Supermed 200 MPE DF Comcoparticipação

Micro e Pequenas Empresas Supermed 200 com coparticipao Braslia 2

Empresas

03 a 29 benefi cirios

CONDIES GERAIS

Apre

sen

ta

oGOLDEN CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE LTDA.


Prezado (a) Cliente, Para a Golden Cross, to importante quanto cuidar da sade dos seus funcionrios contribuir para o

sucesso da sua empresa. Partindo deste princpio, o segmento de planos corporativos sempre foi uma das

prioridades da Golden Cross. Prova disso o plano Supermed, desenvolvido especialmente para atender s

necessidades do segmento, com uma excelente cobertura mdico-hospitalar com obstetrcia e servios

direcionados empresa.

Assim, produzimos estas Condies Gerais de forma clara, Identificando as coberturas e anexos contratados

por sua empresa.

Caso tenha alguma dvida quanto s clusulas contratuais e/ou sobre a utilizao do plano, por favor, entre

em contato com seu gerente de contas atravs do email [email protected]. Se preferir

acesse o nosso Portal www.goldencross.com.br ou ligue para o Golden Fone sua linha direta com a Golden

Cross.

A Golden Cross agradece e sente-se honrada por ter sido escolhida para esta importante misso: cuidar da

sade da sua empresa.

Atenciosamente,

07/2014 1 edio

Empresas


CONDIES GERAIS

ndic

e


INDICE

1 - NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS....................................... 13

2 - TIPO DE CONTRATAAO............................................................................................................. 13

3 - SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE........................................................... 13

4 - REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE............................................. 13

5 - REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE............................................................................... 14

6 - PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO........................................................................ 14

7 - ATRIBUTOS DO CONTRATO........................................................................................................ 14

8 - CONDIES DE ADMISSO........................................................................................................ 14

9 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.................................................................. 17

10 - EXCLUSES DE COBERTURA..................................................................................................... 22

11 - DURAO DO CONTRATO.......................................................................................................... 24

12 - PERODOS DE CARNCIA............................................................................................................ 25

13 - DOENAS E LESES PREEXISTENTES..................................................................................... 29

14 - ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA........................................................................ 32

15 - MECANISMOS DE REGULAO.................................................................................................. 35

16 - FORMAO DO PREO E MENSALIDADE................................................................................. 41

17 - REAJUSTE...................................................................................................................................... 44

18 - FAIXAS ETRIAS........................................................................................................................... 47

19 - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS................................. 47

20 - CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO................................................... 50

21 - RESCISO/SUSPENSO.............................................................................................................. 52

22 - DISPOSIES GERAIS................................................................................................................. 54

23 - DEFINIES.................................................................................................................................. 55

24 - ELEIO DE FORO....................................................................................................................... 62

CLASSIFICAO DE PRODUTOS............................................................................................................ 63

Empresas


CONDIES GERAIS

Co

ndi

es

Gera

is


CONTRATO COLETIVO DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E

OBSTTRICAS QUE ENTRE SI FAZEM, DE UM LADO, COMO CONTRATADA, GOLDEN CROSS

ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE LTDA., COM SEDE NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO,

ESTADO DO RIO DE JANEIRO, NA RUA MORAIS E SILVA, N. 40, PARTE, MARACAN, INSCRITA NO

CNPJ/MF SOB O N. 01.518.211/000183, CEP: 20271-904, E FILIAIS (I) NA ALAMEDA RIO NEGRO, N.

1.084, MEZANINO 01, ALPHAVILLE, CEP: 06454-000, BARUERI, SP, INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N.

01.518.211/0002-64; NA (II) AVENIDA EMLIO MENEZES, S/N, QUADRA 11, LOTE 17, JARDIM

PRIMAVERA, CEP: 25215-255, DUQUE DE CAXIAS, RJ, INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N.

01.518.211/0005-07, E (III) NA RUA DO PARASO, 41 LJ PARASO SO PAULO/SP, CEP: 04103-000,

INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N. 01.518.211/0008-50, REGISTRADA NA AGNCIA NACIONAL DE

SADE SUPLEMENTAR ANS SOB O N. 403911, CLASSIFICADA COMO EMPRESA DE MEDICINA DE

GRUPO, E, DE OUTRO LADO, A ESTIPULANTE, CONFORME PROPOSTA QUE PASSA A FAZER PARTE

INTEGRANTE E COMPLEMENTAR DO PRESENTE CONTRATO.

1 - NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

Supermed 200 n. de registro na ANS: 470823147

2 - TIPO DE CONTRATAAO

Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Sade Suplementar.

3 - SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE

O presente contrato compreende a segmentao assistencial ambulatorial, hospitalar e obsttrica.

4 - REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE

A rea geogrfica de abrangncia deste contrato grupo de municpios.


5 - REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE

Municpios: Braslia

6 - PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO

Supermed 200 Acomodao em quarto individual..

7 ATRIBUTOS DO CONTRATO O presente contrato coletivo tem por objeto a prestao continuada, dentro dos limites estabelecidos para

cada evento nestas Condies Gerais, obedecendo aos parmetros estabelecidos pela Lei n. 9.656, de 3

junho de 1998, e respectiva legislao suplementar, de servios na forma de plano privado de assistncia

sade, visando assistncia mdica hospitalar, inclusive obsttrica, com a cobertura de todas as doenas da

Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao

Mundial de Sade, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade

Suplementar - ANS e suas atualizaes, por prazo indeterminado, sem limite financeiro, ao BENEFICIRIO

e/ou de seus DEPENDENTES devidamente includos no contrato.

Trata-se de contrato bilateral, contemplando direitos e obrigaes para ambas as partes, nos termos da

legislao civil em vigor, aplicando-se em especial os dispositivos inseridos nos arts. 458 a 461 da Lei n.

10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Cdigo Civil Brasileiro), caracterizando-se como contrato de adeso, na

forma do disposto no art. 54 da Lei n 8.078 de 11 de setembro de 1990 (Cdigo de Defesa do Consumidor).

8 - CONDIES DE ADMISSO Este plano destinado a atender os BENEFICIRIOS que possuam vnculo com a ESTIPULANTE, em

decorrncia de relao empregatcia ou estatutria, comprovados em documentao oficial. Podero, ainda,

serem includos como BENEFICIRIOS, os scios e/ou administradores da ESTIPULANTE.

Caso a ESTIPULANTE inclua BENEFICIRIOS sem os vnculos previstos neste contrato, a CONTRATADA

reserva-se ao direito de, a qualquer tempo, cobrar da ESTIPULANTE eventuais valores que venha a

despender em funo deste descumprimento.


A ESTIPULANTE assumir a responsabilidade pelas informaes prestadas no documento no qual constam

os Dados Cadastrais do Grupo Beneficiado, ciente do que dispe o artigo 422 da Lei n. 10.406, de 10 de

janeiro de 2002(Cdigo Civil Brasileiro), transcrito a seguir:

Art. 422. Os CONTRATANTES so obrigados a guardar, assim na concluso do contrato, como em sua

execuo, os princpios de probidade e boa-f.

A proposta apresentada pela ESTIPULANTE CONTRATADA contemplar todos os componentes do Grupo

Beneficiado, admitida a incluso de BENEFICIRIOS DEPENDENTES com o consequente pagamento da

respectiva mensalidade, desde que observados os prazos previstos neste contrato.

So considerados BENEFICIRIOS DEPENDENTES as pessoas fsicas efetivamente includas neste

contrato pela ESTIPULANTE, por solicitao do BENEFICIRIO TITULAR, limitando-se a cnjuge ou

companheiro (a), filhos (as) naturais ou adotivos solteiros (as) at 21 anos, incompletos ou filhos (as) solteiros

(as) at 24 anos, comprovadamente estudantes universitrios (as) ou de escola tcnica de do ensino mdio.

A adeso e manuteno dos BENEFICIRIOS DEPENDENTES no presente contrato dependero da

participao no plano de sade do respectivo BENEFICIRIO TITULAR.

Os BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascidos* sejam filhos naturais, adotivos, sob guarda ou tutela)

includos no contrato estaro isentos de carncias e Cobertura Parcial Temporria, desde que sua incluso

ocorra em at 30 (trinta) dias, contados da data do nascimento, adoo, guarda ou tutela e o BENEFICIRIO

TITULAR no esteja cumprindo qualquer prazo de carncia. Caso o BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja

cumprindo carncias, os BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm nascidos* sejam filhos naturais, adotivos,

sob guarda ou tutela) devero cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as

carncias j cumpridas pelo BENEFICIRIO TITULAR e estaro isentos do cumprimento de Cobertura Parcial

Temporria.

*Portaria n. 930, de 10 de maio de 2012, do Ministrio da Sade:. art. 2 Para os fins desta Portaria,

considera-se recm-nascido a criana com idade entre 0 (zero) a 28 (vinte e oito) dias de vida.

