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Fátima Gomes dos Santos Relatório de Estágio em Angiologia e Cirurgia Vascular 2009/2010 Abril, 2010

Relatório de Estágio em Angiologia e Cirurgia Vascularrepositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/52192/2/Relatrio de Estgio... · Angiologia e Cirurgia Vascular e as suas ligações

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Ftima Gomes dos Santos

Relatrio de Estgio em

Angiologia e Cirurgia Vascular

2009/2010

Abril , 2010

Ftima Gomes dos Santos

Relatrio de Estgio em

Angiologia e Cirurgia Vascular

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Angiologia e Cirurgia Vascular

Trabalho efectuado sobre a Orientao de:

Prof. Doutor Roncon de Albuquerque

Abril , 2010

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

1

AGRADECIMENTOS

com muita satisfao que expresso aqui o mais profundo agradecimento a

todos aqueles que, directa ou indirectamente, contriburam para a minha formao neste

estgio, em especial:

Ao Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, pela oportunidade de

realizao do Estgio;

Ao Professor Doutor Roncon de Albuquerque pela orientao e por toda a

sua atitude pedaggica, disponibilidade, profissionalismo e dedicao;

Ao Pessoal Mdico que me acompanhou e me integrou em todas as

actividades presenciadas e por todo o conhecimento transmitido e

compreenso;

s Secretrias Margarida e Ana pela disponibilidade, simpatia e

prontido;

A todos aqueles, que me receberam e me orientaram;

Aos Colegas, amigos e famlia pela vossa pacincia e pelo apoio e incentivo

incondicional.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

2

RESUMO

Este relatrio referente ao estgio profissionalizante realizado no mbito da

disciplina opcional de Angiologia e Cirurgia Vascular seleccionada pelo aluno do 6 ano

do Mestrado Integrado em Medicina- FMUP, que teve uma durao de 15 dias.

O estgio ocorreu com o sistema de rotao pelos diversos sectores do SACV e

proporcionou uma aprendizagem crtica e interactiva sobre as patologias mais

frequentes e sobre todos os parmetros da dinmica de trabalho de um servio

hospitalar. Foi traado um plano no sentido de preencher as lacunas sentidas pelo aluno

sobre a contextualizao da vivncia subjacente deciso clnica, sempre presente no

quotidiano de um mdico.

Tem como objectivo a descrio das actividades assistenciais e pretende

salientar os principais factores de risco cardiovascular, diagnsticos e tratamentos

institudos.

feita uma pequena abordagem estatstica sobre estes itens, a ttulo de amostra

dos doentes do SACV que proporcionaram algumas ilaes.

Na consulta externa verificou-se que na sua maioria tratavam-se de doentes em

seguimento/despiste de claudicao intermitente ou varizes com mais de 60 anos que

apresentavam grande incidncia de FRCV, sendo os principais o tabaco, HTA,

dislipidemia e a DM.

No internamento constatou-se reincidncia de alguns dos mesmos parmetros.

Constatou-se que a faixa etria mais prevalente era dos 60 aos 80 anos, correspondente

a 57 % da amostra, sendo o principal motivo de internamento a isquemia em todas as

suas variantes. Os principais FRCV encontrados foram mais uma vez, o tabaco, a HTA,

a dislipidemia e a histria de antecedentes cardacos

Os objectivos propostos para o estgio foram cumpridos, permitindo aprofundar

conhecimentos da Angiologia e Cirurgia Vascular com vista a uma melhor formao

mdica geral.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

3

ABSTRACT

This report is for the internship training carried out under the optional discipline,

Angiology and Vascular Surgery selected by the student of the 6th year of the master in

medicine-FMUP, which lasted 15 days.

The stage has occurred with the system of rotation by the various sectors of

SACV and provided a critical and interactive learning about the pathologies more

frequent and on all the parameters of the dynamic work of a hospital. Stroke a visionary

plan was to fill the gaps experienced by the student on the background on decision

clinic always present in everyday life of a doctor.

Has as its objective the description of activities assistance and aimed at

highlighting the major cardiovascular risk factors, diagnosis and treatments imposed.

There is a small statistical approach on these items, under sample of patients of

SACV that provided some lessons.

In the external consultation it was noted that most of the patients were in follow-

up/screening of intermittent claudication or varicose veins with more than 60 years

presenting great incidence of FRCV, like tobacco, HTA, Dyslipidemia and DM.

In Hospital internment it was noted recurrence of some of the same parameters.

The age group most prevalent were of 60 to 80 years, corresponding to 57% of the

sample, being the main reason internment ischemic in all its variants. The main FRCV

found were once again, tobacco, HTA, Dyslipidemia and cardiac background story.

The proposed objectives for the stage were completed, allowing deepen

knowledge of Angiology and Vascular Surgery to improve general medical training.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

4

NDICE

Identificao 5

Lista de Abreviaturas 6

ndice de Figuras/Grficos/Tabela 7

Prefcio/Organizao de trabalho 8

1. Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV) 9

1.1 SACV 9

2. Recursos Humanos 11

3. Actividade Assistencial 12

3.1 Consulta Externa 12

3.2 Consulta Interna 17

3.3 Internamento 17

3.4 Meios auxiliares de diagnstico 21

3.4.1 Estudos Hemodinmicos 21

3.4.2 Angiografia 22

3.5 Bloco Operatrio 25

3.6 Servio de Urgncia 28

3.7 Reunio de Servio 29

4. Concluses 30

5. Bibliografia 31

Apndice I 32

Apndice II 33

Anexo I 55

Anexo II 56

Anexo III 57

Anexo IV 59

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

5

IDENTIFICAO

Ftima Gomes dos Santos

Nascida a 21 de Janeiro de 1983, naturalidade Santa Luzia- R.A. da Madeira.

Residente na freguesia de So Roque- Funchal.

CONTACTOS

Telemvel: 919166578

E-mail: [email protected]

PERCURSO ESCOLAR

Frequentou a Escola Primria da Pena (1 ao 4 ano de escolaridade) entre os

anos 1988 e 1992.

Realizou o seu percurso acadmico bsico e secundrio na Escola Bsica da

Achada entre 1992 e 1994, na escola Secundria do Funchal entre 1994 e 1997 e na

Escola Secundria Jaime Moniz entre 1997 e 2000.

Em 2002 ingressou na Faculdade de Medicina pelo contingente militar.

De momento a terminar o Mestrado Integrado em Medicina.

Realizou estgio profissionalizante no Servio de Angiologia e Cirurgia

Vascular (SACV) entre os dias 9 e 20 de Novembro de 2009.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

6

LISTA DE ABREVIATURAS

AAA- Aneurisma da Aorta Abdominal

ACE- Artria Cartida Externa

ACI- Artria Cartida Interna

AVC- Acidente Vascular Cerebral

CE- Consultas Externas

DAOP- Doena Arterial Obstrutiva Perifrica

DM- Diabetes Mellitus

EAM- Enfarte Agudo do Miocrdio

FRCV- Factores de Risco Cardiovascular

FPVCI- Filtro Percutneo na Veia Cava Inferior

HSJ- Hospital So Joo

HTA- Hipertenso Arterial

IRC- Insuficincia Renal Crnica

MI- Membros Inferiores

RM- Ressonncia Magntica

SACV- Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

SU- Servio de Urgncia

TC- Tomografia Computorizada

TCE- Traumatismo Crnio-enceflico

TEP- Tromboembolismo Pulmonar

TVP- Trombose Venosa Profunda

VCI- Veia Cava Inferior

- Sexo Feminino

- Sexo Masculino

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7

NDICE DE FIGURAS/GRFICOS/TABELAS

Figura 1- SACV 11

Figura 2- Consultrio das CE do SACV do HSJ 14

Figura 3- Imagens de Fluoroscopia de colocao de FPVCI 25

Figura 4- Imagem de FPVCI retirado, 3 dias aps a sua colocao 26

Figura 5- Imagem relativa interveno cirrgica assistida a 16/11/09 29

Grfico 1- Representao da faixa etria/sexo dos doentes que recorreram

CE do SACV 15

Grfico 2- Frequncias absolutas dos FRCV dos doentes que recorreram

CE do SACV 15

Grfico 3- Incidncia do motivo/queixas principais dos doentes

Na CE do SACV 17

Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no Internamento 19

Grfico 5- Incidncia dos FRCV no Internamento 20

Grfico 6- Incidncia dos Motivos de internamento/ diagnstico no

Internamento do SACV 21

Grfico7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz

a deciso clnica 27

Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que

recorreram CE do SACV 16

Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e

respectivos diagnsticos 28

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8

PREFCIO/ ORGANIZAO DO TRABALHO

O documento baseia-se na descrio dos vrios sectores do Servio de

Angiologia e Cirurgia Vascular e as suas ligaes intrincadas no quotidiano dirio de

um mdico.

