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Ftima Gomes dos Santos
Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
2009/2010
Abril , 2010
Ftima Gomes dos Santos
Relatrio de Estgio em
Angiologia e Cirurgia Vascular
Mestrado Integrado em Medicina
rea: Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho efectuado sobre a Orientao de:
Prof. Doutor Roncon de Albuquerque
Abril , 2010
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
1
AGRADECIMENTOS
com muita satisfao que expresso aqui o mais profundo agradecimento a
todos aqueles que, directa ou indirectamente, contriburam para a minha formao neste
estgio, em especial:
Ao Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, pela oportunidade de
realizao do Estgio;
Ao Professor Doutor Roncon de Albuquerque pela orientao e por toda a
sua atitude pedaggica, disponibilidade, profissionalismo e dedicao;
Ao Pessoal Mdico que me acompanhou e me integrou em todas as
actividades presenciadas e por todo o conhecimento transmitido e
compreenso;
s Secretrias Margarida e Ana pela disponibilidade, simpatia e
prontido;
A todos aqueles, que me receberam e me orientaram;
Aos Colegas, amigos e famlia pela vossa pacincia e pelo apoio e incentivo
incondicional.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
2
RESUMO
Este relatrio referente ao estgio profissionalizante realizado no mbito da
disciplina opcional de Angiologia e Cirurgia Vascular seleccionada pelo aluno do 6 ano
do Mestrado Integrado em Medicina- FMUP, que teve uma durao de 15 dias.
O estgio ocorreu com o sistema de rotao pelos diversos sectores do SACV e
proporcionou uma aprendizagem crtica e interactiva sobre as patologias mais
frequentes e sobre todos os parmetros da dinmica de trabalho de um servio
hospitalar. Foi traado um plano no sentido de preencher as lacunas sentidas pelo aluno
sobre a contextualizao da vivncia subjacente deciso clnica, sempre presente no
quotidiano de um mdico.
Tem como objectivo a descrio das actividades assistenciais e pretende
salientar os principais factores de risco cardiovascular, diagnsticos e tratamentos
institudos.
feita uma pequena abordagem estatstica sobre estes itens, a ttulo de amostra
dos doentes do SACV que proporcionaram algumas ilaes.
Na consulta externa verificou-se que na sua maioria tratavam-se de doentes em
seguimento/despiste de claudicao intermitente ou varizes com mais de 60 anos que
apresentavam grande incidncia de FRCV, sendo os principais o tabaco, HTA,
dislipidemia e a DM.
No internamento constatou-se reincidncia de alguns dos mesmos parmetros.
Constatou-se que a faixa etria mais prevalente era dos 60 aos 80 anos, correspondente
a 57 % da amostra, sendo o principal motivo de internamento a isquemia em todas as
suas variantes. Os principais FRCV encontrados foram mais uma vez, o tabaco, a HTA,
a dislipidemia e a histria de antecedentes cardacos
Os objectivos propostos para o estgio foram cumpridos, permitindo aprofundar
conhecimentos da Angiologia e Cirurgia Vascular com vista a uma melhor formao
mdica geral.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
3
ABSTRACT
This report is for the internship training carried out under the optional discipline,
Angiology and Vascular Surgery selected by the student of the 6th year of the master in
medicine-FMUP, which lasted 15 days.
The stage has occurred with the system of rotation by the various sectors of
SACV and provided a critical and interactive learning about the pathologies more
frequent and on all the parameters of the dynamic work of a hospital. Stroke a visionary
plan was to fill the gaps experienced by the student on the background on decision
clinic always present in everyday life of a doctor.
Has as its objective the description of activities assistance and aimed at
highlighting the major cardiovascular risk factors, diagnosis and treatments imposed.
There is a small statistical approach on these items, under sample of patients of
SACV that provided some lessons.
In the external consultation it was noted that most of the patients were in follow-
up/screening of intermittent claudication or varicose veins with more than 60 years
presenting great incidence of FRCV, like tobacco, HTA, Dyslipidemia and DM.
In Hospital internment it was noted recurrence of some of the same parameters.
The age group most prevalent were of 60 to 80 years, corresponding to 57% of the
sample, being the main reason internment ischemic in all its variants. The main FRCV
found were once again, tobacco, HTA, Dyslipidemia and cardiac background story.
The proposed objectives for the stage were completed, allowing deepen
knowledge of Angiology and Vascular Surgery to improve general medical training.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
4
NDICE
Identificao 5
Lista de Abreviaturas 6
ndice de Figuras/Grficos/Tabela 7
Prefcio/Organizao de trabalho 8
1. Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV) 9
1.1 SACV 9
2. Recursos Humanos 11
3. Actividade Assistencial 12
3.1 Consulta Externa 12
3.2 Consulta Interna 17
3.3 Internamento 17
3.4 Meios auxiliares de diagnstico 21
3.4.1 Estudos Hemodinmicos 21
3.4.2 Angiografia 22
3.5 Bloco Operatrio 25
3.6 Servio de Urgncia 28
3.7 Reunio de Servio 29
4. Concluses 30
5. Bibliografia 31
Apndice I 32
Apndice II 33
Anexo I 55
Anexo II 56
Anexo III 57
Anexo IV 59
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
5
IDENTIFICAO
Ftima Gomes dos Santos
Nascida a 21 de Janeiro de 1983, naturalidade Santa Luzia- R.A. da Madeira.
Residente na freguesia de So Roque- Funchal.
CONTACTOS
Telemvel: 919166578
E-mail: [email protected]
PERCURSO ESCOLAR
Frequentou a Escola Primria da Pena (1 ao 4 ano de escolaridade) entre os
anos 1988 e 1992.
Realizou o seu percurso acadmico bsico e secundrio na Escola Bsica da
Achada entre 1992 e 1994, na escola Secundria do Funchal entre 1994 e 1997 e na
Escola Secundria Jaime Moniz entre 1997 e 2000.
Em 2002 ingressou na Faculdade de Medicina pelo contingente militar.
De momento a terminar o Mestrado Integrado em Medicina.
Realizou estgio profissionalizante no Servio de Angiologia e Cirurgia
Vascular (SACV) entre os dias 9 e 20 de Novembro de 2009.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
6
LISTA DE ABREVIATURAS
AAA- Aneurisma da Aorta Abdominal
ACE- Artria Cartida Externa
ACI- Artria Cartida Interna
AVC- Acidente Vascular Cerebral
CE- Consultas Externas
DAOP- Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
DM- Diabetes Mellitus
EAM- Enfarte Agudo do Miocrdio
FRCV- Factores de Risco Cardiovascular
FPVCI- Filtro Percutneo na Veia Cava Inferior
HSJ- Hospital So Joo
HTA- Hipertenso Arterial
IRC- Insuficincia Renal Crnica
MI- Membros Inferiores
RM- Ressonncia Magntica
SACV- Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
SU- Servio de Urgncia
TC- Tomografia Computorizada
TCE- Traumatismo Crnio-enceflico
TEP- Tromboembolismo Pulmonar
TVP- Trombose Venosa Profunda
VCI- Veia Cava Inferior
- Sexo Feminino
- Sexo Masculino
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7
NDICE DE FIGURAS/GRFICOS/TABELAS
Figura 1- SACV 11
Figura 2- Consultrio das CE do SACV do HSJ 14
Figura 3- Imagens de Fluoroscopia de colocao de FPVCI 25
Figura 4- Imagem de FPVCI retirado, 3 dias aps a sua colocao 26
Figura 5- Imagem relativa interveno cirrgica assistida a 16/11/09 29
Grfico 1- Representao da faixa etria/sexo dos doentes que recorreram
CE do SACV 15
Grfico 2- Frequncias absolutas dos FRCV dos doentes que recorreram
CE do SACV 15
Grfico 3- Incidncia do motivo/queixas principais dos doentes
Na CE do SACV 17
Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no Internamento 19
Grfico 5- Incidncia dos FRCV no Internamento 20
Grfico 6- Incidncia dos Motivos de internamento/ diagnstico no
Internamento do SACV 21
Grfico7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz
a deciso clnica 27
Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que
recorreram CE do SACV 16
Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e
respectivos diagnsticos 28
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8
PREFCIO/ ORGANIZAO DO TRABALHO
O documento baseia-se na descrio dos vrios sectores do Servio de
Angiologia e Cirurgia Vascular e as suas ligaes intrincadas no quotidiano dirio de
um mdico.
