ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

P R E S E N T AN E V Á R E Z R E M Í R E Z A L E S S A P A O L A

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIAUNIDAD VALLE DE LAS PALMAS

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINAHEMATOLOGÍA

DRA. HILDA ROMERO

Impedimento en la síntesis de ácidos

nucleicos

Son del 2 al 5% de las anemias totalesEl 50% de ellas se atribuyen a la deficiencia

de hierro.

B12

Ácido

Fólico

Anemia megaloblá

stica

• Peso: 1,355 daltons• Anillo de cobalto• 6 posiciones coordinadas• 4 unidas a nitrógeno • 5ta posición: nucleótido

bencimidazólico• 6ta: cianuro en la

ciancobalamina

FI 44 000 daltons.

Cada mg se une a 30.1 µg de vit

B12

6.5 pH, Ca, Mg.

Se absorben de 1 a 5 µg de lo

ingerido con el alimento,

alrededor de 5 a 30 por día.

TCI y III en plasma,

funcionan como reservorio

TCII: acopla y desacopla con mayor facilidad

en tejidos.

ÁCIDO FÓLICO (PTEROILMONOGLUTÁMICO)

Ácido pterico + ácido L-glutámico

poliglumato

+ conjugasa = monoglumato

DESPUÉS DE ABSORBERSE

Hidrofolato reductasa

2 h

Ácido tetrahidrofólico

(FH4)

activoActúa como

transportador intermediario de fragmentos de un átomo de carbono

como grupos hidroxilo, formilo, metilo y formimio

Rodríguez, P. Acido fólico y vitamina B12 en la nutrición humana. Revista Cubana Aliment Nutr (1998); 12(2): 107-19

Plasma: monoglutamata FH4

Célula: se adicionan

residuos del ácido

glutámico

Poliglutamatos

Funciónenzimáti

caÁcido Fólico

síntesis de las purinas guanina,

adenina, pirimidina y timina

esencial para la formación de eritrocitos y

leucocitos en la médula y en su

maduración, por la acción que tiene

como transportador de carbono único en la formación del

grupo heme.

Vit B12

Biosíntesis de metionina a partir de homocisteína

Isomerización de metilmalonato a

succinato

ENTONCESLos más afectados son los tejidos de mayor

recambio como epitelios y sangre.Retraso en síntesis de ADN crea desequilibrio

MACROCITOSIS ARN permanece igualPerdida de relación núcleo/citoplasmaVit B12 se utilizan 0.1% diario.

Existe en el organismo de 3000 a 5000 mg, 1000 a 3000 en el

hígado En una dieta bien balanceada hay

un aporte de 500 a 700 mg, se requieren de 50-200 mg, en

embarazo aumenta. Su almacén es muy poco

Bajos niveles séricos de folato

Aparición de neutrófilos polisegmentadosReducción de

folato intraeritrocítico Excreción de ácido

formiminoglutámico después de carga

de histidinaMacrocitosis Médula ósea

con maduración

megaloblástica

Anemia después de cuatro meses

Síntomas indican anemia intensa

Fatiga y síntomas abdominales•Diarrea crónica, ardor en la lengua, queilitis, ulceras orales

La lengua es roja, lisa, brillante y dolorosa

Fascies de fruta madura.Anemia megaloblásticahipotiroidismoinsuficiencia renal

Menos del 10% hemorragia clínica y fiebre

VITAMINA B12

Ácido Fólico

• Vomito y diarrea que ceden al tratamiento con folatos

• Sin manifestaciones neurológicas

Vit B12• Anormalidades

neurológicas• Desmielinización de los

cordones laterales y posteriores de la médula espinal

• Perdida de sensibilidad vibratoria, sentido de posiciones, trastornos de la marcha.

