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TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

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TROMBOSE VENOSA CEREBRAL. Ricardo Baeta Cidade Jul/2009. INTRODUÇÃO. 1-2 % dos AVCs Embora relativamente rara, é uma das principais causas de AVC em jovens e mulheres Incidência em adultos 5-8 casos/ano O.67 casos/100.000 cças < 18 anos (43% neonatos) - PowerPoint PPT Presentation

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  • TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

    Ricardo Baeta CidadeJul/2009

  • INTRODUO1-2 % dos AVCsEmbora relativamente rara, uma das principais causas de AVC em jovens e mulheresIncidncia em adultos 5-8 casos/anoO.67 casos/100.000 cas < 18 anos (43% neonatos)Pico de incidncia em adultos na terceira dcadaHomem/mulher: 1.5-5 por ano Acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos casos e seios laterais em 38% a 70%.

  • EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosisK. Einhaupla, M.-G. Bousserb, S. F. T. M. de Bruijnc, J. M. Ferrod, I. Martinellie, F. Masuhra andJ. StamfaDepartment of Neurology, Charite, Humboldt-University Berlin, Berlin, Germany; bDepartment of Neurology, Hopital Lariboisie`re, Paris,France; cDepartment of Neurology, Haga Hospital The Hague and LUMC, Leiden, The Netherlands; dDepartment of Neurology, HospitalSanta Maria, Lisboa, Portugal; eBianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan,Milan, Italy; and fDepartment of Neurology, Academic Medical Centre Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

  • PATOGENIA

  • ETIOLOGIACondies protrombticas (genticas/adquiridas)Contraceptivos oraisGravidez/PuerprioMalignidadeInfecoTrauma

  • CONDIES PROTROMBTICASGENTICAS: Deficincia de Protena S, Protena C, e Antitrombina III; Mutao Fator V Leiden; Mutao gene Protrombina (G20210A); HiperhomocisteinemiaADQUIRIDAS: Anticorpo antifosfolipidio; Sndrome nefrtica; Hiperhomocisteinemia

  • QUADRO CLNICOSnd. Hipertenso intracraniana isolada: Cefalia, vmitos, papiledema, e alts visuais.

    Snd. Focal: Dficit focal, convulses.

    Encefalopatia: Sinais multifocais, alts status mental, estupor ou coma.

  • DIAGNSTICORNM: Junto com a angioRM so melhores para o diagnstico e acompanhamento da TVC. As caractersticas do sinal depende do tempo do trombo.Primeiros 5 dias: isointenso em T1/hipointenso T2Aps 5 dias: Sinal aumentado tanto em T1/T2 (trombo se torna mais aparente)Aps primeiro ms: Achados variados

  • T1-weighted magnetic resonance imaging discloses an isointense signal in the superior sagittal sinus (arrows), corresponding to a thrombus (A), and the corresponding absence of flow on magnetic resonance venography (B).

  • A) Bilateral thalamic edema in a case of deep cerebral venous system thrombosis, identified in a T2-weighted FLAIR MRI. B) T2-weighted FLAIR MRI (coronal view) showing left temporal hemorrhagic infarct due to a thrombosis of left lateral sinus (arrow).

  • T1 and T2-weighted MRI showing hemorrhagic venous infarcts as hyperintense lesions

  • TCC: Pode ser normal (30%); muitos dos achados so inespecficos.Sinal do tringulo denso: TC sem contraste; hiperdensidade na parte posterior do seio sagital sup.Sinal do delta vazio: TC com contrasteSinal da corda: TC com contraste. rea de hiperdensidade linear em relao com trombose de uma veia cortical

  • A) Noncontrast head CT shows a hyperdense thrombosed cortical vein (arrow); B) Noncontrast head CT shows a hyperdensity in the torculae (black arrow) and the straight sinus (white arrow), a direct sign of dural sinus thrombosis (the dense triangle sign); C) Head CT shows non-filling of the confluent sinus after contrast injection (the empty delta sign).

