Discussões de casos clínicos Psiquiatria InfantilAutismo e Psicose

Camilla Sobral FraganoDiego Augusto Nesi Cavicchioli

Menina, 2 a 5m (primeira consulta 2017)Encaminhada pela psicóloga Mora com pais e 2 irmãos (11 e 4 anos) em CalifórniaQueixa: Atraso na fala e na interação“ Ela é muito estimulada, sei que tem algo errado pois deveria estar mais desenvolvida”.Sorri poucoNão gosta de contato físicoFaz pouco contato visualDorme pouco, sono agitado

Caso Clínico 1Histórico

Não fala – Bera sem alterações Não olha quando é chamada Gosta de brincar sozinha, morde outras

crianças Lambe as pessoas que gosta: mãe e avô Interesse restrito por animais: imita sons Não sente dor Crises de irritabilidade e agressividade

Caso Clínico 1Histórico

Não ia para escola por receio da mãe

Pai resistente ao tratamento

Pediatra: “Cada criança tem seu tempo”

+ Chegou cedo para tratamento

Caso clínico 1

Avaliação: • Inquieta, irritada, se jogou no chão e chorou. • Depois se acalmou e explorou objetos e brinquedos

mas sem funcionalidade.• Não interagiu, não respondeu quando chamada, sem

contato visual.• Ausência de comunicação verbal, emitia alguns sons• Boa coordenação motora.• Sem estereotipias.

Caso Clínico 1Avaliação

Déficit de comunicação e interação social Interesse restrito Alteração sensorial: dor

Caso Clínico 1

Discutido caso com psicóloga HD: TEA Encaminhamento para FONO Oriento colocar na escola com orientação da psicóloga Programação de encaminhamento para TO

Diagnóstico, Equipe Multiprofissional, Orientação parental

Caso Clínico 1

Forma frases com 2 palavras. Interage com familiares e brinca com irmã. Obedece comandos da mãe. Brinca com imaginação e funcionalidade, se diverte na

consulta. Pede papel para desenhar! Gosta de ir para escola e tem bom vínculo com professora

mas não interage espontaneamente com pares. Mantém dificuldade para dormir: Melatonina com boa

resposta.

Caso Clínico 1Evolução após 1 a 6m

Detecção das áreas de dificuldade Encaminhamento para terapias necessárias Escalas de triagem: M-CHAT-R

Importância da Estimulação precoce

BAIXO RISCO: Pontuação total é de 0-2; se a criança tiver menos de 24 meses, repetir o M-CHAT-R aos 24 meses. Não é necessárioqualquer outra medida, a não ser que a vigilância indique risco de TEA.

RISCO MODERADO: Pontuação total é 3-7; Medidas necessárias: encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e para avaliaçãoda necessidade de intervenção. A criança deverá fazer a triagem novamente em futuras consultas de rotina.

ALTO RISCO: Pontuação total é de 8-20; encaminhar a criançapara avaliação diagnóstica e também para avaliação da necessidade de intervenção.

“Os usuários devem estar conscientes que mesmo com a Entrevista de Seguimento, um número significativo de crianças que pontuam positivo no M-CHAT-R não serão diagnosticados com TEA. No entanto, essas crianças apresentam risco elevado para outros distúrbios do desenvolvimento ou atrasos”

M-CHAT-R

Menino, 10 a (primeira consulta 2016) Mora com mãe em Rolândia, filho único. Frequenta APAE desde 3 anos. Desenvolvimento normal até 1 a 7m: parou de falar,

começou a ficar irritado, agitado e a fazer movimentos repetitivos.

Já fez uso de diversos medicamentos (Haldol, Aripiprazol, Risperidona)

Caso clínico 2Identificação e Histórico

Queixa principal: agitação e piora com troca de Aristabpor Risperidona.

Dificuldade de concentração, agressividade, compulsão alimentar.

Em consulta: ausência de comunicação, agitação intensa, choro e gritos, pegava e batia todos os objetos que encontrava.

Caso Clínico 2Avaliação

Retorno da Risperidona com ajuste progressivo. Exames gerais. Discussão do caso com APAE: sala dos autistas mais

graves, não atende comandos básicos e não desenvolveu comunicação alternativa.

Tentativa de trazer para psicoterapia em Londrina.

Caso clínico 2Conduta

Caso grave: necessidade de suporte intensivo Distância Poucos recursos no município Falta de suporte familiar Dificuldade financeira

Caso clínico 2

Risperidona 6mg ao dia, melhora parcial da agressividade, mantinha agitação e desatenção.

Associação com Ritalina: melhora da hiperatividade durante efeito da medicação. Mantinha Compulsão alimentar, auto/heteroagressividade quando contrariado (menor intensidade).

