Tumores Ginecológicos

Dr. Celso Rotstein

Médico Oncologista do Grupo COI

Tumores Ginecológicos

1) Câncer de Colo de Útero

2) Câncer de Ovário

3) Câncer de Endométrio

Anatomia

Epidemiologia dos Tumores Ginecológicos/Incidência

Epidemiologia dos Tumores Ginecológicos/ Mortalidade

Câncer de Colo de Útero

Câncer de Colo de Útero - Epidemiologia

• Segundo tumor mais frequente nas mulheres no Brasil

• Quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil

• Casos novos no Brasil: estimativa 2012 (INCA) – Total de casos: 17.540 / óbitos aprox. 8.000

• 70% dos casos : doença invasiva

• Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura

OBS: Incidência nos países subdesenvolvidos é 2 x maior do que em países mais adiantados.

Câncer de Colo de Útero - Fatores de Risco

1) HPV – papel central na carcinogênese • 6 e 11 : condiloma • 16 e 18: câncer • Maioria das infecções são transitórias e não são capazes de

causar o câncer • Formação de Câncer é necessário: *infecção HPV (16,18) persistente *desenvolvimento de NIC III 2) Número de parceiros sexuais 3) Iniciação sexual precoce 4) Tabagismo 5) Imunossupressão - HIV

15 anos

Câncer de Colo de Útero - Histologia

• Carcinoma Escamoso: 80-90%

• Adenocarcinoma

• Carcinoma Neuroendócrino (pequenas células)

• Adenosarcomas , Sarcomas

Câncer de Colo de Útero - Diagnóstico

• Manifestações Clínicas:

- Sangramento vaginal, Sangramento pós coito

- Descarga vaginal mucóide ou purulenta

- Doença avançada: dor pélvica; sintomas intestinais ou urinários (sangramentos, fístulas)

• Exame físico:

1) Ginecológico: Lesões visíveis: Ulcerada, exo ou endofítica

Papanicolau alterado

2) Exame retal – avaliar paramétrios (exame bimanual)

3) Palpação: Linfonodomegalias inguinais, supraclaviculares

1) Colposcopia com Biópsia

2) Conização

3) Imagens – CT, RM, US

Câncer de Colo de Útero - Diagnóstico

Câncer de Colo de Útero - Disseminação

• Disseminação Direta :

* Corpo, vagina, ovários, bexiga, intestino, paramétrios

• Linfática:

* Obturadores, pelve, ilíaco comum, paraaórticos

• Hematogênica:

* Pulmões (principal)

Câncer de Colo de Útero - Estadiamento

Exames Complementares:

• Radiografia Tórax

• Tomografia Tórax, Abdomen e Pelve

• Ressonância Nuclear Magnética Pelve

• Retossigmoidoscopia

• Cistoscopia

Câncer de Colo de Útero - Estadiamento FIGO

Resumido:

• Estadio 0 ca in situ ou neoplasia intraepitelial GIII

• Estadio IA ca invasivo microscópico confinado ao colo

– IB1: lesão menor ou igual a 4 cm.

– IB2: lesão maior que 4 cm.

• Estadio II tumor invade além do útero mas não parede pélvica

ou terço inferior da vagina.

– IIB: com invasão de paramétrios.

Câncer de Colo de Útero - Estadiamento FIGO

Resumido:

• Estadio III estende-se até a parede pélvica com ou sem

hidronefrose

– IIIB: com metástases para linfonodos regionais.

• Estadio IVA invasão de órgãos adjacentes (reto, bexiga)

• Estadio IVB doença à distância

Câncer de Colo de Útero - Prognóstico

• FIGO – é o fator prognóstico mais importante

• Sobrevida em 5 anos:

Estadio I: 98-100%

Estadio II: 65%

Estadio III: 35%

Estadio IV: 15%

Câncer de Colo de Útero - Tratamento

• Estádio IA:

- Histerectomia Vaginal (sem linfadenectomia - risco <1%)

- Traquelectomia (cirurgia de retirada do colo do útero) ou Conização com margens negativas (preservar fertilidade)

• Estádio IB e IIA:

- Histerectomia com Linfadenectomia Pélvica Bilateral

- RT / QT Neoadjuvante(?)

