Ftima Gomes dos Santos
Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
2009/2010
Abril , 2010
Ftima Gomes dos Santos
Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
Mestrado Integrado em Medicina
rea: Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho efectuado sobre a Orientao de:
Prof. Doutor Roncon de Albuquerque
Abril , 2010
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
1
AGRADECIMENTOS
com muita satisfao que expresso aqui o mais profundo
agradecimento a
todos aqueles que, directa ou indirectamente, contriburam para a
minha formao neste
estgio, em especial:
Ao Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, pela oportunidade
de
realizao do Estgio;
Ao Professor Doutor Roncon de Albuquerque pela orientao e por
toda a
sua atitude pedaggica, disponibilidade, profissionalismo e
dedicao;
Ao Pessoal Mdico que me acompanhou e me integrou em todas as
actividades presenciadas e por todo o conhecimento transmitido
e
compreenso;
s Secretrias Margarida e Ana pela disponibilidade, simpatia
e
prontido;
A todos aqueles, que me receberam e me orientaram;
Aos Colegas, amigos e famlia pela vossa pacincia e pelo apoio e
incentivo
incondicional.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
2
RESUMO
Este relatrio referente ao estgio profissionalizante realizado
no mbito da
disciplina opcional de Angiologia e Cirurgia Vascular
seleccionada pelo aluno do 6 ano
do Mestrado Integrado em Medicina- FMUP, que teve uma durao de
15 dias.
O estgio ocorreu com o sistema de rotao pelos diversos sectores
do SACV e
proporcionou uma aprendizagem crtica e interactiva sobre as
patologias mais
frequentes e sobre todos os parmetros da dinmica de trabalho de
um servio
hospitalar. Foi traado um plano no sentido de preencher as
lacunas sentidas pelo aluno
sobre a contextualizao da vivncia subjacente deciso clnica,
sempre presente no
quotidiano de um mdico.
Tem como objectivo a descrio das actividades assistenciais e
pretende
salientar os principais factores de risco cardiovascular,
diagnsticos e tratamentos
institudos.
feita uma pequena abordagem estatstica sobre estes itens, a
ttulo de amostra
dos doentes do SACV que proporcionaram algumas ilaes.
Na consulta externa verificou-se que na sua maioria tratavam-se
de doentes em
seguimento/despiste de claudicao intermitente ou varizes com
mais de 60 anos que
apresentavam grande incidncia de FRCV, sendo os principais o
tabaco, HTA,
dislipidemia e a DM.
No internamento constatou-se reincidncia de alguns dos mesmos
parmetros.
Constatou-se que a faixa etria mais prevalente era dos 60 aos 80
anos, correspondente
a 57 % da amostra, sendo o principal motivo de internamento a
isquemia em todas as
suas variantes. Os principais FRCV encontrados foram mais uma
vez, o tabaco, a HTA,
a dislipidemia e a histria de antecedentes cardacos
Os objectivos propostos para o estgio foram cumpridos,
permitindo aprofundar
conhecimentos da Angiologia e Cirurgia Vascular com vista a uma
melhor formao
mdica geral.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
3
ABSTRACT
This report is for the internship training carried out under the
optional discipline,
Angiology and Vascular Surgery selected by the student of the
6th year of the master in
medicine-FMUP, which lasted 15 days.
The stage has occurred with the system of rotation by the
various sectors of
SACV and provided a critical and interactive learning about the
pathologies more
frequent and on all the parameters of the dynamic work of a
hospital. Stroke a visionary
plan was to fill the gaps experienced by the student on the
background on decision
clinic always present in everyday life of a doctor.
Has as its objective the description of activities assistance
and aimed at
highlighting the major cardiovascular risk factors, diagnosis
and treatments imposed.
There is a small statistical approach on these items, under
sample of patients of
SACV that provided some lessons.
In the external consultation it was noted that most of the
patients were in follow-
up/screening of intermittent claudication or varicose veins with
more than 60 years
presenting great incidence of FRCV, like tobacco, HTA,
Dyslipidemia and DM.
In Hospital internment it was noted recurrence of some of the
same parameters.
The age group most prevalent were of 60 to 80 years,
corresponding to 57% of the
sample, being the main reason internment ischemic in all its
variants. The main FRCV
found were once again, tobacco, HTA, Dyslipidemia and cardiac
background story.
The proposed objectives for the stage were completed, allowing
deepen
knowledge of Angiology and Vascular Surgery to improve general
medical training.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
4
NDICE
Identificao 5
Lista de Abreviaturas 6
ndice de Figuras/Grficos/Tabela 7
Prefcio/Organizao de trabalho 8
1. Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV) 9
1.1 SACV 9
2. Recursos Humanos 11
3. Actividade Assistencial 12
3.1 Consulta Externa 12
3.2 Consulta Interna 17
3.3 Internamento 17
3.4 Meios auxiliares de diagnstico 21
3.4.1 Estudos Hemodinmicos 21
3.4.2 Angiografia 22
3.5 Bloco Operatrio 25
3.6 Servio de Urgncia 28
3.7 Reunio de Servio 29
4. Concluses 30
5. Bibliografia 31
Apndice I 32
Apndice II 33
Anexo I 55
Anexo II 56
Anexo III 57
Anexo IV 59
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
5
IDENTIFICAO
Ftima Gomes dos Santos
Nascida a 21 de Janeiro de 1983, naturalidade Santa Luzia- R.A.
da Madeira.
Residente na freguesia de So Roque- Funchal.
CONTACTOS
Telemvel: 919166578
E-mail: [email protected]
PERCURSO ESCOLAR
Frequentou a Escola Primria da Pena (1 ao 4 ano de escolaridade)
entre os
anos 1988 e 1992.
Realizou o seu percurso acadmico bsico e secundrio na Escola
Bsica da
Achada entre 1992 e 1994, na escola Secundria do Funchal entre
1994 e 1997 e na
Escola Secundria Jaime Moniz entre 1997 e 2000.
Em 2002 ingressou na Faculdade de Medicina pelo contingente
militar.
De momento a terminar o Mestrado Integrado em Medicina.
Realizou estgio profissionalizante no Servio de Angiologia e
Cirurgia
Vascular (SACV) entre os dias 9 e 20 de Novembro de 2009.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
6
LISTA DE ABREVIATURAS
AAA- Aneurisma da Aorta Abdominal
ACE- Artria Cartida Externa
ACI- Artria Cartida Interna
AVC- Acidente Vascular Cerebral
CE- Consultas Externas
DAOP- Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
DM- Diabetes Mellitus
EAM- Enfarte Agudo do Miocrdio
FRCV- Factores de Risco Cardiovascular
FPVCI- Filtro Percutneo na Veia Cava Inferior
HSJ- Hospital So Joo
HTA- Hipertenso Arterial
IRC- Insuficincia Renal Crnica
MI- Membros Inferiores
RM- Ressonncia Magntica
SACV- Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
SU- Servio de Urgncia
TC- Tomografia Computorizada
TCE- Traumatismo Crnio-enceflico
TEP- Tromboembolismo Pulmonar
TVP- Trombose Venosa Profunda
VCI- Veia Cava Inferior
- Sexo Feminino
- Sexo Masculino
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Angiologia e Cirurgia Vascular
7
NDICE DE FIGURAS/GRFICOS/TABELAS
Figura 1- SACV 11
Figura 2- Consultrio das CE do SACV do HSJ 14
Figura 3- Imagens de Fluoroscopia de colocao de FPVCI 25
Figura 4- Imagem de FPVCI retirado, 3 dias aps a sua colocao
26
Figura 5- Imagem relativa interveno cirrgica assistida a
16/11/09 29
Grfico 1- Representao da faixa etria/sexo dos doentes que
recorreram
CE do SACV 15
Grfico 2- Frequncias absolutas dos FRCV dos doentes que
recorreram
CE do SACV 15
Grfico 3- Incidncia do motivo/queixas principais dos doentes
Na CE do SACV 17
Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no Internamento 19
Grfico 5- Incidncia dos FRCV no Internamento 20
Grfico 6- Incidncia dos Motivos de internamento/ diagnstico
no
Internamento do SACV 21
Grfico7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz
a deciso clnica 27
Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que
recorreram CE do SACV 16
Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e
respectivos diagnsticos 28
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8
PREFCIO/ ORGANIZAO DO TRABALHO
O documento baseia-se na descrio dos vrios sectores do Servio
de
Angiologia e Cirurgia Vascular e as suas ligaes intrincadas no
quotidiano dirio de
um mdico.
