracções. Manter a temperatura correcta dos alimentos. Promover boa higiene oral antes e depois das refeições. Deficit no Banho/Higiene Objectivo: Deve desempenhar a actividade no nível ideal esperado. Comunicar a satisfação, apesar das limitações. Intervenções: Negociar com o utente a hora do banho, a localização (no leito, no WC) e sua participação. Supervisionar a higiene realizada pela utente. Auxiliar na lavagem e secagem dos MI e cabeça. Adequar a temperatura da água no gosto do utente, e manter o banheiro aquecido. Proporcionar privacidade ao utente. Assegurar que a cadeira higiénica se encontra travada. Providenciar todas as medidas de segurança, também como equipamento de adaptação, conforme a necessidade. Reunir todo o material necessário para o banho. Manter janelas e portas fechadas para evitar correntes de ar. Acompanhar o utente na sua deslocação ao lavatório, sempre que este for realizar higiene oral após as refeições. Verificaras instalações domésticas para o banho e em reunir todas as adaptações necessárias. Deficit Vestir/Despir Intervenções: Permitir que o utente escolha uma roupa do seu agrado. Promover a independência no vestir por meio da prática continua e sem auxilio. Auxiliar o utente a vestir-se. Escolher roupas folgadas, com mangas e pernas largas. Permitir que o utente se vista a seu tempo, pois pode ser uma tarefa fatigante para ele. Incentivar o utente a vestir-se sentado. Providenciar dispositivos auxiliares para o utente se vesti. Proporcionar privacidade ao utente.

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22. Registos Como encontrou o doente (relação com o dia anterior):

Pele e mucosas Fácies: corada - hidratada Olhos/pupilas: reflexo – tamanho Extremidades Sinais vitais Colaborante, calmo, desorientado Dormiu ou não – duração, horário, dependência de fármacos

Avaliação dos SV Avaliação psicomotora – comportamento e percepção do utente Higiene e conforto:

Posicionamentos – limitações, restrições, equilíbrio e postura Banho: colaborante/não colaborante Respiração: dispneia/ortopneia... Oxigenoterapia Aspiração: reacções, tipo de expectoração, tipo de secreções Dor: tipo, local, fármacos, intervenção Penso: região, características, tratamento

BM teste – hora e valores Colheitas de sangue e urina (para laboratório e urgência) Outros ECD:

SV antes e depois Exame – Angiografia, TAC, Ecografia... Reacções

Alimentação/hidratação: Frequência, variedade, restrições Refeições – quantidade de comida e de água Sonda – quantidade de líquido, tolerância, funcionante ou não, activa,

passiva, objectivo Soro – via, funcionante ou não, quantidade

Terapêutica SOS (insulina, heparina...) - tipo, hora, via, surtiu efeito ou não Eliminação/drenagens:

Características, frequência, depende ou não de fármacos Vesical: aspecto/características, cheiro, n.º micções, quantidade, retenção

ou não Intestinal: quantidade, características Algália: quantidade/débito, características, funcionante ou não Drenagens: passiva/activa, quantidade, características Enema: quantidade de água, tipo de enema, surtiu efeito ou não,

características Avaliação psicomotora Como fica o utente no final do turno