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INTERRUP~AO VENOSA COMO TRATAMENTO DE EXCECAO NA TROMBOSE ... · PDF file os doentes eram portadores de trombose venosa pro- funda extensa (atingindo os setores ileo-femoral, femo-

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    INTERRUP~AO VENOSA COMO TRATAMENTODE EXCECAO NA TROMBOSE VENOSAPROFUNDA E NA EMBOLIA PULMONAR

    Winston Bonetti Yoshida Hamilton Almeida Rollo Sidnei Last6ria Francisco H. de Abreu Maffei

    Embora a terapeutica anticoagulante (AC) continue sendo 0principal tratamento para os casos de trombose venosa profundae ou embolia pulmonar,existem pacientes em que os AC naopodem ser iniciados, e/ou continuados ou casos de EP na vigen,cia de tratamento AC adequado. Para esses doentes existea opr;ao 'da interrupr;ao venosa como tratamento de execu9ao.Com 0 objetivo de contribuir para melhor conhecimento dessetratamento, foi fe/to um estudo retrospectivo de 31. doentessubmetidosaessas operar;6es no Hospital das Clfnicas da Facul-dade de Medicina de Botucatu no per(odo de 1971 a 1986.As indicar;6es dos procedimentos foram: contra-indicar;ao douso de AC (67,7%); complicar;6es hemomigicas graves do usode AC (19,3%); trombose venosa extensa atingindo veia cavainferior (6,4%) e suspeiti3 ou confirmar;ao de embolia pulmonarna vigencia de AC (6,4%). Os procedimentos realizados "toram:ligadura da veia cava inferior em 10 doentes (32,2%); colocar;aode clipe de Miles em 7 (22,6%); implante de filtro de Greenfieldem 7(22,6%); ligadura de veia femoral em 5 (16.1%); plicaturade veia cava em.1 (3,2%) e ligadura de veia femoral seguidade colocar;ao de clipe de Miles em 1 (3,2% A mortalidadehospitalar foi de 38,7%, a maioria sendo pacientes de alto riscoou portadores de molestias graves ou disseminadas. Dentreesses houve 2 suspeitas e 1 confirmar;ao de embolia pulmonarp6s-interrupr;ao, sendo 1 de ligadura de veia cava, 1 de filtrode Greenfielde 1de I~gadurade veiafemoral seguida de coloca-r;ao de filtro de Miles em veia cava inferior. A evolur;ao dosdemais doentes foi boa, com edema discreto ou moderadoque diminuiu ou desapareceu ap6s a alta. Os dados verificados,semelhantes aos da literatura, permitiram considera. este trata-mento de excer;ao, uma alternativa importante no tromboem-bolismo pulmonar.

    Unitermos: Veia cava inferior, embolia pulmonar,tromboembolismo

    Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia Vascularda Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

    Professor Assistente Doutor Professor Assistente Professor Assistente Doutor Professor Adjunto

    A embolia puhnonar (EP) persiste como causa impor-tante de morbidade e mortalidade, apesar de todos osesfor~os desenvolvidos nos ultimos anos para aperfei~oara profilaxia, 0 diagn6stico precoce e 0 tratamento datrombose venosa profunda (TVP), sua causa maisccimum.

    Estima-se que 140.000 a 200.000 mortes por ana nosEUA tenham a emboli a pulmonar como causa unicaou principal coadjuvante (3). A incideneia da emboli apufmonar em necr6psias tern variado de 0,6 a 69,3%dependendo da tecnica empregada napesquisa de embo-los. Em nosso Hospital encontrou-se 19,3% de EP, em998 aut6psias consecutivas realizadas. entre 1969 e 1976(16). .

    Os anticoagulantes (AC), bem controlados, saD 0 tra-tamento J,asico do tromboembolismo venoso (17). Aefic,kia desta terapeutica tern sido comprovada, comredu~ao, em media, de 28% para 5% na mortalidadepor EP (25). Entretanto, existem casos em que os ACnao devem ser iniciados, e/ou continuados ou casos deEP na vigencia de tratamento AC adequado. Nestescasos estao indicados os procedimentos de interrup0lovenosa, visando impedir a passagem de embolos paraopulmao. .