Inicia-se ento com a exposio das actividades assistenciais pela
seguinte
ordem: Consulta Externa, Internamento, Meios Auxiliares de
Diagnstico, Bloco
Operatrio, Servio de Urgncia e descrio sumria das Reunies de
Servio.
Faz-se ainda referncia a estatstica de factores de risco
cardiovascular,
incidncias de idades, patologias associadas e diagnsticos que
foram identificados
durante o relatrio de estgio profissionalizante, como amostra
tpica do doente
vascular.
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1. SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRUGIA VASCULAR (SACV)
1.1 INSTALAES DO SACV
Localiza-se no 5 piso do Hospital So Joo (HSJ) e constitudo
pelos
seguintes espaos (Figura 1):
Biblioteca onde se realizam as reunies do Servio. Nesta sala
encontram-se livros e revistas cientficas para consulta e est
tambm preparada
para a projeco de vdeo, slides ou angiografias que muitas vezes
complementam a
discusso de casos clnicos e trabalhos de reviso expostos.
Lotao total do SACV de 31 camas, composto por :
o Seis enfermarias com capacidade para 30 camas.
o Quarto individual para doente para critrios de isolamento,
como
por exemplo o risco infecciosos.
Sala tratamentos- onde so praticados actos de enfermagem e
pequena
cirurgia aos doentes internados.
Sala- onde so realizados os Ecodoppler com equipamento GE Logic
5
expert.
Laboratrio de hemodinmica onde so avaliados os doentes
referenciados do Internamento ou da Consulta Externa.
Sala de informtica com 4 computadores.
Copa e refeitrio.
Gabinete do Director de Servio.
Gabinete de Chefia de Enfermagem.
Gabinetes administrativos.
Vestirios.
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10
Figura 1- SACV
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11
2. RECURSOS HUMANOS
Pessoal Mdico
Director de Servio:
Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque
Chefe de Servio:
Doutor Jos Fernando Teixeira
Assistentes Hospitalares Graduados:
Dr. Emlio Silva
Assistentes Hospitalares
Dr. Rocha e Silva
Prof. Doutor Armando Mansilha
Assistentes Hospitalares CIT:
Prof. Doutor Srgio Sampaio
Dr. Jorge Costa Lima
Dr. Fernando Dourado Ramos
Dr. Alfredo Cerqueira
Dr. Pedro Guilherme Paz Dias
Dr. Eurico Norton
Dra. Isabel Vilaa
Internos Complementares:
Dr. Paulo Dias
Dra. Joana Carvalho
Dr. Pedro Afonso
Dr. Jos Lopes
Dra. Dalila Marques
Pessoal Tcnico
Tcnicos de Cardiopneumologia:
Albano Rodrigues
Rui Chaves
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12
3. ACTIVIDADE ASSISTENCIAL
Aps reflexo sobre os objectivos deste estgio foi proposto uma
interaco
clnica multidisciplinar, que se baseia na aprendizagem e na
vivncia clnica. Neste
sentido, para alm da descrio dos vrios sectores do SACV, feita
aluso a alguns
casos clnicos/exemplos de aplicabilidade das actividades
realizadas nos mesmos.
A opo pelo relatrio de estgio, assim como a abordagem presente,
pretendem
demonstrar a experincia intrincada da Medicina no seu quotidiano
ao aluno finalista e
que frequenta o estgio profissionalizante.
No Apndice I, apresenta-se o cronograma das actividades
realizadas no estgio.
3.1 CONSULTA EXTERNA (CE)
A CE do SACV localiza-se no pavilho C da rea de consultas
externas do HSJ
(Figura 2).
Composio:
Trs gabinetes de consulta, um dos quais equipado para a realizao
de estudos
hemodinmicos.
Dois gabinetes de pensos de enfermagem (UCA), partilhados com o
Servio de
Cirurgia Geral.
Balco administrativo com 2 funcionrias.
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13
Figura 2- Consultrio das CE do SACV no HSJ.
Desde 1991 existe um sistema de triagem de todos os pedidos de
referenciao
para consulta de Cirurgia Vascular que permite uma admisso mais
rigorosa e por
critrios de prioridade.
Durante o estgio constatou-se que a maioria dos doentes
avaliados na CE
pertenciam a um dos seguintes grupos:
Em tratamento mdico ambulatrio com necessidades de
acompanhamento
regular por especialistas da rea;
Em estudo clnico ou em avaliao pr-operatria (semiologia,
realizao de
exames complementares de diagnstico e pedidos de parecer de
outras
especialidades intra-hospitalares);
Em acompanhamento ps-operatrio/internamento do SACV para
vigilncia de
sutura cirrgica e avaliao da permeabilidade vascular;
Enviados pelo Servio de Urgncia (SU) para seguimento de
patologia no
urgente.
Referenciados pelo seu mdico assistente.
Assim, foram recolhidos os dados de 2 perodos de consulta do Dr.
Eurico
Norton, o que representa uma amostra de 39 doente 17 do sexo
feminino () e 22 do
sexo masculino().
Os grficos e tabelas que se seguem, pretendem demonstrar as
faixas etrias
mais afectadas e a combinao de factores de risco mais incidentes
neste tipo de
populao.
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14
Grfico 1- Representao da faixa etria/ sexo dos doentes que
recorreram CE de SACV.
Grfico 2- Representao grfica das frequncias absolutas dos
factores de risco cardiovasculares (FRCV) dos doentes que
recorreram CE do SACV.
[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes Mellitus; ABP-
Aorto bifemoral; FP- Femoropoplteo]
0 5 10 15 20 25
Sexo Feminino (17)
Sexo Masculino (22)20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Sexo Feminino Sexo Masculino
3
17
4
10
5
12
8 8
3
14
23
0
6
1
3
0
2
0
21
HTA DM
Dislipidemia Obesidade (IMC>25 Kg/m2)
Tabaco lcool
Antecedentes cardacos (EAM; Bypass coronrio) Episdios
tromboemblicos
Endarcter. Carotdea ou MII/ Bypass pirifricos Bypass perifrico (
ABF e FP)
Outros
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15
0 FR 1 FR 2 FR 3 FR >3 FR Sexo Masculino 2 1 0 3 14 Sexo
Feminino 4 4 5 0 3
Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que recorreram
CE do SACV.
Da perspectiva aqui apresentada, pode-se concluir que as CE de
ACV so
frequentadas, quase de igual modo, por ambos os sexos
(22:17).
No entanto, tendo esta amostra como exemplo do comportamento da
populao
portuguesa, pode-se deduzir, que os homens que aparecem nas CE
so mais idosos (vide
Grfico 1: cerca de 47% com 70-79 anos) que as mulheres, e que na
sua maioria
apresentam maior nmero de combinaes de factores de risco (vide
Grfico 2 e Tabela
1) e patologias graves ou em estado mais avanado que no sexo
feminino.
Estes resultados permitem concluir que se deveria apostar numa
atitude mais
agressiva na rea da medicina preventiva, com aces de
sensibilizao mais
direccionadas ao sexo masculino, mas sem descorar a populao
geral.
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16
Grfico 3- Incidncia do motivo/queixa principal dos doentes na CE
do SACV.
Finalmente, numa viso geral, os problemas que trazem os doentes
CE dizem
respeito a problemas da parte venosa e isquemia dos Membros
Inferiores (MI), nos seus
vrios graus de apresentao .
Nas CE foi possvel ter uma viso sobre os principais motivos de
consulta, os
FRCV associados (Grficos 2 e 3) e trmites burocrticos da
instituio, como por
exemplo o reencaminhamento de doentes para cirurgia de
ambulatrio ou Bloco Central
que requer preenchimento adequado de Pedidos de Parecer (Anexo
I) e Pedidos de
protocolo de avaliao pr-anestsica (Anexo II).
