TROMBOSE VENOSA CEREBRAL
Ricardo Baeta CidadeJul/2009
INTRODUO1-2 % dos AVCsEmbora relativamente rara, uma das principais causas de AVC em jovens e mulheresIncidncia em adultos 5-8 casos/anoO.67 casos/100.000 cas < 18 anos (43% neonatos)Pico de incidncia em adultos na terceira dcadaHomem/mulher: 1.5-5 por ano Acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos casos e seios laterais em 38% a 70%.
EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosisK. Einhaupla, M.-G. Bousserb, S. F. T. M. de Bruijnc, J. M. Ferrod, I. Martinellie, F. Masuhra andJ. StamfaDepartment of Neurology, Charite, Humboldt-University Berlin, Berlin, Germany; bDepartment of Neurology, Hopital Lariboisie`re, Paris,France; cDepartment of Neurology, Haga Hospital The Hague and LUMC, Leiden, The Netherlands; dDepartment of Neurology, HospitalSanta Maria, Lisboa, Portugal; eBianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan,Milan, Italy; and fDepartment of Neurology, Academic Medical Centre Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
PATOGENIA
ETIOLOGIACondies protrombticas (genticas/adquiridas)Contraceptivos oraisGravidez/PuerprioMalignidadeInfecoTrauma
CONDIES PROTROMBTICASGENTICAS: Deficincia de Protena S, Protena C, e Antitrombina III; Mutao Fator V Leiden; Mutao gene Protrombina (G20210A); HiperhomocisteinemiaADQUIRIDAS: Anticorpo antifosfolipidio; Sndrome nefrtica; Hiperhomocisteinemia
QUADRO CLNICOSnd. Hipertenso intracraniana isolada: Cefalia, vmitos, papiledema, e alts visuais.
Snd. Focal: Dficit focal, convulses.
Encefalopatia: Sinais multifocais, alts status mental, estupor ou coma.
DIAGNSTICORNM: Junto com a angioRM so melhores para o diagnstico e acompanhamento da TVC. As caractersticas do sinal depende do tempo do trombo.Primeiros 5 dias: isointenso em T1/hipointenso T2Aps 5 dias: Sinal aumentado tanto em T1/T2 (trombo se torna mais aparente)Aps primeiro ms: Achados variados
T1-weighted magnetic resonance imaging discloses an isointense signal in the superior sagittal sinus (arrows), corresponding to a thrombus (A), and the corresponding absence of flow on magnetic resonance venography (B).
A) Bilateral thalamic edema in a case of deep cerebral venous system thrombosis, identified in a T2-weighted FLAIR MRI. B) T2-weighted FLAIR MRI (coronal view) showing left temporal hemorrhagic infarct due to a thrombosis of left lateral sinus (arrow).
T1 and T2-weighted MRI showing hemorrhagic venous infarcts as hyperintense lesions
TCC: Pode ser normal (30%); muitos dos achados so inespecficos.Sinal do tringulo denso: TC sem contraste; hiperdensidade na parte posterior do seio sagital sup.Sinal do delta vazio: TC com contrasteSinal da corda: TC com contraste. rea de hiperdensidade linear em relao com trombose de uma veia cortical
A) Noncontrast head CT shows a hyperdense thrombosed cortical vein (arrow); B) Noncontrast head CT shows a hyperdensity in the torculae (black arrow) and the straight sinus (white arrow), a direct sign of dural sinus thrombosis (the dense triangle sign); C) Head CT shows non-filling of the confluent sinus after contrast injection (the empty delta sign).
LABORATRIO: D-Dmero; Puno lombar; Dosagem de antitrombina III, protena C, protena S, fator VIII, fator V de Leiden, homocistena, anticorpos anticardiolipina e lupus anticoagulante, pesquisar malignidade
TRATAMENTOANTICOAGULANTES (Heparina/HBPM)
TROMBLISE
SINTOMTICO (Convulses/Hipertenso IC)
ANTICOAGULANTES (AC)Evitar extenso do tromboFavorecer resoluo espontnea do tromboPrevenir TEP
Pode promover ou piorar hemorragia IC, que ocorre em 40-50% dos pacientes com TVCSempre associado com aumento do risco de sangramento extracraniano
Einhupl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338: 597-600.Heparina intra-venosa / placebo: 20 pacientes (10 pacientes em cada grupo)Grupo heparina: oito recuperao completa, nenhum morreuGrupo placebo: apenas um com recuperao completa, trs pacientes morreram
De bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999; 30: 484-488.HBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVCMorte ou ndice de Barthel < 15 aps 3 semanas: seis dos 30 pacientes tratados com HBPM (20%), comparado com sete dos 29 controles (24%)Aps 3 meses, trs pacientes (10%) do grupo de HBPM e seis (21%) do grupo placebo apresentaram desfecho no favorvelNos 15 pacientes/HBPM com hemorragia IC pr-tratamento, no foram observadas novas hemorragias IC ou piora do sangramento IC
Meta-anlise desses 2 trials mostrou que o uso de AC (heparina/hbpm) levou a uma reduo do risco absoluto de morte ou dependmcia de 13%, com reduo do risco relativo de 54%.Caso seja necessria puno lombar, o uso de AC deve ser evitado at 24hs aps o procedimento.
HBPM: SC; menos complicaes hemorrgicas; ausncia necessidade monitorizao laboratorial e ajustes de dose.Heparinizao plena: IV; PTTa normaliza em 1-2 hs aps cessar infuso (pacientes graves com complicaes ou necessidade de interveno cirrgica)
TROMBLISEEvidncias insuficientes
Pode ser uma opo teraputica em casos selecionados (piora do quadro clnico apesar uso adequado do AC)
Urokinase ou rtPA
ANTICOAGULAO ORALINR 2.0-3.03 meses se TVC secundria fator risco transitrio6-12 meses em pacientes com TVC idioptica e naqueles com trombofilia hereditria moderadaIndefinidamente naqueles com dois ou mais episdios de TVC e naqueles com um episdio de TVC e trombofilia hereditria grave.
TRATAMENTO SINTOMTICOUso profiltico de drogas anticonvulsivantes
Tratamento da hipertenso intra-craniana
Controle de agitao psicomotora
Analgesia
CONVULSESNo existem dados sobre a eficcia do uso profiltico de drogas anticonvulsivantes (DAC) em pacientes com TVCEstudo recente identificou como preditores significantes de convulses precoces dficits sensitivos focais e a presena de edema focal ou infarto (isqumico/hemorrgico) observado na TCC ou RNM de admisso.
Tratamento prolongado com DAC por 1 ano em pacientes com convulses precoces e leses hemorrgicas na admissoEm pacientes sem esses fatores de risco a terapia com DAC pode ser reduzida gradualmente aps a fase aguda
HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC)Edema cerebral observado em aproximadamente 50% de todos pacientes com TVCAC reduz suficientemente a HIC na maioria dos pacientes com edema minorPuno lombar, quando necessria, 24hs antes de se iniciar AC
Acetazolamida: pacientes com papiledema persistenteDeteriorao visual apesar do tratamento clnico: shunts lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal ou fenestrao de nervo pticoTratamento anti-edema de acordo com princpios gerais da terapia da HIC
PONTOS CHAVESHemorragia intra-craniana no contra-indica o uso de heparina na TVCHeparina/HBPM eficcia e segurana similaresTromblise pode ser opo teraputica em casos selecionados (piora apesar da AC adequada)Anticoagulao oral com warfarin aps a fase agudaDAC profilticas quando indicado
OBRIGADO