    .Essas operac;6es comec;aram com a ligadura de veiafemoral, evoluiram depois para ligadura, plicatura e co-locac;ao extema de clipes de Teflon na veia cava infe-rior, ate chegarem recentemente aos filti-os internos deveia cava. A evolu~ao desses metodos visou,principal-mente, a eficacia na prevenc;ao do tromboembolismopulmonar, a diminui~ao de incidencia decomplica~6eshemodimlmicas ou cirurgicas e a facilidade de execl!c;ao,especialmente em doentes em mau estadn geral.

    Embora todos esses metodos possam apresentar com-plica~6es e riscos (4), e opiniao corrente serem de indica-~ao inevitavel em casos ja referidos e justificaveis frentea morbidade e mortalidade inerentes a EP.

    Com 0 objetivo de contribuir para melhor compreen-saD dessa terapeutica, foi feito urn estudo retrospectivode 31 pacientes operados da Disciplina de Cirurgia Vas-cular da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESF

    .em periodo de 15 anos.

    Entre 1971e 1986, foram realizados 31 procedimentosde interrupc;ao venosa no Hospital das Clfnicas da Facul-dade de Medicina de Botucatu - UNESP. Doze doenteseram do sexo feminino e 19 do sexo masculino. A distri-bui~ao quanto a idade encontra-se na Tabela 1. Todos

  • IDA DE

    20 - 2930 - 3940 - 4950 - 5960 - 6970 -79

    + 80

    16,19,76,4

    22,6.19,322,63,2

    Tab. 1: Distribuic;iio quanto a idade de 31 pacientes submetidos a opera-C;iiode interrupc;iio venosa no HC da FMB - UNESP.

    os doentes eram portadores de trombose venosa pro-funda extensa (atingindo os setores ileo-femoral, femo-ro-poplfteo ou veia cava), documentada por flebografia.As principais molestias associ ad as diagnosticadas saomostradas na Tabela 2.

    MOLESTIASASSOCIADAS

    N~ MORTALIDADEPACIENTES

    Neoplasias malfgnasNeoplasias cerebraisAcidente vascular cerebralHemorragias intra-cranianasP6s-parto ou cezareaArteriosderose obliterantePerifericaTrombose venosa profunda[soladaSepticemiaMioma uterinoTrauma de ba

  • A abordagem da veia femoral superficial foi feita aonIvel da prega inguinal, e as respectivas ligaduras foramnesta realizadas pr6ximas a desembocadura da veia fe-moral profunda. Obviamente, em todos esses casos aflebografiademonstrou trombos somente abaixo dessenIvel (perifericos).

    Em nenhum dos casos acima foi feita ligadura conco-initantede veias ovarian as ou testiculares. No perlodop6s-operat6rio, utilizou-se, sempre que possIvel, comomedidas gerais, a contensao elastica das extremidadese a camana posi~ao de Trendelemburg.

    o 6bito dentro de 30 dias ap6s os procedimentos deinterrup~ao venosa ocorreu em 12 doentes (38,7%). Acondi~ao m6rbida de cada urn deles, 0 tipo de operac;ao,e 0 intervalo de tempo entre a interven~ao e 0 6bitoestao na Tabela 5. A maioria desses pacientes apresen-tava molestias graves e disseminadas como condi~ao as-sociada. E piovavel que os atos cinlrgicos nos casosn~ 3, 14, 16 e 25 possam ter precipitado 0 6bito, sejapelo "~tress" do procedimento aliado a molestia de basenas tres primeiras, seja pelb desenvolvimento de trom-boembolismo pulmonar no ultinio (Tabela 5).

    A mortalidade e.a frequencia de EP suspeitada clinica-mente ou confirmada,considerando-se 0 tipo de procedi-mento de interrup~ao venosa estao na Tabela 4.