- RT e BqT Adjuvantes – se indicado

• Estádio IIB, III, IVA:

- RT e QT (Platina)

• Estádio IVB:

- QT (Platina) ou suporte

Câncer de Colo de Útero Screening - INCa

• Exame Citopatológico – Papanicolau

• Cada três anos, após dois exames negativos (anual).

• Início aos 25 anos para as mulheres com atividade sexual

• Até os 64 anos se após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos

• Mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem interromper o controle.

• Essas recomendações não se aplicam a mulheres com história prévia de lesões precursoras do câncer do colo uterino

Câncer de Ovário

Câncer de Ovário - Epidemiologia

Câncer de Ovário - Epidemiologia

• Câncer de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e o de menor chance de cura. É o tumor ginecológico mais letal.

• Cerca de 3/4 dos cânceres desse órgão apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico.

• Estimativa 2012 (INCA): 6.190 novos casos

• É o 7º tumor mais incidente em mulheres no Brasil.

Câncer de Ovário - Fatores de Risco

1) Descendência Norte-Européia ou Norte –Americana;

2) Estimulação estrogênica;

3) Obesidade;

4) Endometriose;

5) Nuliparidade;

6) História de câncer de mama (Mutação do gene BRCA);

7) História de câncer de endométrio e/ou cólon = Sd Lynch II;

8) História familiar de câncer de ovário;

9) Indutores de ovulação.

Fatores de risco

Sintomas

Câncer de Ovário -Diagnóstico

• 25% apresentam-se restritos ao ovário (90% cura)

• 75% apresentam-se com metástases (estadios 3 e 4)

• Manifestações Clínicas:

- Doença inicial: massa pélvica assintomática

- Doença avançada: - dor abdominal inespecífica

- aumento abdominal

- ascite

- massa pélvica

Câncer de Ovário - Diagnóstico

• Exame Físico:

- massa pélvica

- ascite

- nódulo Sister Mary Joseph’s (massa umbilical)

• Exame Laboratorial:

- CA 125 – antígeno de superfície

*aumentado em 80%: ca ovário avançado

*aumentado em 50%: ca ovário inicial * é sensível, mas não específico de malignidade de ovário: - gravidez, endometriose, fibrose uterina, menstruação, ca mama, cólon, pâncreas, gástrico, pulmão, cirrose, pancreatite, peritonite

Câncer de Ovário -Diagnóstico

• Exames de Imagem:

- USG Transvaginal

- RM

- TC

• Diagnóstico Definitivo:

- Laparotomia

- Histopatológico

Biologia

Câncer de Ovário - Estadiamento

• Sempre Cirúrgico - Laparotomia: estadiamento e o tratamento citorredutor:

- Histerectomia com Salpingooforectomia Bilateral

- Inspeção de superfícies viscerais – biópsia lesões suspeitas

- Citologia de líquido livre em fundo de saco ou ascite

- Citologia do lavado peritoneal

- Inspeção e biópsia do diafragma

- Omentectomia infracólica

- Linfoadenectomia retroperitoneal

- Avaliação de linfonodos pélvicos e paraóticos

- Apendicetomia se tumor mucinoso (pode se tratar de tumor primário de apêndice com metástase para ovário)

Câncer de Ovário - Estadiamento

FIGO (AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition)

• Estádio IA: tumor limitado ao um ovário sem doença em superfície

externa ou lavado peritoneal.

- IB: igual a IA mas com tumor em ambos ovários.

- IC: igual a IA ou IB mas com tumor em contato com a cavidade pélvica

(cápsula rota, liq. peritoneal +).

• Estádio II: extensão para pelve (tubas, útero).

• Estádio III: comprometimento extra pélvico ou linfonodo

retroperitoneal ou inguinal.

• Estádio IV: metástases à distância.