• Crónico: perdida control de esfinteres

MALA ABSORCIÓN

Ileitis Tuberculosis intestinal

Amiloidosis

intestinal

Resecciones quirúrgicas

amplias del íleon

Esprue tropical

Atrofias de la mucosa

• Absorción deficiente de cobalamina• Gastrectomía• Aclorhidria

• Anemia perniciosa• Enfermedad del íleon terminal

• Crohn• Esprue

• Intolerancia al gluten• Amiloidosis

• Resección quirúrgica intestinal• Fármacos: inhibidores de la secreción acida gástrica (omeprazol, ranitidina)

• Dieta vegetariana estricta • Alteraciones enzimáticas: ausencia congénita de Fi,

• Déficit: transcobalamina II.

Vitamina B12

HematológicoAnemia megaloblásticaPancitopeniaHemólisis

Neurológico

ParestesiasNeuropatía periféricaEnfermedad combinada del SNCDesmielinización Síntomas cerebelososSíntomas cerebrales: alteración de memoria, cambios de personalidad, psicosis

DigestivoGlositisUlceras mucocutáneasDiarreaAbsorción intestinal deficiente

Psiquiátrico

IrritabilidadCambio de personalidadDemenciaDepresiónPsicosis

CardiovascularAumenta el riesgo de infartos miocárdicosTromboembolia pulmonar

DEFICIENCIA EN FOLATOS

Dieta insuficiente

Defectos de absorción intestinal

Incremento en los requerimientos

• Aumento de necesidades (anemia hemolítica, embarazo, tumores)• Esprue

• Dermatitis exfoliativa• Fármacos: fenitoina, barbituricos, metotrexate, primetamina, trimetoprim con sulfa,

tiamtereno, pentamidina• Alcohol

• Dieta inadecuada• Defectos enzimáticos: dihidrofolato reductasa

• Radioterapia por cáncer cervicouterino• VIH

• Linfoma intestinal• Resecciones intestinales

• Amiloidosis• TB intestinal• Ileitis regional

• Intolerancia al gluten• Alimentación parenteral

CUADRO HEMATOLÓGICO

• Grandes• Cromatina nuclear laxa,

dispersa• Asincronía: núcleo

citoplasma

• Anisocitosis y poiquilocitosis

VGM: 100-130 flEritrocitos: cuerpos de oclusión (punteado basófilo, restos nucleares Howell Jolly y anillos de Cabot)Normoblástos

• Leucopenia moderada• Neutrófilos con núcleos

segmentados más de 5 veces (macropolicitos)

• También aparecen bandas y metamielocitos gigantes

Disminución en numero de plaquetas y variación de tamaño. 8% pacientes presentan sangrados

MEDULA ÓSEA• Hiperplasia de la

serie roja• Megaloblastos

evidentes (pronormoblastos y normoblastos basofilos)

• Tienen asincronia en relacion nucleocitoplasma

MEGACARIOCITOSNúcleo

polisegmentadoUnidos por hilos de

cromatinaNo forman

plaquetas

OTRAS CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Congénitas

Anemia perniciosa juvenil

Deficiente absorción de vit

B12 con secreción de ácido

clorhídrico y FI normal

Deficiencia congénita de FI

Niños de 6 meses a dos años.

Deficiencia de transcobalamina II

Infancia, recien nacido.

Pancitopenia, ulceras orales, vomito, diarrea

ENFERMEDADES PANCREÁTICAS50-70% pacientes con insuficiencia

pancreática• pancreatitis crónica• pancreatectomía

Dieta• alcoholismo

• Vegetariano estricto• Enfermedades mentales

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AGUDA

Pocos díasLeucopenia y

trombocitopenia

Leve descenso de los valores de la serie roja

Cuadro sugestivo de

citopenia inmune

Datos en medula ósea son típicos de

anemia megaloblástic

a

CAUSA MÁS COMÚNExposición a oxido nitroso (N2O)

Destrucción de metionina

sintetasa

Disminución de la

actividad de la N5met FH4 homocisteína metiltransfer

asa

Anemia megaloblástic

a

Aparece tras la exposición prolongada (más de 6 hrs) y los cambios normoblásticos se observan 24 h después.