Inicia-se ento com a exposio das actividades assistenciais pela seguinte
ordem: Consulta Externa, Internamento, Meios Auxiliares de Diagnstico, Bloco
Operatrio, Servio de Urgncia e descrio sumria das Reunies de Servio.
Faz-se ainda referncia a estatstica de factores de risco cardiovascular,
incidncias de idades, patologias associadas e diagnsticos que foram identificados
durante o relatrio de estgio profissionalizante, como amostra tpica do doente
vascular.
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1. SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRUGIA VASCULAR (SACV)
1.1 INSTALAES DO SACV
Localiza-se no 5 piso do Hospital So Joo (HSJ) e constitudo pelos
seguintes espaos (Figura 1):
Biblioteca onde se realizam as reunies do Servio. Nesta sala
encontram-se livros e revistas cientficas para consulta e est tambm preparada
para a projeco de vdeo, slides ou angiografias que muitas vezes complementam a
discusso de casos clnicos e trabalhos de reviso expostos.
Lotao total do SACV de 31 camas, composto por :
o Seis enfermarias com capacidade para 30 camas.
o Quarto individual para doente para critrios de isolamento, como
por exemplo o risco infecciosos.
Sala tratamentos- onde so praticados actos de enfermagem e pequena
cirurgia aos doentes internados.
Sala- onde so realizados os Ecodoppler com equipamento GE Logic 5
expert.
Laboratrio de hemodinmica onde so avaliados os doentes
referenciados do Internamento ou da Consulta Externa.
Sala de informtica com 4 computadores.
Copa e refeitrio.
Gabinete do Director de Servio.
Gabinete de Chefia de Enfermagem.
Gabinetes administrativos.
Vestirios.
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Figura 1- SACV
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2. RECURSOS HUMANOS
Pessoal Mdico
Director de Servio:
Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque
Chefe de Servio:
Doutor Jos Fernando Teixeira
Assistentes Hospitalares Graduados:
Dr. Emlio Silva
Assistentes Hospitalares
Dr. Rocha e Silva
Prof. Doutor Armando Mansilha
Assistentes Hospitalares CIT:
Prof. Doutor Srgio Sampaio
Dr. Jorge Costa Lima
Dr. Fernando Dourado Ramos
Dr. Alfredo Cerqueira
Dr. Pedro Guilherme Paz Dias
Dr. Eurico Norton
Dra. Isabel Vilaa
Internos Complementares:
Dr. Paulo Dias
Dra. Joana Carvalho
Dr. Pedro Afonso
Dr. Jos Lopes
Dra. Dalila Marques
Pessoal Tcnico
Tcnicos de Cardiopneumologia:
Albano Rodrigues
Rui Chaves
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3. ACTIVIDADE ASSISTENCIAL
Aps reflexo sobre os objectivos deste estgio foi proposto uma interaco
clnica multidisciplinar, que se baseia na aprendizagem e na vivncia clnica. Neste
sentido, para alm da descrio dos vrios sectores do SACV, feita aluso a alguns
casos clnicos/exemplos de aplicabilidade das actividades realizadas nos mesmos.
A opo pelo relatrio de estgio, assim como a abordagem presente, pretendem
demonstrar a experincia intrincada da Medicina no seu quotidiano ao aluno finalista e
que frequenta o estgio profissionalizante.
No Apndice I, apresenta-se o cronograma das actividades realizadas no estgio.
3.1 CONSULTA EXTERNA (CE)
A CE do SACV localiza-se no pavilho C da rea de consultas externas do HSJ
(Figura 2).
Composio:
Trs gabinetes de consulta, um dos quais equipado para a realizao de estudos
hemodinmicos.
Dois gabinetes de pensos de enfermagem (UCA), partilhados com o Servio de
Cirurgia Geral.
Balco administrativo com 2 funcionrias.
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Figura 2- Consultrio das CE do SACV no HSJ.
Desde 1991 existe um sistema de triagem de todos os pedidos de referenciao
para consulta de Cirurgia Vascular que permite uma admisso mais rigorosa e por
critrios de prioridade.
Durante o estgio constatou-se que a maioria dos doentes avaliados na CE
pertenciam a um dos seguintes grupos:
Em tratamento mdico ambulatrio com necessidades de acompanhamento
regular por especialistas da rea;
Em estudo clnico ou em avaliao pr-operatria (semiologia, realizao de
exames complementares de diagnstico e pedidos de parecer de outras
especialidades intra-hospitalares);
Em acompanhamento ps-operatrio/internamento do SACV para vigilncia de
sutura cirrgica e avaliao da permeabilidade vascular;
Enviados pelo Servio de Urgncia (SU) para seguimento de patologia no
urgente.
Referenciados pelo seu mdico assistente.
Assim, foram recolhidos os dados de 2 perodos de consulta do Dr. Eurico
Norton, o que representa uma amostra de 39 doente 17 do sexo feminino () e 22 do
sexo masculino().
Os grficos e tabelas que se seguem, pretendem demonstrar as faixas etrias
mais afectadas e a combinao de factores de risco mais incidentes neste tipo de
populao.
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Grfico 1- Representao da faixa etria/ sexo dos doentes que recorreram CE de SACV.
Grfico 2- Representao grfica das frequncias absolutas dos factores de risco cardiovasculares (FRCV) dos doentes que recorreram CE do SACV.
[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes Mellitus; ABP- Aorto bifemoral; FP- Femoropoplteo]
0 5 10 15 20 25
Sexo Feminino (17)
Sexo Masculino (22)20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Sexo Feminino Sexo Masculino
3
17
4
10
5
12
8 8
3
14
23
0
6
1
3
0
2
0
21
HTA DM
Dislipidemia Obesidade (IMC>25 Kg/m2)
Tabaco lcool
Antecedentes cardacos (EAM; Bypass coronrio) Episdios tromboemblicos
Endarcter. Carotdea ou MII/ Bypass pirifricos Bypass perifrico ( ABF e FP)
Outros
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0 FR 1 FR 2 FR 3 FR >3 FR Sexo Masculino 2 1 0 3 14 Sexo Feminino 4 4 5 0 3
Tabela 1- Nmero de combinaes de FRCV dos doentes que recorreram CE do SACV.
Da perspectiva aqui apresentada, pode-se concluir que as CE de ACV so
frequentadas, quase de igual modo, por ambos os sexos (22:17).
No entanto, tendo esta amostra como exemplo do comportamento da populao
portuguesa, pode-se deduzir, que os homens que aparecem nas CE so mais idosos (vide
Grfico 1: cerca de 47% com 70-79 anos) que as mulheres, e que na sua maioria
apresentam maior nmero de combinaes de factores de risco (vide Grfico 2 e Tabela
1) e patologias graves ou em estado mais avanado que no sexo feminino.
Estes resultados permitem concluir que se deveria apostar numa atitude mais
agressiva na rea da medicina preventiva, com aces de sensibilizao mais
direccionadas ao sexo masculino, mas sem descorar a populao geral.
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Grfico 3- Incidncia do motivo/queixa principal dos doentes na CE do SACV.
Finalmente, numa viso geral, os problemas que trazem os doentes CE dizem
respeito a problemas da parte venosa e isquemia dos Membros Inferiores (MI), nos seus
vrios graus de apresentao .
Nas CE foi possvel ter uma viso sobre os principais motivos de consulta, os
FRCV associados (Grficos 2 e 3) e trmites burocrticos da instituio, como por
exemplo o reencaminhamento de doentes para cirurgia de ambulatrio ou Bloco Central
que requer preenchimento adequado de Pedidos de Parecer (Anexo I) e Pedidos de
protocolo de avaliao pr-anestsica (Anexo II).