Câncer de Ovário - Histologia

• 90% Tumores Epiteliais Malignos: - Adenocarcinoma Seroso – 50% - Adenocarcinoma Endometrióide – 15 a 20% - Adenocarcinoma Mucinoso – 8% (maiores diâmetros) - Adenossarcoma (misto: epitelial + estromal) - Tumores de baixo grau de malignidade - Metastático: 10% (mama, cólon, gástrico –Tumor Krukenberg,

endométrio...)

• 10% Tumores Germinativos: - Disgerminomas - Teratomas - Carcinoma Embrionário, etc

Câncer de Ovário - Disseminação

• Disseminação pela cavidade peritoneal obedece à circulação típica do fluido peritoneal pela superfície do diafragma direito e omento – Disseminação Celômica.

• Disseminação para linfonodos (paraaórticos, pélvicos e inguinais) ~ 10%.

• Disseminação hematogênica: relativamente incomum.

• Extensão direta para outros órgãos adjacentes (bexiga, retossigmóide).

Câncer de Ovário - Tipos de Tratamento

• Cirúrgico:

- Citorredução Ótima : sem tumor residual

- Citorredução Subótima: com doença residual < ou = 1 cm

• Quimioterapia - são tumores relativamente sensíveis à QT

- Platinas (Cisplatina ou Carboplatina)

- Taxano (Paclitaxel)

- Doxorrubicina Lipossomal

- Gemcitabina

• Terapia Imunobiologica

- Anticorpo monoclonal: Bevacizumabe (anti-VEGFR)

Câncer de Ovário - Prognóstico

1) Estadiamento FIGO – mais importante Estádio I - SV em 5 anos – 90% Estádio IV – SV em 5 anos < 10% 2) Volume do tumor residual

3) Tipo Histológico e Grau : Ca Células Claras 4) CA-125 : Frequentemente reflete volume da doença

Câncer de Ovário - Screening

1) Mulheres sem predisposição genética:

• Não há evidência conclusiva de benefício do screening com CA -125 sérico e/ou USG transvaginal

2) Mulheres com predisposição genética:

• Efetividade ainda não está bem demonstrada

• Exame pélvico rotina, CA-125 sérico, USG transvaginal

• Síndrome Genética BRCA1 e BRCA2

Câncer de Ovário - Prevenção Primária

• Ooforectomia Bilateral Profilática – mais eficaz

• Recomendações apenas:

- Alto risco hereditário

- Mutações genéticas

- Síndromes genéticas

• Deve ser feita após a avaliação do Geneticista

Câncer de Endométrio

Câncer de Endométrio - Epidemiologia

• Maior incidência na América do Norte e Europa Ocidental

(10x mais frequente em países desenvolvidos);

• Sua incidência tem aumentado com o aumento da expectativa

de vida;

• 90% dos casos em mulheres com mais de 50 anos (pico de

incidência: 65 anos);

• Incidência: 6 a 8 casos por 100.000 mulheres;

• 5%: antes 40 anos.

Câncer de Endométrio - Fatores de Risco

• Ciclos anovulatórios

• Síndrome dos ovários policísticos (anovulação)

• Tumores secretantes de estrogênio (TU granulosa)

• Infertilidade

• Menarca precoce (antes 12 anos)

• Menopausa tardia (após 52 anos)

• Tríade clássica: obesidade, hipertensão, diabetes (Tipo I).

• Obesidade: principal fonte estrogênio nas mulheres pós-

menopausa

Câncer de Endométrio - Fatores de Risco

• Tamoxifeno (antiestrogênio)

• Hiperplasia do Endométrio Complexa com

atipia: 29%

• História familiar câncer de endométrio

• Síndrome Lynch II (câncer colo-retal

hereditário não polipóide)