A incluso no contrato com o aproveitamento dos prazos de carncia j cumpridos pelo BENEFICIRIO

TITULAR e a iseno de Cobertura Parcial Temporria tambm ser garantida nos seguintes casos:


a) Filho(s) natural (is) menor (ES) de 12 (doze) anos includo(s) no contrato em at 30 (trinta) dias contados

do reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo BENEFICIRIO TITULAR;

b) Menor (es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do BENEFICIRIO TITULAR, desde que includo(s) no

contrato em at 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;

c) Filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos, quando includo(s) no contrato, aproveitar (o) os

perodos de carncia j cumpridos pelo BENEFICIRIO adotante, conforme disposto no inciso VII, do

artigo 12 da Lei n. 9.656/98. A iseno de Cobertura Parcial Temporria somente ser concedida nos

casos em que a incluso do(s) filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos ocorrer (em) dentro do

prazo de 30 (trinta) dias contados da data da adoo.

O Grupo Beneficiado Inicial dever ser constitudo por, no mnimo, 3 (trs) BENEFICIRIOS, sendo 2 (dois)

BENEFICIRIOS TITULARES.

Para manuteno do contrato, nos primeiros 12 (doze) meses iniciais de vigncia, o Grupo Beneficiado dever

ser constitudo por, no mnimo, 3 (trs) BENEFICIRIOS.

Caso o Grupo Beneficiado seja composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais e a solicitao de incluso

de determinado BENEFICIRIO seja formalizada aps os 30 (trinta) dias da constituio do vnculo com a

ESTIPULANTE, ou caso o Grupo Beneficiado seja composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS, , ou,

ainda, em casos de incluso de BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascido ou menor de 12 (doze)

anos, filho natural, adotivo, sob guarda, sob tutela e cuja paternidade tenha sido reconhecida pelo

BENEFICIRIO TITULAR) aps o prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa, independente da

composio do Grupo Beneficiado, dever ser preenchida a Ficha Cadastral pelo BENEFICIRIO contendo

a(s) Declarao (es) de Sade, elaborada(s) pela CONTRATADA, sendo facultado-lhe o auxlio de um

mdico orientador da Rede Referenciada, ou por outro de sua preferncia, assumindo o BENEFICIRIO,

nesta hiptese, o nus da entrevista. O preenchimento da(s) Declarao (es) de Sade tem por objetivo a

indicao, por parte do BENEFICIRIO TITULAR, da(s) doena(s) ou leso (es) preexistente(s) sobre a(s)

qual (is) tenha prvio conhecimento, tanto em relao sua prpria condio de sade, quanto de todos os

DEPENDENTES integrantes na Ficha Cadastral.

Ao BENEFICIRIO atribudo o nus pela veracidade e correo de todas as declaraes que vier a fazer

quando do preenchimento da Ficha Cadastral e Declarao (es) de Sade, bem como pela apresentao de


todos os documentos indispensveis para comprovao das informaes prestadas, quais sejam: identidade

e/ou certido de nascimento; CPF/MF (inclusive para BENEFICIRIOS TITULARES que sejam menores de

idade); certido de casamento; declarao de unio estvel do (a) companheiro (a) do BENEFICIRIO,

quando for o caso; tutela ou guarda judicial do BENEFICIRIO DEPENDENTE, quando for o caso;

comprovante de residncia e comprovante da atividade principal desenvolvida, alm de outros documentos

que possam vir a ser exigidos pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

O BENEFICIRIO passar a integrar o presente contrato to logo se verifique por parte da CONTRATADA, a

sua Ficha Cadastral e o correto encaminhamento de toda documentao, inclusive de seus DEPENDENTES,

sendo certo que os prazos para incluso de BENEFICIRIOS previstos neste instrumento devero ser

observados.

Nenhuma incluso ou excluso de DEPENDENTES no presente contrato ter efeito se no for realizada por

meio de declarao do BENEFICIRIO TITULAR, formalizada expressamente atravs da ESTIPULANTE.

As movimentaes cadastrais (incluses, excluses ou alteraes) sero de responsabilidade da

ESTIPULANTE e devero ser solicitadas e entregues CONTRATADA em at 25 (vinte e cinco) dias antes do

vencimento de sua fatura. As movimentaes recebidas aps esse prazo s sero contempladas na fatura do

ms posterior.

9 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Respeitados os prazos de carncia, as excluses e as coberturas estabelecidos nestas Condies Gerais,

para o BENEFICIRIO TITULAR e seus DEPENDENTES, este contrato destina-se pessoa jurdica e tm por

objetivo cobrir despesas ambulatoriais, hospitalares e obsttricas, exames complementares e servios

auxiliares listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente editado pela Agncia Nacional de

Sade Suplementar -ANS e suas atualizaes, bem como as doenas listadas na Classificao Estatstica

Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade (CID

10).

COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas dos

atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e


Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou

terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo

superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares,

observadas as seguintes exigncias:

a) Cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, inclusive

obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM;

b) Cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,

incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico ou cirurgio dentista

assistente, devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que no

se caracterize como internao;

c) Cobertura de consulta e sesses com nutricionista, fonoaudilogo, psiclogo e terapeuta ocupacional

de acordo com o nmero estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas

atualizaes, conforme indicao do mdico assistente;

d) Cobertura de procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, em nmero ilimitado de sesses por ano, que podem

ser realizados tanto por mdico fisiatra quanto por fisioterapeuta, conforme indicao do mdico

assistente;

e) Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos

e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, que podero ser realizados tanto por psiclogo como

por mdico devidamente habilitado, conforme indicao do mdico assistente;

f) Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais:

Hemodilise e dilise peritoneal - CAPD;

Quimioterapia oncolgica ambulatorial;

Radioterapia ambulatorial;

Procedimentos de hemodinmica ambulatoriais;

Hemoterapia ambulatorial;

Cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.

Medicamentos para terapia antineoplsica oral para o tratamento do cncer, em conformidade com

as Diretrizes de Utilizao constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas

atualizaes;

g) Implante de DIU - Dispositivo Intra-Uterino convencional no-hormonal e hormonal para contracepo

(inclui o dispositivo);


COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas de despesas

mdico-hospitalares, sem limite de prazo de internao, em unidades referenciadas aptas a atender as

especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, englobando os seguintes itens:

a) Cobertura em nmero ilimitado de dias para internaes hospitalares clnicas e/ou cirrgicas e Centro

de Terapia Intensiva;

b) Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem, exceto

quando em carter particular, e alimentao;

c) Cobertura de exames complementares indispensveis ao controle da evoluo da doena e

elucidao diagnstica;

d) Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestsicos, gases medicinais e

transfuses, conforme prescrio do mdico assistente, at a alta hospitalar;

e) Cobertura de taxas e materiais utilizados, assim como a remoo do paciente, quando

comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro

dos limites da abrangncia geogrfica prevista no contrato;

f) O BENEFICIRIO ter direito cobertura de despesas de diria(s) de 1 (um) acompanhante, incluindo

alimentao de acordo com os padres de fornecimento quantitativo de refeies determinado pelo

respectivo hospital, com exceo de despesas extraordinrias, no caso de paciente menor de 18 (dezoito)

anos, no caso de paciente com 60 (sessenta) anos ou mais, bem como nos casos de portadores de

deficincias, conforme indicao do mdico assistente, no local da internao, respeitado o disposto no

regulamento interno do hospital referenciado e suas condies de instalao. Na hiptese de grupo

beneficiado composto por at 29 (vinte e nove) vidas, o BENEFICIRIO ter direito cobertura de

despesas de diria(s) de 1 (um) acompanhante no local da internao, respeitando o disposto no

regulamento interno do hospital referenciado e suas condies de instalao, independente da idade do

paciente, exceto para as refeies e despesas extraordinrias.

g) Cobertura de 1 (um) acompanhante, incluindo paramentao, alimentao e acomodao, indicado pela

mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicao do

mdico assistente ou at 10 dias, quando indicado pelo mdico assistente.

h) Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada

continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar:

Hemodilise e dilise peritoneal - CAPD;


Quimioterapia oncolgica ambulatorial;

Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

Hemoterapia;

Nutrio enteral ou parenteral;

Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica;

Embolizaes e radiologia intervencionista;

Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;

Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica;

Transplantes de rins, crneas, autlogos e alognico de medula ssea, previstos no Rol de

Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, bem como as despesas com os

procedimentos necessrios realizao do transplante, incluindo : despesas assistenciais com

doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internao, acompanhamento clnico no ps-

operatrio imediato e tardio (exceto medicamentos de manuteno), despesas com captao,

transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS. O

candidato a transplante de rgos proveniente de doador cadver, conforme legislao especfica,

dever, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio

de rgos CNCDOs, sujeitando-se aos critrios de fila nica de espera e de seleo;

Procedimentos obsttricos, inclusive relativos ao prnatal, da assistncia ao parto e puerprio

observado o disposto no Rol de Procedimentos vigente e suas atualizaes;

i) Cobertura assistencial ao recm-nascido (a), filho (a) natural ou adotivo (a) do BENEFICIRIO, ou de

seu DEPENDENTE, durante os 30 (trinta) primeiros dias aps o parto, desde que o BENEFICIRIO j

tenha cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carncia;

j) Cirurgia plstica reparadora de rgos e funes, incluindo reconstrutiva de mama, nos casos

evolutivos de oncologia;

k) Cobertura de cirurgia baritrica (obesidade mrbida), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em

Sade vigente na poca do evento e suas atualizaes;

l) Cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade vigente na poca do evento e suas atualizaes, para a segmentao hospitalar,

incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos,

gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais

materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar;


m) Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis

de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar,

incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,

transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao

hospitalar. Para fins do disposto neste item, o cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir

avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico,

com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente, assegurando as condies adequadas para a

execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados;

n) Cobertura para laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia, dentro das

diretrizes previstas na Lei n. 9.263 de 12 de janeiro de 1996;

o) Cobertura de despesas com anestesiologista, caso haja indicao clnica, nos procedimentos listados

no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento.