Ps-op Safenect. Interna, (2)
Insuficincia troncolar das SI/
varizes das extremidades (11)
Follow-up Bypass ABF
(1)
Follow up de amputao/infec
o coto da amputao (5)
follw-up trombolectomia
(2)
Estenose carotdea
(2)
Follow-up correco AAA e
AIE (3)
Avaliao pr-op
AAA (1)
Claudicao intermitente/isque
mia (9)
Recidiva de varizes (1)
Follow-up Erisipela (1)
Ps-op laqueao de ramo
A.Femoral por traumatismo (1)
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3.2 CONSULTA INTERNA
Face forte associao das patologias do foro da ACV com muitas outras
patologias de outras especialidades, os mdicos do SACV esto em permanente apoio a
outros servios do HSJ para qualquer consulta interna necessria aos doentes internados
do HSJ.
Tal como acontece no SU, na sua maioria os pedidos de apoio de consultas
internas, surgem por suspeita de isquemia aguda dos MI e TVP.
3.3 INTERNAMENTO
O internamento do SACV tem capacidade para 31 doentes distribudos por 6
enfermarias e um quarto individual e est orientado para receber doentes do SU, da CE
e transferidos de outros servios do HSJ.
O SACV est organizado por equipas compostas por um Especialista e Internos
Complementares da especialidade de ACV. Estas equipas comprometem-se a fazer todo
o acompanhamento clnico dos doentes que lhes so atribudos. Habitualmente, as
actividades englobam avaliao diagnstica, proposta teraputica e quando necessrio,
interveno cirrgica e cuidados ps-operatrios. As equipas mdicas tm ao seu dispor
uma equipa de enfermagem que auxilia nestas actividades. O seguimento dos doentes
estende-se Unidade de Recobro, onde se encontram os doentes em ps-operatrio
imediato e Unidade de Reanimao.
Todos os dias s 8h30, realiza-se uma visita ao SACV no sentido de manter
todos os elementos do servio presentes, a par do desenvolvimento dos doentes. So
realizados exame fsico sumrio e recolha de informao da evoluo do doente por
parte da equipa de enfermagem para melhor orientao diagnstica e teraputica.
Quando as equipas entendem que o internamento no tem mais nada a oferecer
aos doentes, podem reencaminha-los com alta hospitalar para a CE ou transferi-los para
as unidades hospitalares da sua rea de residncia.
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No decorrer do estgio a aluna estabeleceu contacto com os doentes do
internamento na excurso das visitas dirias. Foi realizado o seguimento clnico de um
doente com recolha de histria clnica completa e por visitas regulares de iniciativa
prpria. A escolha da histria clnica pela aluna, foi feita com base num doente que
recorreu todos os sectores do SACV de maneira a poder enriquecer a sua viso sobre a
dinmica do mesmo (Apndice II).
Com o propsito de colheita de informao sobre este sector, so apresentados
grficos referentes a uma amostra de 48 doentes internados, avaliados no SACV durante
as duas semanas do estgio, referentes faixa etria, motivo de internamento, exames
complementares de diagnstico e teraputicas aplicadas.
Grfico 4- Percentagens das faixas etrias no internamento.
2% 0%
25%
29%
38%
4%
2%
30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos
70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos
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Grfico 5- Incidncia de Factores de Risco Cardiovascular (FRCV) no
Internamento.
[Nota: HTA- Hipertenso Arterial; DM- Diabetes mellitus; AVC- Acidente Vascular Cerebral; IRC- Infeco Renal Crnica; DAOP- Doena arterial Obstrutiva Perifrica]
de notar que os doentes do internamento agrupam-se maioritariamente na 3
idade (Grfico 4) e ostentam vrios FRCV (Grfico 5), sendo muito frequente as
patologias crnicas como a HTA, DM, dislipidemia e antecedentes cardacos, que
incluem histria de EAM, Bypass Coronrio, Cardiopatia Isqumica, Fibrilhao
Auricular entre outros. tambm relevante a grande incidncia do uso de tabaco
(fumadores activos e ex-fumadores).
3230
22 2219
118
53 3
0
5
10
15
20
25
30
35
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Grfico 6- Incidncia de motivos de internamento/diagnsticos do Internamento do
SACV.
A realidade do internamento de SACV reala o predomnio da doena arterial
obstrutiva perifrica (DAOP) nas camadas mais idosas (Grfico 6). Foi constatado que
esta doena pode apresentar-se numa forma assintomtica quando acompanhada por
patologias de foro ortopdico que condicionam a dificuldade na mobilizao, pela
claudicao intermitente que deve ser diagnosticada precocemente ou at mesmo pela
sua forma mais avanada, a isquemia crtica muitas vezes associada a episdios
cardiovasculares, a nvel coronrio ou crebro-vascular. [1]
O diagnstico deve ser precoce e os meios auxiliares mais importantes utilizados
so o Doppler para pesquisa dos ndices tornozelo-brao, o pletismgrafo e o
ecodoppler a cores. A angiografia um mtodo invasivo utilizado apenas quando existe
necessidade de revascularizao. A teraputica do doente com DAOP pode ser apenas
do foro mdico (antiagregantes, estatinas, antihipertensores) ou cirrgico (angioplastia
e/ou bypass). A amputao como mtodo teraputico pode ser efectuado quer aps um
tratamento cirrgico que no resultou, quer para resoluo de uma situao grave sem
hiptese de revascularizao.
4
3
5
11
6
2
2
3
2
1
7
2
0 2 4 6 8 10 12
Aneurisma de MIIsq. Grau II
Isq. Grau IIIIsq. Grau IVIsq. crnicaIsq. Aguda
Da Cerebrovasc.Estenose Carotdea
Infec. CotoAAA
lcera infectada, abcessos Ocluso de Bypass
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3.4 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
A crescente dependncia colocada sobre os resultados do laboratrio vascular
exige estudos de alta preciso. Atravs dos anos, relatrios na literatura de centros de
investigao sublinharam a boa correlao que pode ser obtida quando testes no
invasivos so comparados com angiografia ou com alguma outra norma de referncia.
A qualidade dos testes depende de vrios factores: os mdicos, os tcnicos e a
avaliao contnua dos resultados.
3.4.1 ESTUDOS HEMODINMICOS
Visitou-se as 2 salas destinadas a estudos hemodinmicos com o Prof. Doutor
Srgio Sampaio e com o tcnico Albano Rodrigues, onde so realizados os seguintes
exames:
Fluxometria doppler arterial segmentar dos membros inferiores
Fluxometria doppler arterial distal dos membros inferiores
Pletismografia
Fotopletismografia
Ecodoppler carotdeo e vertebral
Ecodoppler venoso dos membros inferiores
Ecodoppler arterial dos membros inferiores
A unidade Nicolet-Vasoguard possui 2 sondas doppler, de 4 e 8 MHz e 4
sensores de fotopletismografia, o aparelho que permite realizar fluxometria doppler
segmentar (avalia presses arteriais no brao, coxa proximal, coxa distal, infragenicular,
tornozelo e dedos), fotopletismografia e determinar fluxometria doppler arterial distal,
aferindo automaticamente ndices tornozelo-brao (ITB).
Existe tambm um aparelho GE logic 5 expert, que realiza ecoddoppler, com 2
sondas lineares (10 e 7 MHz) e 1 sonda curvilnea (3.5 MHz). So ainda utilizados dois
aparelhos ecodoppler portteis que se deslocam: um deles ao bloco operatrio central e
Outro ao Servio que dele necessitem.
Os estudos hemodinmicos desempenham um papel crucial na prtica corrente
no SACV e desde modo esto preparados para serem utilizados nos doentes de todos os
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seus sectores. Contudo, os pedidos realizados no SU so realizados pelo mdico de
urgncia no dia.
No mbito da formao profissional deste estgio aprendi os princpios bsicos
de cada exame, a sua interpretao, o clculo ITB, a avaliao de pulsos arteriais
segmentares distais em repouso e aps esforo e decifrei fluxos mono, bi e trifsicos.
Foi possvel assistir a auscultao doppler de vrios eixos vasculares arteriais e venosos
e manobras de compresso proximal e distal.
3.4.2 ANGIOGRAFIA
As modalidades de imagem no-invasivas, tais como Ultrassonografia, a
Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonncia Magntica (RM), ganharam ampla
aceitao nos ltimos anos devido sua alta preciso de diagnstico e utilizao clnica.