Câncer de Endométrio - Classificação

• TIPO I

- Receptores hormonais positivos

- Idade mais jovem

- Estímulo estrogênico

- Hiperplasia endometrial

- Mutações: Kras, PTEN, MSI

Câncer de Endométrio - Classificação

• TIPO II

- Estímulo estrogênico não está presente

- Receptores hormonais negativos

- Idade mais avançada

- Apresenta-se em estadios mais avançados

- Superexpressão Her-2

- Mutação p53

- Índice Ki-67 elevado

Câncer de Endométrio - Diagnóstico

• Manifestações Clínicas: Pós-menopausa: sangramento vaginal anormal Pré-menopausa: alteração ciclo menstrual, hipermenorréia Doença avançada (<10% dos casos): obstrução intestinal,

ascite, dor • USG Transvaginal: - Bom método para o rastreamento - Eco endometrial: até 5mm em mulheres menopausadas e sem uso de

terapia de reposição hormonal. até 10 mm em mulheres pré-menopausa ou que fazem

uso de reposição estrogênica.

Câncer de Endométrio - Diagnóstico

• Biópsia por aspiração do endométrio

• Curetagem uterina - Método de escolha na ausência de histeroscopia • Histeroscopia com biópsia (método de escolha)

• Exame de Papanicolau : não é adequado para detecção da câncer de endométrio

Câncer de Endométrio - Histologia

1) Adenocarcinoma Endometrióide (75-80%)

2) Seroso papilar (5-10%)

3) Células Claras (4%)

4) Mucinoso (1%)

5) Células Escamosas (<1%)

6) Mistos (10%)

7) Indiferenciados

Câncer de Endométrio - Disseminação

• A drenagem linfática uterina é complexa

• Disseminação: linfonodos pélvicos e paraórticos, e ocasionalmente linfonodos inguinais

• A detecção de linfonodo retroperitoneal é difícil

• Disseminação Hematogênica (hepática, pulmonar, etc)

Câncer de Endométrio - Estadiamento

• Cirúrgico

1. Citologia peritoneal;

2. Exploração abdomen e pelve, realizar biópsia ou excisão de qualquer lesão suspeita;

3. Histerectomia total abdominal;

4. Salpingo-ooforectomia bilateral;

5. Dissecção linfonodos pélvicos e paraaórticos.

Câncer de Endométrio - Estadiamento - FIGO

• I: tumor limitado ao endométrio ou com invasão até metade do miométrio.

– IB: invade > metade do miométrio.

• II: tumor invade o estroma cervical.

• III: extensão além do útero mas ainda confinado à pelve.

(IIIA: serosa/anexos, IIIB: vagina/paramétrios, IIIC: lnfs pélvicos/paraAo).

• IVA: invasão de órgãos adjacentes (bexiga, reto).

• IVB: doença à distância (incluindo metástases intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais).

• Sobrevida em 5 anos

- Estágio I: 76%

II: 59%

III: 29%

IV: 10%

Câncer de Endométrio - Prognóstico

• Tipo histológico

• Grau de diferenciação tumoral

• Profundidade invasão do miométrio

• Extensão do tumor à cérvix

• Invasão linfo-vascular

• Líquido peritoneal positivo

• Metástases para linfonodos pélvicos e paraaórticos

• Idade

• Etnia

Câncer de Endométrio - Tipos de Tratamento

• Cirurgia: Histerectomia total abdominal, Salpingo-ooforectomia bilateral, Dissecção linfonodos pélvicos e paraaórticos

• Quimioterapia: Baseada em Antraciclinas e Platinas

• Hormonioterapia: Megestrol

• Radioterapia Externa

• Braquiterapia

Câncer de Endométrio - Resumo Tratamento

- Estádio I bx risco: Cirurgia

- Estádio I alto risco e II:

1) Cirurgia

2) RT Pélvica externa e/ou BqT endovaginal

- Estádio III:

1) Cirurgia

2) QT: Cisplatina + Adriamicina

Carboplatina + Paclitaxel seguida

3) RT externa e BqT

- Estádio IVA: 1) RT + BqT

2) Individualizar QT concomitante

- Estádio IVB: Oligossintomática – HT

Sintomática - QT

Obrigado!

Celso Rotstein celsorotstein@grupocoi.com.br