Quando escolher acomodao superior quela indicada em sua Ficha Cadastral, o BENEFICIRIO dever

pagar as diferenas de dirias e taxas hospitalares diretamente ao hospital, bem como arcar com a

diferena dos honorrios mdicos, quitando-os diretamente com os mdicos envolvidos em seu tratamento

durante a internao, no estando a CONTRATADA obrigada a reembolsar esses valores.

COBERTURA PARA SADE MENTAL EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA

CONTRATADA:

Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas das despesas

relativas sade mental correspondentes ao estabelecido como obrigatrio pelo Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

A cobertura ambulatorial garantir:

a) Atendimento s emergncias, assim consideradas as que impliquem ao BENEFICIRIO ou a terceiros,

risco vida ou danos fsicos (includas as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso) e/ou risco

de danos morais ou patrimoniais importantes;

b) Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos

e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, que poder ser realizada tanto por psiclogo como

por mdico devidamente habilitados, conforme indicao do mdico assistente;


c) Tratamento bsico, assim entendido aquele prestado pelo mdico assistente, ou sob sua orientao,

com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico ou outros

procedimentos ambulatoriais.

A cobertura hospitalar garantir:

a) 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do contrato, para portador de transtornos

psiquitricos, que necessite de hospitalizao. Aps este perodo, ser aplicada a coparticipao, que

a participao financeira do BENEFICIRIO quando da utilizao dos referidos servios de

assistncia. A coparticipao ser aplicada no percentual de 30% (trinta por cento) sobre as despesas

hospitalares e os honorrios mdicos de internao;

b) Hospital Dia para transtornos mentais de acordo com as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela

Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS;

c) Todos os atendimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos psiquitricos, incluindo o

atendimento das leses auto-infringidas;

10 - EXCLUSES DE COBERTURA

Esto expressamente excludas da cobertura do presente contrato, conforme disposto na Lei n. 9.656/98,

tenha ou no havido internao hospitalar, e mesmo quando conseqentes de acidentes pessoais, as

despesas decorrentes de:

a) Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como prteses, rteses e seus acessrios

para o mesmo fim;

b) Cirurgias plsticas em geral, para fins estticos;

c) Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelo

Conselho Federal de Medicina CFM e/ou no aprovados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar

ANS;

d) Enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistncia mdica domiciliar, mesmo que as condies

do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinrios;

e) Aparelhos estticos, rteses, prteses e seus acessrios e/ou aparelhos utilizados para a substituio de

funo ou reabilitao no ligados ao ato cirrgico;

f) Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pelas

autoridades competentes;


g) Equipamentos e aparelhos cirrgicos para assistncia mdica domiciliar;

h) Tratamentos ou procedimentos relacionados inseminao artificial, entendida como tcnica de

reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao, por meio

de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos,

induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do

zigoto, entre outras tcnicas;

i) Tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, ou ainda procedimentos clnicos, cirrgicos,

diagnsticos e teraputicos no reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e/ou no aprovados

pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. So considerados tratamentos experimentais

aqueles que empregam medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no

regularizados no pas; so considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo

Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na

ANVISA (uso offlabel);

j) Materiais e medicamentos importados no nacionalizados;

k) Medicamentos ministrados ou utilizados em tratamento domiciliar com exceo dos medicamentos

antineoplsicos orais, conforme disposto nas Diretrizes de Utilizao constantes do Rol de Procedimentos

e Eventos em Sade vigente, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas

atualizaes;

l) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade

tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade - CITEC;

m) Remoes por via area, martima e fluvial, ressalvados os casos previstos na Resoluo Normativa n

259/2011, da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, ou outra norma que venha a ser

posteriormente editada sobre a mesma matria;

n) Transplantes de rgos, exceo de crnea, rim, bem como dos transplantes de medula ssea,

autlogos e alognicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas

atualizaes;

o) Despesas com medicao de manuteno ps-transplante;

p) Tratamentos de rejuvenescimento e/ou de emagrecimento com finalidade esttica;

q) Tratamentos em clnicas de repouso e emagrecimento (SPA), estncias hidrominerais, clnicas para

acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;

r) Vacinas;


s) Tratamento odontolgico de qualquer natureza, mesmo que decorrente de acidente pessoal, exceto para

cirurgia buco-maxilo-facial e procedimentos odontolgicos passveis de realizao em consultrio, mas

que necessitem de ambiente hospitalar por imperativo clnico, na abrangncia do Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade vigente institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas

atualizaes;

t) Honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos

odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em

ambiente hospitalar;

u) Cirurgia refrativa, exceto para pacientes com mais de 18 anos, com grau estvel h pelo menos 01 (um)

ano, com miopia moderado e grave, de graus entre -5,0 e -10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado

com grau at -4,0 DC com refrao medida atravs de cilindro negativo e/ou hipermetropia at grau 6,0

DE com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com refrao medida atravs de cilindro

negativo;

v) Servios de internao domiciliar, em que os cuidados mdicos e de enfermagem sejam prestados no

domiclio do paciente;

w) Internao em carter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por mdico referenciado, para

complemento do tratamento em razo de carncia de apoio social, econmico ou familiar;

x) Internao com finalidade diagnstica cujo quadro clnico no a justifique e cujos testes e exames possam

ser realizados em carter ambulatorial sem prejuzo para o BENEFICIRIO;

y) Despesas extraordinrias, ou seja, aquelas no previstas ou no sujeitas s coberturas contratuais, tanto

do BENEFICIRIO quanto de seu acompanhante;

z) Procedimentos mdico-hospitalares para os quais o BENEFICIRIO ainda esteja em perodo de carncia,

ressalvados os casos de urgncia e emergncia, nos termos do disposto nestas Condies Gerais;

aa) Outros procedimentos no previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente institudo pela

Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas atualizaes.

11 DURAO DO CONTRATO

Na hiptese de Grupo Beneficiado composto por at 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS, o incio de vigncia

do contrato observar as datas constantes na tabela a seguir, desde que at esse momento no seja feito

qualquer pagamento CONTRATADA ou, alternativamente, em caso de no aceitao do contrato, a

CONTRATADA providencie a devoluo do valor da primeira mensalidade a ESTIPULANTE.


Data de Assinatura da

Ficha Cadastral

Perodo de Anlise / Aceitao da Ficha

Cadastral e da Declarao de Sade Data de Incio da Vigncia

1 a 5 At o dia 19 Dia 20 do ms corrente



16 a 20 At o dia 04 Dia 05 do ms seguinte



Para cumprimento dos prazos dispostos nesta tabela, imprescindvel que toda documentao necessria

seja entregue GOLDEN CROSS, sob protocolo, em at 72 horas teis da data assinatura da Ficha

Cadastral/Proposta de Adeso.

No caso de Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais, o incio de vigncia do

contrato ser aquele acordado entre as partes na Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial,

desde que at esse momento no seja feito qualquer pagamento CONTRATADA, ou, alternativamente, em

caso de no aceitao do contrato, a CONTRATADA providencie a devoluo do valor da primeira

mensalidade a ESTIPULANTE.

Aps 12 (doze) meses de vigncia do presente contrato, este ser renovado automaticamente e passar a

vigorar por prazo indeterminado, no cabendo a cobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato da

renovao.

12 - PERODOS DE CARNCIA

A carncia o perodo de tempo, corrido e ininterrupto contado da data de incluso de cada beneficirio, em

que o BENEFICIRIO TITULAR e/ou BENEFICIRIO DEPENDENTE no ter direito a determinadas

coberturas e/ou procedimentos, independente da ESTIPULANTE estar adimplente com a mensalidade do

contrato.

Na hiptese de Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) ou mais BENEFICIRIOS, ficaro excludos de

qualquer prazo de carncia as incluses de BENEFICIRIOS TITULARES, desde que solicitadas

CONTRATADA no prazo mximo de 30 (trinta) dias da celebrao do presente contrato ou da constituio do

seu vnculo com a ESTIPULANTE. Ficam excludas de qualquer prazo de carncia, as incluses futuras feitas


pelo BENEFICIRIO TITULAR, mediante comunicao pela ESTIPULANTE CONTRATADA, em razo de

casamento, nascimento, adoo, reconhecimento de paternidade, guarda ou tutela, desde que efetuadas no

prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa e este no esteja cumprindo carncia. Caso o

BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja cumprindo carncias, os BENEFICIRIOS DEPENDENTES devero

cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as carncias j cumpridas pelo

BENEFICIRIO TITULAR.

