Trauma Torax 2

OBJECTIVO• Anatomia e conteúdo do tórax• Bases fisiológicas da ventilação , difusão e

perfusão• Diagnóstico e tratamento das 6 situações

que condicionam risco de vida imediato• Diagnóstico e tratamento das feridas

cervicais• Abordagem do tratamento definitivo das

lesões do tórax

• Epidemiologia

• Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardíaca major

• Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspiração, tamponamento

• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL

TRAUMATISMOS do TÓRAX

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica

Parede Rígido: - arcos costais/ esterno / clavícula e omoplata

Muscular

Orgãos Pulmões e pleura

Coração e grandes vasos

Traqueia e brônquios

Diafragma e esófago

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismosT. Fechado desacelaração /

aceleração

compressãoesmagamento

T. Aberto arma branca ( 60-70 % )

arma de fogo balistica

cavitação

70 %

Extensão de lesões internas extensão das ferida na pele

• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA• 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismos

• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgião

• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO

25 % dos óbitos por trauma– hipóxemia <--> insuf respiratória– hipovolemia <--> hemorragia ou choque

• contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismos

131 traumatizados - 501 doentes

– trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F)

– Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %)– Apenas 1 apresentava como trauma único

– Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)

TRAUMATISMOS do TÓRAX

UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001

TRAUMATISMOS do TÓRAX

RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO

TRAUMATISMOS do TÓRAX

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

A ) VIA AÉREAAlinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada

–Feridas / contusões cervicais e torácicas

–Posição traqueia / engurgitamento de jugulares

–Movimentos respiratóriosPalpar

–Eixo laringo-traqueal ( crepitação )

–Enfisema subcutaneo

–Fractura de costelas

Recolocar colar cervical

FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

( sinais tardios )

– Cianose– Desvio contralateral traqueia– Choque

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

•Taquipneia

– < Murmúrio Vesicular unilateral– Hiperressonancia homolateral– Turgescencia de jugulares

( se volemia normal )

( B ) RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

Atitude ImediataAtitude Imediata

Seguida de Seguida de

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA

INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL

DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO

FERIDA TORÁCICA ABERTA

Pneumotorax hipertensivo

• ATITUDE IMEDIATA

– Protecção da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS

– Dreno pleural por contra-incisão

FERIDA TORÁCICA ABERTA

Tratamento definitivo : CIRURGIA

• FISIOPATOLOGIA

– Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes

– Movimentos respiratórios paradoxais

– Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal

– Quase sempre associado à Quase sempre associado à

CONTUSÃO PULMONARCONTUSÃO PULMONAR– A mortalidade das 2 situações A mortalidade das 2 situações – ASSOCIADAS É MUITO ALTAASSOCIADAS É MUITO ALTA

PRIORIDADESCorrecção da hipoxia

Analgesia

RETALHO COSTAL MÓVEL

• SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :

VENTILAÇÃO MECANICA

RETALHO COSTAL MÓVEL

Pa O2 < 50 mmHg ou em quedaPa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevadaCansaço progressivo - exaustãoFrequencia respiratória > 30 / mnLesões craneo / abdomen coexistentes

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO

•DEFINIÇÃO

–Na introdução do dreno > 1500 cc

–No seguimento > 200 cc/h

•FISIOPATOLOGIA

–Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais

– Lesão de intercostal / mamária interna

– Lesão do pulmão : cede espontaneamente

– Lesão do diafragma

• SINAIS CLINICOS

– Hipoventilação homolateral

– Macicez homolateral– Choque ( grau 2 a 3 )

HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO

CIRURGIA URGENTE

– DOENTES COM• DISSOCIAÇÃO E-M• FERIDAS

ABERTAS DO TÓRAX

– CIRURGIÃO EXPERIENTE com

– AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO

HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

• MANOBRAS POSSIVEIS– Clampar aorta torácica ou pediculo

pulmonar– Drenar hemopericardio– Hemostase do miocardio– Desfibrilação interna– Massagem cardiaca interna