No entanto, a angiografia continua a ser o "goldstandart", pelo qual todas as outras
modalidades de imagens vasculares devem ser comparadas devido sua excelente
resoluo. Tem um papel crucial no diagnstico da doena vascular como parte
integrante do rpido desenvolvimento de teraputicas endovasculares. [2]
No piso 1 do HSJ existe uma unidade de Angiorradiologia, onde elementos do
SACV realizam angiografias duas vezes por semana. Em vrias visitas presenciou-se a
realizao de exames pelo Prof. Doutor Srgio Sampaio. Na unidade de angiografia
digital os exames foram realizados numa sala equipada com um sistema de angiografia
digital monoplano Philips Integris 3000 com mesa mvel e arco em C, que possibilita
movimentos de translao e de rotao. Acoplado a este aparelho est um injector de
presso e uma central de tratamento de imagens. A sala dispe de equipamento para
realizao, se necessria, de angiografia sob anestesia geral.
Normalmente quando os doentes precisam de um estudo angiogrfico, so
internados durante 24 horas para a realizao do mesmo. Quando se trata de isquemias
crticas agendada cirurgia para revascularizao na mesma semana. Nos casos de
menor risco ou gravidade os doentes tm alta aps 24 horas de internamento, sendo
seguidos na consulta externa at deciso da teraputica a instituir.
No Anexo III, apresento os protocolos de procedimentos para Angiografia
/Flebografia.
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23
Foram presenciadas vrias realizaes de aorto-arteriografias dos membros
inferiores, por puno femoral (e puno umeral quando a primeira no era possvel)
utilizando a tcnica de Seldinger para insero do cateter. Foi tambm possvel observar
uma angiografia renal e uma colocao percutnea de filtro na Veia Cava Inferior
(FPVCI).
Neste sector gostaria de evidenciar as imagens de um caso clnico, que neste
estgio profissionalizante representou um grande exemplo do advento das tcnicas
utilizadas no SACV. Passo a apresentar o caso, em resumo, para que se possa
compreender melhor o enquadramento das imagens apresentadas.
Caso Clnico- Colocao FPVCI
ACSMCP, , 46 anos, foi admitida no HSJ, no dia 07/11/2009 vtima de
acidente de viao. Aps avaliao no SU foi internada no servio de Cirurgia com
diagnstico de politraumatismo (TCE, hematoma epidural, fracturas 3 ao 6 arco
costais esquerdos e fractura do fmur esquerdo).
Realizou TAC torcico que revelou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) nos trs
ramos segmentares para o pulmo direito e possveis reas de broncopneumonia nos
segmentos posteriores de ambos os lobos superiores...". Aps colheita de RS inicia
Antibioticoterapia com Amoxacilina + cido clavulnico. Realizou ecocardiograma que
revela "...cavidades de dimenses normais e boa funo sistlica biventricular...".
Aps discusso do caso com Imunohemoterapia e Cirurgia vascular decide-se
pela colocao FPVCI (Figura 3), colocado a 09/11/2009, que decorreu sem
intercorrncias. Pouco tempo aps este procedimento foi notrio a normalizao dos
valores de TA e Saturao de O2. Iniciou perfuso de Heparina no fraccionada aps
cirurgia ortopdica a 10/11/2009.
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24
Figure 3- Imagens em fluoroscopia da colocao FPVCI. Notar a sequncia do procedimento.
Com anestesia local, colocado um fio guia na veia femoral, que segue at atingir a VCI e um sistema de bainha dilatador introduzido e passado para o VCI. O dilatador retirado e a transportadora pr-carregada colocado no local desejado do filtro, sob controlo da imagem em fluoroscopia.
Actualmente as indicaes aceites para a insero de um filtro na VCI so:
Trombose venosa profunda (TVP) documentada ou TEP em um paciente com uma reconhecida contra-indicao para anticoagulao
TEP recorrentes e DVT apesar anticoagulao adequada Preveno de novas TEP aps embolectomia pulmonar
Efectuou-se eco-doppler a 12/11, que no identificou sinais sugestivos de TVP ou
TVS nos MI bilateralmente.
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25
Retirou-se o FPVCI na tarde de 12/11 (Figura 4), reiniciando posteriormente
heparina de acordo com Servio de Imunohemoterapia.
Figura 4- Imagem FPVCI retirado 3 dias aps a sua colocao.
3.5 BLOCO OPERATRIO
O SACV dispem de uma sala no Bloco Central, cinco dias/semana. No anexo
IV so apresentados os protocolos de preparao do doente pr-operatrio,
recomendaes e indicaes ps-operatrias em vigor.
A correcta seleco dos doentes para tratamento cirrgico, endovascular ou
cirurgia aberta, especialmente em Cirurgia Vascular est dependente do equilbrio
harmonioso entre a clnica e a habilidade tcnica. Especialmente porque uma rea, em
que um nmero significativo de procedimentos executado em condies
assintomticas. [2] Trata-se de uma anlise de risco-benefcio, cujas principais
consideraes so apresentadas no Grfico 7.
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26
Grfico 7- Representao do Risco-Benefcio que subjaz a deciso clnica.
.
Na deciso clnica final, deve pesar cuidadosamente o grau de deficincia e o
curso natural da doena vascular do doente no sentido de optimizar a interveno
mdica, diminuir os riscos e projectar benefcios nas intervenes em causa. No entanto,
este gerenciamento problemtico. A maioria das condies cirrgicas (Ex: Aneurisma
da Aorta Abdominal- AAA, Isquemia Crtica) no tm alternativas no-cirrgicas
eficazes. Os benefcios variam de doente para doente, mas devem ser estimados
considerando variveis especficas tais como a morfologia da leso propriamente dita,
afeco dos vasos adjacentes, classificao clnica, escolha de tcnica ou outros factores
que possam afectar o resultado ou o risco de morbilidade. A idade, sexo, co-
morbilidades, longevidade e, mais recentemente, funo e qualidade de vida devem ser
considerados, bem como o risco intrnseco do procedimento a ser realizado. [2]
Outros estudos, (Anexo II) como testes de funo pulmonar, medio de
creatinina e cardiac stress testing, podem ser necessrias para avaliar os riscos. S aps
a concluso destes testes pode ser posto em considerao a realizao de uma
angiografia ou outros estudos de imagem avanado (Ex: RM, mapeamento com
ultrasonografia duplex), para avaliar as caractersticas morfolgicas e anatmicas do
segmento vascular envolvido e, portanto, determinar o procedimento mais adequado e a
sua viabilidade tcnica.[2]
Alvio de deficincia/dorEvitar eventos/sequelas (trombose, perda de mebros, ruptura de aneurisma)Melhoria de funoDurao do beneficio (patncia)
Ocluso ps-operatriaInesxistncia de melhoriaMorbilidade temporriaMoobilidade PermanenteMortalidade
RISCOS
BENEFCIOS
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O esquema seguinte, tenta representar as intervenes cirrgicas assistidas, bem
como os dados relevantes dos respectivos doentes (Tabela 2).
Data Identificao Interveno Cirrgica Diagnstico 10/11/09 , 73 Anos Bypass Vascular Perifrico
Dr. Jos Fernando Teixeira Aneurisma de Artria do Membro Inferior
12/11/09 , 76 Anos Implante Endovascular de Enxerto na Aorta Abdominal Dr. Augusto Manuel Silva
Aneurisma da Aorta Abdominal
, 68 anos Endarterectomia Carotdea- Cirurgia em 1 tempo (Bypass coronrio- 2 tempo) B.O. de Cardiotorcica Prof. Doutor. Roncon de Albuquerque
Ocluso/Estenose da ACE e ACI
, 76 Anos Amputao do dedo do p Dr. Augusto Manuel Silva
Isquemia Grau IV
13/11/09 , 74 Anos Implante endovascular de enxerto na Aorta Abdominal Prof. Doutor. Srgio Sampaio
Aneurisma da Aorta Abdominal
16/11/09 , 71 Anos Endarterectomia Carotdea Prof. Doutor. Roncon de Albuquerque
Ocluso/Estenose da bifurcao da ACI e ACE, com maior extenso para ACE
18/11/09 , 72 Anos Laqueao da V. Baslica justa anatomtica do MS Esq. Dr. Jorge Manuel Lima
IRC
19/11/2009
, 65 Anos Colocao de Stent Ilaco+ Bypass Femoro-polteo Dr. Augusto Manuel Silva
Isquemia Grau III
Tabela 2- Resumo das intervenes cirrgicas assistidas e respectivos diagnsticos.