Ps-op Safenect. Interna, (2)
Insuficincia troncolar das SI/
varizes das extremidades (11)
Follow-up Bypass ABF
(1)
Follow up de amputao/infec
o coto da amputao (5)
follw-up trombolectomia
(2)
Estenose carotdea
(2)
Follow-up correco AAA e
AIE (3)
Avaliao pr-op
AAA (1)
Claudicao intermitente/isque
mia (9)
Recidiva de varizes (1)
Follow-up Erisipela (1)
Ps-op laqueao de ramo
A.Femoral por traumatismo (1)
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3.2 CONSULTA INTERNA
Face forte associao das patologias do foro da ACV com muitas
outras
patologias de outras especialidades, os mdicos do SACV esto em
permanente apoio a
outros servios do HSJ para qualquer consulta interna necessria
aos doentes internados
do HSJ.
Tal como acontece no SU, na sua maioria os pedidos de apoio de
consultas
internas, surgem por suspeita de isquemia aguda dos MI e
TVP.
3.3 INTERNAMENTO
O internamento do SACV tem capacidade para 31 doentes
distribudos por 6
enfermarias e um quarto individual e est orientado para receber
doentes do SU, da CE
e transferidos de outros servios do HSJ.
O SACV est organizado por equipas compostas por um Especialista
e Internos
Complementares da especialidade de ACV. Estas equipas
comprometem-se a fazer todo
o acompanhamento clnico dos doentes que lhes so atribudos.
Habitualmente, as
actividades englobam avaliao diagnstica, proposta teraputica e
quando necessrio,
interveno cirrgica e cuidados ps-operatrios. As equipas mdicas
tm ao seu dispor
uma equipa de enfermagem que auxilia nestas actividades. O
seguimento dos doentes
estende-se Unidade de Recobro, onde se encontram os doentes em
ps-operatrio
imediato e Unidade de Reanimao.
Todos os dias s 8h30, realiza-se uma visita ao SACV no sentido
de manter
todos os elementos do servio presentes, a par do desenvolvimento
dos doentes. So
realizados exame fsico sumrio e recolha de informao da evoluo do
doente por
parte da equipa de enfermagem para melhor orientao diagnstica e
teraputica.
Quando as equipas entendem que o internamento no tem mais nada a
oferecer
aos doentes, podem reencaminha-los com alta hospitalar para a CE
ou transferi-los para
as unidades hospitalares da sua rea de residncia.
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18
No decorrer do estgio a aluna estabeleceu contacto com os
doentes do
internamento na excurso das visitas dirias. Foi realizado o
seguimento clnico de um
doente com recolha de histria clnica completa e por visitas
regulares de iniciativa
prpria. A escolha da histria clnica pela aluna, foi feita com
base num doente que
recorreu todos os sectores do SACV de maneira a poder enriquecer
a sua viso sobre a
dinmica do mesmo (Apndice II).
Com o propsito de colheita de informao sobre este sector, so
apresentados
grficos referentes a uma amostra de 48 doentes internados,
avaliados no SACV durante
as duas semanas do estgio, referentes faixa etria, motivo de
internamento, exames
complementares de diagnstico e teraputicas aplicadas.
Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no internamento.
2% 0%
25%
29%
38%
4%
2%
30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos
70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos
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Grfico 5- Incidncia de Factores de Risco Cardiovascular (FRCV)
no
Internamento.
[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes mellitus; AVC-
Acidente Vascular Cerebral; IRC- Infeco Renal Crnica; DAOP- Doena
arterial Obstrutiva Perifrica]
de notar que os doentes do internamento agrupam-se
maioritariamente na 3
idade (Grfico 4) e ostentam vrios FRCV (Grfico 5), sendo muito
frequente as
patologias crnicas como a HTA, DM, dislipidemia e antecedentes
cardacos, que
incluem histria de EAM, Bypass Coronrio, Cardiopatia Isqumica,
Fibrilhao
Auricular entre outros. tambm relevante a grande incidncia do
uso de tabaco
(fumadores activos e ex-fumadores).
3230
22 2219
118
53 3
0
5
10
15
20
25
30
35
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Angiologia e Cirurgia Vascular
20
Grfico 6- Incidncia de motivos de internamento/diagnsticos do
Internamento do
SACV.
A realidade do internamento de SACV reala o predomnio da doena
arterial
obstrutiva perifrica (DAOP) nas camadas mais idosas (Grfico 6).
Foi constatado que
esta doena pode apresentar-se numa forma assintomtica quando
acompanhada por
patologias de foro ortopdico que condicionam a dificuldade na
mobilizao, pela
claudicao intermitente que deve ser diagnosticada precocemente
ou at mesmo pela
sua forma mais avanada, a isquemia crtica muitas vezes associada
a episdios
cardiovasculares, a nvel coronrio ou crebro-vascular. [1]
O diagnstico deve ser precoce e os meios auxiliares mais
importantes utilizados
so o Doppler para pesquisa dos ndices tornozelo-brao, o
pletismgrafo e o
ecodoppler a cores. A angiografia um mtodo invasivo utilizado
apenas quando existe
necessidade de revascularizao. A teraputica do doente com DAOP
pode ser apenas
do foro mdico (antiagregantes, estatinas, antihipertensores) ou
cirrgico (angioplastia
e/ou bypass). A amputao como mtodo teraputico pode ser efectuado
quer aps um
tratamento cirrgico que no resultou, quer para resoluo de uma
situao grave sem
hiptese de revascularizao.
4
3
5
11
6
2
2
3
2
1
7
2
0 2 4 6 8 10 12
Aneurisma de MIIsq. Grau II
Isq. Grau IIIIsq. Grau IVIsq. crnicaIsq. Aguda
Da Cerebrovasc.Estenose Carotdea
Infec. CotoAAA
lcera infectada, abcessos Ocluso de Bypass
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21
3.4 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
A crescente dependncia colocada sobre os resultados do
laboratrio vascular
exige estudos de alta preciso. Atravs dos anos, relatrios na
literatura de centros de
investigao sublinharam a boa correlao que pode ser obtida quando
testes no
invasivos so comparados com angiografia ou com alguma outra
norma de referncia.
A qualidade dos testes depende de vrios factores: os mdicos, os
tcnicos e a
avaliao contnua dos resultados.
3.4.1 ESTUDOS HEMODINMICOS
Visitou-se as 2 salas destinadas a estudos hemodinmicos com o
Prof. Doutor
Srgio Sampaio e com o tcnico Albano Rodrigues, onde so
realizados os seguintes
exames:
Fluxometria doppler arterial segmentar dos membros
inferiores
Fluxometria doppler arterial distal dos membros inferiores
Pletismografia
Fotopletismografia
Ecodoppler carotdeo e vertebral
Ecodoppler venoso dos membros inferiores
Ecodoppler arterial dos membros inferiores
A unidade Nicolet-Vasoguard possui 2 sondas doppler, de 4 e 8
MHz e 4
sensores de fotopletismografia, o aparelho que permite realizar
fluxometria doppler
segmentar (avalia presses arteriais no brao, coxa proximal, coxa
distal, infragenicular,
tornozelo e dedos), fotopletismografia e determinar fluxometria
doppler arterial distal,
aferindo automaticamente ndices tornozelo-brao (ITB).
Existe tambm um aparelho GE logic 5 expert, que realiza
ecoddoppler, com 2
sondas lineares (10 e 7 MHz) e 1 sonda curvilnea (3.5 MHz). So
ainda utilizados dois
aparelhos ecodoppler portteis que se deslocam: um deles ao bloco
operatrio central e
Outro ao Servio que dele necessitem.
Os estudos hemodinmicos desempenham um papel crucial na prtica
corrente
no SACV e desde modo esto preparados para serem utilizados nos
doentes de todos os
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22
seus sectores. Contudo, os pedidos realizados no SU so
realizados pelo mdico de
urgncia no dia.
No mbito da formao profissional deste estgio aprendi os
princpios bsicos
de cada exame, a sua interpretao, o clculo ITB, a avaliao de
pulsos arteriais
segmentares distais em repouso e aps esforo e decifrei fluxos
mono, bi e trifsicos.
Foi possvel assistir a auscultao doppler de vrios eixos
vasculares arteriais e venosos
e manobras de compresso proximal e distal.
3.4.2 ANGIOGRAFIA
As modalidades de imagem no-invasivas, tais como
Ultrassonografia, a
Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonncia Magntica (RM),
ganharam ampla
aceitao nos ltimos anos devido sua alta preciso de diagnstico e
utilizao clnica.