Inicia-se ento com a exposio das actividades assistenciais pela seguinte

ordem: Consulta Externa, Internamento, Meios Auxiliares de Diagnstico, Bloco

Operatrio, Servio de Urgncia e descrio sumria das Reunies de Servio.

Faz-se ainda referncia a estatstica de factores de risco cardiovascular,

incidncias de idades, patologias associadas e diagnsticos que foram identificados

durante o relatrio de estgio profissionalizante, como amostra tpica do doente

vascular.

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1. SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRUGIA VASCULAR (SACV)

1.1 INSTALAES DO SACV

Localiza-se no 5 piso do Hospital So Joo (HSJ) e constitudo pelos

seguintes espaos (Figura 1):

Biblioteca onde se realizam as reunies do Servio. Nesta sala

encontram-se livros e revistas cientficas para consulta e est tambm preparada

para a projeco de vdeo, slides ou angiografias que muitas vezes complementam a

discusso de casos clnicos e trabalhos de reviso expostos.

Lotao total do SACV de 31 camas, composto por :

o Seis enfermarias com capacidade para 30 camas.

o Quarto individual para doente para critrios de isolamento, como

por exemplo o risco infecciosos.

Sala tratamentos- onde so praticados actos de enfermagem e pequena

cirurgia aos doentes internados.

Sala- onde so realizados os Ecodoppler com equipamento GE Logic 5

expert.

Laboratrio de hemodinmica onde so avaliados os doentes

referenciados do Internamento ou da Consulta Externa.

Sala de informtica com 4 computadores.

Copa e refeitrio.

Gabinete do Director de Servio.

Gabinete de Chefia de Enfermagem.

Gabinetes administrativos.

Vestirios.

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10

Figura 1- SACV

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11

2. RECURSOS HUMANOS

Pessoal Mdico

Director de Servio:

Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque

Chefe de Servio:

Doutor Jos Fernando Teixeira

Assistentes Hospitalares Graduados:

Dr. Emlio Silva

Assistentes Hospitalares

Dr. Rocha e Silva

Prof. Doutor Armando Mansilha

Assistentes Hospitalares CIT:

Prof. Doutor Srgio Sampaio

Dr. Jorge Costa Lima

Dr. Fernando Dourado Ramos

Dr. Alfredo Cerqueira

Dr. Pedro Guilherme Paz Dias

Dr. Eurico Norton

Dra. Isabel Vilaa

Internos Complementares:

Dr. Paulo Dias

Dra. Joana Carvalho

Dr. Pedro Afonso

Dr. Jos Lopes

Dra. Dalila Marques

Pessoal Tcnico

Tcnicos de Cardiopneumologia:

Albano Rodrigues

Rui Chaves

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

12

3. ACTIVIDADE ASSISTENCIAL

Aps reflexo sobre os objectivos deste estgio foi proposto uma interaco

clnica multidisciplinar, que se baseia na aprendizagem e na vivncia clnica. Neste

sentido, para alm da descrio dos vrios sectores do SACV, feita aluso a alguns

casos clnicos/exemplos de aplicabilidade das actividades realizadas nos mesmos.

A opo pelo relatrio de estgio, assim como a abordagem presente, pretendem

demonstrar a experincia intrincada da Medicina no seu quotidiano ao aluno finalista e

que frequenta o estgio profissionalizante.

No Apndice I, apresenta-se o cronograma das actividades realizadas no estgio.

3.1 CONSULTA EXTERNA (CE)

A CE do SACV localiza-se no pavilho C da rea de consultas externas do HSJ

(Figura 2).

Composio:

Trs gabinetes de consulta, um dos quais equipado para a realizao de estudos

hemodinmicos.

Dois gabinetes de pensos de enfermagem (UCA), partilhados com o Servio de

Cirurgia Geral.

Balco administrativo com 2 funcionrias.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

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Figura 2- Consultrio das CE do SACV no HSJ.

Desde 1991 existe um sistema de triagem de todos os pedidos de referenciao

para consulta de Cirurgia Vascular que permite uma admisso mais rigorosa e por

critrios de prioridade.

Durante o estgio constatou-se que a maioria dos doentes avaliados na CE

pertenciam a um dos seguintes grupos:

Em tratamento mdico ambulatrio com necessidades de acompanhamento

regular por especialistas da rea;

Em estudo clnico ou em avaliao pr-operatria (semiologia, realizao de

exames complementares de diagnstico e pedidos de parecer de outras

especialidades intra-hospitalares);

Em acompanhamento ps-operatrio/internamento do SACV para vigilncia de

sutura cirrgica e avaliao da permeabilidade vascular;

Enviados pelo Servio de Urgncia (SU) para seguimento de patologia no

urgente.

Referenciados pelo seu mdico assistente.

Assim, foram recolhidos os dados de 2 perodos de consulta do Dr. Eurico

Norton, o que representa uma amostra de 39 doente 17 do sexo feminino () e 22 do

sexo masculino().

Os grficos e tabelas que se seguem, pretendem demonstrar as faixas etrias

mais afectadas e a combinao de factores de risco mais incidentes neste tipo de

populao.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

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Grfico 1- Representao da faixa etria/ sexo dos doentes que recorreram CE de SACV.

Grfico 2- Representao grfica das frequncias absolutas dos factores de risco cardiovasculares (FRCV) dos doentes que recorreram CE do SACV.

[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes Mellitus; ABP- Aorto bifemoral; FP- Femoropoplteo]

0 5 10 15 20 25

Sexo Feminino (17)

Sexo Masculino (22)20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Sexo Feminino Sexo Masculino

3

17

4

10

5

12

8 8

3

14

23

0

6

1

3

0

2

0

21

HTA DM

Dislipidemia Obesidade (IMC>25 Kg/m2)

Tabaco lcool

Antecedentes cardacos (EAM; Bypass coronrio) Episdios tromboemblicos

Endarcter. Carotdea ou MII/ Bypass pirifricos Bypass perifrico ( ABF e FP)

Outros

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

15

0 FR 1 FR 2 FR 3 FR >3 FR Sexo Masculino 2 1 0 3 14 Sexo Feminino 4 4 5 0 3

Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que recorreram CE do SACV.

Da perspectiva aqui apresentada, pode-se concluir que as CE de ACV so

frequentadas, quase de igual modo, por ambos os sexos (22:17).

No entanto, tendo esta amostra como exemplo do comportamento da populao

portuguesa, pode-se deduzir, que os homens que aparecem nas CE so mais idosos (vide

Grfico 1: cerca de 47% com 70-79 anos) que as mulheres, e que na sua maioria

apresentam maior nmero de combinaes de factores de risco (vide Grfico 2 e Tabela

1) e patologias graves ou em estado mais avanado que no sexo feminino.

Estes resultados permitem concluir que se deveria apostar numa atitude mais

agressiva na rea da medicina preventiva, com aces de sensibilizao mais

direccionadas ao sexo masculino, mas sem descorar a populao geral.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

16

Grfico 3- Incidncia do motivo/queixa principal dos doentes na CE do SACV.

Finalmente, numa viso geral, os problemas que trazem os doentes CE dizem

respeito a problemas da parte venosa e isquemia dos Membros Inferiores (MI), nos seus

vrios graus de apresentao .

Nas CE foi possvel ter uma viso sobre os principais motivos de consulta, os

FRCV associados (Grficos 2 e 3) e trmites burocrticos da instituio, como por

exemplo o reencaminhamento de doentes para cirurgia de ambulatrio ou Bloco Central

que requer preenchimento adequado de Pedidos de Parecer (Anexo I) e Pedidos de

protocolo de avaliao pr-anestsica (Anexo II).