No caso de Grupo Beneficiado composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS, estes cumpriro

obrigatoriamente, todos os prazos de carncia descritos neste contrato. Ficam excludas de qualquer prazo de

carncia, as incluses futuras feitas pelo BENEFICIRIO TITULAR, mediante comunicao pela

ESTIPULANTE CONTRATADA, em razo de nascimento, adoo, guarda ou tutela de recm-nascido,

desde que efetuadas no prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa e este no esteja cumprindo

carncia. Caso o BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja cumprindo carncias, o BENEFICIRIO

DEPENDENTE dever cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as carncias

j cumpridas pelo BENEFICIRIO TITULAR.

Os seguintes BENEFICIRIOS DEPENDENTES tambm tero o aproveitamento dos prazos de carncia j

cumpridos pelo BENEFICIRIO TITULAR:

a) Filho(s) natural (is) menor (es) de 12 (doze) anos includo(s) no contrato em at 30 (trinta) dias contados

do reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo BENEFICIRIO TITULAR;

b) Menor (es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do BENEFICIRIO TITULAR, desde que includo(s) no

contrato em at 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;

c) Filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos, quando includo(s) no contrato a qualquer tempo.

Todas as demais incluses efetivadas fora do aludido prazo sero passveis de cumprimento dos prazos de

carncia previstos contratualmente.

Prazos de carncia para Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais.

24 horas

Consultas Mdicas:

Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

Exames Complementares:

Emergncias e urgncias, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei 9.656/98.


Todos os decorrentes de consultas mdicas, exceto aqueles especificados a seguir.

Casos Clnicos ou Cirrgicos:


Servios Auxiliares:


30 dias


Anatomopatologia e citopatologia, angiografia, Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao),

artroscopia diagnstica, biopsia e puno, densitometria ssea, doppler, duplex scan, ecocardiografia uni e

bidimensional com Doppler, eletroencefalograma, endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e

urolgica, exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares, exame gentico, exame

oftalmolgico, exame otorrinolaringolgico, laparoscopia, medicina nuclear, neurofisiologia, radiologia simples

e contrastada, radiologia intervencionista, ressonncia magntica, teste de funo pulmonar, tococardiografia,

tomografia computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia obsttrica, urodinmica, tomografia

de coerncia ptica (com diretriz de utilizao)


Adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia, artroscopia cirrgica, casos clnicos em geral, casos clnicos

cardacos, neurolgicos e vasculares, cirurgia da obesidade mrbida, cirurgia eletiva e em fase aguda, cirurgia

para hemorrida, hrnia, surdez e varicocele, cirurgia por vdeo, colpocistoperineoplastia, colocao de DIU,

ginecologia, litotripsia, histerectomia, implante de anel intraestromal (com diretriz de utilizao), oncologia,

oxigenoterapia hiperbrica, tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico (com diretriz de utilizao),

terapia imunobiolgica endovenosa para tratamento de artrite reumatide, artrite psoritica, doena de Crohn

e espondilite anquilosante (com diretriz de utilizao) e vasectomia

Servios Auxiliares:

Fisioterapia, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, sesses com fonoaudilogo, sesses com nutricionista

sesses com Terapeuta Ocupacional

180 dias


Cirurgias cardacas, neurolgicas e vasculares, cirurgia de coluna vertebral, transplantes de rins, crneas e

medula ssea autlogos e alognicos


Servios Auxiliares:

Dilise, psicoterapia, sesses de acupuntura

300 dias Casos Clnicos ou Cirrgicos:

Parto a termo

Prazos de carncia para Grupo Beneficiado composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS.

24 horas





Servios Auxiliares:


30 dias

Consultas Mdicas:

Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.


Anlises clnicas e todos os decorrentes de consultas mdicas, exceto aqueles especificados a seguir.

Servios Auxiliares:

Fisioterapia, sesses com nutricionista, sesses com fonoaudilogo, sesses com terapeuta ocupacional

180 dias Exames Complementares:

Anatomopatologia e citopatologia, angiografia, Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao),

artroscopia diagnstica, biopsia e puno, densitometria ssea, doppler, duplex scan, ecocardiografia uni e

bidimensional com Doppler, eletroencefalograma, endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e

urolgica, exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares, exame gentico, exame

oftalmolgico, exame otorrinolaringolgico, laparoscopia, medicina nuclear, neurofisiologia, radiologia

contrastada, radiologia intervencionista, ressonncia magntica, teste de funo pulmonar, tococardiografia,


tomografia computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia obsttrica, urodinmica, tomografia

de coerncia ptica (com diretriz de utilizao)


Adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia, artroscopia cirrgica, casos clnicos em geral, casos clnicos

cardacos, neurolgicos e vasculares, cirurgia da obesidade mrbida, cirurgia eletiva e em fase aguda, cirurgia

para hemorrida, hrnia, surdez e varicocele, cirurgia por vdeo, colpocistoperineoplastia, colocao de DIU,

ginecologia, litotripsia, histerectomia, implante de anel intraestromal (com diretriz de utilizao), oncologia,

oxigenoterapia hiperbrica, tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico (com diretriz de utilizao),

terapia imunobiolgica endovenosa para tratamento de artrite reumatide, artrite psoritica, doena de Crohn

e espondilite anquilosante (com diretriz de utilizao), vasectomia

Servios Auxiliares:

Dilise, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, sesses de acupuntura e psicoterapia

300 dias


Parto a termo

Os materiais de prtese e rtese de implantao em ato cirrgico coberto s tero cobertura aps decorridos

180 (cento e oitenta) dias de carncia, salvo na hiptese de urgncia em virtude de acidente pessoal, em que

a cobertura iniciar aps 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato.

Os prazos de carncia a serem cumpridos sero contados a partir da data de incluso de cada

BENEFICIRIO.

O fornecimento de informaes incorretas na contratao do plano, acarretaro a perda dos benefcios a que,

porventura, o BENEFICIRIO TITULAR e/ou seu(s) DEPENDENTE(S) tenha(m) feito jus, em relao

reduo de carncia, exceto em relao quelas determinadas por lei.

13 - DOENAS E LESES PREEXISTENTES

Sero consideradas doenas e leses preexistentes aquelas sobre as quais o BENEFICIRIO ou seu

responsvel tenha prvio conhecimento, tanto em relao sua sade quanto de todos os dependentes, no

momento da contratao ou adeso ao plano de sade.


Caso o Grupo Beneficiado seja composto por 30 (trinta) ou mais BENEFICIRIOS, no ser aplicado o

Agravo ou a Cobertura Parcial Temporria para as doenas e/ou leses preexistentes, nas hipteses em que

as alteraes no Grupo Beneficiado forem efetuadas no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados da

celebrao do presente contrato, admisso do BENEFICIRIO TITULAR na empresa ou do casamento/unio

estvel declarada.

As incluses de BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascido ou menor de 12 (doze) anos, seja filho

natural, adotivo, sob guarda, sob tutela ou cuja paternidade tenha sido reconhecida pelo BENEFICIRIO

TITULAR) realizadas no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados do fato que lhes der causa, tambm

estaro isentas de aplicao de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo, independente da composio do

Grupo Beneficiado.

Ressalvadas as condies previstas nos pargrafos anteriores, o BENEFICIRIO TITULAR dever informar

CONTRATADA, por si e por seus dependentes, quando expressamente solicitado na documentao

contratual por meio da Declarao de Sade, o conhecimento da doena e/ou leso preexistente, poca da

adeso ao contrato, sob pena de caracterizao de fraude, ficando sujeito suspenso ou resciso unilateral

do contrato.

A Declarao de Sade consistir no preenchimento de um formulrio, elaborado pela CONTRATADA, para

registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o BENEFICIRIO saiba ser portador ou sofredor,

e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual.

O preenchimento do Formulrio de Declarao de Sade, elaborado pela CONTRATADA, poder ser

efetuado atravs de entrevista qualificada, com o objetivo principal de relacionar, se for o caso, todas as

doenas de conhecimento prvio do BENEFICIRIO, em relao a ele prprio e a todos os dependentes

indicados para integrar o contrato.

No momento da entrevista qualificada, o BENEFICIRIO poder escolher um mdico orientador pertencente

lista de profissionais mdicos da rede de prestadores referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer nus

para o mesmo.


O BENEFICIRIO poder escolher, ainda, um mdico orientador que no faa parte da Rede Referenciada da

contratada para auxiliar no preenchimento da Declarao de Sade, arcando com os honorrios mdicos

deste profissional, sem direito a reembolso.

Na hiptese de existncia de doena ou leso preexistente, caso a CONTRATADA opte pelo no

oferecimento de cobertura total, esta dever oferecer obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporria, sendo

facultado o oferecimento do Agravo.