[Nota: ACE- Artria Cartida Externa; ACI- Artria Cartida Interna]
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Figure 5- Imagem relativo interveno cirrgica assistida no dia 16/11/2009.
[Nota: Placa de ateroma na bifurcao da ACI e ACE, com maior extenso para a ACE.]
3.6 SERVIO DE URGNCIA (SU)
Visitou-se o servio de urgncia com a Dra. Isabel Vilaa.
A urgncia do SACV funciona em regime de chamada como resposta a pedidos
de colaborao. Constatou-se que a na sua maioria, o cirurgio vascular em SU, pode
participar nas seguintes tarefas:
Diagnstico de trombose venosa profunda,
Avaliao de traumatizados com atingimento vascular,
Despiste de isquemia aguda e sua orientao,
Orientao de indivduos com isquemia crnica do membro inferior,
Orientao de lceras perifricas de difcil cicatrizao,
Diagnstico diferencial e orientao teraputica de lceras venosas,
arteriais e p diabtico.
As equipas do SACV em SU podem ser tambm convocadas a intervir no BO.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
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3.7 REUNIO DE SERVIO
Todas as 6feiras, antes de iniciar as actividades assistenciais programadas,
realiza-se a reunio de servio semanal presidida pelo Prof. Doutor Roncon de
Albuquerque. Todos os mdicos do SACV esto presentes para apresentao de casos
clnicos de alguns doentes internados (Ex: doente da histria clnica em apncice II)
com discusso de diagnsticos e orientaes teraputicas. So tambm apresentados
com frequncia artigos cientficos recentes na rea da ACV e com interesse para a
formao contnua dos mdicos presentes
So tambm apresentados outros temas de interesse para a especialidade,
nomeadamente na Rbrica Journal Club, por elementos do SACV ou por convidados.
Presenciou-se a Reunio de Servio a 13/11/09 Vdeo: Endofit
Endotoracic Stent Graft- Le Maitre Vascular; apresentao novo mtodo/abordagem
e prteses para AAA.
Presenciou-se a Reunio de Servio 26/09/08 na qual foi efectuada
planificao das cirurgias para a semana seguinte e a discusso sobre a utilizao
completa do tempo do bloco operatrio. Curiosamente foi discutido o doente que
apresento no Apndice 2. Discutiram-se as imagens angiogrficas e no contexto
decidiu-se pela realizao de Angioplastia com Bypass distal.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
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4. CONCLUSES
Ao longo do percurso acadmico e em especial nos primeiros cinco anos do
Mestrado Integrado de Medicina transmitido ao aluno os conhecimentos tericos
indispensveis realidade futura profissional em detrimento do contacto com o doente
no quotidiano hospitalar e da dinmica multidisciplinar dos profissionais de sade.
No entanto, no 6 ano foi-me proporcionado a opo de estgio de carcter
profissional. Foi com todo o agrado que passei quinze dias no SACV que preencheram
as lacunas vivenciadas quanto natureza de um Servio Hospitalar. Foi tambm notrio
a aprendizagem e conhecimentos adquiridos que facilitaram o contacto com o doente e a
compreenso da sua contextualizao no SACV. Levantou-se tambm o desafio da
integrao no mundo profissional e em trabalho de equipa que incentivaram
permanente actualizao necessria na optimizao dos cuidados de sade em geral.
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
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5. BIBLIOGRAFIA
[1] Roncon-Albuquerque R. - A doena arterial perifrica no idoso. Geriatrics; 2007, 3
(15), p.7 - 11.
[2] Rutherford, Robert B., Johnston, Wayne K., Vascular Surgey, 6th edition, Elsevier
2010, p.14-16
[3] Hallett J, Brewster D, Rasmussen T., Handbook of Patient Care in Vascular
Diseases, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001
[4] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica no Contexto da
Doena Aterotrombtica. Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
[5] Roncon de Albuquerque R., Doena Arterial Oclusiva Perifrica no Contexto da
Doena Aterotrombtica- Exame fsico e Meios Auxiliares de Diagnstico.
Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
[6] Roncon de Albuquerque R., Doena Cerebrovascular Extracraniana- Estenose
Carotdea. Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
[7] Mansilha A., Doena Venosa- classificao, diagnstico e tratamento.
Diapositivos de apresentao de aula terica, 2007
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
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APNDICE I- Cronogramas das actividades assistenciais realizadas durante o
Estgio Profissionalizante
1 SEMANA:
2 SEMANA:
9/11Apresentao
SACVConversa sobre os objectivos cadeira opcional de ACV
Angiografia
10/11Visita SACV
C.E.B.O.
11/11Hemodinmica
Recolha de Histria Clnica.
12/11Visita SACV
B.O.
13/11Reunio SACV
S.U.
16/11Visita SACV
B.O.Angiografia
17/11Visita SACV
C.E.
18/11Hemodinmica.
19/11Visita SACV
B.O.
20/11Reunio SACV
S.U.
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APNDICE II- Histria Clnica
HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO
OPCIONAL: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
REGNCIA PROF. DOUTOR RONCON DE ALBUQUERQUE
FTIMA GOMES DOS SANTOS
TURMA 8; 6 ANO
Mestrado Integrado em Medicina, FMUP Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
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FONTE E FIABILIDADE DE INFORMAO
Histria clnica e exame objectivo colhidos na CE e no Internamento do SACV-
cama 9, a 10 de Novembro de 2009.
Histria colhida por Ftima Gomes dos Santos, aluna da turma 8 do 6 ano do
curso de Medicina, durante o estgio da opcional de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Fontes de informao para a colheita da histria:
Doente que se mostrou disponvel, colaborante, tendo a entrevista
decorrido num clima de dilogo calmo e sossegado, com um bom grau de
credibilidade.
Processo clnico hospitalar.
IDENTIFICAO
J.B.S.M., , etnia caucasiana, DN: 07/02/1939 (70 Anos); Reformado
(Carpintaria); Casado; Natural e Residente em Paos de Ferreira.
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Doente proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux esquerdo,
com 2 meses de evoluo.
HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente de 70 anos, independente nas actividades da vida diria, com histria de
hipertenso, diabetes e dislipidemia prolongada sob controlo teraputico do mdico
assistente. Sem outros antecedentes relevantes. Nega histria de AVC, EAM, hbitos
tabgicos ou alcolicos. Contudo refere incio de claudicao para cerca de 500 metros
h cerca de 2 anos, diminuindo progressivamente a distncia at Junho de 2009, com
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35
reduo da marcha para cerca de 200 metros. Coincidentemente, por esta altura, relata
tambm o aparecimento de uma fissura/greta (sic) no hallux esquerdo e recorreu a um
calista. Sem melhorias a fissura infectou formando um pequeno parancio
acompanhado de dor em aperto e algum prurido, que de incio, numa consulta do
mdico assistente, foi medicado para micose, tambm sem resultados visveis.
Durante o vero, refere dificuldades acrescidas na marcha devido ferida no hlux
e recorreu a vrios tratamentos caseiros.
Entretanto a 24 de Setembro de 2009 recorreu ao SU do Hospital local por ferida
infectada no hallux esquerdo em unha aps tratamento local (raspagem- sic). Realizou
antibioticoterapia (Floxapen 500mg), antifngico (Sporanox 100 mg) e um anti-
inflamatrio (Dualgan 300mg).
Sem melhorias recorreu novamente ao SU a 28 de Setembro de 2009 por
persistncia e agravamento da sintomatologia. Acrescentou-se edema e eritema ao hlux
esquerdo agora com distrofia ungueal total e parancio com exsudado esverdeado.
Relata tambm ligeira diminuio da temperatura local. Realizou uma radiografia a que,
a colaborao de Ortopedia, excluiu osteomielite. Ficou medicado com antibitico e
orientado para consulta urgente de Cirurgia Vascular no HSJ.