Ps-op Safenect. Interna, (2)

Insuficincia troncolar das SI/

varizes das extremidades (11)

Follow-up Bypass ABF

(1)

Follow up de amputao/infec

o coto da amputao (5)

follw-up trombolectomia

(2)

Estenose carotdea

(2)

Follow-up correco AAA e

AIE (3)

Avaliao pr-op

AAA (1)

Claudicao intermitente/isque

mia (9)

Recidiva de varizes (1)

Follow-up Erisipela (1)

Ps-op laqueao de ramo

A.Femoral por traumatismo (1)

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3.2 CONSULTA INTERNA

Face forte associao das patologias do foro da ACV com muitas outras

patologias de outras especialidades, os mdicos do SACV esto em permanente apoio a

outros servios do HSJ para qualquer consulta interna necessria aos doentes internados

do HSJ.

Tal como acontece no SU, na sua maioria os pedidos de apoio de consultas

internas, surgem por suspeita de isquemia aguda dos MI e TVP.

3.3 INTERNAMENTO

O internamento do SACV tem capacidade para 31 doentes distribudos por 6

enfermarias e um quarto individual e est orientado para receber doentes do SU, da CE

e transferidos de outros servios do HSJ.

O SACV est organizado por equipas compostas por um Especialista e Internos

Complementares da especialidade de ACV. Estas equipas comprometem-se a fazer todo

o acompanhamento clnico dos doentes que lhes so atribudos. Habitualmente, as

actividades englobam avaliao diagnstica, proposta teraputica e quando necessrio,

interveno cirrgica e cuidados ps-operatrios. As equipas mdicas tm ao seu dispor

uma equipa de enfermagem que auxilia nestas actividades. O seguimento dos doentes

estende-se Unidade de Recobro, onde se encontram os doentes em ps-operatrio

imediato e Unidade de Reanimao.

Todos os dias s 8h30, realiza-se uma visita ao SACV no sentido de manter

todos os elementos do servio presentes, a par do desenvolvimento dos doentes. So

realizados exame fsico sumrio e recolha de informao da evoluo do doente por

parte da equipa de enfermagem para melhor orientao diagnstica e teraputica.

Quando as equipas entendem que o internamento no tem mais nada a oferecer

aos doentes, podem reencaminha-los com alta hospitalar para a CE ou transferi-los para

as unidades hospitalares da sua rea de residncia.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

18

No decorrer do estgio a aluna estabeleceu contacto com os doentes do

internamento na excurso das visitas dirias. Foi realizado o seguimento clnico de um

doente com recolha de histria clnica completa e por visitas regulares de iniciativa

prpria. A escolha da histria clnica pela aluna, foi feita com base num doente que

recorreu todos os sectores do SACV de maneira a poder enriquecer a sua viso sobre a

dinmica do mesmo (Apndice II).

Com o propsito de colheita de informao sobre este sector, so apresentados

grficos referentes a uma amostra de 48 doentes internados, avaliados no SACV durante

as duas semanas do estgio, referentes faixa etria, motivo de internamento, exames

complementares de diagnstico e teraputicas aplicadas.

Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no internamento.

2% 0%

25%

29%

38%

4%

2%

30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos

70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos

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19

Grfico 5- Incidncia de Factores de Risco Cardiovascular (FRCV) no

Internamento.

[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes mellitus; AVC- Acidente Vascular Cerebral; IRC- Infeco Renal Crnica; DAOP- Doena arterial Obstrutiva Perifrica]

de notar que os doentes do internamento agrupam-se maioritariamente na 3

idade (Grfico 4) e ostentam vrios FRCV (Grfico 5), sendo muito frequente as

patologias crnicas como a HTA, DM, dislipidemia e antecedentes cardacos, que

incluem histria de EAM, Bypass Coronrio, Cardiopatia Isqumica, Fibrilhao

Auricular entre outros. tambm relevante a grande incidncia do uso de tabaco

(fumadores activos e ex-fumadores).

3230

22 2219

118

53 3

0

5

10

15

20

25

30

35

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20

Grfico 6- Incidncia de motivos de internamento/diagnsticos do Internamento do

SACV.

A realidade do internamento de SACV reala o predomnio da doena arterial

obstrutiva perifrica (DAOP) nas camadas mais idosas (Grfico 6). Foi constatado que

esta doena pode apresentar-se numa forma assintomtica quando acompanhada por

patologias de foro ortopdico que condicionam a dificuldade na mobilizao, pela

claudicao intermitente que deve ser diagnosticada precocemente ou at mesmo pela

sua forma mais avanada, a isquemia crtica muitas vezes associada a episdios

cardiovasculares, a nvel coronrio ou crebro-vascular. [1]

O diagnstico deve ser precoce e os meios auxiliares mais importantes utilizados

so o Doppler para pesquisa dos ndices tornozelo-brao, o pletismgrafo e o

ecodoppler a cores. A angiografia um mtodo invasivo utilizado apenas quando existe

necessidade de revascularizao. A teraputica do doente com DAOP pode ser apenas

do foro mdico (antiagregantes, estatinas, antihipertensores) ou cirrgico (angioplastia

e/ou bypass). A amputao como mtodo teraputico pode ser efectuado quer aps um

tratamento cirrgico que no resultou, quer para resoluo de uma situao grave sem

hiptese de revascularizao.

4

3

5

11

6

2

2

3

2

1

7

2

0 2 4 6 8 10 12

Aneurisma de MIIsq. Grau II

Isq. Grau IIIIsq. Grau IVIsq. crnicaIsq. Aguda

Da Cerebrovasc.Estenose Carotdea

Infec. CotoAAA

lcera infectada, abcessos Ocluso de Bypass

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21

3.4 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

A crescente dependncia colocada sobre os resultados do laboratrio vascular

exige estudos de alta preciso. Atravs dos anos, relatrios na literatura de centros de

investigao sublinharam a boa correlao que pode ser obtida quando testes no

invasivos so comparados com angiografia ou com alguma outra norma de referncia.

A qualidade dos testes depende de vrios factores: os mdicos, os tcnicos e a

avaliao contnua dos resultados.

3.4.1 ESTUDOS HEMODINMICOS

Visitou-se as 2 salas destinadas a estudos hemodinmicos com o Prof. Doutor

Srgio Sampaio e com o tcnico Albano Rodrigues, onde so realizados os seguintes

exames:

Fluxometria doppler arterial segmentar dos membros inferiores

Fluxometria doppler arterial distal dos membros inferiores

Pletismografia

Fotopletismografia

Ecodoppler carotdeo e vertebral

Ecodoppler venoso dos membros inferiores

Ecodoppler arterial dos membros inferiores

A unidade Nicolet-Vasoguard possui 2 sondas doppler, de 4 e 8 MHz e 4

sensores de fotopletismografia, o aparelho que permite realizar fluxometria doppler

segmentar (avalia presses arteriais no brao, coxa proximal, coxa distal, infragenicular,

tornozelo e dedos), fotopletismografia e determinar fluxometria doppler arterial distal,

aferindo automaticamente ndices tornozelo-brao (ITB).

Existe tambm um aparelho GE logic 5 expert, que realiza ecoddoppler, com 2

sondas lineares (10 e 7 MHz) e 1 sonda curvilnea (3.5 MHz). So ainda utilizados dois

aparelhos ecodoppler portteis que se deslocam: um deles ao bloco operatrio central e

Outro ao Servio que dele necessitem.

Os estudos hemodinmicos desempenham um papel crucial na prtica corrente

no SACV e desde modo esto preparados para serem utilizados nos doentes de todos os

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

22

seus sectores. Contudo, os pedidos realizados no SU so realizados pelo mdico de

urgncia no dia.

No mbito da formao profissional deste estgio aprendi os princpios bsicos

de cada exame, a sua interpretao, o clculo ITB, a avaliao de pulsos arteriais

segmentares distais em repouso e aps esforo e decifrei fluxos mono, bi e trifsicos.

Foi possvel assistir a auscultao doppler de vrios eixos vasculares arteriais e venosos

e manobras de compresso proximal e distal.