O agravo o acrscimo no valor da mensalidade do plano de sade, para que o BENEFICIRIO tenha direito

integral cobertura CONTRATADA, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de

carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a CONTRATADA e o BENEFICIRIO.

A Cobertura Parcial Temporria, que consiste na suspenso de cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta

tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s doenas e/ou leses preexistentes, por um

perodo de 24 (vinte e quatro) meses, contado do incio de vigncia do contrato, obedecer aos seguintes

critrios:

a) Procedimentos cirrgicos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade editado

pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS vigente, e suas atualizaes;

b) Internaes em leito de alta tecnologia: acomodao destinada ao tratamento intensivo e

especializado, em Unidades ou Centros de Terapia Intensiva, Semi-intensiva, Coronariana, Peditrica ou

Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia Respiratria e Terapia de Pacientes Queimados;

c) Procedimentos de alta complexidade, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em

Sade editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente, e suas atualizaes.

A CONTRATADA poder comprovar o conhecimento prvio do BENEFICIRIO sobre sua condio ou de

seu(s) DEPENDENTE(S) quanto existncia de doena e/ou leso preexistente, durante o perodo de 24

(vinte e quatro) meses, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento

fraudulento. Para fins desta comprovao, a CONTRATADA poder utilizar-se de qualquer documento legal,

assumindo o nus da prova.

A omisso de informaes, por parte do BENEFICIRIO, ou o fornecimento destas de forma incompleta,

incorreta ou inverdica, com intuito de obter vantagem no presente contrato, podem caracterizar violao das

condies contratuais, facultado CONTRATADA a busca pela proteo de seus direitos, at mesmo


liminarmente, sem prejuzo de eventual excluso do BENEFICIRIO TITULAR e/ou DEPENDENTES por

fraude e/ou indenizao pelos danos que venha a sofrer com a utilizao indevida das coberturas.

Identificado indcio de fraude por parte do BENEFICIRIO, referente omisso de informao de

conhecimento de doena e/ou leso preexistente, a CONTRATADA comunicar imediatamente ao

BENEFICIRIO e poder oferecer as opes de Cobertura Parcial Temporria, agravo ou abrir processo

administrativo na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, para julgamento da alegao de omisso

de informao na Declarao de Sade. Neste caso, o presente contrato no ser suspenso ou rescindido

unilateralmente pela CONTRATADA, nem ser negada cobertura contratual at a publicao pela ANS do

encerramento do processo administrativo.

Se a alegao apresentada pela CONTRATADA for acolhida pela Agncia Nacional de Sade Suplementar

ANS, o BENEFICIRIO passar a ser o responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a

assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data

da efetiva comunicao pela CONTRATADA.

Na hiptese da CONTRATADA realizar qualquer tipo de exame ou percia no BENEFICIRIO, com vistas

sua admisso no plano de sade, esta no poder alegar omisso de informao de doena e/ou leso

preexistente.

14 ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA

Ao BENEFICIRIO ser assegurado o atendimento de urgncia e emergncia, dentro da rea de abrangncia

do plano, decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas do incio de vigncia do contrato.

Quando no for possvel a utilizao da Rede Referenciada, em situaes de emergncia e/ou urgncia,

dentro da rea de abrangncia do plano, a CONTRATADA se responsabiliza, dentro dos limites e condies

contratuais, a reembolsar as despesas realizadas com a assistncia sade para o BENEFICIRIO.

Na hiptese de cumprimento de Cobertura Parcial Temporria pelo BENEFICIRIO, a cobertura do

atendimento de urgncia e emergncia para as doenas ou leses preexistentes, se restringir as primeiras

12 (doze) horas de atendimento ambulatorial ou at que haja necessidade de internao do paciente.


Os casos configurados como emergncia, ou seja, aqueles em que h alterao aguda do estado de sade do

BENEFICIRIO, que impliquem risco imediato vida ou leses irreparveis, devidamente caracterizada em

declarao do mdico assistente, estaro assegurados, desde a admisso do paciente at sua alta, salvo se o

mesmo estiver cumprindo carncia, quando ento a cobertura se restringir as primeiras 12 (doze) horas de

atendimento ambulatorial ou at que haja necessidade de internao do paciente.

Os casos configurados como urgncia, ou seja, aqueles causados por evento resultante de acidente pessoal ,

estaro assegurados, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato at a

alta do paciente.

Os casos configurados como urgncia e/ou emergncia, decorrentes de complicaes no processo

gestacional, estaro assegurados aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato,

observados os prazos e condies a seguir:

a) Caso a beneficiria j tenha cumprido o prazo de carncia mximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e

a internao dele decorrente tero cobertura integral garantida; e

b) Caso a beneficiria ainda esteja cumprindo o prazo de carncia mximo de 180 (cento e oitenta) dias

dever ser garantido o atendimento de urgncia, restrito as primeiras 12 (doze) horas. Persistindo a

necessidade de internao ou havendo necessidade de realizao de procedimentos exclusivos da

cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessar;

Nos casos em que a assistncia mdico-hospitalar no venha a se caracterizar como prpria do plano

contratado, ou como risco vida, ou ainda de leses irreparveis, no haver obrigatoriedade de cobertura

por parte da CONTRATADA.

O BENEFICIRIO para se habilitar ao reembolso das despesas ambulatoriais/hospitalares e obsttricas por

ele diretamente efetuadas, dever apresentar CONTRATADA no prazo mximo de 1 (um) ano contado a

partir da data do incio do evento, os seguintes documentos:

a) Documento comprobatrio com a solicitao do procedimento mdico, nos casos de emergncia;

b) Conta discriminada das despesas, incluindo relao de materiais, medicamentos e exames efetuados,

com preos por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais da pessoa jurdica prestadora

do atendimento;


c) Vias originais dos comprovantes de pagamento dos honorrios mdicos, de assistentes e, se for o caso,

de auxiliares e anestesistas , com os nmeros dos Conselhos de Classe, do CPF/MF e do ISS, bem como

discriminao do servio realizado; e

d) Relatrio mdico justificando o tratamento e o tempo de permanncia do BENEFICIRIO TITULAR e/ou

seu(s) DEPENDENTES no hospital.

Os reembolsos efetuados ao BENEFICIRIO sero realizados no prazo de 30 (trinta) dias aps a entrega da

documentao completa CONTRATADA, no valor equivalente a 1 (uma) vez (es) a Tabela Bsica de

Procedimentos Mdico-Hospitalares Golden Cross.

Fica expressamente vedada a cesso, a terceiros, de crdito de reembolso relativo a despesas realizadas

com assistncia sade pelo BENEFICIRIO TITULAR e/ou seus DEPENDENTES.

Os medicamentos utilizados durante a realizao de procedimentos hospitalares, cobertos durante a

internao, sero reembolsados de acordo com o Guia Farmacutico BRASNDICE.

No sero passveis de reembolso os eventos que no constem no Rol de Procedimentos Mdicos e Eventos

em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas atualizaes, os

procedimentos sem previso de cobertura neste contrato, as despesas com alimentao de acompanhante

(ressalvados os casos de pacientes menores de 18 (dezoito) anos, maior de 60 (sessenta) anos, portadores

de deficincias e gestantes em pr-parto, parto e ps-parto, conforme inciso I do art. 19 da Resoluo

Normativa ANS n. 262/2011) e servios extraordinrios, tais como telefonia, enfermagem particular, aluguel

de televiso, dentre outros.

Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas das despesas com

remoo inter-hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato,

independentemente de haver situao de urgncia ou emergncia, quando constatada a sua necessidade,

observados, cumulativamente, os seguintes critrios:

a) Ser solicitada pelo mdico assistente por meio de relatrio no qual dever contemplar a impossibilidade de

locomoo do BENEFICIRIO e/ou a falta de recursos especficos para a continuidade do atendimento do

paciente. Caso haja necessidade de ambulncia UTI e/ou de acompanhamento mdico, o relatrio de

solicitao dever conter tal especificao;


b) Ser por via terrestre e at o estabelecimento mdico-hospitalar, indicado pela CONTRATADA, que tenha

condies de prestar a continuidade do atendimento;

c) Ser destinada ao atendimento do BENEFICIRIO, durante evento coberto, desde que cumprida a

respectiva carncia contratual ou Cobertura Parcial Temporria, quando for o caso;

d) Ser destinada realizao de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que gerou a

internao ou de evento essencial manuteno da sade do BENEFICIRIO;

e) Serem observados os critrios contratuais.

Realizados os atendimentos de urgncia e emergncia, a CONTRATADA se responsabiliza pela remoo do

BENEFICIRIO para uma unidade do Sistema nico de Sade SUS, que dever dispor de servio de

emergncia, quando houver necessidade de internao do BENEFICIRIO que estiver em cumprimento de

carncia ou Cobertura Parcial Temporria.

Na remoo, a CONTRATADA compromete-se a disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios para

garantir a manuteno da vida do BENEFICIRIO, s cessando a sua responsabilidade sobre o paciente

quando efetuado o registro deste na unidade do SUS.