Numa primeira consulta de Cirurgia Vascular, a 13 de Outubro de 2010, voltou a
nomear persistncia de dor localizada de predomnio nocturno, incremento da
dificuldade para andar, agora para mdias/curtas distncias e arrefecimento das
extremidades e parestesias ocasionais. Com o evoluir do quadro, apresentava agora,
uma lcera no calcanhar e no hlux esquerdo. Ao exame fsico, os pulsos distais
estavam diminudos e foi indicado a realizar presses segmentares dos membros
inferiores. Ficou anticoagulado com AAS.
Em nova consulta, a 10 de Novembro de 2009 (assistida por mim), mantinha
sintomas e apresentava-se muito queixoso. As lceras permaneciam infectadas causando
dor, muitas vezes em repouso, em especial no perodo nocturno. Relata dificuldades na
marcha que atribui a problema de artroses (sic). Negava prurido, edema, rubor ou
parestesias dos MII e mantinha claudicao intermitente. No exame fsico no tinha
pulsos poplteos e distais bilateralmente. Os resultados das presses segmentares eram:
ITB Esq=0,22 e ITB Dto=0,59, indicativos de doena oclusiva e isquemia (ver anexo I).
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As anlises H+B, que trazia consigo datadas de 4 de Novembro, acusavam anemia
(Hg=10,1 g/dl;) e plaquetas aumentadas (616.000 mmc)
No contexto da sintomatologia prolongada e dos resultados preocupantes, ficou
internado e programado para realizao de Angiografia.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenas de infncia:
Refere varicela durante a infncia. Desconhece doenas na infncia nomeadamente
exantemticas, amigdalites de repetio, parotidite, polimielite, tosse convulsa,
tuberculose, infeces urinrias, febres inexplicadas e atrasos do crescimento.
Doenas na Idade adulta, Cirurgias e Traumatismos/acidentes:
Diagnstico de HTA e DM tipo 2 em 1999, sem leses dos orgos alvo. Medicado
desde ento (no soube especificar a medicao); manteve-se sempre vigiado pelo
mdico de famlia. Refere que em regra, os valores tensionais mantm-se dentro dos
parmetros normais.
Dislipidemia desde 2006,no medicado. Sob controlo alimentar.
Nega qualquer tipo de interveno cirrgica.
Nega bronquite, asma, pneumonia, tuberculose.
Nega patologia gastrointestinal.
Nega patologia genitourinria.
Nega doenas infecciosas, como hepatite, tuberculose, meningite, sfilis e SIDA.
Nega traumatismos cranioenceflicos e vertebromedulares.
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Cuidados de sade habituais:
Plano Nacional de Vacinao desactualizado.
Desconhece alergias alimentares e medicamentosas.
Nega hbitos tabgicos actualmente activos. Refere ter fumado dos 14 aos 18 anos
cerca de 8/10 cigarros/dia.
Nega consumo de drogas.
Hbitos alcolicos moderados (1 copo de vinho/refeio, cerca de 50 g etanol/dia).
Alimentao variada com trs refeies por dia. Nega consumo de caf.
Nega transfuses sanguneas.
Nega a prtica de qualquer tipo de exerccio fsico.
Histria ocupacional e ambiental:
Cumpriu escolaridade at 4 classe. Em1955, aos 16 anos, iniciou actividade
laboral como mercenrio. Aos 18 anos passou a trabalhar na carpintaria, at cerca de
3-4 anos. Actualmente reformado e faz trabalhos de jardinagem.
Vive com a esposa, em residncia prpria. A habitao possui boas condies
higieno-sanitrias (saneamento bsico, gua potvel e rede de electricidade). Refere
bom ambiente familiar.
ANTECEDENTES HEREDITRIOS E FAMILIARES
Me: Faleceu aos 74 anos, AVC.
Pai: Faleceu aos 77 anos, tinha problemas de fgado, no sabe especificar.
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Irmos (6):
75 anos, plipos intestinais; cirurgia coluna que no soube especificar.
74 anos, saudvel.
72 anos, desconhece estado de sade.
66 anos, EAM aos 54 anos.
40 anos, saudvel.
31 anos, obesidade.
Esposa: 65 anos, exciso de plipos intestinais h 14 anos, HTA, Gastrite crnica.
Filhos (2):
40 anos, Gastrite crnica.
31 anos, obesidade, HTA.
MEDICAO HABITUAL
Refere medicao para controlo de HTA e DM, que no sabe especificar.
EXAME FSICO
ESTADO GERAL
O doente encontrava-se deitado/sentado na cama com perna esquerda mais elevada.
Muito queixoso de estar internado mas sem sintomas lgicos.
Idade aparente semelhante idade real. Bom aspecto geral.
Encontrava-se consciente e colaborante, orientada no tempo e no espao com
discurso coerente e fluente.
Bitipo normoesplanico. Bom estado de nutrio.
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Sem posio preferencial no leito, sem posio antlgica, sem SDR.
Pele e mucosas descoradas, hidratadas, anictricas e acianticas.
Sem edemas perifricos.
SINAIS VITAIS
FC: 65 bpm, pulso radial direito rtmico, regular e amplo.
PA: 150/70 mmHg. (medido no MSD, com Dinamap e na posio sentado)
FR: 18 cpm, respirao superficial, regular e torcica.
Temp (auricular): 37,1 C
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Peso: 70,5 Kg; Altura: 1,58 m IMC: 28,24 Kg/m2.
CABEA
Crnio: Sem dismorfias ou tumefaces. Indolor palpao. Cabelo com
implantao normal, de cor predominantemente branco. Sem adenopatias
retroauriculares ou occipitais palpveis. Pulsos temporais simtricos, indolores
palpao e sem sopro audvel. Apfises mastides e seios frontais indolores palpao
e percusso.
Face: Sem assimetrias, dismorfias ou tumefaces. Sem telangiectasias ou rosetas
malares. Fcies incaracterstico. Sobrancelhas de implantao normal. Gnglios
submentonianos, submandibulares e pr-auriculares no palpveis. Glndula partida
indolor palpao e sem ndulos palpveis. Articulaes temporo-mandibulares
simtricas, com boa mobilidade e sem dor palpao. Seios perinasais indolores
percusso.
Olhos: Simtricos. Sem exo ou enoftalmia. Plpebras simtricas, no edemaciadas e
com mobilidade normal. Mobilidade dos globos oculares preservada. Esclerticas
anictricas. Conjuntivas ligeiramente descoradas. Sem nistagmo, nem estrabismo.
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Pupilas isocricas, com reflexos de acomodao e fotomotores directo e consensual,
preservados. Sobrancelhas e pestanas simtricas. Fundoscopia no realizada.
Pavilhes auriculares: forma e implantao normais, simtricos, sem ndulos e
sem escorrncias. Canais auditivos de colorao normal, sem sinais de inflamao ou
escorrncia. Boa acuidade auditiva grosseira em ambos os ouvidos. Otoscopia no
realizada.
Nariz: implantao e forma normais, permevel e sem desvio do septo. Mucosa de
colorao normal, sem rubor ou edema. Sem escorrncias ou epistxis. Sem dor
palpao ou percusso dos seios perinasais.
Boca: lbios e mucosa bucal hidratados. Lngua corada, hidratada, com mobilidade
preservada e inalterada. Gengivas, palato, pavimento bucal, amgdalas e orofaringe sem
alteraes. Ausncia de hlito caracterstico. Sem desvio nasolabial.
PESCOO
Inspeco: Configurao e mobilidade activa e passiva normais. Traqueia mvel
com a deglutio. Pulsatilidade carotdea no visvel. Ausncia de tiragem
supraclavicular ou supraesternal. Ausncia de turgescncia venosa jugular a 45.
Palpao: Tiride no palpvel. Glndulas salivares de dimenses e consistncia
normais e indolores palpao. Traqueia com posio mediana, mobilidade lateral e
com a deglutio. Sem adenopatias submentonianas, submandibulares, jugulo-
carotdeas ou supraclaviculares palpveis. Pulsos carotdeos arrtmicos, regulares,
simtricos, mas pouco amplos. Ausncia de frmitos.
Auscultao: Ausncia de frmitos ou sopros carotdeos.