No entanto, a angiografia continua a ser o "goldstandart", pelo
qual todas as outras
modalidades de imagens vasculares devem ser comparadas devido
sua excelente
resoluo. Tem um papel crucial no diagnstico da doena vascular
como parte
integrante do rpido desenvolvimento de teraputicas
endovasculares. [2]
No piso 1 do HSJ existe uma unidade de Angiorradiologia, onde
elementos do
SACV realizam angiografias duas vezes por semana. Em vrias
visitas presenciou-se a
realizao de exames pelo Prof. Doutor Srgio Sampaio. Na unidade
de angiografia
digital os exames foram realizados numa sala equipada com um
sistema de angiografia
digital monoplano Philips Integris 3000 com mesa mvel e arco em
C, que possibilita
movimentos de translao e de rotao. Acoplado a este aparelho est
um injector de
presso e uma central de tratamento de imagens. A sala dispe de
equipamento para
realizao, se necessria, de angiografia sob anestesia geral.
Normalmente quando os doentes precisam de um estudo angiogrfico,
so
internados durante 24 horas para a realizao do mesmo. Quando se
trata de isquemias
crticas agendada cirurgia para revascularizao na mesma semana.
Nos casos de
menor risco ou gravidade os doentes tm alta aps 24 horas de
internamento, sendo
seguidos na consulta externa at deciso da teraputica a
instituir.
No Anexo III, apresento os protocolos de procedimentos para
Angiografia
/Flebografia.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
23
Foram presenciadas vrias realizaes de aorto-arteriografias dos
membros
inferiores, por puno femoral (e puno umeral quando a primeira no
era possvel)
utilizando a tcnica de Seldinger para insero do cateter. Foi
tambm possvel observar
uma angiografia renal e uma colocao percutnea de filtro na Veia
Cava Inferior
(FPVCI).
Neste sector gostaria de evidenciar as imagens de um caso
clnico, que neste
estgio profissionalizante representou um grande exemplo do
advento das tcnicas
utilizadas no SACV. Passo a apresentar o caso, em resumo, para
que se possa
compreender melhor o enquadramento das imagens apresentadas.
Caso Clnico- Colocao FPVCI
ACSMCP, , 46 anos, foi admitida no HSJ, no dia 07/11/2009 vtima
de
acidente de viao. Aps avaliao no SU foi internada no servio de
Cirurgia com
diagnstico de politraumatismo (TCE, hematoma epidural, fracturas
3 ao 6 arco
costais esquerdos e fractura do fmur esquerdo).
Realizou TAC torcico que revelou Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
nos trs
ramos segmentares para o pulmo direito e possveis reas de
broncopneumonia nos
segmentos posteriores de ambos os lobos superiores...". Aps
colheita de RS inicia
Antibioticoterapia com Amoxacilina + cido clavulnico. Realizou
ecocardiograma que
revela "...cavidades de dimenses normais e boa funo sistlica
biventricular...".
Aps discusso do caso com Imunohemoterapia e Cirurgia vascular
decide-se
pela colocao FPVCI (Figura 3), colocado a 09/11/2009, que
decorreu sem
intercorrncias. Pouco tempo aps este procedimento foi notrio a
normalizao dos
valores de TA e Saturao de O2. Iniciou perfuso de Heparina no
fraccionada aps
cirurgia ortopdica a 10/11/2009.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
24
Figure 3- Imagens em fluoroscopia da colocao FPVCI. Notar a
sequncia do procedimento.
Com anestesia local, colocado um fio guia na veia femoral, que
segue at atingir a VCI e um sistema de bainha dilatador introduzido
e passado para o VCI. O dilatador retirado e a transportadora
pr-carregada colocado no local desejado do filtro, sob controlo da
imagem em fluoroscopia.
Actualmente as indicaes aceites para a insero de um filtro na
VCI so:
Trombose venosa profunda (TVP) documentada ou TEP em um paciente
com uma reconhecida contra-indicao para anticoagulao
TEP recorrentes e DVT apesar anticoagulao adequada Preveno de
novas TEP aps embolectomia pulmonar
Efectuou-se eco-doppler a 12/11, que no identificou sinais
sugestivos de TVP ou
TVS nos MI bilateralmente.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
25
Retirou-se o FPVCI na tarde de 12/11 (Figura 4), reiniciando
posteriormente
heparina de acordo com Servio de Imunohemoterapia.
Figura 4- Imagem FPVCI retirado 3 dias aps a sua colocao.
3.5 BLOCO OPERATRIO
O SACV dispem de uma sala no Bloco Central, cinco dias/semana.
No anexo
IV so apresentados os protocolos de preparao do doente
pr-operatrio,
recomendaes e indicaes ps-operatrias em vigor.
A correcta seleco dos doentes para tratamento cirrgico,
endovascular ou
cirurgia aberta, especialmente em Cirurgia Vascular est
dependente do equilbrio
harmonioso entre a clnica e a habilidade tcnica. Especialmente
porque uma rea, em
que um nmero significativo de procedimentos executado em
condies
assintomticas. [2] Trata-se de uma anlise de risco-benefcio,
cujas principais
consideraes so apresentadas no Grfico 7.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
26
Grfico 7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz a deciso
clnica.
.
Na deciso clnica final, deve pesar cuidadosamente o grau de
deficincia e o
curso natural da doena vascular do doente no sentido de
optimizar a interveno
mdica, diminuir os riscos e projectar benefcios nas intervenes
em causa. No entanto,
este gerenciamento problemtico. A maioria das condies cirrgicas
(Ex: Aneurisma
da Aorta Abdominal- AAA, Isquemia Crtica) no tm alternativas
no-cirrgicas
eficazes. Os benefcios variam de doente para doente, mas devem
ser estimados
considerando variveis especficas tais como a morfologia da leso
propriamente dita,
afeco dos vasos adjacentes, classificao clnica, escolha de
tcnica ou outros factores
que possam afectar o resultado ou o risco de morbilidade. A
idade, sexo, co-
morbilidades, longevidade e, mais recentemente, funo e qualidade
de vida devem ser
considerados, bem como o risco intrnseco do procedimento a ser
realizado. [2]
Outros estudos, (Anexo II) como testes de funo pulmonar, medio
de
creatinina e cardiac stress testing, podem ser necessrias para
avaliar os riscos. S aps
a concluso destes testes pode ser posto em considerao a realizao
de uma
angiografia ou outros estudos de imagem avanado (Ex: RM,
mapeamento com
ultrasonografia duplex), para avaliar as caractersticas
morfolgicas e anatmicas do
segmento vascular envolvido e, portanto, determinar o
procedimento mais adequado e a
sua viabilidade tcnica.[2]
Alvio de deficincia/dorEvitar eventos/sequelas (trombose, perda
de mebros, ruptura de aneurisma)Melhoria de funoDurao do beneficio
(patncia)
Ocluso ps-operatriaInesxistncia de melhoriaMorbilidade
temporriaMoobilidade PermanenteMortalidade
RISCOS
BENEFCIOS
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Angiologia e Cirurgia Vascular
27
O esquema seguinte, tenta representar as intervenes cirrgicas
assistidas, bem
como os dados relevantes dos respectivos doentes (Tabela 2).
Data Identificao Interveno Cirrgica Diagnstico 10/11/09 , 73
Anos Bypass Vascular Perifrico
Dr. Jos Fernando Teixeira Aneurisma de Artria do Membro
Inferior
12/11/09 , 76 Anos Implante Endovascular de Enxerto na Aorta
Abdominal Dr. Augusto Manuel Silva
Aneurisma da Aorta Abdominal
, 68 anos Endarterectomia Carotdea- Cirurgia em 1 tempo (Bypass
coronrio- 2 tempo) B.O. de Cardiotorcica Prof. Doutor. Roncon de
Albuquerque
Ocluso/Estenose da ACE e ACI
, 76 Anos Amputao do dedo do p Dr. Augusto Manuel Silva
Isquemia Grau IV
13/11/09 , 74 Anos Implante endovascular de enxerto na Aorta
Abdominal Prof. Doutor. Srgio Sampaio
Aneurisma da Aorta Abdominal
16/11/09 , 71 Anos Endarterectomia Carotdea Prof. Doutor. Roncon
de Albuquerque
Ocluso/Estenose da bifurcao da ACI e ACE, com maior extenso para
ACE
18/11/09 , 72 Anos Laqueao da V. Baslica justa anatomtica do MS
Esq. Dr. Jorge Manuel Lima
IRC
19/11/2009
, 65 Anos Colocao de Stent Ilaco+ Bypass Femoro-polteo Dr.