3.4.2 ANGIOGRAFIA

As modalidades de imagem no-invasivas, tais como Ultrassonografia, a

Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonncia Magntica (RM), ganharam ampla

aceitao nos ltimos anos devido sua alta preciso de diagnstico e utilizao clnica.

No entanto, a angiografia continua a ser o "goldstandart", pelo qual todas as outras

modalidades de imagens vasculares devem ser comparadas devido sua excelente

resoluo. Tem um papel crucial no diagnstico da doena vascular como parte

integrante do rpido desenvolvimento de teraputicas endovasculares. [2]

No piso 1 do HSJ existe uma unidade de Angiorradiologia, onde elementos do

SACV realizam angiografias duas vezes por semana. Em vrias visitas presenciou-se a

realizao de exames pelo Prof. Doutor Srgio Sampaio. Na unidade de angiografia

digital os exames foram realizados numa sala equipada com um sistema de angiografia

digital monoplano Philips Integris 3000 com mesa mvel e arco em C, que possibilita

movimentos de translao e de rotao. Acoplado a este aparelho est um injector de

presso e uma central de tratamento de imagens. A sala dispe de equipamento para

realizao, se necessria, de angiografia sob anestesia geral.

Normalmente quando os doentes precisam de um estudo angiogrfico, so

internados durante 24 horas para a realizao do mesmo. Quando se trata de isquemias

crticas agendada cirurgia para revascularizao na mesma semana. Nos casos de

menor risco ou gravidade os doentes tm alta aps 24 horas de internamento, sendo

seguidos na consulta externa at deciso da teraputica a instituir.

No Anexo III, apresento os protocolos de procedimentos para Angiografia

/Flebografia.

Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular

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Foram presenciadas vrias realizaes de aorto-arteriografias dos membros

inferiores, por puno femoral (e puno umeral quando a primeira no era possvel)

utilizando a tcnica de Seldinger para insero do cateter. Foi tambm possvel observar

uma angiografia renal e uma colocao percutnea de filtro na Veia Cava Inferior

(FPVCI).

Neste sector gostaria de evidenciar as imagens de um caso clnico, que neste

estgio profissionalizante representou um grande exemplo do advento das tcnicas

utilizadas no SACV. Passo a apresentar o caso, em resumo, para que se possa

compreender melhor o enquadramento das imagens apresentadas.

Caso Clnico- Colocao FPVCI

ACSMCP, , 46 anos, foi admitida no HSJ, no dia 07/11/2009 vtima de

acidente de viao. Aps avaliao no SU foi internada no servio de Cirurgia com

diagnstico de politraumatismo (TCE, hematoma epidural, fracturas 3 ao 6 arco

costais esquerdos e fractura do fmur esquerdo).

Realizou TAC torcico que revelou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) nos trs

ramos segmentares para o pulmo direito e possveis reas de broncopneumonia nos

segmentos posteriores de ambos os lobos superiores...". Aps colheita de RS inicia

Antibioticoterapia com Amoxacilina + cido clavulnico. Realizou ecocardiograma que

revela "...cavidades de dimenses normais e boa funo sistlica biventricular...".

Aps discusso do caso com Imunohemoterapia e Cirurgia vascular decide-se

pela colocao FPVCI (Figura 3), colocado a 09/11/2009, que decorreu sem

intercorrncias. Pouco tempo aps este procedimento foi notrio a normalizao dos

valores de TA e Saturao de O2. Iniciou perfuso de Heparina no fraccionada aps

cirurgia ortopdica a 10/11/2009.

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Figure 3- Imagens em fluoroscopia da colocao FPVCI. Notar a sequncia do procedimento.

Com anestesia local, colocado um fio guia na veia femoral, que segue at atingir a VCI e um sistema de bainha dilatador introduzido e passado para o VCI. O dilatador retirado e a transportadora pr-carregada colocado no local desejado do filtro, sob controlo da imagem em fluoroscopia.

Actualmente as indicaes aceites para a insero de um filtro na VCI so:

Trombose venosa profunda (TVP) documentada ou TEP em um paciente com uma reconhecida contra-indicao para anticoagulao

TEP recorrentes e DVT apesar anticoagulao adequada Preveno de novas TEP aps embolectomia pulmonar

Efectuou-se eco-doppler a 12/11, que no identificou sinais sugestivos de TVP ou

TVS nos MI bilateralmente.

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25

Retirou-se o FPVCI na tarde de 12/11 (Figura 4), reiniciando posteriormente

heparina de acordo com Servio de Imunohemoterapia.

Figura 4- Imagem FPVCI retirado 3 dias aps a sua colocao.

3.5 BLOCO OPERATRIO

O SACV dispem de uma sala no Bloco Central, cinco dias/semana. No anexo

IV so apresentados os protocolos de preparao do doente pr-operatrio,

recomendaes e indicaes ps-operatrias em vigor.

A correcta seleco dos doentes para tratamento cirrgico, endovascular ou

cirurgia aberta, especialmente em Cirurgia Vascular est dependente do equilbrio

harmonioso entre a clnica e a habilidade tcnica. Especialmente porque uma rea, em

que um nmero significativo de procedimentos executado em condies

assintomticas. [2] Trata-se de uma anlise de risco-benefcio, cujas principais

consideraes so apresentadas no Grfico 7.

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26

Grfico 7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz a deciso clnica.

.

Na deciso clnica final, deve pesar cuidadosamente o grau de deficincia e o

curso natural da doena vascular do doente no sentido de optimizar a interveno

mdica, diminuir os riscos e projectar benefcios nas intervenes em causa. No entanto,

este gerenciamento problemtico. A maioria das condies cirrgicas (Ex: Aneurisma

da Aorta Abdominal- AAA, Isquemia Crtica) no tm alternativas no-cirrgicas

eficazes. Os benefcios variam de doente para doente, mas devem ser estimados

considerando variveis especficas tais como a morfologia da leso propriamente dita,

afeco dos vasos adjacentes, classificao clnica, escolha de tcnica ou outros factores

que possam afectar o resultado ou o risco de morbilidade. A idade, sexo, co-

morbilidades, longevidade e, mais recentemente, funo e qualidade de vida devem ser

considerados, bem como o risco intrnseco do procedimento a ser realizado. [2]

Outros estudos, (Anexo II) como testes de funo pulmonar, medio de

creatinina e cardiac stress testing, podem ser necessrias para avaliar os riscos. S aps

a concluso destes testes pode ser posto em considerao a realizao de uma

angiografia ou outros estudos de imagem avanado (Ex: RM, mapeamento com

ultrasonografia duplex), para avaliar as caractersticas morfolgicas e anatmicas do

segmento vascular envolvido e, portanto, determinar o procedimento mais adequado e a

sua viabilidade tcnica.[2]

Alvio de deficincia/dorEvitar eventos/sequelas (trombose, perda de mebros, ruptura de aneurisma)Melhoria de funoDurao do beneficio (patncia)

Ocluso ps-operatriaInesxistncia de melhoriaMorbilidade temporriaMoobilidade PermanenteMortalidade

RISCOS

BENEFCIOS

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O esquema seguinte, tenta representar as intervenes cirrgicas assistidas, bem

como os dados relevantes dos respectivos doentes (Tabela 2).

Data Identificao Interveno Cirrgica Diagnstico 10/11/09 , 73 Anos Bypass Vascular Perifrico

Dr. Jos Fernando Teixeira Aneurisma de Artria do Membro Inferior

12/11/09 , 76 Anos Implante Endovascular de Enxerto na Aorta Abdominal Dr. Augusto Manuel Silva

Aneurisma da Aorta Abdominal

, 68 anos Endarterectomia Carotdea- Cirurgia em 1 tempo (Bypass coronrio- 2 tempo) B.O. de Cardiotorcica Prof. Doutor. Roncon de Albuquerque

Ocluso/Estenose da ACE e ACI

, 76 Anos Amputao do dedo do p Dr. Augusto Manuel Silva

Isquemia Grau IV

13/11/09 , 74 Anos Implante endovascular de enxerto na Aorta Abdominal Prof. Doutor. Srgio Sampaio

Aneurisma da Aorta Abdominal

16/11/09 , 71 Anos Endarterectomia Carotdea Prof. Doutor. Roncon de Albuquerque

Ocluso/Estenose da bifurcao da ACI e ACE, com maior extenso para ACE

18/11/09 , 72 Anos Laqueao da V. Baslica justa anatomtica do MS Esq. Dr. Jorge Manuel Lima

IRC

19/11/2009

, 65 Anos Colocao de Stent Ilaco+ Bypass Femoro-polteo Dr. Augusto Manuel Silva

Isquemia Grau III

Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e respectivos diagnsticos.