    EMBOLIAPULMONAR

    SUSPEITACLiNICA

    PROCEDIMENTO N MORTALIDADE CONFIRMADA

    Ligadura de VeiaCava 10 06 0 01Clipes de Miles 07 1 0 0Filtro deGreenfield 07 02 01 0Ligadura deVeiaFemoral 05 02 01 0Ligadura de VeiaFemoral + Miles 01 01 01 0Plicatura de VeiaCava 01 12 02 01

    ". TOTAL 31 12 03 01

    Tab. 4: Tipos de operll~iio efetuadas, mortalidade associada e inciden-cia de embolia pulmonar ap6s 0 procedimento de interrup~iiovenosa em 31 pacientes do HC da FMB - UNESP.

    Em nenhum dos casos verificou-se alteraao hemodi-namica grave, com hipotensao e choque decorrente deato de interrupao venosa, nem mesmo nos casos deligadura de VCI. A maioria dos pacientes sobreviventesmanteve edema moderadoou discreto de membros infe-

    Cirurgia na embolia pulmonar

    riores, que diminuiu ou desapareceu ate a alta. Os casosn~ 1 (ligadura VCI), 11 (Miles), 12 (ligadura VCI e 27(Greenfield), apresentaram aumento doedema nos diasque se seguiram a interrupao venosa.

    Os filtros de Greenfield, em particular, foram todosimplantados mais recentemente (1985/1986). Nao houveem nenhum caso dificuldade de colocaao pelo acessoja mencionado, nem complica~6es cinlrgicas locais. En-tretanto, em u'm desses casos, 0 filtro fixou-se abaixodo ponto planejado para sua inser~ao e a cavografiamostrou que parte de seus ganchos ficou presa em trom-bo que atingia 0 infcio da veia cava. 0 paciente evoluiupara 6bito por septicemia e 0 achado cavografico acimafoi confirm ado na aut6psia; neste paciente, mesmoas-sim, nao houve emboli a pulmonar. Urn outro pacientecom filtro de Greenfield colocado adequadamente apre-sentou quadro clfnico:bastante sugestivo de embolia pul-monar, com insuficiencia respirat6ria aguda, e 6bito su-bito, mas os familiares nao permitiram a realizaao daaut6psia. Nos demais pacientes, os filtros tambem fica-ram bem posicionados e a evoluao clfnica dos mesmotranscorreu sem problemas.

    A heparinoterapia, seguida pelos antagonistas da vita-mina K, continua sendo 0 tratamento padrao da trom-bose venosa profunda (TVP) e EP. A terapeutica anti-coagulante nesses casos e constante em todas as circuns-tancias, seja isoladamente, seja como coadjuvante detratamento cirurgico ou com fibrinolfticos (17). Entre-tanto, existem casos em que os anticoagulantes nao de-vem ser usados. Nesses pacientes quando a trombosevenosa atingeos setores ileo-femoral, femoro-poplfteoou veia cava, estao indicados os procedimentos de inter-rup~ao venosa para se evitar a EP. As situa~6es maiscomuns sao:1. Pacientes com doen~a trombo-emb6lico que apresen-

    tam contra-indicaao ao uso de AC (Ex.: doenashemorragicas, acidentes vasculares cerebrais recen-tes, insuficiencia renal, opera6es de grande portecom deslocamentos extensos etc ... ).

    2. Pacientes em que ha dificuldades no controle do ACou que apresentam complica

  • menos de 10% dospacientes c()m ttombose venosa, namaioria dos gran des centros (6). Em nosso Hospital,os 31 pacientes submetidos a interrup

  • *

    Cirurgia'na embolia pulmonar :-

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    Fig. 2 - Representa~o' esquematica dos principais tipos de filtros de veia cava: 1 ; Fittro de Mobin-Uddin; 2 - Filto de Kinray- Greenfield;3 - Filtr.o de Amplatz; 4 - Fittro

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