Augusto Manuel Silva
Isquemia Grau III
Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e
respectivos diagnsticos.
[Nota: ACE- Artria Cartida Externa; ACI- Artria Cartida
Interna]
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Angiologia e Cirurgia Vascular
28
Figure 5- Imagem relativo interveno cirrgica assistida no dia
16/11/2009.
[Nota: Placa de ateroma na bifurcao da ACI e ACE, com maior
extenso para a ACE.]
3.6 SERVIO DE URGNCIA (SU)
Visitou-se o servio de urgncia com a Dra. Isabel Vilaa.
A urgncia do SACV funciona em regime de chamada como resposta a
pedidos
de colaborao. Constatou-se que a na sua maioria, o cirurgio
vascular em SU, pode
participar nas seguintes tarefas:
Diagnstico de trombose venosa profunda,
Avaliao de traumatizados com atingimento vascular,
Despiste de isquemia aguda e sua orientao,
Orientao de indivduos com isquemia crnica do membro
inferior,
Orientao de lceras perifricas de difcil cicatrizao,
Diagnstico diferencial e orientao teraputica de lceras
venosas,
arteriais e p diabtico.
As equipas do SACV em SU podem ser tambm convocadas a intervir
no BO.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
29
3.7 REUNIO DE SERVIO
Todas as 6feiras, antes de iniciar as actividades assistenciais
programadas,
realiza-se a reunio de servio semanal presidida pelo Prof.
Doutor Roncon de
Albuquerque. Todos os mdicos do SACV esto presentes para
apresentao de casos
clnicos de alguns doentes internados (Ex: doente da histria
clnica em apncice II)
com discusso de diagnsticos e orientaes teraputicas. So tambm
apresentados
com frequncia artigos cientficos recentes na rea da ACV e com
interesse para a
formao contnua dos mdicos presentes
So tambm apresentados outros temas de interesse para a
especialidade,
nomeadamente na Rbrica Journal Club, por elementos do SACV ou
por convidados.
Presenciou-se a Reunio de Servio a 13/11/09 Vdeo: Endofit
Endotoracic Stent Graft- Le Maitre Vascular; apresentao novo
mtodo/abordagem
e prteses para AAA.
Presenciou-se a Reunio de Servio 26/09/08 na qual foi
efectuada
planificao das cirurgias para a semana seguinte e a discusso
sobre a utilizao
completa do tempo do bloco operatrio. Curiosamente foi discutido
o doente que
apresento no Apndice 2. Discutiram-se as imagens angiogrficas e
no contexto
decidiu-se pela realizao de Angioplastia com Bypass distal.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
30
4. CONCLUSES
Ao longo do percurso acadmico e em especial nos primeiros cinco
anos do
Mestrado Integrado de Medicina transmitido ao aluno os
conhecimentos tericos
indispensveis realidade futura profissional em detrimento do
contacto com o doente
no quotidiano hospitalar e da dinmica multidisciplinar dos
profissionais de sade.
No entanto, no 6 ano foi-me proporcionado a opo de estgio de
carcter
profissional. Foi com todo o agrado que passei quinze dias no
SACV que preencheram
as lacunas vivenciadas quanto natureza de um Servio Hospitalar.
Foi tambm notrio
a aprendizagem e conhecimentos adquiridos que facilitaram o
contacto com o doente e a
compreenso da sua contextualizao no SACV. Levantou-se tambm o
desafio da
integrao no mundo profissional e em trabalho de equipa que
incentivaram
permanente actualizao necessria na optimizao dos cuidados de
sade em geral.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
31
5. BIBLIOGRAFIA
[1] Roncon-Albuquerque R. - A doena arterial perifrica no idoso.
Geriatrics; 2007, 3
(15), p.7 - 11.
[2] Rutherford, Robert B., Johnston, Wayne K., Vascular Surgey,
6th edition, Elsevier
2010, p.14-16
[3] Hallett J, Brewster D, Rasmussen T., Handbook of Patient
Care in Vascular
Diseases, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2001
[4] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica
no Contexto da
Doena Aterotrombtica. Diapositivos de apresentao de aula terica,
2007
[5] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica
no Contexto da
Doena Aterotrombtica- Exame fsico e Meios Auxiliares de
Diagnstico.
Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
[6] Roncon de Albuquerque R., Doena Cerebrovascular
Extracraniana- Estenose
Carotdea. Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
[7] Mansilha A., Doena Venosa- classificao, diagnstico e
tratamento.
Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
32
APNDICE I- Cronogramas das actividades assistenciais realizadas
durante o
Estgio Profissionalizante
1 SEMANA:
2 SEMANA:
9/11Apresentao
SACVConversa sobre os objectivos cadeira opcional de ACV
Angiografia
10/11Visita SACV
C.E.B.O.
11/11Hemodinmica
Recolha de Histria Clnica.
12/11Visita SACV
B.O.
13/11Reunio SACV
S.U.
16/11Visita SACV
B.O.Angiografia
17/11Visita SACV
C.E.
18/11Hemodinmica.
19/11Visita SACV
B.O.
20/11Reunio SACV
S.U.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
33
APNDICE II- Histria Clnica
HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO
OPCIONAL: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
REGNCIA PROF. DOUTOR RONCON DE ALBUQUERQUE
FTIMA GOMES DOS SANTOS
TURMA 8; 6 ANO
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Angiologia e Cirurgia Vascular
34
FONTE E FIABILIDADE DE INFORMAO
Histria clnica e exame objectivo colhidos na CE e no
Internamento do SACV-
cama 9, a 10 de Novembro de 2009.
Histria colhida por Ftima Gomes dos Santos, aluna da turma 8 do
6 ano do
curso de Medicina, durante o estgio da opcional de Angiologia e
Cirurgia Vascular.
Fontes de informao para a colheita da histria:
Doente que se mostrou disponvel, colaborante, tendo a
entrevista
decorrido num clima de dilogo calmo e sossegado, com um bom grau
de
credibilidade.
Processo clnico hospitalar.
IDENTIFICAO
J.B.S.M., , etnia caucasiana, DN: 07/02/1939 (70 Anos);
Reformado
(Carpintaria); Casado; Natural e Residente em Paos de
Ferreira.
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Doente proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux
esquerdo,
com 2 meses de evoluo.
HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente de 70 anos, independente nas actividades da vida diria,
com histria de
hipertenso, diabetes e dislipidemia prolongada sob controlo
teraputico do mdico
assistente. Sem outros antecedentes relevantes. Nega histria de
AVC, EAM, hbitos
tabgicos ou alcolicos. Contudo refere incio de claudicao para
cerca de 500 metros
h cerca de 2 anos, diminuindo progressivamente a distncia at
Junho de 2009, com
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
35
reduo da marcha para cerca de 200 metros. Coincidentemente, por
esta altura, relata
tambm o aparecimento de uma fissura/greta (sic) no hallux
esquerdo e recorreu a um
calista. Sem melhorias a fissura infectou formando um pequeno
parancio
acompanhado de dor em aperto e algum prurido, que de incio, numa
consulta do
mdico assistente, foi medicado para micose, tambm sem resultados
visveis.
Durante o vero, refere dificuldades acrescidas na marcha devido
ferida no hlux
e recorreu a vrios tratamentos caseiros.
Entretanto a 24 de Setembro de 2009 recorreu ao SU do Hospital
local por ferida
infectada no hallux esquerdo em unha aps tratamento local
(raspagem- sic). Realizou
antibioticoterapia (Floxapen 500mg), antifngico (Sporanox 100
mg) e um anti-
inflamatrio (Dualgan 300mg).
Sem melhorias recorreu novamente ao SU a 28 de Setembro de 2009
por
persistncia e agravamento da sintomatologia. Acrescentou-se
edema e eritema ao hlux
esquerdo agora com distrofia ungueal total e parancio com
exsudado esverdeado.
Relata tambm ligeira diminuio da temperatura local. Realizou uma
radiografia a que,
a colaborao de Ortopedia, excluiu osteomielite. Ficou medicado
com antibitico e
orientado para consulta urgente de Cirurgia Vascular no HSJ.