[Nota: ACE- Artria Cartida Externa; ACI- Artria Cartida Interna]

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Figure 5- Imagem relativo interveno cirrgica assistida no dia 16/11/2009.

[Nota: Placa de ateroma na bifurcao da ACI e ACE, com maior extenso para a ACE.]

3.6 SERVIO DE URGNCIA (SU)

Visitou-se o servio de urgncia com a Dra. Isabel Vilaa.

A urgncia do SACV funciona em regime de chamada como resposta a pedidos

de colaborao. Constatou-se que a na sua maioria, o cirurgio vascular em SU, pode

participar nas seguintes tarefas:

Diagnstico de trombose venosa profunda,

Avaliao de traumatizados com atingimento vascular,

Despiste de isquemia aguda e sua orientao,

Orientao de indivduos com isquemia crnica do membro inferior,

Orientao de lceras perifricas de difcil cicatrizao,

Diagnstico diferencial e orientao teraputica de lceras venosas,

arteriais e p diabtico.

As equipas do SACV em SU podem ser tambm convocadas a intervir no BO.

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3.7 REUNIO DE SERVIO

Todas as 6feiras, antes de iniciar as actividades assistenciais programadas,

realiza-se a reunio de servio semanal presidida pelo Prof. Doutor Roncon de

Albuquerque. Todos os mdicos do SACV esto presentes para apresentao de casos

clnicos de alguns doentes internados (Ex: doente da histria clnica em apncice II)

com discusso de diagnsticos e orientaes teraputicas. So tambm apresentados

com frequncia artigos cientficos recentes na rea da ACV e com interesse para a

formao contnua dos mdicos presentes

So tambm apresentados outros temas de interesse para a especialidade,

nomeadamente na Rbrica Journal Club, por elementos do SACV ou por convidados.

Presenciou-se a Reunio de Servio a 13/11/09 Vdeo: Endofit

Endotoracic Stent Graft- Le Maitre Vascular; apresentao novo mtodo/abordagem

e prteses para AAA.

Presenciou-se a Reunio de Servio 26/09/08 na qual foi efectuada

planificao das cirurgias para a semana seguinte e a discusso sobre a utilizao

completa do tempo do bloco operatrio. Curiosamente foi discutido o doente que

apresento no Apndice 2. Discutiram-se as imagens angiogrficas e no contexto

decidiu-se pela realizao de Angioplastia com Bypass distal.

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4. CONCLUSES

Ao longo do percurso acadmico e em especial nos primeiros cinco anos do

Mestrado Integrado de Medicina transmitido ao aluno os conhecimentos tericos

indispensveis realidade futura profissional em detrimento do contacto com o doente

no quotidiano hospitalar e da dinmica multidisciplinar dos profissionais de sade.

No entanto, no 6 ano foi-me proporcionado a opo de estgio de carcter

profissional. Foi com todo o agrado que passei quinze dias no SACV que preencheram

as lacunas vivenciadas quanto natureza de um Servio Hospitalar. Foi tambm notrio

a aprendizagem e conhecimentos adquiridos que facilitaram o contacto com o doente e a

compreenso da sua contextualizao no SACV. Levantou-se tambm o desafio da

integrao no mundo profissional e em trabalho de equipa que incentivaram

permanente actualizao necessria na optimizao dos cuidados de sade em geral.

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5. BIBLIOGRAFIA

[1] Roncon-Albuquerque R. - A doena arterial perifrica no idoso. Geriatrics; 2007, 3

(15), p.7 - 11.

[2] Rutherford, Robert B., Johnston, Wayne K., Vascular Surgey, 6th edition, Elsevier

2010, p.14-16

[3] Hallett J, Brewster D, Rasmussen T., Handbook of Patient Care in Vascular

Diseases, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001

[4] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica no Contexto da

Doena Aterotrombtica. Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007

[5] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica no Contexto da

Doena Aterotrombtica- Exame fsico e Meios Auxiliares de Diagnstico.

Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007

[6] Roncon de Albuquerque R., Doena Cerebrovascular Extracraniana- Estenose

Carotdea. Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007

[7] Mansilha A., Doena Venosa- classificao, diagnstico e tratamento.

Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007

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APNDICE I- Cronogramas das actividades assistenciais realizadas durante o

Estgio Profissionalizante

1 SEMANA:

2 SEMANA:

9/11Apresentao

SACVConversa sobre os objectivos cadeira opcional de ACV

Angiografia

10/11Visita SACV

C.E.B.O.

11/11Hemodinmica

Recolha de Histria Clnica.

12/11Visita SACV

B.O.

13/11Reunio SACV

S.U.

16/11Visita SACV

B.O.Angiografia

17/11Visita SACV

C.E.

18/11Hemodinmica.

19/11Visita SACV

B.O.

20/11Reunio SACV

S.U.

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APNDICE II- Histria Clnica

HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO

OPCIONAL: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

REGNCIA PROF. DOUTOR RONCON DE ALBUQUERQUE

FTIMA GOMES DOS SANTOS

TURMA 8; 6 ANO

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FONTE E FIABILIDADE DE INFORMAO

Histria clnica e exame objectivo colhidos na CE e no Internamento do SACV-

cama 9, a 10 de Novembro de 2009.

Histria colhida por Ftima Gomes dos Santos, aluna da turma 8 do 6 ano do

curso de Medicina, durante o estgio da opcional de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Fontes de informao para a colheita da histria:

Doente que se mostrou disponvel, colaborante, tendo a entrevista

decorrido num clima de dilogo calmo e sossegado, com um bom grau de

credibilidade.

Processo clnico hospitalar.

IDENTIFICAO

J.B.S.M., , etnia caucasiana, DN: 07/02/1939 (70 Anos); Reformado

(Carpintaria); Casado; Natural e Residente em Paos de Ferreira.

MOTIVO DE INTERNAMENTO

Doente proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux esquerdo,

com 2 meses de evoluo.

HISTRIA DA DOENA ACTUAL

Doente de 70 anos, independente nas actividades da vida diria, com histria de

hipertenso, diabetes e dislipidemia prolongada sob controlo teraputico do mdico

assistente. Sem outros antecedentes relevantes. Nega histria de AVC, EAM, hbitos

tabgicos ou alcolicos. Contudo refere incio de claudicao para cerca de 500 metros

h cerca de 2 anos, diminuindo progressivamente a distncia at Junho de 2009, com

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reduo da marcha para cerca de 200 metros. Coincidentemente, por esta altura, relata

tambm o aparecimento de uma fissura/greta (sic) no hallux esquerdo e recorreu a um

calista. Sem melhorias a fissura infectou formando um pequeno parancio

acompanhado de dor em aperto e algum prurido, que de incio, numa consulta do

mdico assistente, foi medicado para micose, tambm sem resultados visveis.

Durante o vero, refere dificuldades acrescidas na marcha devido ferida no hlux

e recorreu a vrios tratamentos caseiros.

Entretanto a 24 de Setembro de 2009 recorreu ao SU do Hospital local por ferida

infectada no hallux esquerdo em unha aps tratamento local (raspagem- sic). Realizou

antibioticoterapia (Floxapen 500mg), antifngico (Sporanox 100 mg) e um anti-

inflamatrio (Dualgan 300mg).

Sem melhorias recorreu novamente ao SU a 28 de Setembro de 2009 por

persistncia e agravamento da sintomatologia. Acrescentou-se edema e eritema ao hlux

esquerdo agora com distrofia ungueal total e parancio com exsudado esverdeado.

Relata tambm ligeira diminuio da temperatura local. Realizou uma radiografia a que,

a colaborao de Ortopedia, excluiu osteomielite. Ficou medicado com antibitico e

orientado para consulta urgente de Cirurgia Vascular no HSJ.