Caso no possa haver remoo por risco vida, o BENEFICIRIO e o prestador do atendimento devero

negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se a

CONTRATADA desse nus.

15 - MECANISMOS DE REGULAO

Alteraes na Rede Hospitalar:

As alteraes na rede hospitalar observaro o disposto no art.17 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.

facultada CONTRATADA a substituio de entidade hospitalar, desde que o faa por outro prestador

equivalente e, ainda, mediante comunicao prvia de, no mnimo, 30 (trinta) dias, tanto para a

ESTIPULANTE quanto para a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

A CONTRATADA ficar isenta deste prazo de comunicao quando a substituio se der em virtude da

resciso do contrato de prestao de servios por fraude, como tambm quando incorrerem infraes das

normas sanitrias e fiscais vigentes, sendo, porm, assegurada ao BENEFICIRIO internado remoo para


outro estabelecimento hospitalar equivalente, sem qualquer nus adicional. No sendo esta a razo da

substituio do estabelecimento hospitalar, ficar a encargo da CONTRATADA a manuteno do

BENEFICIRIO internado, arcando com todas as despesas cobertas em contrato, at sua alta hospitalar, que

se dar a critrio do mdico assistente.

Tambm ser facultado CONTRATADA o redimensionamento da rede hospitalar por reduo, desde que

sejam observados os critrios dispostos no art. 17, pargrafo quarto e incisos, da Lei n. 9.656/98, devendo

entretanto, tal prtica, ser previamente autorizada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

Todas as especificaes de atendimento do BENEFICIRIO junto Rede Referenciada esto dispostas no

Manual do Usurio Golden Cross.

direito do BENEFICIRIO ter acesso aos meios de divulgao da Rede Referenciada atravs dos seguintes

canais de comunicao: Livro de Rede Referenciada, Portal Golden Cross endereo eletrnico:

www.goldencross.com.br e Central de Servios.

Gerenciamento de aes de sade:

A CONTRATADA, especificamente em relao s condies mdicas abaixo mencionadas, poder direcionar

os BENEFICIRIOS do contrato para atendimento por determinado profissional especialista ou

estabelecimento de sade (hospitais, clnicas ou laboratrios) selecionado para tal e participante de

programas especiais de atendimento por ela desenvolvidos:

a) Tratamento clinico e cirrgico das doenas cardacas, neurolgicas e vasculares;

b) Tratamento cirrgico da coluna vertebral;

c) Tratamento cirrgico oftalmolgico, otorrinolaringolgico, buco-maxilo-facial e ortopdico com a utilizao

de rtese, prtese e material especial;

d) Embolizao;

e) Implante de marcapasso ou cardio-desfribilador;

f) Transplantes de crnea, medula ssea (autlogo e alognico) e rim;

g) Tratamento clnico e cirrgico da obesidade mrbida e suas consequncias;

h) Quimioterapia e radioterapia;

i) Hemodilise e dilise peritoneal;

j) Terapia imunobiolgica ;


k) Tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico;

l) Terapia antineoplsica oral para tratamento do cncer, de acordo com as Diretrizes de Utilizao

CONSTANTES DO Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes;

m) Internaes clinicas de doenas endocrinolgicas, metablicas e nutricionais.

A CONTRATADA poder excluir ou incluir outras condies mdicas observado o Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e suas atualizaes. As

novas condies mdicas eventualmente includas pela CONTRATADA estaro ou sero vinculadas aos

programas especiais de atendimento.

As informaes e/ou atualizaes sobre a relao dos profissionais especialistas e estabelecimentos de

sade, com as respectivas condies mdicas, estaro disponveis nos canais de comunicao: Portal Golden

Cross endereo eletrnico: www.goldencross.com.br, Central de Servios e Livro de Rede Referenciada.

Os casos configurados como urgncia e emergncia, conforme definido na Clusula de ATENDIMENTO DE

URGNCIA E EMERGNCIA deste contrato, no sero objeto de direcionamento pela CONTRATADA.

Divergncia Mdica:

As divergncias de natureza mdica, relacionadas com os servios objeto deste contrato sero dirimidas por

uma junta, constituda de 3 (trs) mdicos, dentre os quais um ser nomeado pela CONTRATADA, outro, pelo

BENEFICIRIO, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois profissionais.

Cada parte pagar os honorrios do mdico que nomear, sendo a remunerao do terceiro, desempatador, de

responsabilidade da CONTRATADA. Na hiptese de o BENEFICIRIO optar por um mdico referenciado da

CONTRATADA, esta dever arcar com os custos dos servios.

Caso no haja acordo quanto ao mdico desempatador, este ser designado pela associao especfica de

mdicos, e o nus deste ser assumido pela CONTRATADA.

Procedimentos passveis de prvia autorizao:

Os seguintes procedimentos mdico-hospitalares sero passveis de prvia aprovao da CONTRATADA

para serem realizados: exames, pequenos atendimentos, procedimentos em srie, remoo, internao e day

clinic. Para obter a respectiva autorizao a CONTRATADA dever ser contactada por meio da Central de


Servios ou qualquer outro meio de comunicao disponvel. Os procedimentos mdico-hospitalares, exames

complementares e servios auxiliares mencionados neste item, so exemplos de eventos que devero ser

submetidos autorizao prvia da CONTRATADA.

Procedimentos mdico-hospitalares

Acupuntura

Cirurgia

Dilise

Fisioterapia

Fonoaudiologia

Hemoterapia

Internao

Litotripsia

Nutrio

Psicoterapia

Quimioterapia

Radioterapia

Remoo

Transplantes de rins, crneas e medula ssea autlogos e alognicos

Terapia Ocupacional

Exames complementares

Anlises clnicas

Anatomopatologia e citopatologia

Angiografia

Artroscopia

Biopsia

Densitometria ssea

Ecocardiografia

Eletrocardiografia dinmica (Holter)

Eletrococleografia

Endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e urolgica


Exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares

Exames genticos

Hemodinmica

Laparoscopia

Medicina nuclear

Neurofisiologia

Radiologia

Ressonncia magntica

Tomografia computadorizada

Ultrassonografia

Urodinmica

A autorizao prvia somente ser efetivada pela CONTRATADA mediante avaliao das informaes

constantes na solicitao do procedimento mdico pelo mdico assistente ou cirurgio dentista e no relatrio

mdico justificando o tratamento, no podendo haver restrio s solicitaes de profissionais no

pertencentes rede prpria ou referenciada da CONTRATADA.

Para anlise adequada da autorizao prvia, a CONTRATADA reserva-se o direito de, sempre que julgar

necessrio, solicitar informaes complementares a hospitais, clnicas, laboratrios e outros mdicos que

tenham prestado atendimento, anteriormente, ao BENEFICIRIO.

A CONTRATADA compromete-se a garantir ao BENEFICIRIO o atendimento pelo seu auditor, no prazo

mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento da solicitao e respectiva entrega da documentao completa

exigida para anlise.

Na autorizao prvia para internao, ser estipulada a quantidade de dirias necessrias, de acordo com o

tipo de procedimento que o BENEFICIRIO ser submetido. Quando necessria a permanncia hospitalar por

um perodo superior ao concedido, dever ser solicitada CONTRATADA a prorrogao da autorizao.

Os casos de urgncia e emergncia no necessitaro de prvia autorizao atravs de senha, mas devero

ser comunicados CONTRATADA em at 48 (quarenta e oito) horas do incio do atendimento.


Das sugestes, reclamaes e condies de atendimento:

direito do BENEFICIRIO emitir sua opinio sobre a operacionalizao do plano, bem como apresentar

sugestes e/ou reclamaes, pelo Portal Golden Cross, no endereo www.goldencross.com.br, ou por

qualquer outro ponto de atendimento disponibilizado pela CONTRATADA, quais sejam: Golden Fone - SAC

(verifique o telefone no verso destas Condies Gerais) ou correspondncias encaminhadas caixa postal

40005 Rio de Janeiro RJ CEP 20270-970.

direito do BENEFICIRIO com mais de 60 (sessenta) anos, das gestantes, das lactantes, dos lactentes e

das crianas de at 5 (cinco) anos, privilgio na marcao de consultas, exames e quaisquer outros

procedimentos em relao aos demais BENEFICIRIOS (previsto no inciso II do Artigo 18 da Lei n.

9.656/98), cabendo ao prestador do atendimento respeitar esse direito.

dever do BENEFICIRIO, sempre que fizer uso de qualquer atendimento coberto pelo presente contrato,

prestado por pessoa fsica ou jurdica, referenciada da CONTRATADA, identificar-se por meio de documento

que comprove a sua identidade, bem como pela apresentao da carteira Golden Cross.

dever da ESTIPULANTE e do BENEFICIRIO manter seu endereo de correspondncia atualizado junto

CONTRATADA, assim como todos os demais dados cadastrais, atravs do envio dos respectivos documentos

comprobatrios, em conformidade com o disposto na Resoluo Normativa n. 117, de 30 de novembro de

2005 e Instruo Normativa n. 18, de 30 de dezembro de 2005, ambas da Agncia Nacional de Sade

Suplementar ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada sobre a mesma matria.

dever do BENEFICIRIO utilizar o plano de sade com boa-f, sendo considerado m-f o emprstimo do

carto de identificao do plano a outrem, bem como prestar declaraes falsas ou omitir da CONTRATADA

dados importantes.