  • LABORATRIO: D-Dmero; Puno lombar; Dosagem de antitrombina III, protena C, protena S, fator VIII, fator V de Leiden, homocistena, anticorpos anticardiolipina e lupus anticoagulante, pesquisar malignidade

  • TRATAMENTOANTICOAGULANTES (Heparina/HBPM)

    TROMBLISE

    SINTOMTICO (Convulses/Hipertenso IC)

  • ANTICOAGULANTES (AC)Evitar extenso do tromboFavorecer resoluo espontnea do tromboPrevenir TEP

    Pode promover ou piorar hemorragia IC, que ocorre em 40-50% dos pacientes com TVCSempre associado com aumento do risco de sangramento extracraniano

  • Einhupl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338: 597-600.Heparina intra-venosa / placebo: 20 pacientes (10 pacientes em cada grupo)Grupo heparina: oito recuperao completa, nenhum morreuGrupo placebo: apenas um com recuperao completa, trs pacientes morreram

  • De bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999; 30: 484-488.HBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVCMorte ou ndice de Barthel < 15 aps 3 semanas: seis dos 30 pacientes tratados com HBPM (20%), comparado com sete dos 29 controles (24%)Aps 3 meses, trs pacientes (10%) do grupo de HBPM e seis (21%) do grupo placebo apresentaram desfecho no favorvelNos 15 pacientes/HBPM com hemorragia IC pr-tratamento, no foram observadas novas hemorragias IC ou piora do sangramento IC

  • Meta-anlise desses 2 trials mostrou que o uso de AC (heparina/hbpm) levou a uma reduo do risco absoluto de morte ou dependmcia de 13%, com reduo do risco relativo de 54%.Caso seja necessria puno lombar, o uso de AC deve ser evitado at 24hs aps o procedimento.

  • HBPM: SC; menos complicaes hemorrgicas; ausncia necessidade monitorizao laboratorial e ajustes de dose.Heparinizao plena: IV; PTTa normaliza em 1-2 hs aps cessar infuso (pacientes graves com complicaes ou necessidade de interveno cirrgica)

  • TROMBLISEEvidncias insuficientes

    Pode ser uma opo teraputica em casos selecionados (piora do quadro clnico apesar uso adequado do AC)

    Urokinase ou rtPA

  • ANTICOAGULAO ORALINR 2.0-3.03 meses se TVC secundria fator risco transitrio6-12 meses em pacientes com TVC idioptica e naqueles com trombofilia hereditria moderadaIndefinidamente naqueles com dois ou mais episdios de TVC e naqueles com um episdio de TVC e trombofilia hereditria grave.

  • TRATAMENTO SINTOMTICOUso profiltico de drogas anticonvulsivantes

    Tratamento da hipertenso intra-craniana

    Controle de agitao psicomotora

    Analgesia

  • CONVULSESNo existem dados sobre a eficcia do uso profiltico de drogas anticonvulsivantes (DAC) em pacientes com TVCEstudo recente identificou como preditores significantes de convulses precoces dficits sensitivos focais e a presena de edema focal ou infarto (isqumico/hemorrgico) observado na TCC ou RNM de admisso.

  • Tratamento prolongado com DAC por 1 ano em pacientes com convulses precoces e leses hemorrgicas na admissoEm pacientes sem esses fatores de risco a terapia com DAC pode ser reduzida gradualmente aps a fase aguda

  • HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC)Edema cerebral observado em aproximadamente 50% de todos pacientes com TVCAC reduz suficientemente a HIC na maioria dos pacientes com edema minorPuno lombar, quando necessria, 24hs antes de se iniciar AC

  • Acetazolamida: pacientes com papiledema persistenteDeteriorao visual apesar do tratamento clnico: shunts lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal ou fenestrao de nervo pticoTratamento anti-edema de acordo com princpios gerais da terapia da HIC

  • PONTOS CHAVESHemorragia intra-craniana no contra-indica o uso de heparina na TVCHeparina/HBPM eficcia e segurana similaresTromblise pode ser opo teraputica em casos selecionados (piora apesar da AC adequada)Anticoagulao oral com warfarin aps a fase agudaDAC profilticas quando indicado

  • OBRIGADO

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