Tentado: Quetiapina, Concerta e Atensina Boa resposta com Atensina: falta no mercado

Caso Clínico 2seguimento

Queixa da APAE de piora, tentativas de fuga e compulsão alimentar.

Colete sensorial: sem efeito. Troca medicações por Neozine 150mg e Topiramato

150mg APAE não aceita todos os dias: discussão de caso. 20 consultas: Agitado, autoagressividade (morde as

mãos), compulsão alimentar. Solicitação de Canabidiol (CBD) para Anvisa e MP.

Caso Clínico 2

Sistema Endocanabinóide: regulação sistema imunológico, apetite, dor, humor, memória, etc

Receptores CB1 e CB2 CB1 papel regulação de diversos sistemas

neurotransmissores Fitocanabinóides: CBD e THC THC: antiálgico, antiemético, euforizante, sedativo,

orexígeno CBD: reduz efeitos psicomiméticos THC, analgesia,

antiepiléptico, antiinflamatório, ansiolítico, etc.

Canabidiol

No Brasil: ABRACE Importados: Charlotte´s Web (0,3%THC)

Hempflex: com e sem THCIsodiolex: CBD puro

Principais efeitos colaterais: Distúrbio de sono, irritabilidade, diminuição apetite

Melhora do comportamento de até 61% em alguns estudos Documentação: Termo responsabilidade

Laudo médicoPrescrição

Canabidiol

Menino, 14 anos (iniciou acompanhamento em 2014 – 9 anos)

Mora com mãe e irmã mais velha Pais divorciados, pai ausente, briga na justiça por pensão Encaminhado pela psicóloga da escola Escola particular, 3 ano Antecedentes: dificuldade na fala (“enrolado”), agitado e

com dificuldade para aprender. Aos 2 anos foi diagnosticado c TDAH e começou a tomar

Risperidona.

Caso Clínico 3Identificação e Histórico

Manteve tratamento desde 2 anos sem resposta adequada, trocou diversas vezes de neurologistas

Evoluiu com dificuldades de aprendizado, coordenação, comunicação e interação social.

Aos 6 anos: 1 avalição neuropsicológica: TDAH/ QI total 88! Aos 8 anos apresentou alucinações visuais: via aranhas,

tinha medo e gritava – melhorou com Olanzapina mas parou por ganho de peso.

Diagnósticos prévios de TDAH, TEA e TAB

Histórico

Sintomas e queixas atuais (aos 9 anos): Agitação psicomotora e Déficit de AtençãoDificuldade de Aprendizado (não estava alfabetizado)Dificuldade de Coordenação motoraDificuldade na comunicação: não consegue manter

diálogo coerenteRituais e movimentos repetitivosNão consegue fazer amigos, sofre Bullying

Avaliação

Na 1 consulta: Desorientação temporal (dia, mês, ano)Agitação psicomotora intensaDesorganização: diálogo, pensamento

Em uso de: Ritalina LA 20mg, Carbamazepina 400mg, Neuleptil e Topiramato 25mg.

Escola: agitação, dificuldade de comunicação e interação, comportamento desorganizado, não aprende mesmo com adaptações e tutora!

Solicito exames e relatórios

Avaliação

2 consulta: Mãe mostra vídeo em casa: Choro e agitação por medo

de aranhaEm consulta relata ter medo de aranhas, bruxas e

zumbis. Fala que exército de zumbis vai invadir a Terra, e diz que é um segredo.

Risos imotivadosDiscurso desconexo Tutora: oscila nas atividades adaptadas: às vezes

consegue fazer tudo e em outros dias não realiza nada. Quando apresenta risos imotivados diz que “amigos estão contando piadas”.

Avaliação

Exames normais: RNM crânio, testes genéticos, laboratoriais, avaliação fono

CD: Retirada gradual: Topiramato, Neuleptil e CBZIntrodução Aristab 10mg

Após 2 semanas: Mãe relata melhora da agitação e da desorganização, diz que discurso está mais coerente.

em consulta V. relata que se sente mais calmo, diz que não ouve mais vozes mas que ainda tem medo de aranha. Fala que gostaria de melhorar na escola. Discurso mais organizado porém concreto com vocabulário pobreCD: Retiro Ritalina e Solicito nova avaliação neuropiscológica

Evolução

2 avaliação neuropsicológica: QI total 56!

Oscilações no quadro com risos imotivados, períodos de desorganização, inadequação social.

Dose de Aristab ajustada até 30mg Psicoterapia Troca de escola para Municipal com tutora Início da adolescência: comportamentos sexuais

inadequados, irritabilidade, ansiedade e compulsão alimentar – Associação com Sertralina - boa resposta.

