D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A

U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S

FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

A U L A 2

A N A M N E S E

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia

Médica. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014, 1413 p.

C O N C E I T O

I M P O R T Â N C I A

M O D A L I D A D E S

D U R A Ç Ã O

S E M I O T É C N I C A

“Diga-me e eu esquecerei. Ensina-me e eu me

lembro. Envolva-me e eu aprendo”. (Benjamin Franklin)

h t t p : / / w w w . p a u l o d e t a r s o l i b e r a l e s s o . c o m

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Conce i to

Velhice

Crack

Infância

Cola

Adolescência

Maconha

Adulto

Cocaína

ana = “trazer de novo” / mnesis = “memória”

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C O N C E I TO

A pa lavra anamnese, do g rego, vem de ana que quer

d izer “ t razer de novo” e mnes is que s ign i f i ca

“memór ia ” . É t razer de vo l ta à mente todos os fa tos

re lac ionados ao ass is t ido . Em essênc ia , é uma

ent rev is ta que propende a reconst i tu ição de fa tos e

acontec imentos per t inen tes a uma cer ta exper iênc ia .

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Impor tânc ia

Tratamento

Terceira

Relação

Primeira

Diagnóstico

Segunda

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I M P O R T Â N C I A

A anamnese compor ta t r íp l i ce re levânc ia . Por p r ime i ro ,

é o núc leo em to rno do qua l se dá a re lação méd ico -

pac ien te . Por segundo, s in tomas bem inves t igados

abrem caminho para um exame f ís ico ob je t ivo que

f inda no d iagnóst ico . Por te rce i ro , o d iagnóst ico

cons t i tu i a base do p lane jamento te rapêut ico .

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Modal idades

Mista

Ouve e depois fala

Ativa

Médico fala

Passiva

Médico ouve

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M O D A L I D A D E S

Na anamnese a t iva o méd ico , tendo em mente um

esquema bas i la r, conduz a en t rev is ta ob je t ivamente .

Na anamnese pass iva , o pac ien te nar ra l i v remente

suas que ixas , sem in te r fe rênc ia do méd ico ouv in te . Na

anamnese mis ta , o méd ico de ixa o pac ien te expor para

en tão passar a conduz i r de modo mais d i rec ionado.

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Duração

Aluno

Algo maior

Médico

Algo menor

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D U R A Ç Ã O

Os es tudantes carcomem horas para en t rev is ta r um

pac ien te , po is são obr igados a segu i r ro te i ros longos,

p rees tabe lec idos . É mandatór io que se ja ass im, po is ,

nesta fase , necess i tam v ia ja r todo o caminho para

a ju izá - lo . Neste momento , a p ressa é a d is to rção de

técn ica ma is g rosse i ra que se pode empreender.

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Semio técn ica

Anamnese

Ficha

Antecedentes

(sete)

Estilo e hábitos

Condições

Identificação

Queixa e duração

História pregressa

Interrogatório

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S E M I O T É C N I C A

A ent rev is ta é c i rcunspeta de se te e lementos , qua is

se jam a iden t i f i cação, a que ixa e duração, a h is tó r ia

p regressa da molés t ia a tua l , o in te r rogatór io sobre os

d iversos apare lhos , os an tecedentes , o es t i lo e os

háb i tos de v ida e as cond ições soc ia is , econômicas e

cu l tu ra is . O domín io do método es tá na abrangênc ia .

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Iden t i f i cação

NOME RESP. END. IDADE RAÇA SEXO

E. CIVIL PROFISSÃO RELIGIÃO NACIONAL NATURAL PROCEDE

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Iden t i f i cação

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O MESMO

AL. CAMPINAS, 557, AP. 131, JARDINS, SÃO PAULO – SP

44

CASADO

BRASILEIRO

BRANCO

MÉDICO

PAULISTA

DR. ARNALDO

MASCULINO

ATEU

PROMISSÃO

16 02 18

1 3 0 0

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I D E N T I F I C A Ç Ã O

É o per f i l soc iodemográ f ico do pac ien te que consente a

in te rpre tação de dados ind iv idua is e co le t ivos . É

composto por doze e lementos , qua is se jam o nome, o

responsáve l , o endereço, a idade, a raça , o sexo, o

estado c iv i l , a p ro f issão, a re l ig ião , a nac iona l idade, a

na tura l idade e a p rocedênc ia . Cada um tem sua razão.

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Queixa e duração

QUEIXA DURAÇÃO

RÓTULO ANATÔMICO POLIQUEIXOSO RÓTULO DIAGNÓSTICO

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Queixa e duração

D O R D E C A B E Ç A

H Á U M A N O

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Q U E I X A E D U R A Ç Ã O

A que ixa é o mot ivo da consu l ta e a duração, o tempo

de v igênc ia do mesmo. Se po l ique ixoso , ques t ionamos

o que mais o incomoda naque le momento . Rótu los ,

anatômico ( “dor no ovár io ” ) e e t io lóg ico ( “hemorro ida” ) ,

são renunc iados. Para o p r ime i ro , ped imos que aponte

com o dedo o loca l , para o segundo, que o t raduza.

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His tó r ia p regressa da molés t ia a tua l

Meio

Que viveu entre anões.

Começo

Era uma vez uma princesa.

Fim

E foi feliz para sempre.

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His tó r ia p regressa da molés t ia a tua l

③②①COMEÇO MEIO FIMINÍCIO MEL/PIO TRAT.

MODO DESENC. CARACTER RELAÇÕES EVOLUÇÃO HOJE

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His tó r ia p regressa da molés t ia a tua l

P A C I E N T E R E L A T A D O R D E C A B E Ç A H Á U M A N O , D E S E N C A D E A D AP O R U M A C R I S E H I P E R T E N S I V A E D E I N Í C I O G R A D A T I V O .