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuidado: CHOQUE

TAMPONAMENTO CARDIACO

Alto grau de suspeita

– Inspeccionar toda a superfície corporal

– Diminuição dos tons cardíacos

– Hipotensão

– Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg

TAMPONAMENTO CARDIACO

TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA

PERICARDIOCENTESE :•MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO•FALSOS NEGATIVOS

• RESUMO – Permeabilidade das vias aéreas– Ventilação eficaz– Estabilidade cardiocirculatória– Monitorizar sinais vitais

• Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese

– Estado de consciencia– Colheitas de sangue arterial e venoso

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

ABORDAGEM SECUNDÁRIALESÕES POTENCIALMENTE FATAIS

• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do DIAFRAGMA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA

DIAGNÓSTICO TARDIO NEM SEMPRE FÁCIL

CONTUSÃO PULMONAR

• MANIFESTAÇÕES– Dificuldade respiratória progressiva– Hipoxemia progressiva– Rx Pulmunar : infiltrado difuso

• em doente com trauma de tórax com ou sem fracturas de costelas

suportam o diagnóstico

CONTUSÃO PULMONAR

CONTUSÃO PULMONAR•FISIOPATOLOGIA

–Coincidem defeitos da V / Q e Difusão

–Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com

–Edema intersticial , o que leva à hipóxia com

–Rigidez da área afectada ( < compliance )

• < ventilação

• > efeito de shunt ( v / Q )

–Aumento do trabalho respiratório comAumento do trabalho respiratório com

•> F.R. / mn> F.R. / mn

•< V.C.< V.C. HipóxiaHipóxia

–Tardiamente : Tardiamente : InfecçãoInfecção

• TRATAMENTO

– Boa oxigenação– Restrição de fluidos– Monitorização

apertada• Clinica• Rx• TAC

CONTUSÃO PULMONAR

• VENTIL. MECANICA– Idosos– Alterações do nivel de

consciencia– Fracturas de ossos longos– Hipoxémia com hipercapnia– Doentes a anestesiar /

transferir– Insuficiencia renal– Doença pulmonar anterior– Multiplas e graves áreas de

contusão– Fracturas multiplas com

retalho costal móvel

• LESÃO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TÓRACO-ABDOMINAIS )

• TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECÇÃO )

• ASSOCIAÇÃO

CONTUSÃO MIOCÁRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VÉRTEBRAS

DORSAIS

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• APRESENTAÇÃO

– Normalmente ASSINTOMÀTICA

– Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia )

– Falencia cardiaca com hipotensão refractaria

• DIAGNÓSTICO

– ECG

– ENZIMAS MIOCÁRDICOS

• ( Fr. MB , Troponina T )

– ECOCARDIOGRAFIA

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• Terapeutica

Antiarritmicos Falencia cardiaca

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

• FISIOPATOLOGIA– CONTUSÃO

• Lesão de grande dimensão

• Habitualmente sagital• Normalmente à

esquerda– FERIDAS PENETRANTES

• Entre a 5ª e a 12 ª costelas

• Lesões de pequena dimensão

• Lesões viscerais associadas

• APRESENTAÇÃO– ASSINTOMÁTICA

• 1/3 dos casos– SINTOMÁTICA

• < dos sons respiratórios• sons intestinais no

hemitórax• Gastro / Colotórax

– DESCOBERTA ACIDENTAL

• Laparotomia• Rx pulmonar• Por vezes só muito

depois do acidente

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

• DIAGNÓSTICO– Durante colocação de dreno torácico– Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... )

• Visceras ocas intra-torácicas• Posição da sonda nasogástrica• Diagnóstico diferencial com Pneumotórax

( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao vértice )

– Saída de liquido de L.P. por dreno tórax

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Terapeutica : Cirurgia

• 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• 10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL– A lesão não

comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a dissecção

• FISIOPATOLOGIA– Desacelaração súbita

• acidente viação grande velocidade

• queda de grande altura

– Mobilização da porção livre do arco aortico

• rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da insersão da subclávia esquerda