Numa primeira consulta de Cirurgia Vascular, a 13 de Outubro de
2010, voltou a
nomear persistncia de dor localizada de predomnio nocturno,
incremento da
dificuldade para andar, agora para mdias/curtas distncias e
arrefecimento das
extremidades e parestesias ocasionais. Com o evoluir do quadro,
apresentava agora,
uma lcera no calcanhar e no hlux esquerdo. Ao exame fsico, os
pulsos distais
estavam diminudos e foi indicado a realizar presses segmentares
dos membros
inferiores. Ficou anticoagulado com AAS.
Em nova consulta, a 10 de Novembro de 2009 (assistida por mim),
mantinha
sintomas e apresentava-se muito queixoso. As lceras permaneciam
infectadas causando
dor, muitas vezes em repouso, em especial no perodo nocturno.
Relata dificuldades na
marcha que atribui a problema de artroses (sic). Negava prurido,
edema, rubor ou
parestesias dos MII e mantinha claudicao intermitente. No exame
fsico no tinha
pulsos poplteos e distais bilateralmente. Os resultados das
presses segmentares eram:
ITB Esq=0,22 e ITB Dto=0,59, indicativos de doena oclusiva e
isquemia (ver anexo I).
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Angiologia e Cirurgia Vascular
36
As anlises H+B, que trazia consigo datadas de 4 de Novembro,
acusavam anemia
(Hg=10,1 g/dl;) e plaquetas aumentadas (616.000 mmc)
No contexto da sintomatologia prolongada e dos resultados
preocupantes, ficou
internado e programado para realizao de Angiografia.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenas de infncia:
Refere varicela durante a infncia. Desconhece doenas na infncia
nomeadamente
exantemticas, amigdalites de repetio, parotidite, polimielite,
tosse convulsa,
tuberculose, infeces urinrias, febres inexplicadas e atrasos do
crescimento.
Doenas na Idade adulta, Cirurgias e Traumatismos/acidentes:
Diagnstico de HTA e DM tipo 2 em 1999, sem leses dos orgos alvo.
Medicado
desde ento (no soube especificar a medicao); manteve-se sempre
vigiado pelo
mdico de famlia. Refere que em regra, os valores tensionais
mantm-se dentro dos
parmetros normais.
Dislipidemia desde 2006,no medicado. Sob controlo alimentar.
Nega qualquer tipo de interveno cirrgica.
Nega bronquite, asma, pneumonia, tuberculose.
Nega patologia gastrointestinal.
Nega patologia genitourinria.
Nega doenas infecciosas, como hepatite, tuberculose, meningite,
sfilis e SIDA.
Nega traumatismos cranioenceflicos e vertebromedulares.
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Cuidados de sade habituais:
Plano Nacional de Vacinao desactualizado.
Desconhece alergias alimentares e medicamentosas.
Nega hbitos tabgicos actualmente activos. Refere ter fumado dos
14 aos 18 anos
cerca de 8/10 cigarros/dia.
Nega consumo de drogas.
Hbitos alcolicos moderados (1 copo de vinho/refeio, cerca de 50
g etanol/dia).
Alimentao variada com trs refeies por dia. Nega consumo de
caf.
Nega transfuses sanguneas.
Nega a prtica de qualquer tipo de exerccio fsico.
Histria ocupacional e ambiental:
Cumpriu escolaridade at 4 classe. Em1955, aos 16 anos, iniciou
actividade
laboral como mercenrio. Aos 18 anos passou a trabalhar na
carpintaria, at cerca de
3-4 anos. Actualmente reformado e faz trabalhos de
jardinagem.
Vive com a esposa, em residncia prpria. A habitao possui boas
condies
higieno-sanitrias (saneamento bsico, gua potvel e rede de
electricidade). Refere
bom ambiente familiar.
ANTECEDENTES HEREDITRIOS E FAMILIARES
Me: Faleceu aos 74 anos, AVC.
Pai: Faleceu aos 77 anos, tinha problemas de fgado, no sabe
especificar.
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38
Irmos (6):
75 anos, plipos intestinais; cirurgia coluna que no soube
especificar.
74 anos, saudvel.
72 anos, desconhece estado de sade.
66 anos, EAM aos 54 anos.
40 anos, saudvel.
31 anos, obesidade.
Esposa: 65 anos, exciso de plipos intestinais h 14 anos, HTA,
Gastrite crnica.
Filhos (2):
40 anos, Gastrite crnica.
31 anos, obesidade, HTA.
MEDICAO HABITUAL
Refere medicao para controlo de HTA e DM, que no sabe
especificar.
EXAME FSICO
ESTADO GERAL
O doente encontrava-se deitado/sentado na cama com perna
esquerda mais elevada.
Muito queixoso de estar internado mas sem sintomas lgicos.
Idade aparente semelhante idade real. Bom aspecto geral.
Encontrava-se consciente e colaborante, orientada no tempo e no
espao com
discurso coerente e fluente.
Bitipo normoesplanico. Bom estado de nutrio.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
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Sem posio preferencial no leito, sem posio antlgica, sem
SDR.
Pele e mucosas descoradas, hidratadas, anictricas e
acianticas.
Sem edemas perifricos.
SINAIS VITAIS
FC: 65 bpm, pulso radial direito rtmico, regular e amplo.
PA: 150/70 mmHg. (medido no MSD, com Dinamap e na posio
sentado)
FR: 18 cpm, respirao superficial, regular e torcica.
Temp (auricular): 37,1 C
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Peso: 70,5 Kg; Altura: 1,58 m IMC: 28,24 Kg/m2.
CABEA
Crnio: Sem dismorfias ou tumefaces. Indolor palpao. Cabelo
com
implantao normal, de cor predominantemente branco. Sem
adenopatias
retroauriculares ou occipitais palpveis. Pulsos temporais
simtricos, indolores
palpao e sem sopro audvel. Apfises mastides e seios frontais
indolores palpao
e percusso.
Face: Sem assimetrias, dismorfias ou tumefaces. Sem
telangiectasias ou rosetas
malares. Fcies incaracterstico. Sobrancelhas de implantao
normal. Gnglios
submentonianos, submandibulares e pr-auriculares no palpveis.
Glndula partida
indolor palpao e sem ndulos palpveis. Articulaes
temporo-mandibulares
simtricas, com boa mobilidade e sem dor palpao. Seios perinasais
indolores
percusso.
Olhos: Simtricos. Sem exo ou enoftalmia. Plpebras simtricas, no
edemaciadas e
com mobilidade normal. Mobilidade dos globos oculares
preservada. Esclerticas
anictricas. Conjuntivas ligeiramente descoradas. Sem nistagmo,
nem estrabismo.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
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Pupilas isocricas, com reflexos de acomodao e fotomotores
directo e consensual,
preservados. Sobrancelhas e pestanas simtricas. Fundoscopia no
realizada.
Pavilhes auriculares: forma e implantao normais, simtricos, sem
ndulos e
sem escorrncias. Canais auditivos de colorao normal, sem sinais
de inflamao ou
escorrncia. Boa acuidade auditiva grosseira em ambos os ouvidos.
Otoscopia no
realizada.
Nariz: implantao e forma normais, permevel e sem desvio do
septo. Mucosa de
colorao normal, sem rubor ou edema. Sem escorrncias ou epistxis.
Sem dor
palpao ou percusso dos seios perinasais.
Boca: lbios e mucosa bucal hidratados. Lngua corada, hidratada,
com mobilidade
preservada e inalterada. Gengivas, palato, pavimento bucal,
amgdalas e orofaringe sem
alteraes. Ausncia de hlito caracterstico. Sem desvio
nasolabial.
PESCOO
Inspeco: Configurao e mobilidade activa e passiva normais.
Traqueia mvel
com a deglutio. Pulsatilidade carotdea no visvel. Ausncia de
tiragem
supraclavicular ou supraesternal. Ausncia de turgescncia venosa
jugular a 45.
Palpao: Tiride no palpvel. Glndulas salivares de dimenses e
consistncia
normais e indolores palpao. Traqueia com posio mediana,
mobilidade lateral e
com a deglutio. Sem adenopatias submentonianas, submandibulares,
jugulo-
carotdeas ou supraclaviculares palpveis. Pulsos carotdeos
arrtmicos, regulares,
simtricos, mas pouco amplos. Ausncia de frmitos.
Auscultao: Ausncia de frmitos ou sopros carotdeos.