S E D I A D A E M R E G I Ã O O C C I P I T A L , I R R A D I A D A A O S P A R I E T A I S , E MP O N T A D A , D E M É D I A I N T E N S I D A D E E D E C U R T A D U R A Ç Ã O . M E L H O R AC O M O R E P O U S O E P I O R A C O M O B A R U L H O . É A C O M P A N H A D A D EN A U S E A S .

F O I T R A T A D A C O M P A R A C E T A M O L . E V O L U I U C O M A U M E N T O D EI N T E N S I D A D E . H O J E , T E M I N T E N S I D A D E M Á X I M A , I N C A P A C I T A N T E .

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H I S T Ó R I A P R E G R E S S A D A M O L É S T I A AT U A L

É o reg is t ro c rono lóg ico e de ta lhado da que ixa . É a

chave-mest ra para o d iagnóst ico . O s in toma -gu ia é o

que admi te a recompos ição mais fác i l e p rec isa . Tem

começo (da ta , modo e desencadeante) , me io ( fa to res

de melhora e p io ra , carac te res semio lóg icos p r iva t ivos

e re lações) e f im ( t ra tamento , evo lução e a tua l idade) .

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In te r rogatór io sobre os d iversos apare lhos

CABEÇA CARDIO PNEUMO DIGESTIVO URO GENITAL F

GENITAL M ENDO PELE LOC NEURO PSQ

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In te r rogatór io sobre os d iversos apare lhos

X PA C I E N T E R E L ATA D O R D E

C A B E Ç A H Á U M A N O , R E P E N T E

P O R U M A C R I S E H I P E R T E N S I VA E

D E I N Í C I O G R A D U A L . . . ( A P L I C A R

A T É C N I C A D A H P M A )

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I N T E R R O G AT Ó R I O S O B R E O S D I V E R S O S A PA R E L H O S

É um in te r rogatór io s in tomato lóg ico abrangendo todos

os s is temas. Deve segu i r esquema r íg ido : cabeça e

pescoço, card ioc i rcu la tó r io , resp i ra tó r io , d iges t ivo ,

ur inár io , gen i ta l femin ino e mascu l ino , endocr ino lóg ico ,

pe le e anexos, locomotor, neuro lóg ico e ps íqu ico .

Ob je t iva comple ta r ou cor r ig i r a h is tó r ia p regressa .

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Antecedentes

NASCER D. PSC D. SEXO TOCO DOENÇAS

TRAUMAS REMÉDIOS SANGUE CIRURGIAS DOENÇAS

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Antecedentes

NEGA

NEGA

NEGA

NEGA

FÓRCEPS

NÃO SABE

PRIMEIRO

1

NDN

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

NÃO SABE

BOM

M

M

M

M

NÃO SABE

- - -

- - -

16 ANOS

- - -

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A N T E C E D E N T E S

Os antecedentes compor tam t rês g rupos, qua is

se jam o pessoa l f i s io lóg ico (ges tação, nasc imento e

desenvo lv imento ps icomotor e sexua l ) , o pessoa l

pato lóg ico (obs te t r íc ia , doenças, t raumas,

medicamentos , t rans fusões e c i ru rg ias) e os fami l ia res

(doenças hered i tá r ias e c rôn icas e causas de ób i to ) .

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Est i lo de v ida e háb i tos

SÓLIDO LÍQUIDO EXCLUSÃO ESPÉCIE FREQ. DURAÇÃO

NATUREZA SUBSTÂNCIA MEIO TABACO ÁLCOOL DROGA

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Est i lo de v ida e háb i tos

3

NÃO

NÃO

CARNE TODA REFEIÇÃO

ARROZ TODA REFEIÇÃO

TODA REFEIÇÃO

FREQUENTEMENTE

ACADEMIA

DIÁRIA

1 HORA

NATAÇÃO

DIÁRIA

1 HORA

21 ANOS

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E S T I L O D E V I D A E H Á B I TO S

É o modo usua l de ser. A a l imentação deve ser

ava l iada qua l i ta t i va e quant i ta t ivamente . A a t iv idade

f ís ica , nos mesmos te rmos. A ocupação, a tua l e

anter io r, quanto à na tureza, às subs tânc ias e o meio

ambien te . E os háb i tos , com v ig i lânc ia para o tabaco, o

á lcoo l e as d rogas, qua l i ta t i va e quant i ta t ivamente .

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Cond ições soc ia is , econômicas e cu l tu ra is

ZONA CÔMODOS S. BÁSICO PARES PARCEIROS CODON

ESPÉCIE RENDA FONTE ESCOLA RELIGIÃO CRENÇAS

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Cond ições soc ia is , econômicas e cu l tu ra is

X

X

X

X

X X X

X

X X

X

X

NDN

X

NDN

X

NDN

X

X

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C O N D I Ç Õ E S S O C I A I S , E C O N Ô M I C A S E C U LT U R A I S

Ava l iam-se a hab i tação (zona, morad ia , número de

cômodos, saneamento bás ico , po lu ição , an ima is ) , o

re lac ionamento fami l ia r (pa is , f i lhos , i rmãos, côn juge,

número de parce i ros , uso de códon) , a economia

( rend imento , dependênc ia , fon te de renda) e a cu l tu ra

(esco la r idade, re l ig ios idade, c rença e compor tamento) .

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T Í T U L O

CONCLUSÃO

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CONCEITO

MODALIDADES

TÉCNICADURAÇÃO

IMPORTÂNCIA

F I M