Da coparticipao

A coparticipao vigorar a partir da data de assinatura do presente instrumento.

Ser aplicada no presente contrato a coparticipao, que a participao na despesa assistencial a ser paga

pela ESTIPULANTE ou beneficirio diretamente operadora, aps a realizao de procedimento. Essa

coparticipao ser aplicada, obrigatoriamente, a todos os BENEFICIRIOS inscritos no contrato.


A coparticipao incidir sobre os eventos de consultas mdicas, exames com e sem necessidades de

autorizao prvia, pronto-socorro e terapia ambulatorial, conforme os valores/ percentuais definidos na

Proposta de Contrato Coletivo, sempre respeitados os limites estabelecidos pelas normas editadas pela ANS

e vigente na data da contratao do plano.

Quando a coparticipao for estabelecida em valor fixo, ao invs de percentual, o referido valor ser

reajustado na mesma periodicidade e pelo mesmo percentual aplicado no reajuste da Tabela de Honorrios

Mdicos Golden Cross.

A CONTRATADA encaminhar para a ESTIPULANTE, at o 15 (dcimo quinto) dia de cada ms,

excetuando-se o perodo que compreende os dois primeiros meses do contrato, o relatrio demonstrando as

utilizaes apuradas at o ms anterior, resumidas por BENEFICIRIO includo no contrato, observado o

sigilo mdico e/ou observadas as normas do Conselho Federal de Medicina.

A importncia apurada no relatrio supra referenciado dever ser paga pela ESTIPULANTE contratada, por

meio de boleto bancrio.

Ficar a critrio da ESTIPULANTE, conforme assinalado na Proposta de Contrato Coletivo, a opo pelo

repasse da coparticipao aos BENEFICIRIOS.

16 FORMAO DO PREO E MENSALIDADE

O pagamento da contraprestao pecuniria, a ser efetuado pela ESTIPULANTE CONTRATADA, baseia-se

no sistema de pagamento preestabelecido.

O preo per capita, que pago pela ESTIPULANTE, corresponder ao valor referente faixa etria e ao plano

que cada BENEFICIRIO se enquadrar no momento da contratao, podendo tambm ser apresentado por

preo nico.

O clculo do preo nico, para cada plano contratado pela ESTIPULANTE, se dar com base na soma total do

preo pago por cada BENEFICIRIO, de acordo com sua faixa etria, dividido pelo nmero total de

BENEFICIRIOS.


O preo relativo a cada BENEFICIRIO, de acordo com sua respectiva faixa etria, seja ativos e inativos,

observar a(s) tabela(s) constante(s) na Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial, a qual parte

integrante destas Condies Gerais, devendo a ESTIPULANTE responsabilizar-se por apresentar as

mencionadas tabelas a cada BENEFICIRIO no momento de sua incluso no plano.

A(s) correspondente(s) tabela(s) atualizada(s) ser(o) disponibilizada(s) pela CONTRATADA

ESTIPULANTE para consulta, mensalmente, por meio do documento de fatura, devendo a ESTIPULANTE

mant-la(s) disponvel(eis) com as devidas atualizaes, a qualquer tempo para consulta dos

BENEFICIRIOS.

No momento da incluso de novo BENEFICIRIO TITULAR, a ESTIPULANTE dever apresentar ao novo

funcionrio a(s) citada(s) tabela(s) de preo(s) atualizada(s).

permitido ESTIPULANTE subsidiar o plano dos ex-empregados ou promover a participao dos

empregados ativos no seu financiamento, devendo para tanto o valor correspondente ser explicitado pela

ESTIPULANTE aos BENEFIICRIOS TITULARES.

A participao financeira parcial ou total da ESTIPULANTE no plano dos ex-empregados demitidos ou

exonerados sem justa causa e aposentados, quando ocorrer, poder ser estipulada a critrio do empregador,

podendo variar conforme nvel de plano, rendimento do titular, ou outra forma desejada, devendo

obrigatoriamente ser apresentada aos BENEFICIRIOS TITULARES na contratao do plano e sempre que

alterada.

O pagamento da mensalidade e da coparticipao ser de responsabilidade exclusiva da ESTIPULANTE,

ressalvadas as hipteses dos artigos 30 e 31 da Lei n. 9656/98, em que o ex-empregado demitido ou

exonerado sem justa causa e aposentado que optar pela manuteno da condio de BENEFICIRIO

INATIVO assumir o pagamento integral da mensalidade, salvo nos casos em que a ESTIPULANTE optar

pelo subsdio.

A mensalidade dever ser quitada no estabelecimento bancrio indicado pela CONTRATADA, at a data do

vencimento, constante do respectivo boleto de cobrana.


Constatado o atraso no recebimento do boleto de pagamento de at 48 (quarenta e oito) horas antes do

respectivo vencimento, a ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO dever entrar em contato com a

CONTRATADA para solicitar o envio de 2 via do referido documento.

Caso o vencimento se d em dia no til ou feriado bancrio, o pagamento dever ser efetuado no primeiro

dia til subsequente.

O no pagamento da mensalidade, na forma estipulada nesta Clusula acarretar para a ESTIPULANTE e/ou

BENEFICIRIO INATIVO a incidncia de juros moratrios de 1% (um por cento) ao ms ou frao e multa de

2% (dois por cento), sobre o valor do dbito.

O pagamento da mensalidade e/ou da coparticipao no ser reconhecido pela CONTRATADA se a

ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO no possuir comprovante devidamente autenticado pelo banco

recebedor.

O pagamento antecipado da mensalidade no elimina nem reduz os prazos de carncia e/ou Cobertura

Parcial Temporria estabelecidos no presente contrato.

CONTRATADA garantido o direito de cobrar em juzo, pela via executiva ou outra que preferir, o valor da

mensalidade no paga pela ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO, a contar da data do

inadimplemento.

A CONTRATADA se reserva, ainda, o direito de promover a cobrana dos pagamentos em atraso, atravs de

bancos e pelos meios legais cabveis, sejam esses valores equivalentes a quaisquer dbitos no quitados,

conforme obrigaes previstas neste contrato.

A no utilizao de quaisquer coberturas durante a vigncia do contrato no exonera a ESTIPULANTE e/ou

BENEFICIRIO INATIVO do pagamento das mensalidades vencidas e/ou vincendas.

No poder haver distino quanto ao valor da mensalidade entre os BENEFICIRIOS que vierem a ser

includos no contrato e aqueles a este j vinculados.


17 REAJUSTE

A CONTRATADA aplicar anualmente sobre o valor da mensalidade do contrato, na data de seu aniversrio,

ou em perodo inferior caso a legislao venha a permitir, o ndice de Reajuste (IR) que composto pelo

Reajuste Tcnico, Reajuste Financeiro e Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias, conforme frmula a

seguir:

IR = [(1 + RF) x (1 + RT) x (1 + RINT)] - 1

Onde,

IR = ndice de Reajuste (em %)

RF = Reajuste Financeiro

RT = Reajuste Tcnico (sinistralidade)

RINT = Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias

O Reajuste Financeiro ter por base a Variao dos Custos Mdicos e Hospitalares VCMH (honorrios

mdicos, dirias e taxas hospitalares, materiais, medicamentos, gases medicinais e demais despesas

assistenciais) per capita, apurada no perodo de 24 (vinte e quatro) meses, comparando os 12 (doze) meses

mais recentes aos 12 (doze) meses imediatamente anteriores, referentes a beneficirios/contratos fora do

perodo de carncia.

O Reajuste Tcnico (por sinistralidade) visa a manuteno do equilbrio econmico-financeiro do contrato e

calculado utilizando-se a seguinte frmula:

RT = ( D / M / IE) 1

Onde,

RT = Reajuste Tcnico (em %)

D = Total de despesas (sinistros) do contrato apuradas em 12 (doze) meses consecutivos, ou perodo

inferior caso a legislao venha a permitir, referentes a beneficirios/contratos fora do perodo de carncia

M = Total de mensalidades do contrato referentes a 12 (doze) meses consecutivos, ou perodo inferior caso

a legislao venha a permitir, referentes a beneficirios/contratos fora do perodo de carncia


IE = ndice de Equilbrio de 65% para os contratos com at 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS; 65% para os

contratos que possuam entre 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) BENEFICIRIOS; 70% para os contratos com

100 (cem) ou mais BENEFICIRIOS

Caso a aplicao da frmula acima resulte em valor igual ou inferior a zero, o valor da mensalidade do

contrato no sofrer alterao referente ao Reajuste Tcnico.

O Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias ser aplicado sobre a mensalidade sempre que houver

incorporao de nova cobertura ao contrato.