T.T.T.T. C.A.T. / 03 C.A.T. / 03

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• Rx PULMONAR– Alargamento do

mediastino– Fracturas das 2

primeiras costelas

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

–Empurramento da traqueia para a direita–Empurramento do esófago para a direita–Capacete pleural–Arco aórtico esbatido–Elevação do BPD com abaixamento do BPE– Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta

• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO– TAC com contraste– Ecodoppler transesofágico– Angiografia aórtica– RMN– A DECIDIR EM FUNÇÃO DA

CLINICA

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

FISIOPATOLOGIA

1.Do tipo de trauma :Traumatismo fechado

• Lesão do cárdia e do esófago torácico inferiorTraumatismo penetrante

• Lesão em qualquer dos segmentos2.Do segmento envolvido

Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO

ROTURA do ESÓFAGOROTURA do ESÓFAGO

Tratamento : CIRURGIA

ROTURA de VIAS AÉREAS

Traqueia

1.Entubação endotraqueal (se

possivel)2.Traqueostomia

- Traumatismo fechado

-Distress respiratório-Enfisema-Crepitações-Estridor-Rouquidão-Hemoptises

Laringe

Evitar cricoidotomia

ROTURA de VIAS AÉREAS

– Traumatismo abertoTraumatismo aberto– Habitualmente Habitualmente

associada a lesões de associada a lesões de outros órgãos cervicais outros órgãos cervicais ( vasos , esófago )( vasos , esófago )

– Hemorragia com Hemorragia com sangue arejadosangue arejado

– HemoptisesHemoptises

– Insuficiencia Insuficiencia respiratória respiratória

Traqueia cervical

ROTURA de VIAS AÉREAS

• TRAQUEIA TRAQUEIA mediastínicamediastínica

– No mediastino a lesão No mediastino a lesão acontece habitualmente a acontece habitualmente a cerca de 2 cm da cerca de 2 cm da bifurcação e a sua bifurcação e a sua semiologia é semelhante à semiologia é semelhante à rotura do bronquiorotura do bronquio

• BRONQUIO

– Lesão habitualmente 2-3 cm depois da carina

– Mortalidade elevada

CLINICA Insuficiencia respiratória graveEnfisema cervical e

mediastinicoPneumotórax

( Hipertensivo )

Tratamento : CIRURGIA

-Pneumotórax

-Hemotórax

-Fracturas de costelas• Grande mortalidade

nas 3 primeiras• Da 4ª - 9 ª : lesões

torácicas• Da 9ª - 12ª : lesões

abdominais

TRATAMENTO DEFINITIVO das TRATAMENTO DEFINITIVO das LESÕES do TÓRAXLESÕES do TÓRAX

-Enfisema subcutaneo-Enfisema subcutaneo

-Laceração das vias -Laceração das vias aéreasaéreas

-Laceração do esófago-Laceração do esófago

-Ferida torácica aberta-Ferida torácica aberta

-Laceração do pulmão-Laceração do pulmão

-Trauma por explosão-Trauma por explosão

ANALGESIA EFICAZ

TRAUMATISMOS do TÓRAXTRAUMATISMOS do TÓRAX

RESUMO

• Compete à equipe de trauma o tratamento da maior parte das lesões do tórax (85 %)

• Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem ser identificadas e tratadas as seis situações que condicionam risco de vida imediato

RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO

RESUMO

• Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

devem ser activamente procuradas e devidamente encaminhadas as situações que podem também ameaçar a sobrevida do traumatizado

RESUMO

• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• ROTURA do DIAFRAGMA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA

RESUMO

• Qualquer destas situações pode surgir em qualquer fase da avaliação – Importancia da Monitorização

RESUMO

• A Cirurgia vai ser chamada a intervir em cerca de 15 % dos casos

RESUMO