TRAX
Inspeco: Trax com configurao normal. Sem tiragem intercostal.
Movimentos
respiratrios de amplitude normal, rtmicos e regulares, com
normal relao
inspirao/expirao. Sem alteraes cutneas. Sem circulao colateral
visvel.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
41
Palpao: ausncia de tumefaces ou dor palpao. Expansibilidade
torcica
normal e simtrica. Transmisso das vibraes vocais normal e
simtrica.
Percusso: sons percusso simtricos e de intensidade e timbre
pulmonar normais,
em ambos os hemitraxes. Macicez heptica a partir do 10 espao
intercostal direito.
Auscultao pulmonar: sons respiratrios presentes bilateralmente,
simtricos, de
intensidade normal. Crepitaes finas dispersas bilateralmente.
Relao inspirao /
expirao normal. Sem atrito pericrdico. Sem alteraes da
ressonncia vocal.
Inspeco: rea de impulso mximo no visvel.
REA CARDACA
Palpao: choque da ponta normal. Ausncia de frmitos ou lifts
paraesternais.
Percusso: macio cardaco do 2 ao 5 espao intercostal
esquerdo.
Auscultao: S1 e S2 presentes, rtmico. Sem S3 e S4, sem sopros,
atrito
pericrdico ou outros sons acessrios.
Inspeco: sem alteraes observveis.
AXILAS
Palpao: ausncia de adenomegalias palpveis.
Inspeco: Simtricas e sem deformaes. Mamilos em nmero e de
implantao
normais, sem retraces e sem escorrncias.
MAMAS
Palpao: Sem massas palpveis.
ABDMEN
Inspeco: abdmen simtrico, distensvel, mobilidade com os
movimentos
respiratrios, sem sinais de circulao colateral ou peristaltismo
visvel. Ausncia de
cicatrizes. Cicatriz umbilical sem alteraes. No se observam
evidncias de hrnias.
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Angiologia e Cirurgia Vascular
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Palpao: abdmen indolor palpao. Sem massas ou organomegalias
palpveis.
Artria aorta no palpvel. Sem defesa ou sinais de irritao
peritoneal. Ausncia de
sinais de ascite.
Percusso: Indolor percusso. Timpanismo abdominal preservada,
macicez na
rea heptica. Sem sinal da onda.
Auscultao: rudos hidroareos presentes, sem alteraes do timbre
dos rudos.
Sem sopros.
MEMBROS SUPERIORES
Inspeco: membros superiores de configurao normal e simtrica,
sem
deformidades. Pele de colorao normal. Distribuio pilosa
rarefeita. Dedos de aspecto
normal, sem evidncia de hipocratismo digital. Unhas e leito
ungueal sem alteraes.
Palpao: articulaes interfalngicas sem deformidades. Gnglios
axilares e
epitrocleares no palpveis. Pulsos braquiais, radiais e cubitais
simtricos, arrtmicos e
de amplitude diminuda.
Mobilidade: mobilidades activa e passiva preservadas. No
apresenta limitaes no
movimento dos dedos das mos. Ausncia de trmulo ou movimentos
involuntrios em
repouso e durante a mobilizao activa. Fora muscular normal e
rigidez articular
ausente.
MEMBROS INFERIORES
Inspeco: Pele seca, temperatura normal apesar de extremidades um
pouco mais
frias, colorao normal com rarefaco pilosa nas pernas e ps. Sem
sinais de
insuficincia venosa perifrica. lcera no calcanhar esquerdo de
aspecto cicatrizado
seco mas com alguma coleco de ps. Ferida ulcerada no hlux
esquerdo com
paranquo infectado com grande coleco de ps e espessamento
ungueal. Hlux com
aspecto descamativo dos tratamentos abrasivos que o doente
realizou.
P e dedos esquerdos sem deformidades ou leses ulcerosas.
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---
--- ---
---
- -
++++ ++++
Palpao: ausncia de dor palpao das articulaes. Sinal de Godet
ausente.
Gnglios inguinais no palpveis. Pulsos femoral e poplteo direitos
presentes, rtimicos
e de amplitude ligeiramente diminuda. Franca diminuio dos ou at
mesmo ausencia
dos pulso tibial anterior, posterior e pediosos bilateralmente.
Maior dificuldade na
palpao de pulsos esquerda. Sem atrofia muscular aparente mas com
ligeira
diminuio da fora muscular e da mobilidade.
Esquema de pulsos:
Mobilidade: mobilizao activa e passiva dos membros inferiores
indolor. Ausncia
de trmulo ou movimentos involuntrios em repouso e durante a
mobilizao activa do
membro.
Inspeco: Sem alteraes visveis na coluna vertebral. Sem edema
sagrado. Sem
dor mobilizao activa ou passiva na regio dorsal.
REGIO DO DORSO
Palpao: Sem dor palpao.
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EXAME NEUROLGICO
Apreciao do estado mental:
Doente consciente, colaborante e orientada no tempo e no espao.
ECG = 15.
Memrias recente e a longo prazo conservadas.
Discurso coerente. No aparenta alteraes da compreenso ou do
comportamento.
I No pesquisado.
PARES CRANIANOS
II Acuidade visual no avaliada; campimetria grosseira simtrica e
sem alteraes.
III, IV, V Movimentos oculares presentes e simtricos, sem
nistagmo; pupilas
isocricas, mdias e reactivas (reflexo directo e consensual);
reflexo acomodao-
convergncia preservado; sem diplopia ou nistagmo.
V Abertura da boca, sem e contra resistncia, sem desvios;
sensibilidade da face
preservada.
VII Sem assimetrias faciais; movimentos faciais normais.
VIII Acuidade auditiva aparentemente conservada; provas da
marcha, dos braos
estendidos e de Romberg sem alteraes.
IX, X Elevao simtrica da vula e palato mole fonao; sem
dificuldades na
deglutio; sem alteraes na fonao.
XI Elevao dos ombros e rotao do pescoo simtrica e de amplitude
normal.
XII Lngua sem atrofias ou desvios e com boa mobilidade.
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Mobilidade passiva e activa preservadas. Tnus muscular normal.
Sem movimentos
involuntrios. Fora muscular conservada e simtrica.
TNUS MUSCULAR E MOBILIDADE
Sem alteraes na coordenao motora.
COORDENAO
Intensidade normal, simtricos bilateralmente.
REFLEXOS
Sensibilidade tctil e dolorosa preservadas e simtricas.
SENSIBILIDADES
Negativos.
SINAIS MENNGEOS
LISTA DE PROBLEMAS
HTA.
DM.
Dislipidemia.
Obesidade (IMC> 25 Kg/m2)
Isquemia crnica do hlux esquerdo.
lcera calcanhar esquerdo.
Claudicao para mdias/curtas distncias.
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DIAGNSTICO
Doena Arterial Obstrutiva Perifrica de Grau IV (segundo a
classificao de
Leriche-Fontaine), com isquemia da extremidade do membro
inferior esquerdo (hlux e
calcanhar).
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Hemograma e plaquetas
Funo Renal
Estudo lipdico
Glicemia
Electrocardiograma
Fluxometria doppler arterial distal
Angiografia, para avaliar a localizao e a extenso da leso
arterial e programao da
cirurgia.
RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Normal. Sem alteraes de relevo.
ELECTROCARDIOGRAMA
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HEMOGRAMA E PLAQUETAS
04/11/09
Valores de
Referncia
HEMOGRAMA
Eritrcitos 4.1 4,4-5,0x1012/L
Hemoglobina 10.1 13-16 g/dl
Hematcrito 32.3 37-49 %
VCM 78.9 87-103 fi
MCHC 31.4 28-36 g/dl
Leuccitos 8.9 4,0-11,0x109/L
Neutrfilos 61.5 53.8- 69.8%
Linfcitos 30.4 25.3- 47.3%
Moncitos 5.5 4.7-8.7%
Eosinfilos 1.9 0.6- 4.6%
Basfilos 0.6 0.0- 1.5%
Plaquetas 616 150-450x109/L
Anemia hipocrmica microctica. Ligeira trombocitose.