TRAX
Inspeco: Trax com configurao normal. Sem tiragem intercostal. Movimentos
respiratrios de amplitude normal, rtmicos e regulares, com normal relao
inspirao/expirao. Sem alteraes cutneas. Sem circulao colateral visvel.
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Palpao: ausncia de tumefaces ou dor palpao. Expansibilidade torcica
normal e simtrica. Transmisso das vibraes vocais normal e simtrica.
Percusso: sons percusso simtricos e de intensidade e timbre pulmonar normais,
em ambos os hemitraxes. Macicez heptica a partir do 10 espao intercostal direito.
Auscultao pulmonar: sons respiratrios presentes bilateralmente, simtricos, de
intensidade normal. Crepitaes finas dispersas bilateralmente. Relao inspirao /
expirao normal. Sem atrito pericrdico. Sem alteraes da ressonncia vocal.
Inspeco: rea de impulso mximo no visvel.
REA CARDACA
Palpao: choque da ponta normal. Ausncia de frmitos ou lifts paraesternais.
Percusso: macio cardaco do 2 ao 5 espao intercostal esquerdo.
Auscultao: S1 e S2 presentes, rtmico. Sem S3 e S4, sem sopros, atrito
pericrdico ou outros sons acessrios.
Inspeco: sem alteraes observveis.
AXILAS
Palpao: ausncia de adenomegalias palpveis.
Inspeco: Simtricas e sem deformaes. Mamilos em nmero e de implantao
normais, sem retraces e sem escorrncias.
MAMAS
Palpao: Sem massas palpveis.
ABDMEN
Inspeco: abdmen simtrico, distensvel, mobilidade com os movimentos
respiratrios, sem sinais de circulao colateral ou peristaltismo visvel. Ausncia de
cicatrizes. Cicatriz umbilical sem alteraes. No se observam evidncias de hrnias.
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Palpao: abdmen indolor palpao. Sem massas ou organomegalias palpveis.
Artria aorta no palpvel. Sem defesa ou sinais de irritao peritoneal. Ausncia de
sinais de ascite.
Percusso: Indolor percusso. Timpanismo abdominal preservada, macicez na
rea heptica. Sem sinal da onda.
Auscultao: rudos hidroareos presentes, sem alteraes do timbre dos rudos.
Sem sopros.
MEMBROS SUPERIORES
Inspeco: membros superiores de configurao normal e simtrica, sem
deformidades. Pele de colorao normal. Distribuio pilosa rarefeita. Dedos de aspecto
normal, sem evidncia de hipocratismo digital. Unhas e leito ungueal sem alteraes.
Palpao: articulaes interfalngicas sem deformidades. Gnglios axilares e
epitrocleares no palpveis. Pulsos braquiais, radiais e cubitais simtricos, arrtmicos e
de amplitude diminuda.
Mobilidade: mobilidades activa e passiva preservadas. No apresenta limitaes no
movimento dos dedos das mos. Ausncia de trmulo ou movimentos involuntrios em
repouso e durante a mobilizao activa. Fora muscular normal e rigidez articular
ausente.
MEMBROS INFERIORES
Inspeco: Pele seca, temperatura normal apesar de extremidades um pouco mais
frias, colorao normal com rarefaco pilosa nas pernas e ps. Sem sinais de
insuficincia venosa perifrica. lcera no calcanhar esquerdo de aspecto cicatrizado
seco mas com alguma coleco de ps. Ferida ulcerada no hlux esquerdo com
paranquo infectado com grande coleco de ps e espessamento ungueal. Hlux com
aspecto descamativo dos tratamentos abrasivos que o doente realizou.
P e dedos esquerdos sem deformidades ou leses ulcerosas.
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---
--- ---
---
- -
++++ ++++
Palpao: ausncia de dor palpao das articulaes. Sinal de Godet ausente.
Gnglios inguinais no palpveis. Pulsos femoral e poplteo direitos presentes, rtimicos
e de amplitude ligeiramente diminuda. Franca diminuio dos ou at mesmo ausencia
dos pulso tibial anterior, posterior e pediosos bilateralmente. Maior dificuldade na
palpao de pulsos esquerda. Sem atrofia muscular aparente mas com ligeira
diminuio da fora muscular e da mobilidade.
Esquema de pulsos:
Mobilidade: mobilizao activa e passiva dos membros inferiores indolor. Ausncia
de trmulo ou movimentos involuntrios em repouso e durante a mobilizao activa do
membro.
Inspeco: Sem alteraes visveis na coluna vertebral. Sem edema sagrado. Sem
dor mobilizao activa ou passiva na regio dorsal.
REGIO DO DORSO
Palpao: Sem dor palpao.
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EXAME NEUROLGICO
Apreciao do estado mental:
Doente consciente, colaborante e orientada no tempo e no espao. ECG = 15.
Memrias recente e a longo prazo conservadas.
Discurso coerente. No aparenta alteraes da compreenso ou do comportamento.
I No pesquisado.
PARES CRANIANOS
II Acuidade visual no avaliada; campimetria grosseira simtrica e sem alteraes.
III, IV, V Movimentos oculares presentes e simtricos, sem nistagmo; pupilas
isocricas, mdias e reactivas (reflexo directo e consensual); reflexo acomodao-
convergncia preservado; sem diplopia ou nistagmo.
V Abertura da boca, sem e contra resistncia, sem desvios; sensibilidade da face
preservada.
VII Sem assimetrias faciais; movimentos faciais normais.
VIII Acuidade auditiva aparentemente conservada; provas da marcha, dos braos
estendidos e de Romberg sem alteraes.
IX, X Elevao simtrica da vula e palato mole fonao; sem dificuldades na
deglutio; sem alteraes na fonao.
XI Elevao dos ombros e rotao do pescoo simtrica e de amplitude normal.
XII Lngua sem atrofias ou desvios e com boa mobilidade.
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Mobilidade passiva e activa preservadas. Tnus muscular normal. Sem movimentos
involuntrios. Fora muscular conservada e simtrica.
TNUS MUSCULAR E MOBILIDADE
Sem alteraes na coordenao motora.
COORDENAO
Intensidade normal, simtricos bilateralmente.
REFLEXOS
Sensibilidade tctil e dolorosa preservadas e simtricas.
SENSIBILIDADES
Negativos.
SINAIS MENNGEOS
LISTA DE PROBLEMAS
HTA.
DM.
Dislipidemia.
Obesidade (IMC> 25 Kg/m2)
Isquemia crnica do hlux esquerdo.
lcera calcanhar esquerdo.
Claudicao para mdias/curtas distncias.
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DIAGNSTICO
Doena Arterial Obstrutiva Perifrica de Grau IV (segundo a classificao de
Leriche-Fontaine), com isquemia da extremidade do membro inferior esquerdo (hlux e
calcanhar).
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Hemograma e plaquetas
Funo Renal
Estudo lipdico
Glicemia
Electrocardiograma
Fluxometria doppler arterial distal
Angiografia, para avaliar a localizao e a extenso da leso arterial e programao da
cirurgia.
RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Normal. Sem alteraes de relevo.
ELECTROCARDIOGRAMA
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HEMOGRAMA E PLAQUETAS
04/11/09
Valores de
Referncia
HEMOGRAMA
Eritrcitos 4.1 4,4-5,0x1012/L
Hemoglobina 10.1 13-16 g/dl
Hematcrito 32.3 37-49 %
VCM 78.9 87-103 fi
MCHC 31.4 28-36 g/dl
Leuccitos 8.9 4,0-11,0x109/L
Neutrfilos 61.5 53.8- 69.8%
Linfcitos 30.4 25.3- 47.3%
Moncitos 5.5 4.7-8.7%
Eosinfilos 1.9 0.6- 4.6%
Basfilos 0.6 0.0- 1.5%
Plaquetas 616 150-450x109/L
Anemia hipocrmica microctica. Ligeira trombocitose.