Evolução

Raro em pré-púberes <1/10.000; Maior prejuízo pré-mórbido Maior prevalência de alterações genéticas e de

desenvolvimento, incluindo TIDs e RM Início insidioso com deterioração cognitiva e

mudanças neuroanatômicas Retrospectivamente, 1/3 de adultos com

transtornos psicóticos falam que suas doençasiniciaram antes dos 20 anos

Esquizofrenia de início precoce

Início na infância: grave, crônico,cíclico, mau prognóstico

Doença Inflamatória e degenerativa Funcionamento pré-mórbido: déficits intelectual,

social, linguagem e motor Sintomas positivos: delírios e alucinações (menos

elaborados que nos adultos) Sintomas negativos: distanciamento

afetivo/emocional, isolamento, perda iniciativa/interesse

Desorganização: discurso incoerente, desestruturado, bloqueio, neologismos, comportamentos bizarros

Esquizofrenia Infantil

Período prodrômico: média de 5 anos – sintomas vagos, inespecíficos (queda rendimento escolar, distanciamento social, comportamento desorganizado)

Risco de suicídio Diagnóstico Diferencial: TAB, TOC, TEA, Depressão

com sintomas psicóticos Comorbidades: TDAH, TOC, TOD, Depressão,

Ansiedade

Esquizofrenia Infantil

“Pródromo”

Fatores de risco = “ultra high risk”: Sintomas psicóticos atenuados/subclínicos nos

últimos 12 meses Sintomas psicóticos breves e intermitentes nos

últimos 3 meses Declínico funcional e cognitivo, História familiar de esquizofrenia ou

personalidade esquizotípicaIACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health, 2012

A maioria das crianças com sintomas psicóticos têm maior probabilidade de ter alucinações transitórias ou sintomas de

humor ou ansiedade associados a estresse

Muitos têm uma história de problemas de desenvolvimento, comportamentais e

emocionais e podem mostrar uma grande mistura de sintomas

IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health, 2012

Alucinações não-psicóticas em crianças

Excluir febre, delirium, uso de substâncias, amigos imaginários, imagens eidéticas

pseudoalucinações: passos, chamar pelo nome, batidas na porta, etc.

Ausência dos seguintes sintomas psicóticos: Crenças delirantes Prejuízo de linguagem Atividade motora diminuída Incongruência de humor Comportamento bizarro Isolamento socialEdelsohn, GA. Am J Psych; 163:5; 2006

Alucinações não-psicóticas em crianças

Dificuldades no desenvolvimento, privação socio-emocional, pais com psicopatologia que alteravam o senso de realidade da criança, crenças culturais e ambientais místicas. (Wilking VN, Paoli C, 1966)

Vozes mandando fazer coisas más = transtornos disruptivos (69%) x todas outras categorias diagnósticas avaliadas (31%)

Vozes invocando suicídio = depressão (82%) x todas as outras categorias (18%) (Edelshon, GA, 2003)

Edelsohn, GA. Am J Psych; 163:5; 2006

Alucinações não-psicóticas em crianças

Diagnóstico diferencial: Transtornos psiquiátricos não psicóticos = ansiedade,

transtornos disruptivos Transtornos psiquiátricos com características

psicóticas = TAB, depressão, esquizofrenia Estados prodrômicos e de risco Confusão no relato dos pais com terror noturno e

ilusões Transtornos orgânicos Luto* Drogas*

Alucinações benignas fóbicas = visuais, táteis, relacionadas à ansiedade, noturnas e auto-

limitadas, em pré-escolares ou primeiros anos escolares

Doenças de tireoide e paratireoide, adrenal, Wilson, desequilíbrio eletrolítico, porfirias,

beribéri, infecções SNC, enxaqueca, epilepsiaEdelsohn, GA. Am J Psych; 163:5; 2006

Menino, 12 anos, estudante 6º. Ano, mora com pais Encaminhado por psicopedagoga Queixas da escola desde o 1º. Ano: desatenção Precisou reforço escolar e apoio psicopedagógico,

repetiu 3º. Ano, quando foi enfim alfabetizado. Com 10 anos, diagnosticado com TDAH por

neuropediatra. Prescrito metilfenidato (Ritalina LA 30mg) sem repsosta aparente.

Dificuldade de socialização no ensino fundamental. Apenas num colégio pareceu ter feito alguns amigos.

Caso 4: “O que há com esse garoto?”

No ano da primeira consulta, ficou mais isolado, quieto, sem se relacionar com colegas. Não quer que se aproximem dele. Lentificação psicomotora.

Passou a dizer que “Não gosta dos seres humanos” e que “quer ser um rato”. Às vezes imita ratos chegando a andar de quatro (inclusive na escola)

Em casa também tem falado menos. Joga menos vídeo-game, desenha menos (é o que mais gostava). Está mais desleixado com aparência e auto-cuidados.