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BIOQUMICA
04/11/09
Valor de
Referncia
Glicemia (mg/dL) 114 75 - 106
Colesterol Total (mg/dL) 192 60
Colesterol- LDL(mg/dL) 122 66 160
Triglicerdeos (mg/dL) 101
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TRATAMENTO EFECTUADO
Amoxicilina 500mg + c. Clavulmico 125 comp (1+1+1)
TRATAMENTO MDICO
Rosuvastatina 10 mg comp (0+0+1)
Tramadol 50 mg cps (1+1+1)
AAS 100mg comp (0+0+1)
Ranitidina 150mg comp (0+0+1)
Diazepam 5mg comp (0+0+1)
Enoxaparina 60 mg (1+0+0)
Lisinopril 20 mg comp (1+0+0)
Captopril 25 mg comp SOS
Petidina 50 mg IM SOS
Insulina humana 100 U.I/ ml aco curta SOS
Durante o internamento o doente tem apresentado picos de
hipertenso
(chegando a atingir os 170/80 mmHg- sic) e de glicemia, pelo que
foi
medicado em SOS com Insulina e Captopril.
Penso com compressas embebidas em betadine no hlux esquerdo e
ulcera
calcanhar esquerdo. Elevao dos MII. Repouso.
Aguarda resultados de angiografia para definio de atitude
cirrgica.
TRATAMENTO CIRRGICO
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DISCUSSO
A aterosclerose a principal doena degenerativa dos vasos e tem
incio
precoce, mas manifesta-se clinicamente como doena entre os 50 e
70 anos.
Por se tratar de uma patologia sistmica, a aterosclerose pode
gerar distrbios
isqumicos de outros territrios vasculares, destacando-se a doena
aterosclertica
coronria e crebro-vascular.
Neste doente a isquemia crnica resulta provavelmente da
aterosclerose, uma
vez que tambm tem antecedentes de HTA, DM e dislipidemia. A
insuficincia arterial
e hipoperfuso circulatria podem decorrer de placas
aterosclerticas que cresceram
bastante para estreitar a luz arterial com depsito de lipdeos e
clcio, adelgaamento da
mdia, destruio variada dos msculos e fibras elsticas e trombos
de plaquetas e
fibrina. O resultado um segmento totalmente ocludo, contornado
por uma circulao
colateral. As manifestaes clnicas da isquemia esto relacionadas
eficcia da
circulao sistmica. A aterosclerose muito provavelmente uma
daptao inespecfica
de grandes vasos sanguneos a diversos estmulos prejudiciais, o
que tambm ocorre
neste caso. Os principais vasos envolvidos so as artrias ilacas,
artrias femorais e
poplteas e vasos mais distais, como as tibiais e peroneias.
Este doente apresenta sintomas tpicos de ocluso arterial,
caracterizado pelo
incio de uma isquemia distal gradual e grave, com dor,
arrefecimento, parestesias,
fraqueza motora e ausncia ou diminuio franca dos pulsos. A dor
em repouso muito
caracterstica e provocada por neurite isqumica e por necrose
tecidual, indicando
insuficincia arterial muito avanada que pode evoluir para
gangrena. Este doente no
mencionava dor em repouso apesar de ITB
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a isquemia na fase de claudicao intermitente, intermitente e
muito difcil
demonstrar.
Dos exames complementares mais importantes a realizar o
hemograma com
plaquetas, para avaliar o estado geral do paciente, procurar
indicadores de infeco,
neoplasia ou doena de coagulao, que pudessem estar na base do
evento isqumicos.
Este doente apresentava uma anemia microctica, relacionada
provavelmente com a
idade. O estudo da funo renal deve ser pedido, pois num doente
com antecedentes de
HTA, esta poder estar diminuda. Neste doente, este parmetro
encontra-se normal. O
estudo lpidico importante para o controlo de futuros factores de
risco e encontrava-se
com valores de HDL aumentados. A glicemia deve ser pedida para
descartar a DM, que
neste doente se encontra ligeramente aumentado, sem grande
significado (116 mg/dL)
Efectuou-se um ECG, sem alteraes. No foi efectuado um
Ecocardiograma,
mas podia ter-se realizado a fim de avaliar a funo cardaca
global.
O ndice tornozelo-braquial (ITB) determinado pela diviso da
presso obtida
no tornozelo pela presso na artria braquial. Valores abaixo de
1,0 geralmente indicam
doena oclusiva proximal ao ponto de medida e a dor em repouso
geralmente surge
quando esse ndice de 0,3 ou menor.
A fluxometria doppler arterial segmentar dos membros inferiores
um exame
muito importante para avaliar a localizao e a gravidade da
estenose arterial.
Normalmente a presso sistlicas nas pernas e nos braos similar.
Na presena de
estenoses hemodinmicas significativas, a presso sistlica na
perna est diminuda.
Assim, se obtivermos uma proporo entre as presses arteriais
entre o tornozelo e
brao, ela seria maior que 1, nos indivduos normais e inferior a
1 nos pacientes com
sinais patolgicos. Um ndice
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TRATAMENTO
As opes de tratamento incluem medidas de apoio, tratamento
farmacolgico,
intervenes no cirrgicas e cirrgicas
As medidas de apoio incluem o cuidado meticuloso dos ps,
mantendo-os limpos e
hidratados. Os sapatos devem ser ajustados e com proteco, para
diminuir o
traumatismo. Nos pacientes com dor em repouso deve elevar-se os
ps e cobri-los para
melhorar a presso de perfuso e aliviar a dor.
O tratamento de factores de risco inclui o abandono obrigatrio
do tabaco, controlo
das tenses arteriais, glicemias e dislipidemia. Os doentes devem
ser incentivados a
caminhar diariamente. O tratamento inclui tambm a utilizao de
medicamentos,
destacando os inibidores da agregao plaquetria,
anti-hipertensores, hipocoagulantes,
anti-dislipidmicos, medicamentos que esta doente j efectua h
cerca de 20 anos.
Os procedimentos de revascularizao, nomeadamente as intervenes
cirrgicas e
as no cirrgicas, esto reservados a doentes com sintomas
incapacitantes, graves ou
progressivos e isquemia em repouso. A escolha do procedimento de
revascularizao
depende da localizao, da extenso da obstruo, do estados geral do
doente e das suas
co-morbilidades.
Neste doente foi ponderado, em reunio de servio (20/11/09),
realizar Angioplastia
a programar.
PROGNSTICO
O impacto da aterosclerose na vida do doente muito importante
para avaliar o
prognstico. Este doente com antecedentes de factores de risco
cardiovasculares,
nomeadamente HTA, DM, dislipidemia e histria tabgica tem uma
sobrevida
comprometida.
Em Reunio de Servio, foi discutido o caso do doente e
concluiu-xe que se ir
realizar uma Angioplastia Femoropoltea em detrimento de Bypass,
tambm ponderado.
Esta escolha foi feita devido ao estado hemodinmico estvel do
doente, que no usufrui
de outras patologias associadas para alm da HTA, factor de risco
este, mantido dentro
de valores normais e controlado com teraputica adequada.
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A angiosplastia a programar com o doente, apesar de ter como
objectivo melhorar o
fluxo sanguneo e atenuar a sintomatologia, no altera a evoluo do
processo
aterosclertico subjacentes, nem a progresso da doena nos vasos
contguos ao vaso
dilatado. importante manter um seguimento a longo prazo destes
doentes,
nomeadamente sinais precoces de novas leses oclusivas, que podem
comprometer a
permeabilidade da reconstruo.
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55
ANEXO I- PEDIDO DE PARECER.
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56
ANEXO II- PEDIDO DE AVALIAO PR-ANESTSICA.
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57
ANEXO III- Protocolo Angiografia /Flebografia
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59
ANEXO IV- Protoclo de Preparao do doente pr-operatrio,
recomendaes
e indicaes ps-operatrias. ( vide pginas na horizontal)
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Capa_POdeclaracoespdfHistria Clnica e Exame FsicoFonte e
Fiabilidade de InformaoIdentificaoMotivo de InternamentoDoente
proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux esquerdo,
com 2 meses de evoluo.Histria Da Doena ActualAntecedentes
PessoaisAntecedentes Hereditrios e FamiliaresMedicao HabitualEstado
GeralSinais VitaisParmetros
AntropomtricosCabeaPescooTraxAbdmenMembros SuperioresMembros
InferioresExame NeurolgicoLista de ProblemasDiagnsticoExames
Complementares de diagnsticoResultados dos Exames Complementares de
diagnsticoTratamento EfectuadoDiscussoTratamentoPrognstico