Numa primeira consulta de Cirurgia Vascular, a 13 de Outubro de 2010, voltou a

nomear persistncia de dor localizada de predomnio nocturno, incremento da

dificuldade para andar, agora para mdias/curtas distncias e arrefecimento das

extremidades e parestesias ocasionais. Com o evoluir do quadro, apresentava agora,

uma lcera no calcanhar e no hlux esquerdo. Ao exame fsico, os pulsos distais

estavam diminudos e foi indicado a realizar presses segmentares dos membros

inferiores. Ficou anticoagulado com AAS.

Em nova consulta, a 10 de Novembro de 2009 (assistida por mim), mantinha

sintomas e apresentava-se muito queixoso. As lceras permaneciam infectadas causando

dor, muitas vezes em repouso, em especial no perodo nocturno. Relata dificuldades na

marcha que atribui a problema de artroses (sic). Negava prurido, edema, rubor ou

parestesias dos MII e mantinha claudicao intermitente. No exame fsico no tinha

pulsos poplteos e distais bilateralmente. Os resultados das presses segmentares eram:

ITB Esq=0,22 e ITB Dto=0,59, indicativos de doena oclusiva e isquemia (ver anexo I).

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As anlises H+B, que trazia consigo datadas de 4 de Novembro, acusavam anemia

(Hg=10,1 g/dl;) e plaquetas aumentadas (616.000 mmc)

No contexto da sintomatologia prolongada e dos resultados preocupantes, ficou

internado e programado para realizao de Angiografia.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Doenas de infncia:

Refere varicela durante a infncia. Desconhece doenas na infncia nomeadamente

exantemticas, amigdalites de repetio, parotidite, polimielite, tosse convulsa,

tuberculose, infeces urinrias, febres inexplicadas e atrasos do crescimento.

Doenas na Idade adulta, Cirurgias e Traumatismos/acidentes:

Diagnstico de HTA e DM tipo 2 em 1999, sem leses dos orgos alvo. Medicado

desde ento (no soube especificar a medicao); manteve-se sempre vigiado pelo

mdico de famlia. Refere que em regra, os valores tensionais mantm-se dentro dos

parmetros normais.

Dislipidemia desde 2006,no medicado. Sob controlo alimentar.

Nega qualquer tipo de interveno cirrgica.

Nega bronquite, asma, pneumonia, tuberculose.

Nega patologia gastrointestinal.

Nega patologia genitourinria.

Nega doenas infecciosas, como hepatite, tuberculose, meningite, sfilis e SIDA.

Nega traumatismos cranioenceflicos e vertebromedulares.

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Cuidados de sade habituais:

Plano Nacional de Vacinao desactualizado.

Desconhece alergias alimentares e medicamentosas.

Nega hbitos tabgicos actualmente activos. Refere ter fumado dos 14 aos 18 anos

cerca de 8/10 cigarros/dia.

Nega consumo de drogas.

Hbitos alcolicos moderados (1 copo de vinho/refeio, cerca de 50 g etanol/dia).

Alimentao variada com trs refeies por dia. Nega consumo de caf.

Nega transfuses sanguneas.

Nega a prtica de qualquer tipo de exerccio fsico.

Histria ocupacional e ambiental:

Cumpriu escolaridade at 4 classe. Em1955, aos 16 anos, iniciou actividade

laboral como mercenrio. Aos 18 anos passou a trabalhar na carpintaria, at cerca de

3-4 anos. Actualmente reformado e faz trabalhos de jardinagem.

Vive com a esposa, em residncia prpria. A habitao possui boas condies

higieno-sanitrias (saneamento bsico, gua potvel e rede de electricidade). Refere

bom ambiente familiar.

ANTECEDENTES HEREDITRIOS E FAMILIARES

Me: Faleceu aos 74 anos, AVC.

Pai: Faleceu aos 77 anos, tinha problemas de fgado, no sabe especificar.

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Irmos (6):

75 anos, plipos intestinais; cirurgia coluna que no soube especificar.

74 anos, saudvel.

72 anos, desconhece estado de sade.

66 anos, EAM aos 54 anos.

40 anos, saudvel.

31 anos, obesidade.

Esposa: 65 anos, exciso de plipos intestinais h 14 anos, HTA, Gastrite crnica.

Filhos (2):

40 anos, Gastrite crnica.

31 anos, obesidade, HTA.

MEDICAO HABITUAL

Refere medicao para controlo de HTA e DM, que no sabe especificar.

EXAME FSICO

ESTADO GERAL

O doente encontrava-se deitado/sentado na cama com perna esquerda mais elevada.

Muito queixoso de estar internado mas sem sintomas lgicos.

Idade aparente semelhante idade real. Bom aspecto geral.

Encontrava-se consciente e colaborante, orientada no tempo e no espao com

discurso coerente e fluente.

Bitipo normoesplanico. Bom estado de nutrio.

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Sem posio preferencial no leito, sem posio antlgica, sem SDR.

Pele e mucosas descoradas, hidratadas, anictricas e acianticas.

Sem edemas perifricos.

SINAIS VITAIS

FC: 65 bpm, pulso radial direito rtmico, regular e amplo.

PA: 150/70 mmHg. (medido no MSD, com Dinamap e na posio sentado)

FR: 18 cpm, respirao superficial, regular e torcica.

Temp (auricular): 37,1 C

PARMETROS ANTROPOMTRICOS

Peso: 70,5 Kg; Altura: 1,58 m IMC: 28,24 Kg/m2.

CABEA

Crnio: Sem dismorfias ou tumefaces. Indolor palpao. Cabelo com

implantao normal, de cor predominantemente branco. Sem adenopatias

retroauriculares ou occipitais palpveis. Pulsos temporais simtricos, indolores

palpao e sem sopro audvel. Apfises mastides e seios frontais indolores palpao

e percusso.

Face: Sem assimetrias, dismorfias ou tumefaces. Sem telangiectasias ou rosetas

malares. Fcies incaracterstico. Sobrancelhas de implantao normal. Gnglios

submentonianos, submandibulares e pr-auriculares no palpveis. Glndula partida

indolor palpao e sem ndulos palpveis. Articulaes temporo-mandibulares

simtricas, com boa mobilidade e sem dor palpao. Seios perinasais indolores

percusso.

Olhos: Simtricos. Sem exo ou enoftalmia. Plpebras simtricas, no edemaciadas e

com mobilidade normal. Mobilidade dos globos oculares preservada. Esclerticas

anictricas. Conjuntivas ligeiramente descoradas. Sem nistagmo, nem estrabismo.

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Pupilas isocricas, com reflexos de acomodao e fotomotores directo e consensual,

preservados. Sobrancelhas e pestanas simtricas. Fundoscopia no realizada.

Pavilhes auriculares: forma e implantao normais, simtricos, sem ndulos e

sem escorrncias. Canais auditivos de colorao normal, sem sinais de inflamao ou

escorrncia. Boa acuidade auditiva grosseira em ambos os ouvidos. Otoscopia no

realizada.

Nariz: implantao e forma normais, permevel e sem desvio do septo. Mucosa de

colorao normal, sem rubor ou edema. Sem escorrncias ou epistxis. Sem dor

palpao ou percusso dos seios perinasais.

Boca: lbios e mucosa bucal hidratados. Lngua corada, hidratada, com mobilidade

preservada e inalterada. Gengivas, palato, pavimento bucal, amgdalas e orofaringe sem

alteraes. Ausncia de hlito caracterstico. Sem desvio nasolabial.

PESCOO

Inspeco: Configurao e mobilidade activa e passiva normais. Traqueia mvel

com a deglutio. Pulsatilidade carotdea no visvel. Ausncia de tiragem

supraclavicular ou supraesternal. Ausncia de turgescncia venosa jugular a 45.

Palpao: Tiride no palpvel. Glndulas salivares de dimenses e consistncia

normais e indolores palpao. Traqueia com posio mediana, mobilidade lateral e

com a deglutio. Sem adenopatias submentonianas, submandibulares, jugulo-

carotdeas ou supraclaviculares palpveis. Pulsos carotdeos arrtmicos, regulares,

simtricos, mas pouco amplos. Ausncia de frmitos.