DIAGNÓSTICO • En base a síntomas previamente mencionados

• Diagnóstico patológico/hematológico aspirado de medula ósea• Reporte de sangre periférica

SIEMPRE DEBEMOS DETERMINAR EL ORIGEN DE LA ANEMIA

Medir los niveles séricos de vit B12 y ácido fólico Macrocitosis >110 fl

Alteraciones

psiquiatricas

Medir niveles de

vit B12

Si tiene anemia

macrocítica medir ácido fólico

también Transfusión reciente puede alterar espuriamente el nivel de ácido fólico

Hemolisis en la toma de muestra aumenta niveles por liberación de folato intraeritrocitario

OTRAS CAUSAS

AlcoholismoMacrocitosis sin

alteración en prueba de

funcionamiento hepático

HipotiroidismoEmbarazo

Periodo neonatal

Causan alteraciones hematológicas

complejas como síndromes

dishemopoyéticos, aplasia medular,

aplasia pura de serie roja

PARA CONSIDERAR DEFICIENCIA EN

COBALAMINACifras séricas menores a 80 pg/mL y 160 pl/mL en la determinación intraeritrocítico

Valores inferiores a 4ug en suero y menos de 160 ug/mL intraeritrocítico

PARA CONSIDERAR DEFICIENCIA EN FOLATOS

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12

Niveles séricos elevados de homocisteína >13 umol/LO niveles séricos elevados de metil-malónico >0.4 umol/LVitamina B12 baja en plasma <200 pg/mL

Debemos descartar: déficit de ac. Fólico, vitamina B6, insuficiencia renal

PRUEBA DE SHILLING

En deficiencia de cobalamina• Saturas el organismo con 1000 ug de vitamina B12 no marcada IM• Administración oral de cianocobalamina marcada con cobalto 60• Se mide la eliminación de vit B12 por la orina en las 24 h posteriores

• Prueba anormal: menos de 7% de eliminación (repetirse 5 semanas después adm FI). Si se corrige = anemia perniciosa. Anormal = defecto de absorción.

• Endoscopía alta obligatoria

TRATAMIENTO

Vit B12• Parenteral vit B12• 2-5 ug son suficientes, pero se

usan 100 ug diarios por 2-3 semanas

• 1000 ug cada semana un mes• Luego 1000 ug cada cuatro

semanas (toda la vida) cuando no es posible solucionar la causa

• Si hay síntomas neurológicos 1000 ug cada dos semanas por 6 meses

Ácido Fólico• Ac. fólico vía oral• 5 – 15 mg al día (con 1 mg se

modifica la morfología cel)• Cobalaminas + folato =

desaparición de megaloblástos en 8-12 hr, maduración normoblástica de 48-72 hr

• Leucopenia y trombocitopenia desaparecen a los pocos días• Macropolicitos persisten

semanas, neutrófilos polisegmentados y macroplaquetas

• Bilirrubinas y hierro disminuyen igual que deshidrogenasa láctica

• Reticulocitos aumentan 3-5 días después

• La dosis se reduce a 5 mg diarios por 1 mes, luego puede suspenderse

Ácido fólico parenteralSolo se da 6-25 mg cada 8 h en casos de mala absorción intestinal, terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metotrexate para leucemia o linfoma y ante el desarrollo de hemocitopenias graves y sintomáticas en pacientes con tratamiento contra toxoplasmosis con pirimetamina

Si tiene deficiencia de hierro Se le llama dismorfa, no se aprecian las características del eritrocito que en la anemia megaloblástica. Mide n 100 fl. Aparece en carencias de hierro y folatos por deficiencia nutrimental (embarazo)

• Ruiz Arguelles, G. (2009). Fundamentos de hematología. 4ta ed. México D.F.: Ed. Médica Panamericana.

• Romero, J. ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 177 – Enero 2008 Disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

• Kamoun P; Transcobalamin II deficiency. Orphanet encyclopedia, September 2003: http://www.orpha.net/data/patho/uk-TCII.pdf