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BIOQUMICA
04/11/09
Valor de
Referncia
Glicemia (mg/dL) 114 75 - 106
Colesterol Total (mg/dL) 192 60
Colesterol- LDL(mg/dL) 122 66 160
Triglicerdeos (mg/dL) 101
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TRATAMENTO EFECTUADO
Amoxicilina 500mg + c. Clavulmico 125 comp (1+1+1)
TRATAMENTO MDICO
Rosuvastatina 10 mg comp (0+0+1)
Tramadol 50 mg cps (1+1+1)
AAS 100mg comp (0+0+1)
Ranitidina 150mg comp (0+0+1)
Diazepam 5mg comp (0+0+1)
Enoxaparina 60 mg (1+0+0)
Lisinopril 20 mg comp (1+0+0)
Captopril 25 mg comp SOS
Petidina 50 mg IM SOS
Insulina humana 100 U.I/ ml aco curta SOS
Durante o internamento o doente tem apresentado picos de hipertenso
(chegando a atingir os 170/80 mmHg- sic) e de glicemia, pelo que foi
medicado em SOS com Insulina e Captopril.
Penso com compressas embebidas em betadine no hlux esquerdo e ulcera
calcanhar esquerdo. Elevao dos MII. Repouso.
Aguarda resultados de angiografia para definio de atitude cirrgica.
TRATAMENTO CIRRGICO
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DISCUSSO
A aterosclerose a principal doena degenerativa dos vasos e tem incio
precoce, mas manifesta-se clinicamente como doena entre os 50 e 70 anos.
Por se tratar de uma patologia sistmica, a aterosclerose pode gerar distrbios
isqumicos de outros territrios vasculares, destacando-se a doena aterosclertica
coronria e crebro-vascular.
Neste doente a isquemia crnica resulta provavelmente da aterosclerose, uma
vez que tambm tem antecedentes de HTA, DM e dislipidemia. A insuficincia arterial
e hipoperfuso circulatria podem decorrer de placas aterosclerticas que cresceram
bastante para estreitar a luz arterial com depsito de lipdeos e clcio, adelgaamento da
mdia, destruio variada dos msculos e fibras elsticas e trombos de plaquetas e
fibrina. O resultado um segmento totalmente ocludo, contornado por uma circulao
colateral. As manifestaes clnicas da isquemia esto relacionadas eficcia da
circulao sistmica. A aterosclerose muito provavelmente uma daptao inespecfica
de grandes vasos sanguneos a diversos estmulos prejudiciais, o que tambm ocorre
neste caso. Os principais vasos envolvidos so as artrias ilacas, artrias femorais e
poplteas e vasos mais distais, como as tibiais e peroneias.
Este doente apresenta sintomas tpicos de ocluso arterial, caracterizado pelo
incio de uma isquemia distal gradual e grave, com dor, arrefecimento, parestesias,
fraqueza motora e ausncia ou diminuio franca dos pulsos. A dor em repouso muito
caracterstica e provocada por neurite isqumica e por necrose tecidual, indicando
insuficincia arterial muito avanada que pode evoluir para gangrena. Este doente no
mencionava dor em repouso apesar de ITB
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a isquemia na fase de claudicao intermitente, intermitente e muito difcil
demonstrar.
Dos exames complementares mais importantes a realizar o hemograma com
plaquetas, para avaliar o estado geral do paciente, procurar indicadores de infeco,
neoplasia ou doena de coagulao, que pudessem estar na base do evento isqumicos.
Este doente apresentava uma anemia microctica, relacionada provavelmente com a
idade. O estudo da funo renal deve ser pedido, pois num doente com antecedentes de
HTA, esta poder estar diminuda. Neste doente, este parmetro encontra-se normal. O
estudo lpidico importante para o controlo de futuros factores de risco e encontrava-se
com valores de HDL aumentados. A glicemia deve ser pedida para descartar a DM, que
neste doente se encontra ligeramente aumentado, sem grande significado (116 mg/dL)
Efectuou-se um ECG, sem alteraes. No foi efectuado um Ecocardiograma,
mas podia ter-se realizado a fim de avaliar a funo cardaca global.
O ndice tornozelo-braquial (ITB) determinado pela diviso da presso obtida
no tornozelo pela presso na artria braquial. Valores abaixo de 1,0 geralmente indicam
doena oclusiva proximal ao ponto de medida e a dor em repouso geralmente surge
quando esse ndice de 0,3 ou menor.
A fluxometria doppler arterial segmentar dos membros inferiores um exame
muito importante para avaliar a localizao e a gravidade da estenose arterial.
Normalmente a presso sistlicas nas pernas e nos braos similar. Na presena de
estenoses hemodinmicas significativas, a presso sistlica na perna est diminuda.
Assim, se obtivermos uma proporo entre as presses arteriais entre o tornozelo e
brao, ela seria maior que 1, nos indivduos normais e inferior a 1 nos pacientes com
sinais patolgicos. Um ndice
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TRATAMENTO
As opes de tratamento incluem medidas de apoio, tratamento farmacolgico,
intervenes no cirrgicas e cirrgicas
As medidas de apoio incluem o cuidado meticuloso dos ps, mantendo-os limpos e
hidratados. Os sapatos devem ser ajustados e com proteco, para diminuir o
traumatismo. Nos pacientes com dor em repouso deve elevar-se os ps e cobri-los para
melhorar a presso de perfuso e aliviar a dor.
O tratamento de factores de risco inclui o abandono obrigatrio do tabaco, controlo
das tenses arteriais, glicemias e dislipidemia. Os doentes devem ser incentivados a
caminhar diariamente. O tratamento inclui tambm a utilizao de medicamentos,
destacando os inibidores da agregao plaquetria, anti-hipertensores, hipocoagulantes,
anti-dislipidmicos, medicamentos que esta doente j efectua h cerca de 20 anos.
Os procedimentos de revascularizao, nomeadamente as intervenes cirrgicas e
as no cirrgicas, esto reservados a doentes com sintomas incapacitantes, graves ou
progressivos e isquemia em repouso. A escolha do procedimento de revascularizao
depende da localizao, da extenso da obstruo, do estados geral do doente e das suas
co-morbilidades.
Neste doente foi ponderado, em reunio de servio (20/11/09), realizar Angioplastia
a programar.
PROGNSTICO
O impacto da aterosclerose na vida do doente muito importante para avaliar o
prognstico. Este doente com antecedentes de factores de risco cardiovasculares,
nomeadamente HTA, DM, dislipidemia e histria tabgica tem uma sobrevida
comprometida.
Em Reunio de Servio, foi discutido o caso do doente e concluiu-xe que se ir
realizar uma Angioplastia Femoropoltea em detrimento de Bypass, tambm ponderado.
Esta escolha foi feita devido ao estado hemodinmico estvel do doente, que no usufrui
de outras patologias associadas para alm da HTA, factor de risco este, mantido dentro
de valores normais e controlado com teraputica adequada.
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A angiosplastia a programar com o doente, apesar de ter como objectivo melhorar o
fluxo sanguneo e atenuar a sintomatologia, no altera a evoluo do processo
aterosclertico subjacentes, nem a progresso da doena nos vasos contguos ao vaso
dilatado. importante manter um seguimento a longo prazo destes doentes,
nomeadamente sinais precoces de novas leses oclusivas, que podem comprometer a
permeabilidade da reconstruo.
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55
ANEXO I- PEDIDO DE PARECER.
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ANEXO II- PEDIDO DE AVALIAO PR-ANESTSICA.
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ANEXO III- Protocolo Angiografia /Flebografia
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ANEXO IV- Protoclo de Preparao do doente pr-operatrio, recomendaes
e indicaes ps-operatrias. ( vide pginas na horizontal)
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Capa_POdeclaracoespdfHistria Clnica e Exame FsicoFonte e Fiabilidade de InformaoIdentificaoMotivo de InternamentoDoente proveniente da CE de ACV por ferida infectada do h llux esquerdo, com 2 meses de evoluo.Histria Da Doena ActualAntecedentes PessoaisAntecedentes Hereditrios e FamiliaresMedicao HabitualEstado GeralSinais VitaisParmetros AntropomtricosCabeaPescooTraxAbdmenMembros SuperioresMembros InferioresExame NeurolgicoLista de ProblemasDiagnsticoExames Complementares de diagnsticoResultados dos Exames Complementares de diagnsticoTratamento EfectuadoDiscussoTratamentoPrognstico