Auscultao: Ausncia de frmitos ou sopros carotdeos.

TRAX

Inspeco: Trax com configurao normal. Sem tiragem intercostal. Movimentos

respiratrios de amplitude normal, rtmicos e regulares, com normal relao

inspirao/expirao. Sem alteraes cutneas. Sem circulao colateral visvel.

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Palpao: ausncia de tumefaces ou dor palpao. Expansibilidade torcica

normal e simtrica. Transmisso das vibraes vocais normal e simtrica.

Percusso: sons percusso simtricos e de intensidade e timbre pulmonar normais,

em ambos os hemitraxes. Macicez heptica a partir do 10 espao intercostal direito.

Auscultao pulmonar: sons respiratrios presentes bilateralmente, simtricos, de

intensidade normal. Crepitaes finas dispersas bilateralmente. Relao inspirao /

expirao normal. Sem atrito pericrdico. Sem alteraes da ressonncia vocal.

Inspeco: rea de impulso mximo no visvel.

REA CARDACA

Palpao: choque da ponta normal. Ausncia de frmitos ou lifts paraesternais.

Percusso: macio cardaco do 2 ao 5 espao intercostal esquerdo.

Auscultao: S1 e S2 presentes, rtmico. Sem S3 e S4, sem sopros, atrito

pericrdico ou outros sons acessrios.

Inspeco: sem alteraes observveis.

AXILAS

Palpao: ausncia de adenomegalias palpveis.

Inspeco: Simtricas e sem deformaes. Mamilos em nmero e de implantao

normais, sem retraces e sem escorrncias.

MAMAS

Palpao: Sem massas palpveis.

ABDMEN

Inspeco: abdmen simtrico, distensvel, mobilidade com os movimentos

respiratrios, sem sinais de circulao colateral ou peristaltismo visvel. Ausncia de

cicatrizes. Cicatriz umbilical sem alteraes. No se observam evidncias de hrnias.

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Palpao: abdmen indolor palpao. Sem massas ou organomegalias palpveis.

Artria aorta no palpvel. Sem defesa ou sinais de irritao peritoneal. Ausncia de

sinais de ascite.

Percusso: Indolor percusso. Timpanismo abdominal preservada, macicez na

rea heptica. Sem sinal da onda.

Auscultao: rudos hidroareos presentes, sem alteraes do timbre dos rudos.

Sem sopros.

MEMBROS SUPERIORES

Inspeco: membros superiores de configurao normal e simtrica, sem

deformidades. Pele de colorao normal. Distribuio pilosa rarefeita. Dedos de aspecto

normal, sem evidncia de hipocratismo digital. Unhas e leito ungueal sem alteraes.

Palpao: articulaes interfalngicas sem deformidades. Gnglios axilares e

epitrocleares no palpveis. Pulsos braquiais, radiais e cubitais simtricos, arrtmicos e

de amplitude diminuda.

Mobilidade: mobilidades activa e passiva preservadas. No apresenta limitaes no

movimento dos dedos das mos. Ausncia de trmulo ou movimentos involuntrios em

repouso e durante a mobilizao activa. Fora muscular normal e rigidez articular

ausente.

MEMBROS INFERIORES

Inspeco: Pele seca, temperatura normal apesar de extremidades um pouco mais

frias, colorao normal com rarefaco pilosa nas pernas e ps. Sem sinais de

insuficincia venosa perifrica. lcera no calcanhar esquerdo de aspecto cicatrizado

seco mas com alguma coleco de ps. Ferida ulcerada no hlux esquerdo com

paranquo infectado com grande coleco de ps e espessamento ungueal. Hlux com

aspecto descamativo dos tratamentos abrasivos que o doente realizou.

P e dedos esquerdos sem deformidades ou leses ulcerosas.

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---

--- ---

---

- -

++++ ++++

Palpao: ausncia de dor palpao das articulaes. Sinal de Godet ausente.

Gnglios inguinais no palpveis. Pulsos femoral e poplteo direitos presentes, rtimicos

e de amplitude ligeiramente diminuda. Franca diminuio dos ou at mesmo ausencia

dos pulso tibial anterior, posterior e pediosos bilateralmente. Maior dificuldade na

palpao de pulsos esquerda. Sem atrofia muscular aparente mas com ligeira

diminuio da fora muscular e da mobilidade.

Esquema de pulsos:

Mobilidade: mobilizao activa e passiva dos membros inferiores indolor. Ausncia

de trmulo ou movimentos involuntrios em repouso e durante a mobilizao activa do

membro.

Inspeco: Sem alteraes visveis na coluna vertebral. Sem edema sagrado. Sem

dor mobilizao activa ou passiva na regio dorsal.

REGIO DO DORSO

Palpao: Sem dor palpao.

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EXAME NEUROLGICO

Apreciao do estado mental:

Doente consciente, colaborante e orientada no tempo e no espao. ECG = 15.

Memrias recente e a longo prazo conservadas.

Discurso coerente. No aparenta alteraes da compreenso ou do comportamento.

I No pesquisado.

PARES CRANIANOS

II Acuidade visual no avaliada; campimetria grosseira simtrica e sem alteraes.

III, IV, V Movimentos oculares presentes e simtricos, sem nistagmo; pupilas

isocricas, mdias e reactivas (reflexo directo e consensual); reflexo acomodao-

convergncia preservado; sem diplopia ou nistagmo.

V Abertura da boca, sem e contra resistncia, sem desvios; sensibilidade da face

preservada.

VII Sem assimetrias faciais; movimentos faciais normais.

VIII Acuidade auditiva aparentemente conservada; provas da marcha, dos braos

estendidos e de Romberg sem alteraes.

IX, X Elevao simtrica da vula e palato mole fonao; sem dificuldades na

deglutio; sem alteraes na fonao.

XI Elevao dos ombros e rotao do pescoo simtrica e de amplitude normal.

XII Lngua sem atrofias ou desvios e com boa mobilidade.

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Mobilidade passiva e activa preservadas. Tnus muscular normal. Sem movimentos

involuntrios. Fora muscular conservada e simtrica.

TNUS MUSCULAR E MOBILIDADE

Sem alteraes na coordenao motora.

COORDENAO

Intensidade normal, simtricos bilateralmente.

REFLEXOS

Sensibilidade tctil e dolorosa preservadas e simtricas.

SENSIBILIDADES

Negativos.

SINAIS MENNGEOS

LISTA DE PROBLEMAS

HTA.

DM.

Dislipidemia.

Obesidade (IMC> 25 Kg/m2)

Isquemia crnica do hlux esquerdo.

lcera calcanhar esquerdo.

Claudicao para mdias/curtas distncias.

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DIAGNSTICO

Doena Arterial Obstrutiva Perifrica de Grau IV (segundo a classificao de

Leriche-Fontaine), com isquemia da extremidade do membro inferior esquerdo (hlux e

calcanhar).

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Hemograma e plaquetas

Funo Renal

Estudo lipdico

Glicemia

Electrocardiograma

Fluxometria doppler arterial distal

Angiografia, para avaliar a localizao e a extenso da leso arterial e programao da

cirurgia.

RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Normal. Sem alteraes de relevo.

ELECTROCARDIOGRAMA

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HEMOGRAMA E PLAQUETAS

04/11/09

Valores de

Referncia

HEMOGRAMA

Eritrcitos 4.1 4,4-5,0x1012/L

Hemoglobina 10.1 13-16 g/dl

Hematcrito 32.3 37-49 %

VCM 78.9 87-103 fi

MCHC 31.4 28-36 g/dl

Leuccitos 8.9 4,0-11,0x109/L

Neutrfilos 61.5 53.8- 69.8%

Linfcitos 30.4 25.3- 47.3%

Moncitos 5.5 4.7-8.7%

Eosinfilos 1.9 0.6- 4.6%

Basfilos 0.6 0.0- 1.5%

Plaquetas 616 150-450x109/L

Anemia hipocrmica microctica. Ligeira trombocitose.