Mãe hipertensa já antes da gestação, polidramnia, sem outras intercorrências na gestação/parto. Nasceu bem, a termo. Avó materna faleceu uma semana após nascimento

Caso 4: História atual e pregressa

Pai é uma pessoa mais fechada, pouco sociável, não leva paciente para atividades de lazer.

Pai apresenta vários indícios de déficit de atenção

Caso 4: Histórico familiar

Inicialmente parecia ter boa interação social com colegas e familiares. Porém parecia gostar mais de adultos.

Atrasou para andar (com fisioterapia começou a andar sem apoio com 18 meses). Era hipotônico (“hipotonia de ligamentos”).

Independente para AVD’s básicas. Histórico médico sem particularidades.

Desenvolvimento

Não faz contato visual Irritável Alguns movimentos estereotipados Mutismo, negou-se a conversar. Quando falava, notou-

se alteração na prosódia. Solilóquios? Movimentos imitando ratos com face.

Exame do Estado mental (primeira consulta)

Depressão com sintomas psicóticos? Psicose? CGI 6 Iniciado Fluoxetina 10 p/ 20mg Suspenso ritalina

Hipóteses iniciais e conduta

Mais iniciativa e mais comunicativo. ↓ comportamentos inadequados mas continua dizendo

que odeia seres humanos. Insiste que é um rato. Fala que nasceu como um rato e os humanos o tiraram

de sua mãe e o deram para sua família atual. Porém não explica como vive como um humano.

Quando contrariado, ameaça outros com facas ou lápis.

Hostil, pouco colaborativo, ofende o entrevistador. HD: Psicose? TEA? Depressão? Introduzido risperidona 1mg. Psicoterapia. CGI-I: 3

Segunda consulta

Melhora significativa: conversa mais, mais disposto, embora fale apenas para pedir coisas.

Menos irritável quando contrariado, mas diz que vai xingar pessoas da escola e o faz na consulta. Ao fazer esses xingamentos olha para a mãe parecendo querer ver sua reação.

Mais colaborativo e comunicativo, mas ainda com pouco contato visual, não aceita toque, não cumprimenta.

Mantidas as medicações.

Terceira consulta

Diretora da escola aponta melhora substancial do comportamento: interagindo mais e menos agressivo.

Mantém dificuldades escolares, necessitando adaptações e ajuda para tarefas. Parece se esquecer e se distrair facilmente. Desorganizado.

Fala de assuntos fantasiosos (ratos de esgoto, histórias de super-heróis), mas passa a diferenciar realidade de suas fantasias e perceber inadequação de suas falas.

Tentado troca de FXT por ritalina

Evolução - I

Volta depois de 6 meses, no 7º. Ano, com melhoras comportamentais na interação

Porém continua descuidado com higiene pessoal.

Bem mais adequado e colaborativo na consulta.

Manteve-se apenas com risperidona1mg/dia.

Evolução - II

Em outra consulta (1 ano de uso de risperidona1mg/dia) , volta a ter falas violentas e pejorativas em relação a colegas da escola (“favelado”, “louco”, “retardado”), sorrindo discretamente ao falar essas coisas. Reclama muito da escola e dos colegas.

Passa a dizer que “não quer mais saber de rato”. Conta que viu um filme em que um homem criou um

leão e se emocionou

Evolução - III

Após quase um ano sem consultar, volta com 13 anos, ainda em uso de risperidona 1mg/dia. Vai para 8º. Ano.

Não discriminava mais os amigos nem xingava-os. Foi convidado para festa de aniversário.

Discurso coerente, linear e organizado. Passa dois anos sem aparecer. Agora aos 15, sem

medicação, no 1º. Ano do ensino médio em novo colégio segue em psicoterapia. Tem se interessado por judaísmo. Faz jiu-jitsu. Tem tido interações sociais. Vai na casa de colegas.

Segue com muita dificuldade em Matemática. Volta da escola sozinho de ônibus.

Evolução – IV

Volta mais um ano após (2017), com 16 anos e 11 meses. Sem medicação e em psicoterapia.

Teve relação sexual com prostituta na rua. Fazendo “estudo dirigido”. Desempenho

escolar mediano a ruim. Muita dificuldade em raciocínio lógico-matemático.

Segue com alguns sintomas de desatenção.

Evolução - V

Iniciado ritalina. Encaminhado para atendimento psicopedagógico.

Um mês após, pareceu responder bem à ritalina, concentrando-se mais. Sem mudanças de humor. Sem sintomas psicóticos.

E aí?? Qual o diagnóstico???