Do agrupamento dos contratos com at 29 (vinte e nove) beneficirios para fins de clculo e aplicao

do reajuste

A CONTRATADA, em observncia Resoluo Normativa n. 309 da Agncia Nacional de Sade

Suplementar - ANS, realizar anualmente o agrupamento de todos os contratos coletivos que tenham at 29

(vinte e nove) BENEFICIRIOS, para fins de clculo e aplicao dos reajustes previstos nesta Clusula.

Ser considerado um Contrato Agregado ao Agrupamento aquele que possuir at 29 (vinte e nove)

BENEFICIRIOS na data de apurao do nmero de indivduos a ele vinculados.

A apurao da quantidade de BENEFICIRIOS do contrato, para fins de manuteno ou incluso deste na

condio de Contrato Agregado ao Agrupamento, ser realizada anualmente, sendo no primeiro ano na data

de assinatura do contrato e nos demais anos no ltimo dia do ms do aniversrio do contrato, do ano anterior

aplicao do reajuste, independente de ocorrer posterior variao na quantidade de BENEFICIRIOS aps

a data de apurao.

O ndice de Reajuste (IR) ser nico e idntico para todos os Contratos Agregados ao Agrupamento,

independentemente do plano contratado, ressalvados os casos de desmembramento por segmentao

assistencial ambulatorial, hospitalar e obsttrica, quando ser possvel a aplicao de reajustes diversos de

acordo com a segmentao CONTRATADA, dentro do mesmo contrato coletivo, e ser calculado na forma do

disposto acima.


Caso o contrato possua mais de 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS na data da apurao da quantidade de

indivduos a ele vinculados (assinatura ou aniversrio do contrato), este deixar de possuir a condio de

Contrato Agregado ao Agrupamento.

Disposies diversas acerca dos reajustes

As disposies previstas nesta clusula no alteram ou excluem as regras de reajuste por mudana de faixa

etria que, se houver, seguiro o disposto neste contrato.

A CONTRATADA reserva-se o direito de, anualmente, recalcular a mensalidade, sempre que a mensalidade

mdia calculada com base na composio etria do Grupo Beneficiado, resultar em diferena superior a 5%

(cinco por cento) na mensalidade mdia da implantao ou do ltimo reajuste calculado com base neste item.

Independente da data de incluso dos BENEFICIRIOS, os valores de suas mensalidades tero o primeiro

reajuste integral na data de aniversrio do contrato, sendo certo que no poder haver aplicao de

percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.

O contrato no poder sofrer reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variaes

do valor da contraprestao pecuniria em razo de mudana de faixa etria ou mudanas na legislao em

vigor.

O valor das mensalidades e a tabela de preos para novas adeses sero reajustados anualmente, ou em

perodo inferior caso a legislao venha a permitir, pelo mesmo ndice, de acordo com as condies aqui

dispostas.

Eventualmente ou por determinao da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, as condies

previstas neste contrato, incluindo as datas e/ou perodos de apurao para clculo do ndice de Reajuste (IR)

ou para verificao do nmero de BENEFICIRIOS podero ser modificadas.

Os reajustes acima mencionados quando aplicados sobre as mensalidades, sero divulgados e comunicados

Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, conforme legislao e normas vigentes.


18 - FAIXAS ETRIAS

Quando a mensalidade for cobrada por faixa etria, sempre que ocorrer, na idade do BENEFICIRIO

TITULAR ou na de qualquer um de seus DEPENDENTES, mudana que signifique deslocamento para outra

faixa etria, um novo valor de mensalidade ser cobrado, a partir do ms seguinte ao da ocorrncia da

alterao, de acordo com as faixas etrias definidas em norma prpria da Agncia Nacional de Sade

Suplementar ANS, e seus respectivos percentuais, conforme segue:

Faixas Etrias Percentuais de Reajuste

0 (zero) a 18 (dezoito) anos 0,00%

19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos 34,82%

24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos 1,00%

29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos 8,00%

34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos 1,00%

39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos 20,76%

44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos 36,70%

49 (quarenta e nove) a 53 (cinqenta e trs) anos 26,42%

54 (cinqenta e quatro) a 58 (cinqenta e oito) anos 5,00%

59 (cinqenta e nove) anos ou mais 84,33%

A variao do preo em razo da faixa etria incidir quando o BENEFICIRIO completar a idade limite, ou

seja, no ms subsequente ao de seu aniversrio.

Os ndices de reajuste previstos nesta clusula observam os seguintes critrios, conforme determinao da

ANS:

- o valor fixado para ltima faixa etria no superior a seis vezes o valor da primeira faixa etria;

- a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no so superiores variao acumulada entre a

primeira e a stima faixas.

19 - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS

A ESTIPULANTE dever preencher a Proposta de Contrato Coletivo, anexando os documentos do

BENEFICIRIO que comprovem a participao societria ou vnculo com a ESTIPULANTE, nas formas

empregatcia ou estatutria, bem como os documentos abaixo relacionados:


a) Contrato ou Estatuto Social devidamente registrado na Junta Comercial ou no Registro Civil de Pessoas

Jurdicas;

b) Comprovante de Inscrio no CNPJ/MF;

c) Folha de registro dos funcionrios includos no contrato, quando for o caso;

d) Relao atualizada de funcionrios inscritos no Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS,

acompanhada da ltima guia de recolhimento (GFIP) quitada.

De acordo com as declaraes constantes da proposta da ESTIPULANTE, o BENEFICIRIO TITULAR

poder ser:

CONTRIBUTRIO: o BENEFICIRIO TITULAR que contribui para custear parte ou integralidade da

mensalidade de seu plano privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia de

vnculo empregatcio ou estatutrio, exceo dos valores relacionados a pagamentos vinculados (aos)

BENEFICIRIO(S) DEPENDENTE(s) e coparticipao e/ou franquia, como fator de moderao na utilizao

dos servios de assistncia mdica, os quais no caracterizam em qualquer hiptese a contributariedade; ou

NO CONTRIBUTRIO: o BENEFICIRIO TITULAR que no contribui para custear parte ou integralidade

da mensalidade de seu plano privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia

de vnculo empregatcio ou estatutrio, recaindo o nus do custeio totalmente sobre a ESTIPULANTE. No se

caracteriza em qualquer hiptese a contributariedade, os valores relacionados a pagamentos vinculados

(aos) BENEFICIRIO(S) DEPENDENTE(s) e coparticipao e/ou franquia, como fator de moderao na

utilizao dos servios de assistncia mdica.

A responsabilidade pelo recolhimento das contribuies e efetivo pagamento das mensalidades integrais

CONTRATADA, em qualquer dos critrios anteriores, da ESTIPULANTE.

O direito de manuteno da condio de BENEFICIRIO exclusivo aos ex-empregados demitidos ou

exonerados sem justa causa CONTRIBUTRIOS e aposentados CONTRIBUTRIOS.

Os ex-empregados demitidos ou exonerados por justa causa CONTRIBUTRIOS OU NO, os ex-

empregados demitidos e exonerados sem justa causa NO CONTRIBUTRIOS, e os aposentados NO

CONTRIBUTRIOS no fazem jus aos direitos especificados nos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.


Ao BENEFICIRIO contributrio, no caso de demisso ou exonerao sem justa causa do contrato de

trabalho pela ESTIPULANTE e no caso de aposentadoria, assegurada a manuteno de sua condio de

BENEFICIRIO no mesmo plano contratado pela ESTIPULANTE, nas mesmas condies de cobertura

assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que:

a) Assuma o pagamento integral da mensalidade, correspondente ao seu custo por faixa etria;

b) Contrato celebrado entre a ESTIPULANTE e a CONTRATADA esteja em vigor; e

c) Opte pela manuteno do aludido benefcio no prazo mximo de 30 (trinta) dias em resposta

comunicao da ESTIPULANTE, formalizada no ato da resciso do contrato de trabalho.

Quando o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado optar pela sua manuteno

na condio de BENEFICIRIO INATIVO, esta se dar no mesmo contrato celebrado com a ESTIPULANTE

com a manuteno das condies de reajuste, preo, faixa etria e fator moderador previstas no plano privado

de assistncia sade para os BENEFICIRIOS ATIVOS, inclusive no que se refere as negociaes futuras

que venham a ser firmadas entre ESTIPULANTE e a CONTRATADA, em especial, no que tange a preo, faixa

etria, fator moderador e outros.

Qualquer alterao na regra do pargrafo anterior poder ocorrer desde que haja mtuo e expresso acordo

entre a ESTIPULANTE e a CONTRATADA, desde que no haja vedao legal.

O perodo de manuteno da condio de BENEFICIRIO demitido ou exonerado sem justa causa ser de

1/3 (um tero) do tempo de sua permanncia como BENEFICIRIO contributrio, com um mnimo assegurado

de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses

Ao BENEFICIRIO aposentado que tenha contribudo no mnimo, 10 (dez) anos assegurado o direito de

manuteno, como BENEFICIRIO INATIVO, no contrato coletivo firmado pela ESTIPULANTE de forma

vitalcia (enquanto o contrato estiver vigente).

Caso o BENEFICIRIO aposentado tenha contribudo por perodo inferior a 10 (

Documents

Supermed 200 MPE DF Comcoparticipação