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BIOQUMICA

04/11/09

Valor de

Referncia

Glicemia (mg/dL) 114 75 - 106

Colesterol Total (mg/dL) 192 60

Colesterol- LDL(mg/dL) 122 66 160

Triglicerdeos (mg/dL) 101

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TRATAMENTO EFECTUADO

Amoxicilina 500mg + c. Clavulmico 125 comp (1+1+1)

TRATAMENTO MDICO

Rosuvastatina 10 mg comp (0+0+1)

Tramadol 50 mg cps (1+1+1)

AAS 100mg comp (0+0+1)

Ranitidina 150mg comp (0+0+1)

Diazepam 5mg comp (0+0+1)

Enoxaparina 60 mg (1+0+0)

Lisinopril 20 mg comp (1+0+0)

Captopril 25 mg comp SOS

Petidina 50 mg IM SOS

Insulina humana 100 U.I/ ml aco curta SOS

Durante o internamento o doente tem apresentado picos de hipertenso

(chegando a atingir os 170/80 mmHg- sic) e de glicemia, pelo que foi

medicado em SOS com Insulina e Captopril.

Penso com compressas embebidas em betadine no hlux esquerdo e ulcera

calcanhar esquerdo. Elevao dos MII. Repouso.

Aguarda resultados de angiografia para definio de atitude cirrgica.

TRATAMENTO CIRRGICO

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DISCUSSO

A aterosclerose a principal doena degenerativa dos vasos e tem incio

precoce, mas manifesta-se clinicamente como doena entre os 50 e 70 anos.

Por se tratar de uma patologia sistmica, a aterosclerose pode gerar distrbios

isqumicos de outros territrios vasculares, destacando-se a doena aterosclertica

coronria e crebro-vascular.

Neste doente a isquemia crnica resulta provavelmente da aterosclerose, uma

vez que tambm tem antecedentes de HTA, DM e dislipidemia. A insuficincia arterial

e hipoperfuso circulatria podem decorrer de placas aterosclerticas que cresceram

bastante para estreitar a luz arterial com depsito de lipdeos e clcio, adelgaamento da

mdia, destruio variada dos msculos e fibras elsticas e trombos de plaquetas e

fibrina. O resultado um segmento totalmente ocludo, contornado por uma circulao

colateral. As manifestaes clnicas da isquemia esto relacionadas eficcia da

circulao sistmica. A aterosclerose muito provavelmente uma daptao inespecfica

de grandes vasos sanguneos a diversos estmulos prejudiciais, o que tambm ocorre

neste caso. Os principais vasos envolvidos so as artrias ilacas, artrias femorais e

poplteas e vasos mais distais, como as tibiais e peroneias.

Este doente apresenta sintomas tpicos de ocluso arterial, caracterizado pelo

incio de uma isquemia distal gradual e grave, com dor, arrefecimento, parestesias,

fraqueza motora e ausncia ou diminuio franca dos pulsos. A dor em repouso muito

caracterstica e provocada por neurite isqumica e por necrose tecidual, indicando

insuficincia arterial muito avanada que pode evoluir para gangrena. Este doente no

mencionava dor em repouso apesar de ITB

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a isquemia na fase de claudicao intermitente, intermitente e muito difcil

demonstrar.

Dos exames complementares mais importantes a realizar o hemograma com

plaquetas, para avaliar o estado geral do paciente, procurar indicadores de infeco,

neoplasia ou doena de coagulao, que pudessem estar na base do evento isqumicos.

Este doente apresentava uma anemia microctica, relacionada provavelmente com a

idade. O estudo da funo renal deve ser pedido, pois num doente com antecedentes de

HTA, esta poder estar diminuda. Neste doente, este parmetro encontra-se normal. O

estudo lpidico importante para o controlo de futuros factores de risco e encontrava-se

com valores de HDL aumentados. A glicemia deve ser pedida para descartar a DM, que

neste doente se encontra ligeramente aumentado, sem grande significado (116 mg/dL)

Efectuou-se um ECG, sem alteraes. No foi efectuado um Ecocardiograma,

mas podia ter-se realizado a fim de avaliar a funo cardaca global.

O ndice tornozelo-braquial (ITB) determinado pela diviso da presso obtida

no tornozelo pela presso na artria braquial. Valores abaixo de 1,0 geralmente indicam

doena oclusiva proximal ao ponto de medida e a dor em repouso geralmente surge

quando esse ndice de 0,3 ou menor.

A fluxometria doppler arterial segmentar dos membros inferiores um exame

muito importante para avaliar a localizao e a gravidade da estenose arterial.

Normalmente a presso sistlicas nas pernas e nos braos similar. Na presena de

estenoses hemodinmicas significativas, a presso sistlica na perna est diminuda.

Assim, se obtivermos uma proporo entre as presses arteriais entre o tornozelo e

brao, ela seria maior que 1, nos indivduos normais e inferior a 1 nos pacientes com

sinais patolgicos. Um ndice

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TRATAMENTO

As opes de tratamento incluem medidas de apoio, tratamento farmacolgico,

intervenes no cirrgicas e cirrgicas

As medidas de apoio incluem o cuidado meticuloso dos ps, mantendo-os limpos e

hidratados. Os sapatos devem ser ajustados e com proteco, para diminuir o

traumatismo. Nos pacientes com dor em repouso deve elevar-se os ps e cobri-los para

melhorar a presso de perfuso e aliviar a dor.

O tratamento de factores de risco inclui o abandono obrigatrio do tabaco, controlo

das tenses arteriais, glicemias e dislipidemia. Os doentes devem ser incentivados a

caminhar diariamente. O tratamento inclui tambm a utilizao de medicamentos,

destacando os inibidores da agregao plaquetria, anti-hipertensores, hipocoagulantes,

anti-dislipidmicos, medicamentos que esta doente j efectua h cerca de 20 anos.

Os procedimentos de revascularizao, nomeadamente as intervenes cirrgicas e

as no cirrgicas, esto reservados a doentes com sintomas incapacitantes, graves ou

progressivos e isquemia em repouso. A escolha do procedimento de revascularizao

depende da localizao, da extenso da obstruo, do estados geral do doente e das suas

co-morbilidades.

Neste doente foi ponderado, em reunio de servio (20/11/09), realizar Angioplastia

a programar.

PROGNSTICO

O impacto da aterosclerose na vida do doente muito importante para avaliar o

prognstico. Este doente com antecedentes de factores de risco cardiovasculares,

nomeadamente HTA, DM, dislipidemia e histria tabgica tem uma sobrevida

comprometida.

Em Reunio de Servio, foi discutido o caso do doente e concluiu-xe que se ir

realizar uma Angioplastia Femoropoltea em detrimento de Bypass, tambm ponderado.

Esta escolha foi feita devido ao estado hemodinmico estvel do doente, que no usufrui

de outras patologias associadas para alm da HTA, factor de risco este, mantido dentro

de valores normais e controlado com teraputica adequada.

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A angiosplastia a programar com o doente, apesar de ter como objectivo melhorar o

fluxo sanguneo e atenuar a sintomatologia, no altera a evoluo do processo

aterosclertico subjacentes, nem a progresso da doena nos vasos contguos ao vaso

dilatado. importante manter um seguimento a longo prazo destes doentes,

nomeadamente sinais precoces de novas leses oclusivas, que podem comprometer a

permeabilidade da reconstruo.

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55

ANEXO I- PEDIDO DE PARECER.

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56

ANEXO II- PEDIDO DE AVALIAO PR-ANESTSICA.

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57

ANEXO III- Protocolo Angiografia /Flebografia

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59

ANEXO IV- Protoclo de Preparao do doente pr-operatrio, recomendaes

e indicaes ps-operatrias. ( vide pginas na horizontal)

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Capa_POdeclaracoespdfHistria Clnica e Exame FsicoFonte e Fiabilidade de InformaoIdentificaoMotivo de InternamentoDoente proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux esquerdo, com 2 meses de evoluo.Histria Da Doena ActualAntecedentes PessoaisAntecedentes Hereditrios e FamiliaresMedicao HabitualEstado GeralSinais VitaisParmetros AntropomtricosCabeaPescooTraxAbdmenMembros SuperioresMembros InferioresExame NeurolgicoLista de ProblemasDiagnsticoExames Complementares de diagnsticoResultados dos Exames Complementares de diagnsticoTratamento EfectuadoDiscussoTratamentoPrognstico